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UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA FACULTAD DE ENFERMERIA DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL BIOETICA DE ASPECTOS LEGALES II DOCENTES TUTORES: PROF. LIC. Verónica Sánchez ASIST. Andrés Méndez Montevideo,24 de Abril del 2008 INTEGRANTES DEL GRUPO Eliana Camacho Eliana Riente Karen Gonzalez Ana Pedernera Magela Techera Rossana 4112445-5 4236193-3 4744474-8 4323674-5 3731.605-4 ÍNDICE 1. Introducción 2. Objetivos: Generales Especificos 3. Desarrollo de los contenidos teóricos acerca de RPM: Conceptos de la membranas ovulares Epidemiología ¿A que se denomina RPM y cuales son sus causas? Factores de riesgo materno Complicaciones materno fetales en RPM Tratamiento medico de la RPM Terapia con corticoides ( dexametasona y betametasona). Guía para la elaboración para un PAE: valoración, priorización, diagnósticos, acciones, plan de alta. 4. Evaluación grupal 5. Bibliografía 6. Anexo 1:Entrevista calificada a profesionales de la salud del piso 16 del hospital de Clínica Manuel Quintela. INTRODUCCIÓN En el marco del plan de estudios 1993, generación 2006 de la carrera licenciatura en enfermería, modulo 2 correspondiente a la cátedra materno infantil, presentamos este trabajo con el fin de ampliar los conocimientos acerca de ruptura prematura de membranas ovulares. Para la realización de éste trabajo utilizamos una metodología descriptiva y nos basamos en la guía entregada por el cuerpo docente de la Cátedra. La intención del mismo es tratar el tema en forma global para ayudar en la práctica a abordar a una usuaria en forma integral aplicando nuestro método científico (PAE) de forma eficiente e individualizada. OBJETIVOS Los objetivos que se pretenden alcanzar en este Seminario son los siguientes : OBJETIVO GENERALES Brindar información acerca de la rotura prematura de membranas con el fin de aplicar cuidados de enfermería acordes a dicha patología. Plantear un PAE que colabore al cuidado materno-fetal frente a una RPM OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer las características y funciones de las membranas ovulares Reconocer signos y síntomas ante una RPM Abordar los factores de riesgo y complicaciones materno fetales de la RPM Elaborar un tratamiento Médico Brindar información sobre la acción, efectos adversos y cuidados al administrar Corticoides Desarrollo de los contenidos teóricos acerca de la RPM: Qué son las Membranas Ovulares: Las membranas ovulares constituyen la envoltura de huevo, compuesta por la intima adherencia del corion y del amnios. Estas membranas delimitan la cavidad amniótica encontrándose en íntimo contacto a partir de las 15-16 semanas del desarrollo embrionario. Dichas membranas son estructuras avasculares que cumplen una diversidad de funciones entre las que se destacan: síntesis y secreción de moléculas, transporte de solutos y líquidos; también con la síntesis de prostaglandinas y por sus riquezas en fosfolípidos y ácido ariquidónico participan en el inicio del parto. Amnios: Capa de membrana fetal que va a envolver totalmente al embrión y feto. Se origina del ectodermo, es una membrana lisa, brillante resvalosa. Ésta es una de las membranas encargadas de sostener, proteger y alimentar a los embriones. El amnios envuelve al embrión y el espacio que queda entre ambos se llama cavidad amniótica donde se encuentra el “líquido amniótico”, el cual tiene diversas funciones: Ayuda a mantener una temperatura corporal constante Amortigua al embrión parta que no sufra daños Permite el crecimiento externo simétrico Evita que el amnios se adhiera y al separar al mismo del embrión le da libertad de movilidad. Tiene un papel importante en la formación de prostaglandinas (pge2), en especial después de que se origina el trabajo de parto. En la semana 30, el líquido amniótico va a proporcionar un medio acuático, el mismo posee sustancias nutritivas y de desecho, además se compone