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Paciente masculino de 69 años de edad quien acude al Servicio del Hospital
Oftalmológico “Nuestra Señora de la Luz” de la Ciudad de México, por
presentar disminución de la agudeza visual. Se establece el diagnóstico de
catarata senil, se le propone cirugía y es enviado al Servicio de Anestesiología
para su valoración, donde se encuentran los siguientes antecedentes de
importancia.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre muerto por enfermedad coronaria, madre fallecida por cáncer
cervicouterino, esposa viva con diabetes mellitus tipo II, un hijo con diabetes
mellitus tipo II.
Antecedentes personales no patológicos:
Tabaquismo positivo por 35 años a base de seis a siete cigarrillos diarios
abandonado hace cuatro años; alcoholismo social sin llegar a la embriaguez,
abandonado hace cuatro años.
Antecedentes personales patológicos:
Diabético de 20 años de evolución, actualmente controlado con glibenclamida a
base de 5 mg antes de los alimentos; hipertensión arterial sistémica de 17 años
de evolución, actualmente controlada con captopril 25 mg cada 12 horas y
metoprolol 100 mg diarios por la mañana. Infarto agudo del miocardio hace un
año, que ameritó estancia en unidad de cuidados intensivos durante cuatro
días, nefropatía diabética actualmente controlado con dieta hiposódica y
furosemida 40 mg al día.
Padecimiento actual:
Inicia aproximadamente hace seis meses con disminución de la agudeza visual
en ambos ojos, con predominio izquierdo y visión borrosa, la cual ha sido
progresiva.
Exploración física: Paciente masculino de edad aparente mayor a la referida,
con opacidad en cristalino de ambos ojos de predominio izquierdo; apertura
bucal amplia con adoncia parcial y prótesis dentales móviles, Mallampatti y
Patil Aldretti I, que según estas clasificaciones, el grado I/IV, significa que
aparentemente no presenta dificultad para la intubación endotraqueal. Tórax
con campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos arrítmicos con
frecuencia de 79 latidos por minuto sin otros fenómenos agregados.
Extremidades con presencia de várices primarias asintomáticas.
Laboratorios y gabinete:
Hemoglobina: 15.4 g. Hematócrito: 44.2%. Plaquetas: 277,000. TP: 69% de
actividad. TPT: 31.6”. Glucosa: 138 mg/dL. Urea: 70 mg/dL. Creatinina 1.9
mg/dL. Electrocardiograma: necrosis diafragmática, extrasístoles ventriculares
aisladas. Placa radiográfica de tórax con presencia de incremento en la trama
bronquial, no síndrome de condensación. Pruebas funcionales respiratorias
normales. Riesgo anestésico quirúrgico EIIIB (cirugía electiva, grado III/IV con
apertura del globo ocular) Goldman II, riesgo pulmonar moderado, riesgo
tromboembólico moderado.
Plan anestésico: Anestesia regional ocular más sedoanalgesia.
El día de la cirugía ingresa el paciente a quirófano y después de realizar
monitoreo tipo I se obtienen los siguientes signos vitales: presión arterial
140/92 mmHg, frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria 16 respiraciones por minuto, saturación parcial de oxígeno 92%. Se
prepara al paciente para cirugía y se instala O2 suplementario a través de
puntas nasales con flujo de tres litros por minuto. Se administran 100 mg de
fentanilo, se realiza protocolo de asepsia y antisepsia de la región ocular
izquierda, y se procede a realizar bloqueo retrobulbar con la técnica habitual,3
tomando como punto de referencia el ángulo inferoexterno de la órbita y así
alcanzar el ganglio ciliar. Después de tres a cuatro minutos, se presenta
hiperemia conjuntival e incremento en la presión ocular, así como proptosis, lo
que hace suponer el diagnóstico de hematoma retrobulbar, motivo por el cual
es diferida la cirugía. Se reprograma la misma para dos semanas después,
pero en esta ocasión se propone, ante la posibilidad de que se repita la misma
complicación, la realización de anestesia tópica e intracameral del ojo
izquierdo, más sedoanalgesia.
El día de la cirugía se recibió al paciente en sala de operaciones. Se realizó
monitoreo tipo I y se prepara para cirugía. Se realiza medicación preanestésica
con metoclopramida 10 mg IV. Se obtienen los siguientes signos vitales:
presión arterial: 145/98 mm Hg, frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto, saturación parcial de
oxígeno: 93%; se instala O2 suplementario por puntas nasales con flujo de tres
litros por minuto; se administran 100 mg de fentanilo y 1.5 mg de midazolam
por vía endovenosa. Posteriormente, se instilaron dos gotas de tetracaína al
5% oftálmica, en tres ocasiones con intervalo de tres minutos cada una. Se
realiza
una
pequeña
incisión
sobre
la
cámara
anterior
del
ojo
aproximadamente en el meridiano de las 10 para permitir la administración
de 2 mg de lidocaína al 1% libre de preservadores durante 45 segundos;
posteriormente, se elimina la lidocaína con condrointin sulfato más hialuronato
de sodio (“viscoat”) el cual, además de proteger el endotelio corneal de
probables lesiones, permite conservar la morfología de la cámara anterior del
ojo por ser una solución viscoelástica. Se realiza cirugía de extracción de
catarata mediante técnica de facoemulsificación y se coloca lente intraocular
plegable en cápsula posterior del cristalino. El tiempo quirúrgico fue de 40
minutos. El paciente sólo refirió malestar moderado durante las maniobras de
extracción de fragmentos del cristalino, lo cual disminuyó con la administración
de 50 mg de fentanilo por vía intravenosa, no alterándose el plan anestésicoquirúrgico. Durante el transanestésico el paciente cursa con signos vitales
estables, no hubo complicaciones anestésicas ni quirúrgicas y el paciente fue
egresado a la Unidad de Cuidados Posanestésicos, donde permanece por
espacio de 20 minutos, egresándose del quirófano a sala de hospitalización.
