Download Nefropatía diabética

Nefropatía diabética
Fernando Diz-Lois Martínez
M. Especialista en Medicina Interna.
Definición
Presencia de proteinuria (>200 mg/litro de orina, >300 mg en 24 horas o 200 mg por gramo de
creatinina en orina ) o elevación de creatinina plasmática (>1.3 mg/dl en mujeres o varones de menos de
65 Kg y > 1.5 mg/dl en varones de mas de 65 Kg.) en pacientes diabéticos sin otra evidencia de lesión
renal asociada.
Es probable también la presencia de nefropatía en diabéticos con microalbuminuria e hipertensión arterial
aunque la creatinina esté dentro del rango normal. En la diabetes tipo I la presencia de proteinuria o
elevación de creatinina sérica casi siempre se deben a nefropatía diabética. En la diabetes tipo II es
conveniente descartar otras causas de nefropatía. La nefropatía diabética es responsable de cerca del
30% de los enfermos en diálisis periódica.
Factores que favorecen y aceleran la afectación renal
Tiempo de evolución de la diabetes. La nefropatía aparece en el 50% de los pacientes después de 20
años del comienzo de la diabetes. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de la diabetes se realiza
por determinación de las cifras de glucemia en general asintomática, a menos que haya hiperglucemias
por encima de 200-250 mg/dl en ayunas o acidosis, cosa que no ocurre en muchos pacientes con
diabetes tipo II. La diabetes del adulto puede por lo tanto pasar desapercibida durante años y no es raro
hacer el diagnóstico de diabetes tipo II por la afectación orgánica (aterosclerosis, neuropatía, retinopatía
o nefropatía) esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos.
Hipertensión arterial. La presencia de hipertensión arterial es el factor de riesgo en los diabéticos mas
importante para el desarrollo de nefropatía. Casi el 100% de los diabéticos con nefropatía son
hipertensos. Algunos de ellos lo eran antes de la aparición de insuficiencia renal, el resto la desarrollan
después de la elevación de la creatinina sérica. En la diabetes tipo I la aparición de hipertensión muchas
veces es debido a la presencia de nefropatía aun cuando la creatinina esté mínimamente elevada o en
”limites altos de la normalidad”
Los pacientes diabéticos tipo II que mantienen espontáneamente presiones arteriales por debajo o
iguales a 120/80 con mucha probabilidad no desarrollarán nefropatía. La hiperglucemia con presiones
arteriales bajas produce menos sobrecarga glomerular (hiperfiltración) por lo que la esclerosis mesangial,
atrofia tubular, fibrosis intersticial y engrosamiento de la membrana basal de los capilares, aparecen mas
tardíamente o no lo hacen.
El control de la hipertensión es el factor mas importante para prevenir el desarrollo de nefropatía o
enlentecer su progresión. Esto puede ser difícil y casi siempre requiere varios fármacos si la insuficiencia
renal está establecida. Así pues la HTA en el diabético con insuficiencia renal es refractaria al tratamiento
y para su control se necesitan un promedio de 3 a 4 fármacos.
Hb glicosilada. Hay una relación entre el grado control de la glucemia medido por el porcentaje de
hemoglobina glicosilada y las lesiones micro vasculares. Por otra parte el control intensivo de la glucemia
enlentece el desarrollo de la glomerulosclerosis (UKPDS).
Hiperlipoproteinemia. La presencia de hiperlipoproteinemia acelera la aterosclerosis en la diabetes y su
control la evita. La glicosilación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) las hace mas receptivas a la
oxidación y por lo tanto mas aterogénicas. La aterosclerosis es un factor complicante de la nefropatía
produciendo isquemia renal a través de la ateromatosis de aorta y arterias renales principales y
secundarias que aceleran su evolución.
Obesidad. La obesidad complica la evolución de la nefropatía a través de un peor control de la
hipertensión arterial, de la glucemia, elevación de los lípidos plasmáticos, además del aumento de la
presión de filtración glomerular.
Contexto clínico de la diabetes
La nefropatía diabética se asocia con frecuencia a afectación micro - macro vascular en otros órganos
Retinopatía. Se asocia a la nefropatía tanto en la diabetes tipo 1 como tipo 2. La presencia de una
retinopatía proliferativa casi siempre va acompañada de nefropatía detectada al menos por la
microalbuminuria. Por otra parte la presencia de nefropatía en un paciente con el fondo de ojo normal,
hace pensar en un origen no diabético de la nefropatía sobre todo en la diabetes tipo II. La retinopatía
evoluciona con mayor rapidez en presencia de hipertensión arterial, proteinuria e incluso
microalbuminuria. Por ello en estos casos es necesario realizar controles del fondo de ojo con frecuencia y
maximizar el tratamiento de la HTA hiperglucemia y otros factores de riesgo vascular.
Neuropatía. La neuropatía es sobre todo axonal con afectación autonómica. Es frecuente en pacientes con
diabetes evolucionada, sobre todo en presencia de nefropatía. Se manifiesta como cistopatía (vejiga
hipotónica con residuo), afectación cardiovascular (ortostatismo que complica el tratamiento de la
hipertensión), gastroparesis (vaciado gástrico lento que produce distensión postprandial, dolor y altera la
absorción de glucosa y medicamentos), estreñimiento o diarrea nocturna, hipoglucemias
paucisintomáticas, disfunción eréctil etc. En pacientes en diálisis estos síntomas aparecen en más del 50%
de los casos en distintas combinaciones. La neuropatía motora o sensitiva es difícil de distinguir de la
neuropatía de la insuficiencia renal y puede mejorar con diálisis intensiva o trasplante.
Aterosclerosis coronaria. Muy frecuente en diabéticos tipo II después de 15 años de evolución, casi
universal en pacientes diabéticos tipo II en diálisis. Muchas veces es asintomática ya que debido a la
neuropatía la isquemia miocárdica puede ser silente. En la diabetes tipo I con insuficiencia renal, aunque
menos frecuente, la prevalencia de la cardiopatía isquémica puede llegar a 30%.
Aterosclerosis carotídea. La ateromatosis carotídea asintomática es frecuente después de los primeros
años de evolución de la diabetes y está presente de forma generalizada en diabéticos tipo II con
insuficiencia renal. Es sintomática en un menor porcentaje de pacientes pero hay que tenerla siempre en
cuenta y realizar doppler de troncos supra-aórticos cuando se sospeche la aparición de un ataque
isquémico transitorio.
Aterosclerosis periférica. La claudicación es frecuente. Las lesiones tróficas preceden a la amputación que
ocurre en el 5% cada año de los pacientes diabéticos en diálisis. La presencia de úlceras en los pies casi
siempre se acompaña de neuropatía clínicamente detectable. La necesidad de amputación disminuye con
el control de los factores de riesgo, de la glucemia y con la revascularización precoz.
La importancia de estas complicaciones se detecta en los diabéticos en diálisis. Estos tienen: retinopatía el
100%, cardiopatía isquémica más del 90%, enfermedad cerebro vascular o carotídea más del 70% y
neuropatía más del 60%.
Debido a la lesión vascular diseminada en la diabetes tipo II, los pacientes se mueren antes de llegar a la
insuficiencia renal terminal y menos del 50% llegan a diálisis o trasplante. En la diabetes tipo I la
insuficiencia renal terminal es una causa importante de fallecimiento. De todas maneras dada la
frecuencia de diabetes tipo II (10 a 20 veces más que la tipo I) la mayoría de los diabéticos en
tratamiento sustitutivo son del tipo II.
Estadios de la nefropatía diabética