de un 98% de agua y el resto son solutos como sales orgánicas e inorgánicas. En el embarazo a término la cavidad amniótica contiene de 500 a 1000ml de líquido amniótico. Corion: Es la capa mas externa que envuelve al área embrionaria y que está formada por el mesodermo embrionario y va a ser la base sobre la que se forme la placenta definitiva ya que el mismo es el que secreta la gonadotrofina coriónica humana que asegura la continuidad del embarazo hasta que la placenta entre en actividad. Ésta placenta se va a formar solo en una de las partes de toda el área embrionaria. El desarrollo parcial del área al formar la placenta distribuye a la decidua en tres partes (la decidua es la estructura de endometrio ensanchado que se forma tras la concepción) : Decidua basal: es la parte que se encuentra directamente debajo por debajo del cigoto implantado que forma el componente materno de la placenta. Decidua capsular: es la porción superficial que es empujada por el cigoto; envuelve al embrión y feto pero no forma parte de la placenta . Decidua parietal: es la porción restante que no está en contacto inmediato con el cigoto. Cubre toda la superficie del útero menos la zona de implantación de la placenta. Al progresar el embarazo la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrión en crecimiento y aproximadamente en el cuarto mes se encuentra en contacto íntimo con la decidua*****. Saco vitelino: Se refiere a un anexo embrionario el cual se desarrolla en forma de cavidad en el blastocito, aproximadamente de 8 a 9 días después de la fertilización. Dicho saco produce y transporta nutrientes y oxígeno hacia el embrión y de éste, elimina desechos metabólicos comoCO2, también se ha comprobado que el saco vitelino desempeña funciones importantísimas en el desarrollo embrionario. Además éste anexo es la primera fuente sanguínea del embrión. La sección dorsal del saco vitelino forma parte del intestino medido al terminar la sexta semana se encoge conforme avanza la gestación. EPIDEMILOGIA Su frecuencia es del 10% Constituye una de las entidades obstétricas más relacionadas con la morbi-mortalidad materno-perinatal La RPM en embarazadas de pretérmino es responsable de 1/3 de los casos de parto prematuro y del 10% del muerte perinatales Si el trabajo de parto no es inducido , el 60-70% de éstos comienzan el mismo espontáneamente en un período de 24 horas En el Uruguay: La frecuencia de RMP en nuestro país es de un 12% De este 12% según estudios realizados, la probabilidad de presentar un parto prematuro es de un 50% Cuando la RPM se produce en embarazo de término, el trabajo de parto se inicia espontáneamente dentro de las 24 horas en más de un 80% de los casos Definición de Rotura Prematura de Membranas: Rotura de la solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio de trabajo de parto a cualquier edad de la gestación. La misma se divide en tres períodos dependiendo del tiempo que transcurra entre la rotura y el trabajo de parto: Período de Latencia: es el tiempo transcurrido entre el momento de la rotura y el parto. Pasadas las 6hs de la misma la cavidad uterina se considera contaminada. Rotura Prolongada de Membranas: es cuando el período de latencia es mayor de 24 horas. Rotura Precoz: Cuando se rompen las membranas, durante el período dilatante, antes de alcanzar la dilatación completa. CAUSAS DE ROTURA RPM AGREGAR MAIL ELI.C ETIOPATOGENIA ¿Por qué se Rompen las Membranas Ovulares? La RPM es un fenómeno multifactorial Factores de Riesgo: Infecciones Cervicovaginales o Intrauterinas: La RPM puede resultar de una infección cervicovaginal o intrauterina. La vía más común es la ascendente (a través del paso de microorganismos patógenos desde la vagina o cerviz hacia desidia, corion, amnios, cavidad amniótica y feto). Otras vías de infección son hematógena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, tranfusiones intrauterinas). Antecedentes de parto prematuro Metrorragia del segundo