Cuatro horas después egresó del hospital, totalmente recuperado del
procedimiento quirúrgico.
Catarata
La catarata se define como
la opacidad del cristalino degenerativa o del
desarrollo. La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo y
constituye un desafío para cualquier sistema de salud. Con el acrecentamiento
en la esperanza de vida es de vital importancia prepararse ante tal situación,
los ancianos son la parte de la población más afectada por esta enfermedad. El
motivo principal no debería ser la opacificación del cristalino, sino su
interferencia con el estilo de vida y su repercusión en el funcionamiento diario.
Las cataratas pueden deberse a envejecimiento, exposición a rayos X,
calentamiento por radiación infrarroja, enfermedades sistémicas, uveítis,
medicaciones sistémicas y posiblemente por exposición ultravioleta crónica.
El síntoma principal de las cataratas es la pérdida de visión progresiva e
indolora, cuyo grado depende de la localización e intensidad de la opacidad.
Cuando la opacidad afecta al núcleo central del cristalino (catarata nuclear),
aparece miopía en fases precoces, de modo que el paciente présbita descubre
que puede volver a leer sin gafas (segunda vista). En raras ocasiones la
catarata se hincha, provocando glaucoma secundario y dolor.
Las opacidades por debajo de la cápsula posterior (catarata subcapsular
posterior) afectan exageradamente a la visión al situarse la opacidad en el
punto de cruce de los rayos de luz procedentes de los objetos. Estas cataratas
crean problemas sobre todo cuando la iluminación es mayor.
La pérdida gradual de visión en la edad media de la vida o más tardíamente
también es característica del glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una
exploración oftalmológica, debe descartarse la elevación de la presión
intraocular o la presencia de una cámara anterior poco profunda.
La cataratas más avanzadas aparecen como opacidades del cristalino
grisáceas o de color marrón amarillento. La exploración de la pupila dilatada ,
sosteniendo el oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles.
Las cataratas pequeñas se dibujan como defectos oscuros sobre el reflejo rojo.
Una catarata grande puede ocultar el reflejo rojo. La exploración con lámpara
de hendidura aporta más detalles sobre la naturaleza, localización e intensidad
de la opacificación.
Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visión
útil durante el desarrollo de la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la
dilatación pupilar mantenida (con fenilefrina al 2,5%) para pequeñas
opacidades lenticulares. Muchos oftalmólogos recomiendan el empleo de gafas
con revestimiento UV o gafas de sol en días luminosos.
Cirugía: La indicación más frecuente de cirugía de cataratas es una
agudeza visual corregida £6/15 o la existencia de una dificultad visual subjetiva
para actividades laborales o de ocio (p. ej., conducción, lectura, otras
ocupaciones). El deslumbramiento excesivo también puede ser indicación de
cirugía, sobre todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones
menos frecuentes son las enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej.,
glaucoma facolítico, uveítis facoantigénica) o la necesidad de visualizar bien el
fondo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética o el
glaucoma.
La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedación i.v.
Existen tres técnicas diferentes: la extracción intracapsular, consistente en
extraer el cristalino íntegro (en la actualidad prácticamente abandonada); la
extracción extracapsular, en la que se saca el núcleo central endurecido y
luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la facoemulsificación, que
consiste en disolver el núcleo duro central en el interior del ojo mediante
ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales. Con la facoemulsificación
la incisión realizada es más pequeña, consiguiéndose así una cicatrización más
rápida.
Casi siempre se implanta una lente intraocular de plástico o silicona para
reemplazar al cristalino en su función de enfoque. El implante puede colocarse
en la cámara anterior (lente de cámara anterior), en el plano pupilar suturada al
iris (lente fijada al iris) o detrás del iris (lente de cámara posterior).
postoperatorias.
En la mayoría de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis
decrecientes de antibióticos y corticoides tópicos hasta 4 sem después de la
operación. Se les suele proporcionar un protector ocular para que lo utilicen
mientras duermen, y se les advierte que eviten la maniobra de Valsalva,
levantar pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo.
Las complicaciones de la cirugía de catarata incluyen desprendimiento de
retina, degeneración macular quística, queratopatía bullosa, hemorragia
coroidea (hemorragia intraoperatoria bajo la retina que produce la expulsión del
contenido
ocular por la
incisión), endoftalmitis (infección intraocular),
opacificación de la cápsula posterior (que puede tratarse con láser) y
glaucoma.
Si se excluyen las alteraciones preexistentes –como ambliopía, degeneración
macular o glaucoma–, el 95% de los ojos operados consiguen una visión de
6/12 o mejor. Si no se implanta una lente intraocular, se necesitan lentes de
contacto o gafas con cristales gruesos para corregir el error refractivo
(hipermetropía y presbicia).
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA U.A.B.C
ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
CATARATAS
QUINTO SEMESTRE
LIC. CARMEN ALICIA BELIZ BENÍTEZ
INTEGRANTES:
CALOCA GÓMEZ BÁRBARA NAVIL
CAZARES BARAJAS LILIANA
FERNÁNDEZ HERNÁNDEZ OSCAR GERMÁN
Tijuana B.C a 18 de abril del 2011