Estadio I. Silente. Hiperfiltración glomerular. Análisis de orina y creatinina sérica normales.
o

No hay alteraciones histológicas. Presente desde el comienzo de la enfermedad.
Estadio II. Silente. Función renal normal. Sin proteinuria ni microalbuminuria
o
Alteraciones mínimas en el glomérulo como inicio de engrosamiento de membranas
basales o ligero aumento de la matriz mesangial.

o
Aparición después de 3-7 años del comienzo.
o
Reversible
Estadio III. Presencia de microalbuminuria (más de 30 mg de albúmina en 24 horas o 20 mg/litro
de orina). Creatinina sérica normal. Si hay hipertensión es probable una rápida evolución a
estadio IV.

o
Expansión mesangial y de las membranas basales.
o
Aparición después de 7 años del diagnóstico.
o
Parcialmente reversible.
Estadio IV. Proteinuria persistente, disminución del GFR. Creatinina sérica en limites altos de lo
normal o elevados (mayor o igual de 1.3 mg/dl en la mujer o varones de menos de 65 kg de peso
o mayor o igual 1.5 mg/dl en varones). Puede presentarse como síndrome nefrótico que
desaparece al intensificarse la insuficiencia renal.
o
Glomerulosclerosis parcheada. Engrosamiento de membranas basales. Expansión
mesangial.
o
Aparición después de 15 años del diagnóstico.
o
Se asocia a retinopatía en mas del 75%, coronariopatía en mas del 45% y enfermedad
cerebro vascular en mas de 25% de los casos.
Irreversible

Estadio V. Proteinuria. Creatinina mayor de 200 µmol/litro o 2.2 mg dl, Hipertensión arterial.