o tercer trimestre: La relación entre metrorragia y RPM estaría dado por varios mecanismos: Aumento de Trombina activa una proteína específica (MMP – 1) a nivel de las membranas ovulares causando contracciones uterinas. Incremento de Hierro a nivel Corion – Desidual por degradación de glóbulos produciendo daño celular Favorece el desarrollo bacteriano e infección. Tabaquismo durante el embarazo: El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de Rotura Ovular ya que favorece la quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa, la misma es responsable de la degradación de las fibras elásticas; además el tabaquismo disminuye las concentraciones de ácido ascórbico, zinc y cobre lo que disminuye el colágeno tipo III y elastina, comprometiendo la integridad de las membranas ovulares. Polihidramnios: Aumento patológico de al cantidad de líquido amniótico (cuando supera los 2000 cc al término del embarazo). Placenta Previa Corioamniolitis: Infección grave de los tejidos de la placenta. Déficit de Vitamina C y Cobre: Según algunos estudios el ácido ascórbico y el cobre se sostiene que son importantes para el mantenimiento de la estructura normal de las membranas. Se ha observado una asociación entre el déficit de vitamina c o de cobre y la rotura prematura de las membranas ovulares. Alteración de las propiedades físicas de las membranas: El colágeno y la elastina jugarian un rol importante en la manutención de la integridad de la membrana corioamniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa. Las membranas ovulares con RPM son mas delgadas y tienen manos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen integras hasta su rotura durante su trabajo de parto. Otros Factores de Riesgo: Desproporción Feto pélvicas Bajo índice de masa corporal materno Infecciones de transmisión sexual como Clamidia y Gonorrea Condición socioeconómica deficiente (ya que las mujeres en estas condiciones tienen menor probabilidad de recibir cuidados prenatales adecuados). Embarazo gemelar DIU intrauterino Malformaciones y tumores uterinos (acortamiento patológico de cuello uterino): Dentro de las malformaciones la de mayor prevalencia es la Incompetencia Cervical. La misma es una anomalía producida en el cuello del útero que causa interrupciones sobre todo en el segundo trimestre del embarazo caracterizada por un acortamiento patológico del cuello uterino insuficiente para llevar al bebe al final del embarazo. COMPLIACIONES Dentro de las complicaciones más importantes podemos destacar: Maternas Infección Intrauterina: Se define como la invasión microbiana de la cavidad uterina. La infección intrauterina se encuentra frecuentemente asociada a prematuridad y condiciona un aumento significativo de la morbilidad materna y perinatal. Una vez rotas las membranas ovulares entra en contacto la estéril cavidad amniótica con una cavidad contaminada que es la vagina; la frecuencia y gravedad de ésta se encuentra sumamente vinculada con la duración del período de latencia. Cuando el mismo supera las 24 horas (Rotura Prolongada) el riesgo se incrementa significativamente. Corioamnionitis: Es la infección bacteriana de las membranas ovulares Corion y Amnios y del líquido amniótico. La Corioamnionitis se caracteriza por: Fiebre mayor de 37.8 ºC, dolor uterino (la presencia de contracciones uterinas constituye un signo precoz de infección), líquido amniótico fétido, leucocitosis materna (mayor de 15.000), taquicardia fetal o materna. Frecuencia de la Infección Intra- Amniótica: 30 - 40% de las pacientes con Rotura Prematura de Membrana y 10% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas. Solo 10 – 30% de las pacientes con infección Intra – Amniótica presenta Corioamnionitis Clínica. Endometritis Puerperal: Es la inflamación sistemática del endometrio que es la capa de mucosa que cubre la cavidad uterina. La endometritis es habitualmente causada por una infección, destacando la Clamidia y el gonococo. La