Glomerulosclerosis, lesiones nodulares, fibrosis intersticial, atrofia tubular. Aparición en general
después de 20 años de evolución
La presencia de microalbuminuria es un signo bastante fiable de nefropatía incipiente. Indica que ya
existe lesión renal y por lo tanto el tratamiento debe ser todavía mas estricto. No es necesario repetir la
determinación de microalbuminuria cada vez que el paciente acude a consulta porque el resultado no
cambiaria la actitud terapéutica una vez detectada.
Tratamiento
En el diabético la evolución inexorable hacia lesiones vasculares renales y sistémicas, hacen necesario un
tratamiento intensivo desde un principio. El paciente debe de tener conocimiento de ello por lo que es
importante explicárselo con claridad, si es necesario cada vez que acuda a la consulta. La presencia de
nefropatía manifestada por microalbuminuria, proteinuria ó insuficiencia renal, aumenta el riesgo y el
seguimiento ha de ser mas estricto.
Es importante desde que se diagnostica la diabetes mantener estos objetivos terapéuticos:

La presión arterial por debajo de 130/85

El colesterol LDL inferior a 100 mg/dl ó colesterol total menor de 180 mg/dl.

Los triglicéridos por debajo de 300 mg/dl

La Hb glicosilada por debajo del 7%
Además es conveniente asociar aspirina como antiagregante plaquetario siempre que haya evidencia de
lesión renal o vascular a cualquier nivel. Este es el esquema terapéutico a seguir:
1. Control de la obesidad . El control de la obesidad es lo mas difícil por la dificultad de seguir una dieta
hipocalórica. De todas formas no se deben de abandonar esfuerzos para conseguirlo ya que es un factor
decisivo para mejorar las cifras de glucemia y mejorar el control de la HTA y la hiperlipidemia. Todo ello
hace que disminuya la necesidad de medicación. Entre los métodos para el control del peso se dispone
de:

Ejercicio físico, que aparte de facilitar la disminución de peso ayuda a dejar el tabaco, a
concienciarse sobre la necesidad de reducir peso y a mejorar la función osteomuscular y cardiaca.


Dieta
o
Hipocalórica según el peso.
o
Restricción de sal y proteínas si hay hipertensión
o
Restricción proteica si la creatinina es mayor de 2 mg/dl
Anorexígenos en general están contraindicados si hay insuficiencia renal hipertensión severa o
cardiopatía isquémica.

Inhibidores de la absorción de glúcidos y grasas. Los primeros disminuyen la glucosa sobre todo
postprandial de forma moderada. Pueden utilizarse en presencia de insuficiencia renal moderada
(hasta creatinina de 2-2.5 mg/dl). Son los inhibidores de la alfa-glucosidasa (Acarbosa, Miglitol).
Los inhibidores de la absorción de grasas al disminuir el peso mejoran la resistencia a la insulina.
Deben de utilizarse con una dieta pobre en grasa para evitar síntomas de malabsorción. Son los
inhibidores de la lipasa (Orlistat®)

Intervención quirúrgica (gastroplastia). Indicada en obesidades extremas (IMC > 40) en pacientes
sin problemas psiquiátricos incapaces de adelgazar por si mismos, con aceptación del
procedimiento y pleno conocimiento de las posibles complicaciones.
2. Eliminación del tabaquismo: Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para eliminar la utilización
del tabaco. Es muy importante que el paciente sepa los riesgos que corre si fuma. Para ello es
conveniente manifestárselo repetidamente en cada consulta a él y a sus familiares directos.
3. Tratamiento de la hiperglucemia.
Los antidiabéticos orales:

Sulfonilureas y Metiglinidas. Aumentan la secreción de insulina en las células beta del páncreas.
Activos en casos de diabetes con función pancreática parcialmente conservada, como ocurre en
los primeros años de la enfermedad y casos leves. Están contraindicados si la función renal está
disminuida (aclaramiento de creatinina por debajo de 40 ml/min o creatinina plasmática mayor de
2 mg/dl o 200 umol/l). Las de menor eliminación renal son la Glibenclamida (50%) y el Glurenor
(5-10%). Estas se acumulan menos y tiene menos riesgo de hipoglucemia, aunque tampoco se
deben de administrar en presencia de insuficiencia renal. Todas las Sulfonilureas tienden a
aumentar el peso por lo que es fundamental insistir en la dieta.