Endometritis puerperal se caracteriza por: Malestar general, fiebre moderada 37.7 ºC, dolor pélvico o abdominal bajo (dolor uterino). DPPNI: Se define como la separación completa o parcial de la placenta (normalmente insertada) de la pared del útero a las 20 semanas o más de gestación. El mismo ocurre antes del tercer período del trabajo de parto, normalmente la placenta se desprende de su lecho de inserción durante el período de alumbramiento. Fetales Prematurez: Se define como el niño nacido antes de completar las 37 semanas de gestación (entre 28 y 37 semanas). Es el principal factor determinante de la morbimortalidad neonatal. La RPM determina una anticipación del momento del parto, con el consiguiente nacimiento de un niño que no ha completado su maduración. Esta anticipación produce también un incremento de la incidencia de presentaciones pelvianas. Cuya letalidad es mayor que la de las cefálicas. Infección: El riesgo de que el niño y el recién nacido presenten esta complicación aumenta proporcionalmente con la duración del período de latencia. Un tercio de los casos con RPM de pretérmino tiene bacteriemia fetal, los gérmenes más frecuentes involucrados son los de la flora vaginal: Estreptococo del grupo B, Gardnerella, Ureoplasma, Urealiticum, Escherichia coli, Enterococo. Complicaciones Agudas: En la Rotura Prematura de las Membranas Ovulares, el riesgo de prolapso del cordón y/o partes fetales es significativamente mayor que cuando la rotura se produce intraparto. Oligoamnios: Esta complicación es más grave cuanto más precoz y prolongado sea el período de latencia, ya que en embarazos menores de 26 semanas el riesgo de Hipoplasia Pulmonar se eleva considerablemente y también suele elevarse la incidencia de malformaciones sobre todo por Hipoplasia en el desarrollo facial y de los miembros. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO DE LA RPM: DX: 1) Anamnesis, la mujer consulta por sospecha de rotura de membranas, ya que refiere estar perdiendo líquido por la vagina, en el 90% de los casos está en lo correcto. 2) Valoración: se comienza por los genitales y se advierte: Periné húmedo Se realiza especuloscopía estéril (TACTO VAGINAL PROHIBIDO) la misma muestra acumulación de líquido en la bóveda vaginal posterior. La observación directa del escape de líquido por el orificio cervical es una prueba de membranas rotas. 3) Prueba de PH vaginal: el PH normal de la vagina en el embarazo fluctúa entre 4.5 y 6; en tanto el del líquido amniótico entre 7.1 y 7.3. Cuando existe RPM el PH vaginal aumenta a 6.5. Éste diagnóstico tiene una presición del 93%, pero puede haber falsos positivos por sangre, semen, orina alcalina e infecciones vaginales. También puede haber un falso negativo si existe rotura prolongada de membranas y muy poco líquido amniótico. 4) Formación de Helecho: consiste en colocar el líquido de la vagina en un portaobjetos, se deja secar y se observa al microscopio. La cristalización de NaCl muestra el patrón de helecho. Confiabilidad 96%, es raro un falso negativo. Los casos publicados de falsos negativos se produjeron por contaminación por semen y moco cervical huellas digitales en el portaobjetos. 5) Productos Fetales en secreciones vaginales: tales como meconio, células escamosas fetales, grasa y prolactina. 6) Inyecciones de Colorante: cuando n es claro el diagnóstico se aplica en ocasiones inyecciones trans-abdominales de un colorante como el azul de índigo carmín y se coloca una esponja dentro de la vagina y se observa luego en busca del colorante. 7) Ultrasonido Obstétrico: el mismo muestra una disminución de líquido amniótico u oligoamnios. Tratamiento: El mismo se enfoca casi siempre en los riesgos del niño, dependiendo de la madurez fetal y el riesgo de infección. Para planificarlo se debe tener: Certeza diagnóstica Determinar la condición fetal Determinar madurez fetal, en determinadas ocasiones se utiliza la amniocentesis para la prueba de madurez pulmonar fetal como parte del proceso total de decisión del parto. Determinar existencia de trabajo de parto Descartar la presencia de corioamnionitis, para ello es necesario realizar un exámen físico que incluye la palpación del útero para hipersensibilidad y observación del cervix para exudado purulento. Un signo temprano de corioamnionitis es la taquicardia fetal. El aumento de temperatura es por lo regular un signo tardío de la misma, al igual que leucocitosis y valores elevados de proteína C reactiva materna. Estado Cervical: además de comprobar las membranas rotas, es exámen con espéculo estéril puede valorar el estado de dilatación cervical y excluir la posibilidad de prolapso de una extremidad fetal o del cordón umbilical a través del cervix. Es así que se divide el tratamiento de la rotura prematura de membranas en 2 grupos diferenciados entre sí por la edad gestacional: Manejo de la RPM en edad gestacional mayor a 35 semanas: Hospitalizar Interrumpir el embarazo, el 50-60% de las mujeres con RPM inicia el trabajo de parto en forma espontánea dentro de las 24 horas. Los métodos de interrupción del embarazo incluyen: Cesárea (solo por indicación) Ocitocina Prostaglandinas Análogos de las prostaglandinas (Misosprostol) Manejo de la RPM de Pretérmino: Hospitalizar Manejo expectante, se interrumpe el embarazo en caso de: Corioamnionitis clínica Infección intramniótica asintomática Madurez pulmonar fetal Malformación fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad feto-placentaria Enfermedad materna o fetal que se beneficia con la interrupción del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas de gestación Los exámenes complementarios que se utilizan para decidir la actitud a tomar son: Análisis de orina y urocultivo (sedimento de orina, cultivo de estreptococo del grupo B, gramm cérvico vaginal) se utilizan para identificar infecciones del tracto genital. Detección de cambios hematológicos asociados a infección(hemograma, recuento de glóbulos blancos > 15.000mm3, proteína C reactiva y VHS) Evaluación Ultrasonográfica: - verificación de vitalidad y estimación edad gestacional líquido amniótico disminuído u oligoamnios diagnóstico de malformaciones fetales valoración perfil biofísico fetal y situación placentaria valoración del riesgo prematuro inminente Perfil Biofísico Fetal: - evaluación reserva respiratoria placentaria valoración del riesgo de infección intra-amniótica, sepsis neonatal y corioamnionitis subsecuente Amniocentesis: - determina la madurez pulmonar fetal (fosfatidiglicerol) vía de acceso en caso de amnioinfusión ayuda diagnóstica en ciertos casos de RPM cultivos para aerobios, anaerobios y micoplasmas Antibióticos: En pacientes asintomáticas se utilizan antibióticos profilácticos para tratar infecciones ocultas y prevenir la ocurrencia de infecciones subsecuentes. En las posibles ventajas se incluyen la disminución de infecciones maternas y neonatales, prolongación del período de latencia y tratamiento temprano de Streptococo del grupo B en tanto se esperan los resultados del cultivo. Las desventajas son los efectos adversos de los antibióticos, costo e incremento de organismos resistentes. El que se utiliza con mayor frecuencia es la ampicilina + eritromicina por 48 horas intravenoso y luego por 7-10 días por vía oral. Pueden usarse otras alternativas como cefalosporinas, clindamicina, gentamicina. Éstos ayudan a reducir las infecciones neonatales y aumentan el período de latencia. Se utiliza un agente activo contra el estreptococo del grupo B al menos durante el parto. TERAPIA CON CORTICOIDES En la embarazadas existe una doble preocupación sobre los posibles efectos negativos que pueden inducir en la madre y en el feto. En general, no es deseable utilizar terapia con corticoides durante el embarazo, a menos que la enfermedad de base materna lo justifique ampliamente o halla riesgo fetal. La terapia con corticoides antenatales debe administrarse a mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestación con los siguientes condiciones clínicas: Amenaza de parto prematuro. Ruptura prematura de membranas. Hemorragia ante parto. Cualquier condición que requiera un parto prematuro electivo. El intervalo de tiempo optimo entre el tratamiento y el parto para la administración de corticoides antenatales es de 24 horas y menos de 7 dias después de iniciado el tratamiento para la reducción del síndrome de dificultad respiratoria (SDR). La disminución del SDR neonatal no es estadísticamente significativa en los infantes nacidos después de los 7 dias de administrados los corticoides, sin embargo el beneficio de dosis repetida de corticoides a intervalos semanales solo se limita a la reducción de la severidad de la enfermedad pulmonar y del uso de surfactante pulmonar y se desconoce la seguridad de esta. En esta terapia se utiliza la dexametasona o la betametasona, estas atraviesan la barrera placentaria siendo matabolizados a productos inactivos en alrededor de un 50% por la placenta. DEXAMETASONA Está indicada en el tratamiento de varias patologías debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, proporciona un alivio sintomático pero no tiene efecto sobre el desarrollo de la enfermedad subyacente. Terapéutica sustitutiva en el tratamiento de insuficiencia suprarrenal. Diagnóstico del síndrome de Cushing. Isquemia cerebral. Prevención del síndrome de membrana hialina (aceleración de la maduración pulmonar fetal). Tratamiento del síndrome de distrés respiratorio en adultos por insuficiencia pulmonar postraumática. Tratamiento del shock por insuficiencia adrenocortical y como coadyuvante en el tratamiento del shock asociado con reacciones anafilácticas. Es de elección cuando se requiere un corticoide de acción prolongada. Dosis: se administran 5-6 miligramos cada 6 horas intramusculares en 4 dosis, en total se administran de 20 a 24 miligramos de este corticoide Efectos adversos: Aunque los efectos adversos de este medicamento no son comunes, podrían llegar a presentarse. Se debe notificar al medico si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si no desaparece: malestar estomacal irritación del estómago vómitos cefalea (dolor de cabeza) mareos insomnio agitación depresión ansiedad acné aumento del crecimiento del pelo facilidad para desarrollar moretones menstruaciones irregulares o ausentes Si la usuaria experimenta alguno de los siguientes síntomas, debe llamar a su doctor de inmediato: sarpullido (erupciones en la piel) inflamación de la cara, piernas o tobillos problemas de visión resfrío o infección de larga duración debilidad muscular heces negras o alquitranadas (de color petróleo) La evaluación a largo plazo de niños expuestos in utero a dexametasona ha demostrado ausencia de efectos adversos. Sin embargo, debe mencionarse que el paso trans placentario de dexametasona pude inducir una frenación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. También se ha asociado a leucocitosis en recién nacidos cuando se ha administrado a la madre en el periodo inmediato anterior al parto; sin embargo, la evolución a lago plazo de los niños a largo no ha demostrado efectos adversos. BETAMETASONA Se utiliza en la mujer gestante para síndrome de distrés respiratorio neonatal, enfermedades alérgicas o inflamatorias, enfermedades reumáticas, shock asociado con reacciones anafilácticas o anafilactoides, enfermedades dermatológicas (dermatitis, liquen, pénfigo, psoriasis), enfermedad del colágeno e insuficiencia adrenocortical. Dosis: se le administran 12 miligramos intermusculares de 24 a 48 horas antes del parto pretermino y se repite una vez de 12 a 24 horas después de la primera inyección, se debe inyectar profundo en una gran masa muscular con aguja de calibre 21 y se debe evitar el deltoides Este corticoide esta contraindicado en mujeres que toman fenitoína o indometaciona . Los efectos adversos de este corticoide al igual que