Biguanidas. La Metformina disminuye la síntesis de glucosa en el hígado y disminuye la resistencia
a la insulina. Tiene la ventaja de que contribuye a disminuir el peso. Indicada en diabetes tipo II
con sobrepeso. Está contraindicada en casos de insuficiencia renal (Cr > 1.5 mg/d), hepatopatía e
insuficiencia cardiaca.

Tioglitazonas. Disminuyen la glucosa de forma moderada, también los triglicéridos, mejoran la
resistencia a la insulina amentando la respuesta a la misma actuando sobre el receptor nuclear
PPAR. Contraindicados en insuficiencia renal (Cr > 1.5 mg/dl). Tienden a aumentar el peso y
Colesterol por ello es importante la adhesión a la dieta. Se pueden asociar a la Metformina en
pacientes obesos sin insuficiencia renal.

Insulina. Indicada en la mayoría de los casos, siempre que los valores de glucemia o hemoglobina
glicosilada no estén dentro del rango adecuado (ver abajo en pautas de insulina). Es mejor
administrarla al menos en 2 dosis para mantener la glucemia mejor controlada a lo largo del día.
o
Pauta estricta (inyecciones múltiples, insulina rápida y NPH (o Mixta) nocturna). Indicada
en pacientes insulino-dependientes con buena adhesión al tratamiento y dieta. Objetivo
glucemia:
o

en ayunas 70-100 mg/d (3.9-5.6 mmol/l)

una hora postprandial < 160 mg/dl ( <8.9 mmol/l)

valor mínimo 65 mg/dl (3.6 mmol/l)
Pauta normal (dos inyecciones de Insulina NPH o Mixta). Objetivo:

Glucemia: en ayunas 70-130 (3.9-7.2mmol/l)

una hora postprandial < 200 mg/dl ( <11.1 mmol/l)

valor mínimo 65 mg/dl (3.6 mmol/l)
4. Control de la presión arterial. Es fundamental para evitar o enlentecer la evolución de la lesión renal y
complicaciones vasculares. Aunque controlando la PA con cualquier fármaco disminuyen las
complicaciones extrarrenales, hay evidencia de que los hipotensores benefician la también la proteinuria,
pero no todos por igual. Los inhibidores del eje renina-angiotensina ya sean los IECAS (inhibidores de la
enzima conversora de angiotensina) o ARA 2 (bloqueadores de los receptores de angiotensina II) además
protegen la función renal (Estudios MICROHOPE, RENAAL, IDNT). Los ARA 2 disminuyen la proteinuria y
enlentecen la evolución de la insuficiencia renal establecida, de tal forma que se retrasa la entrada en
diálisis entre 1 y 2 años para un mismo valor alcanzado de presión arterial en un grupo control tratado
con otros hipotensores. Es decir los ARA2 (Losartan. Irbesartan) protegen el riñón no solo por su efecto
sobre la presión arterial. Esto mismo ocurre con los IECAS en la diabetes tipo I y posiblemente en la
diabetes tipo II.
Los niveles hasta los que hay que disminuir la PA para evitar complicaciones renales y extrarrenales son
por debajo de 130/85 y probablemente inferiores a 120/80. Para lograr esto es necesario asociar en la
mayoría de los casos varios fármacos y uno de ellos ha de ser un IECA o un ARA2. Estos últimos sobre
todo si ya existe evidencia de nefropatía (estadios III, IV y V). Entre el tratamiento hipotensor es
necesario incluir casi siempre un diurético de asa si la creatinina esta elevada, en dosis altas en muchos
casos hasta 120-160 mg de Furosemida.
Los betabloqueantes están indicados siempre que haya cardiopatía isquémica asociada, tienen el
inconveniente de que tienden a aumentar el peso. En diabéticos lábiles con dependencia insulínica, están
contraindicados por su acción inhibidora de los síntomas de hipoglucemia. Tampoco deben utilizarse si
hay hiperreactividad bronquial (EPOC, asma).
Los calcioantagonistas pueden añadirse al tratamiento cuando con dosis máximas de IECAS o ARA2 con
un diurético de asa, no se consiguen presiones arteriales por debajo de los limites recomendados (lo cual
ocurre con frecuencia). Los calcioantagonistas también están indicados si hay cardiopatía isquémica
sintomática (angina) además de los betabloqueantes. Como resumen un diabético con PA mayor de
120/80 debe de estar tratado con:

Inhibidor del eje renina angiotensina (IECA o ARA2).Si es un diabético tipo II y tiene nefropatía
establecida (proteinuria o elevación de creatinina) mejor utilizar un ARA 2.

El siguiente paso es añadir un diurético si la PA no se controla. Este debe de de ser diurético de
asa si la creatinina es mayor 1.5 mg/dl. Aún en presencia de insuficiencia renal y con el paciente
tomando un diurético de asa el añadir una tiazida puede potenciar la acción hipotensora del
tratamiento.

El tercer paso, si la PA sigue por encima de 130/85, es maximizar las dosis de IECAS o ARA2 y
diuréticos y añadir si la PA sigue sin contrololarse: Betabloqueantes, Calcioantagonistas,
Alfabloqueantes.
o
Los betabloqueantes preferidos si hay cardiopatía isquémica en este caso deben de
administrarse desde un principio.
o
Los calcioantagonistas pueden ser útiles para controlar la angina (el paciente en este caso
ya debe de estar tomando además un betabloqueante si no está contraindicado).
o
Los alfabloqueantes pueden mejorar la resistencia a la insulina y los niveles de lípidos
pero de forma moderada. Son un complemento para añadir al tratamiento si la PA no se
controla. Útil en pacientes con prostatismo.
5. Control de la hiperlipidemia. El colesterol plasmático constituye el factor de riesgo mas importante para
la aterosclerosis. De forma esquemática se puede decir que hay tres niveles de colesterol en cuanto a la
patogenia de la aterosclerosis.
Un primer nivel por debajo del cual la aterosclerosis prácticamente nunca aparece , es el colesterol LDL
inferior a 80 mg/dl mantenido a lo largos de los años. Un segundo nivel permisivo es colesterol LDL entre
80 y 190 en el cual la aterosclerosis aparece en la medida que hay otros factores asociados como HTA,
factores genéticos, tabaco, diabetes, hiper-homocisteinemia, HDL colesterol inferior a 35, etc. Este grupo
constituye la mayoría de pacientes con accidentes cardiovasculares. Un tercer nivel en que la
aterosclerosis aparece aunque no haya otros factores asociados, cuando el colesterol LDL es mayor de
190 mg/dl. Según esto el enfermo diabético debería tener un colesterol LDL siempre por debajo de 100 y
probablemente inferior a 80 mg/dl (estudios 4S y HPS)..
Todos los estudios a medio y largo plazo con hipolipemiantes en diabéticos han demostrado la eficacia del
tratamiento para disminuir los accidentes cardiovasculares. Los estudios randomizados con Estatinas han
puesto de manifiesto (con Pravastatina en los estudio CARE y LIPID y con simvastatina en el 4S y HPS)
que el disminuir las cifras de colesterol plasmático es incluso más rentable que en pacientes no diabéticos,
sin llegar a un nivel mínimo de colesterol LDL por debajo del cual ya no se obtenga beneficio (HPS). Por lo
tanto es necesario reducir la cifra de LDL colesterol en diabéticos hasta valores inferiores a 100 mg/dl. El
beneficio se obtiene independientemente de las cifras basales de triglicéridos y HDL colesterol, por lo que
lo importante es disminuir la concentración plasmática de colesterol LDL. Esto se logra mas eficazmente
con Estatinas hasta una dosis de 40 mg de simvastatina o Pravastatina.
Es necesario recordar que si el paciente va a necesitar tratamientos con antifúngicos sistémicos,
macrólidos o inmunosupresores, es necesario disminuir las dosis de Estatinas o suspenderlas mientras
dure dicho tratamiento y vigilar el nivel de CPK (creatin-fosfo-quinasa) en sangre.
La hipertrigliceridemia es frecuente y casi siempre en relación con un mal control de la glucemia. El
tratamiento se basa en implementar la medidas de control de la glucemia como dieta e
hipoglucemiantes, el peso y la abstención de bebidas alcohólicas. En líneas generales:

Si TG > 200. Medidas generales: dieta, abstenerse de alcohol, control de glucemia

Si TG > 300 después de medidas generales, añadir un derivado del acido fíbrico (fibrat)

En caso de no alcanzar un Colesterol LDL inferior a 130 mg/dl con el fibrato es preferible cambiar
a una estatina aunque los triglicéridos estén elevados pero inferiores a 500 mg/dl.
Si a pesar del tratamiento no se logra alcanzar una concentración de Colesterol LDL inferior a 130 mg/dl y
de Triglicéridos menor de 500 mg/dl. Es posible asociar la estatina y el fibrato en dosis lo mas bajas
posibles para alcanzar un control y vigilando la aparición de síntomas musculares o elevación de CPK. De
todas formas no es aconsejable esta asociación en presencia de creatinina sérica mayor de 2 mg/dl, y
debe de suspenderse si el paciente toma macrólidos, antifúngicos o inmunosupresores.
6. Tratamiento de la afectación orgánica. La presencia de nefropatía diabética aumenta el riesgo de
enfermedad coronaria y vascular significativamente por lo que es conveniente, si no existen
contraindicaciones, administrar aspirina en dosis bajas como antiagregante plaquetario,. Los beneficios
son evidentes incluso en estadíos iniciales de la nefropatía (presencia de microalbuminuria)
Retinopatía. El paciente debe acudir a revisiones periódicas con el especialista en oftalmología para
seguimiento y tratamiento
Las siguientes patologías han de tratarse según las guías especificas de cada uno de ellos:

Cardiopatía isquémica

Ateromatosis carotidea sintomática

Enfermedad vascular periférica

Neuropatía
Síndrome depresivo. La depresión es frecuente y si no dificulta la actividad diaria del paciente es mejor
hacer un tratamiento de apoyo psicológico. En caso contrario se pueden utilizar antidepresivos
preferentemente inhibidores de la recaptación de serotonina. La fluoxetina tiene la ventaja, en enfermos
con sobrepeso, al disminuir el apetito. Los Antidepresivos tricíclicos no se deben de utilizar si hay
neuropatía porque aumentan el ortostatismo. Considerar siempre consulta al psiquiatra si los síntomas
son refractarios a tratamiento inicial.
Diálisis y trasplante. El paciente con nefropatía e insuficiencia renal establecida (Creatinina mayor de 1.52 mg/dl), debe de acudir a la consulta de nefrología para hacer un seguimiento en conjunto con el médico
de cabecera. La función renal puede deteriorarse con rapidez en caso de complicaciones como diarrea,
infecciones, insuficiencia cardiaca, isquemia renal, hipertensión arterial no controlada, inyección de
contrastes etc. Situaciones que pueden precipitar la utilización de tratamiento sustitutivo.
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no
debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un
problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
Bibliografía










Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP).
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Apecial Comunication. JAMA 2001; 285: 2486-97 [Medline] [Texto
completo español PDF]
Documento de consenso sobre pautas de detección y tratamiento de la nefropatía diabética en
España. Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología, Nutrición, Medicina de Familia y
Comunitaria y Nefrología.
Nefrología 1997; 17 : 467-474 [Texto completo]
Sociedad española de aterosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna, Liga Española para
la lucha contra la hipertensión arterial. Recomendaciones para la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular. Clin Invest Arteriosclerosis 1994; 6: 62-102 [Texto completo]
Ravid M, Brosh D, Levi Z, Bar-Dayan, Rachmani R. Use of enalapril to atenuate the decline in
renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. Ann
Intern Med 1998; 128: 982-8. [Medline]
UK Prospective Diabetes Study group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33) Lancet 1998; 352:837-853. [Medline]
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 245: 861-9
[Medline]
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rhode RD. The effect of angiotensin converting enzyme
inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62 [Medline]
Effects of Ramiprilo on cadiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes: results
of the HOPE and MICROHOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259 [Medline]
Hansson L, Zanchetti A, George C, et al. Effects of intensive blood presure lowering and low dose
aspirin in patients with hypertension. Principal results of the Hypertension Optimal Teatment
(HOT) randomised trial.
Lancet 1998; 351:1755-1762 [Medline]
MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF. Heart protection study of
cholesterol lowering with simvastatine in 20536 high risk inidividuals; a randomised placebocontrol trial. Lancet 2002; 360: 7-22 [Medline]