los de la dexametasona son muy raros y su uso no se asocia con anomalías congénitas. PAE A UN USUARIO CON RPM Fecha: Datos patronímicos Nombre y apellido: Edad: Barrio: Domicilio: Teléfono: Estado civil: Nivel de instrucción: Ocupación: Horas de trabajo: Situación actual: Antecedentes personales Cardiovasculares: Hipertensión: Diabetes: Alergias: Asma: ETS: VDRL: HIV: Otros: Antecedentes familiares Cardiovasculares: Hipertensión: Diabetes: Alergias: Asma: Embarazo: Otros: Antecedentes obstétricos: Números de gestas: Partos: Vaginales: Cesáreas: Cirugías pélvicas o uterinas: Infertilidad: Nacidos vivos: Nacidos muertos: Antecedentes ginecológicos: Menarca: Inicio de relaciones sexuales (IRS) ETS: Métodos anticonceptivos: PAP: Examen de mamas: Aspectos socioeconómicos Vivienda: Material: Luz eléctrica: Agua potable: Red cloacal: Habitación para el bebe: Cama para el bebe: Heladera: Calefactor: Sustento económico del hogar: Proximidad al centro de salud Grupo sanguíneo: Factor RH COOMBs: Vacuna antitetánica: Cobertura medica: Emergencia: Hábitos y calidad de vida: Concurre al medico por control Tiene el carne de asistencia prenatal Concurre al odontólogo por control Realiza actividades físicas Cuantas horas descansa Hábitos nocivos: si fuma y/o consume alcohol. Estudios realizados: PAP: Frecuencia: Ultima fecha: COLPOSCOPIA: Fecha: AUTO EXAMEN DE MAMAS: Frecuencia: Exámenes que se piden a lo largo del embarazo: Primer trimestre: VDRL, HIV, hemograma, glicemia, examen de orina, VES, TSH, función renal, torch (cito mega virus, chagas, rubéola), agentes parasitarios y virosicos. Ecografía. Segundo trimestre: hemograma, VES, examen de orina, glicemia, curva de glicemia (24-28), ecografía, cooms indirecto, Tercer trimestre: exudado vaginorectal, examen de orina, hemograma, VDRL, HIV, ecografía, torch (1226-32-36-38) Impresión general: VALORACIÓN SISTÉMICA. Sistema genito reproductor: Embarazo actual: Fecha de la ultima menstruación (FUM) Fecha probable de parto(FPP) Numero de semanas gestacionales acorde a eco previa. Numero de controles. Presentación fetal Altura uterina, percentil acorde. Movimientos fetales (características). Latidos fetales. Presencia de contracciones (características). Mamas: Dolor Simetría. Turgencia. Secreciones Color Características de los pezones. Características de las areolas. Integridad cutánea Genitales: Estado higiénico. Presencia de edemas. Presencia de lesiones. Secreciones (características) Dolor. Presencias de genitorragia.color, y extensión del liquido en aposito estéril. Horas de evolución de RPM. Presencia de hidrorrea, características. Presencia de leucorrea. Valoración psico emocional: Si esta apoyada, contenida, si la pareja y la familia la acompañan, si recibe apoyo económico. En que trimestre esta, como se encuentra (contenida, angustiada, ansiosa). Si le habla al bebe, si esta preparada para el parto, si está informada, si el embarazo fue planificado, deseado y aceptado. Debemos indagar en la usuaria si tiene temores acerca de cómo va a ser el termino de su embarazo y la salud de su hijo. Sistema nervioso central. Estado de conciencia: Presencia de dolor (ATILIEF) Temperatura axilar Temperatura sublingual. Vértigo: Cefaleas: Visión: Audición: Gusto: Olfato: Tacto: Sistema cardio-respiratorio P/A Edemas (Godet) Varices Relleno capilar Frecuencia cardiaca. Pulso. Frecuencia respiratoria Características: regular irregula Tórax: simetría forma Tos: productiva o no Ruidos respiratorios MAV torácica Sistema músculo esquelético: Movimientos maternos-pasivos. Movilidad de los MMII: Movilidad de los MMSS: Distensión de los músculos abdominales: Reposos: Postura: Marcha: Tono muscular: Sensibilidad de los MMII: Sistema Nefrourinario: Función renal (Paraclínica). Características de la micción (espontánea , dolor, ardor) Características de la orina (color, olor, cantidad, frecuencia, sedimentos) abdominal ambas Sistema digestivo nutricional: Boca: Piezas dentarias: Mucosas: lengua: Nauseas, vómitos Tolera la V/O Peso: Dieta: Numero de ingesta: Apetito Cantidad de liquido por día: Ruidos hidroaereaos Movilidad intestinal: Frecuencia: Cantidad: Características: Características de abdomen: Sistema tegumentario: Piel Coloración Hidratación Integridad Estrías Cicatrices: Lesiones: Localización Estado de higiene: (perineal, de las mamas) Faneras Pliegue cutáneo Sistema endocrino. Diabetes Hipotiroidismo Hipertiroidismo higiene: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Diagnósticos Maternos: Riesgo potencial de infección relacionado a rotura prematura de membranas Alteración del proceso de gestación normal relacionado a rotura prematura de membranas Ansiedad relacionado a riesgo que percibe la madre por si misma y por su bebé Temor relacionado con situación potencialmente estresante Alteración del patrón del sueño relacionado a preocupación por su situación actual. Dolor relacionado a contracciones uterinas por trabajo de parto Riesgo de trombosis venosa profunda relacionado a reposo absoluto Riesgo potencial de estreñimiento relacionado a reposo absoluto Déficit de conocimiento acerca de la patología que está cursando. Diagnósticos Fetales: Riesgo potencial de infección fetal relacionado a rotura prematura de membranas Riesgo de inmadurez pulmonar fetal relacionado a parto prematuro por rotura prematura de membranas Riesgo de sufrimiento fetal agudo relacionado a hipertermia materna Riesgo de sufrimiento fetal agudo relacionado a prosidencia de cordón por rotura prematura de membranas ACCIONES DE ENFERMERIA Coordinar internación en sala de obstetricia Carné de control prenatal Interrogar a la usuaria para informar al médico acerca de la aparición de líquido amniótico, fecha, y hora Controlar signos de infección ( aumento TAX y pulso, liquido maloliente, taquicardia materna y fetal) Valorar signos vitales de la mujer Proporcionar medidas de higiene y confort Realizar una adecuada higiene perineal, colocar apósito en vulva Realizar cambios de apósitos estériles cuando se requiera Control de las secreciones vaginales (cantidad, olor y color) Reposo absoluto en lo posible en decúbito lateral izquierdo para mejorar oxigenación fetal. Extracción de sangre para hemograma, PCR , VES, examen de orina según indicación médica Propiciar ambiente tranquilo Continentar a la pareja Mantener informada a la usuaria y su familia dentro de lo que le corresponde a la enfermera Brindar apoyo psicoemocional Fortalecer el vínculo de la usuaria con la familia y equipo de salud Coordinar interconsulta con psicólogo, psiquiatra, si se requiere Control de contracciones cada una hora Valorar intensidad, duración y frecuencia de las contracciones Controlar signos fetales y graficar monitoreo fetal realizado por el obstetra Mantenerse alerta por posible prosidencia del cordón Administrar corticoides según indicación médica para inducir la maduración pulmonar fetal Control de la temperatura axilar una vez por turno si presenta estado febril Mantener la hidratación si la temperatura se encuentra elevada Coordinar con nutricionista para que la usuaria realice una dieta rica en fibras Incentivar las conductas generadoras de salud BIBLIOGRAFIA Faroppa J, Berro P, Pereyra J, “Pautas terapéuticas en Obstetricia” , editorial oficina del libro FEMUR, edición 1999 Clap , “Atención materno infantil y del parto de bajo riesgo”, edición 1994 Perez Sánchez, “Perinatologia y Obstericia” , cuarta edición Dickanson E, Silverman B, Schult, “Enfermería materno infantil”, Editorial Salvat, Edición 1993 Wong , “Enfermería materno infantil” Gomez R, “Boletín perinatal” , Edición 2001 Lippert, “Anatomía con orientación clínica”, Editorial Marban , Edición 2005 Scostt, Danforth, “Tratado de obstetricia y ginecología” , Editorial Mc graw hill, octava Edición Mosby, “Diccionario médico”, cuarta edición Paginas de internet: www.eccpn.aibarra.org htpp:/www.zonapediátrica.com/pediatría ANEXOS CRIC CRIC…..