Download HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS J. J Barbería

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
J. J Barbería
Sección de endocrinología. Hospital de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIÓN
En la actualidad se ve un notable incremento de personas diabéticas
diagnosticadas por consecuencia del incremento de diabéticos tipo 2, sin tomar en cuenta
al 50% aproximadamente de casos de diabetes no diagnosticada. Este aumento se debe a
causas alarmantes como el sedentarismo y el aumento progresivo de la obesidad. En
pocas palabras se puede decir que en lagunas regiones la diabetes está aumentando de
una forma casi epidémica.
La relación de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) hace que
Zimmet hable de “epidemia en progreso” por diversos motivos como:
1. La prevalencia de HTA entre la población diabética es aproximadamente el doble
que en la población no diabética.
2. La HTA es determinada en el desarrollo y progresión de nefropatía diabética. Se
demostró que un adecuado tratamiento de le hipertensión puede ralentizar la
progresión de dicha nefropatía.
3. HTA es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de
complicaciones cardio y cerebrovasculares, sobre todo en el diabético tipo 2.
PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS
En el paciente enfermo con Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele
aparecer comúnmente
de 2 a 5 años del establecimiento de la microalbuminuria;
mientras que a las personas diagnosticadas con Diabetes Mellitus suele ocurrir
aproximadamente 15 años después. El diabético tipo 2 la hipertensión arterial puede estar
presente desde el inicio de la diabetes, incluso cuando aun el paciente tiene una función
renal normal.
Los factores que incurren en la aparición de la hipertensión son diferentes en cada
tipo de diabetes.
Cabe destacar que el 50% de los diabéticos tipo 1 entre 15 a 30 años desarrollarán
un cuadro de nefropatía luego de diagnosticada la enfermedad. La elevación de presión
arterial en estos casos de nefropatía establecida, está condicionada por dos alteraciones:
a) Por el aumento en la relación de sodio y en consecuencia por el incremento del
volumen plasmático, ambos fenómenos secundarios a la disminución de la función
renal.
b) Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al proceso de
arteriosclerosis que se desarrolla de HTA del diabético tipo 2, existe un mecanismo
fisiopatológico de evidente complejidad conocido como Síndrome Plurimetabólico,
constituido por las siguientes alteraciones:

Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de
las células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo) con
hiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa
El hiperinsulinismo “per se" puede ser responsable de regular la presión
arterial a través de diferentes mecanismos:
o Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del
volumen intravascular.
o Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con
aumento en la producción de catecolaminas.
o Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de
favorecer
la
sensibilidad
vasoconstrictores
y
de
disminuir
las
su
mismas
sensibilidad
a
estímulos
a
estímulos
vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede estar
condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina.
o Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por
estimulación
directa
(efecto
mitogénico
sobre
las
células
favoreciendo su proliferación) o bien a través de la acción del IGF-1
o Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas
transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio-KATPasa,
bomba calcio-ATPasa)

Alteraciones lipídicas:
o Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos
libres, con un mayor aporte de los mismos al hígado, lo que
comporta un incremento en la síntesis de VLDL y en consecuencia
de triglicéridos (hipertrigliceridemia)
o Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa, con disminución
en el aclaramiento de los quilomicrones y VDL, aumentando
también a través de este mecanismo los niveles de triglicéridos
plasmáticos.
o Aumento en la síntesis de LDL.
o Disminución en la producción de HDL

Hipertensión arterial:

Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor
activador del plasminógeno (PAI-1)

Obesidad del predominio tronular con aumento del índice cintura/cadera.

Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia.
No hay que olvidar la existencia del endotelio vascular (punto muy importante) ya
que el sufre una disfunción importante en índole multifactorial (tromboxano A,
prostaciclina, óxido nítrico, productos derivados de la glicación avanzada, entre otros.
PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES TIPO 2
La prevalecía de microalbuminuria (23%) en España, puede ser equiparable, con
algunas diferencias, a la observada en otros países europeos (20-25)
DINAMARCA
30%
FRANCIA
29%
ESCOCIA
26%
FINLANDIA
19%
ALEMANIA
19%
GRAN BRETAÑA
17%
Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2
en Europa, tiene una distribución relativamente homogénea, algo que no sucede con la
nefropatía de la diabetes tipo 1 donde parece existir una mayor prevalencia en los países
del norte comparativamente con los del sur.
En ese estudio la HTA era un factor que estaba relacionado con la aparición y
progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2 y afectaba al 50% de los pacientes
participantes del estudio, evidenciando una relación entre la nefropatía y la hipertensión
arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES
MELLITUS
No existen criterios establecidos para el diabético, sin embargo la American
Diabetes Association (ADA) recomienda los criterios seguido por el Fitch of the Joint
National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
En la hipertensión arterial no se toma en cuenta la edad, sin embargo sería
apropiado seguir las sugerencias de Mogensen, quien exalta iniciar tratamiento
farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90
mmgHg, mientras que en diabéticos sería procedente hacerlo con cifras de presión arterial
algo más elevadas (160/90mmHg), sobre todo en estadíos iniciales de la nefropatía.
¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL?
Parving hace 15 años recomendaba bajar la presión arterial sistólica por debajo de
140mmHg, para enlentecer la progresión de la nefropatía. Actualmente no se sabe cual es
el nivel óptimo de presión arterial para una persona diabética sin embargo el nivel será
individualizado tomando en cuenta a edad, estado cardiovascular y la calidad de vida del
diabético. La ADA recomienda ciertos patrones:
PACIENTES ADULTOS
ADULTO CON PRESIÓN ARTERIAL
< 130/85mmHg
< 160 mmHg
SISTÓLICA AISLADA ≥189mmHg
ADULTOS CON PRESIÓN ARTERIAL
Reducción de 20 mmHg
SISTÓLICA ENTRE 160-179 mmHg
CLASIFICACIÓN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
Las tablas a continuación fueron diseñadas por el Comité de Expertos para el
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus, con la finalidad de facilitar la detección
de la enfermedad en personas no diagnosticadas.
Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.
DIABETES TIPO 1
La destrucción de la célula β usualmente da
lugar a una deficiencia absoluta de insulina.
a) Autoinmune
b) Idiopática
DIABETES TIPO 2
Puede oscilar desde la aparición de formas
con predominio de la insulinresistencia
acompañadas de relativa insulindeficiencia,
a formar en la que predomina el defecto
secretor sobre la insulinresistencia
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
a) Defectos genéticos en a función de
las células β
b) Defectos genéticos en la acción de
la insulina
c) Enfermedades
del
páncreas
exocrino
d) Endocrinopatías
e) Inducidas por drogas
f) Infecciones
g) Síndromes genéticos asociados a
veces con diabetes.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus en ausencia de una inequívoca
hiperglucemia con descompensación metabólica aguda.
1. El hallazgo de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia o pérdida de peso
inexplicable) unido a una cifra de glucosa plasmática casual de ≥200mg/dl
2. Valores de glucosa plasmática en ayunas ≥126mg/dl
3. Valores de glucemia plasmáticas ≥200mg/dl a las 2h de la realización de un test de
tolerancia oral a la glucosa
Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas asintomáticas no
diagnosticadas
1. Realización de una Glucemia basal en todas la personas mayores de 45 años y si
da normal se deberá repetir cada 3 años
2. Realización de una Glucemia basal en todas las personas menores de 45 años en
las siguientes circunstancias:

Obesidad

Familiares de primer grado con diabetes

Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo

Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional

Hipertensión arterial

Niveles de HDL-colesterol ≤35mg/dl y/o triglicéridos ≥250mg/dl

En test previos tuvieran una tolerancia oral a la glucosa
¿EXISTE UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA?
Se puede sospechar que la diabetes tipo 1 como la tipo 2 tienen una
susceptibilidad genética. La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial, ha
llevado a los investigadores a buscar un papel que pueden jugar ciertos genes en la
susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos.
Los factores ambientales también juegan un papel importante en la aparición y
evolución de la hipertensión arterial y/o nefropatía, sobre todo en la diabetes tipo 2.
PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA
Primero se tendría que empezar con la prevención de la aparición de la Diabetes
Mellitus para que sus dos complicaciones asociadas no aparezcan. Las estrategias que se
puede emplear para la Diabetes Mellitus, será diferente para a diabetes tipo 1 y tipo 2.
Diabetes tipo 1: en estas personas puede existir una determinada vulnerabilidad
genética, constatándose la existencia de toda una serie de marcadores genéticos, como
son los alelos HLA. Estos marcadores genéticos han ayudado para la detección precoz de
aquellos familiares de diabéticos que presentan una mayor susceptibilidad o riesgo para
desarrollar la enfermedad.
Entre los ensayos multicéntricos de prevención encontramos:

DPT-1: para el diagnostico de riego potencial de desarrollar Diabetes Mellitus.

European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): para evitar la aparición
de nuevos casos de diabetes en pacientes con susceptibilidad comprobada.

Ensayo australiano: plantea comprobar la efectividad preventiva de la
administración de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo de
pacientes.
Diabetes tipo 2: se emplea una serie de recomendaciones para la prevención de la
enfermedad que van focalizadas en la modificación del estilo de vida

Vida activa con la realización de ejercicios físicos adecuados, evitando el
sedentarismo y alejando la obesidad.

Moderación en la alimentación la cual debe ser balanceada.

Supresión del tabaco.

Tratamiento de otros factores de riesgo si es que aparecen (hiperlipemia,
hipertensión arterial, etc)
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA Y/O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En el Documento-Consenso para la Detección y Tratamiento de la Nefropatía
Diabética en España, se indicaron una serie de medidas encaminadas a evitar la aparición,
cuando estén presentes las complicaciones y evitar su progresión:

Modificación de los estilos de vida: Un descenso de peso puede ayudar a la mejoría
de la hipertensión arterial, control glucémico y la dislipemia. Esto se puede
conseguir mediante una dieta hipocalórica baja en sal y con la práctica de
actividades físicas.

Si la persona ingiere alcohol, se recomienda que sea una ingesta moderada por el
efecto que tiene su consumo excesivo sobre la presión arterial, los triglicéridos
plasmáticos y el metabolismo hidrocarbonado.

El control estricto de la glucemia es la mejor forma de prevenir la aparición de la
nefropatía.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial aunque pueden tener
efectos pocos favorecedores en los pacientes diabéticos. El tratamiento de la
hipertensión arterial es la única arma terapéutica para el tratamiento de la
nefropatía.
Para la elección de un hipotensor adecuado en la Diabetes tipo 1 se debe guiar
por:
o Elección inicial de un IECA a dosis progresivamente crecientes hasta
conseguir los efectos deseados. Si no se consigue los efectos deseados se
podrás administrar otros hipotensores
Diabetes tipo 2: en el diabético tipo 2 los IECA no tienen una indicación tan
específica como en el tipo 1, se pueden utilizar otro tipo de hipotensores o
diuréticos.
A continuación se pomenorizan algunos aspectos de los fármacos mayormente
utilizados en el paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:

Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA). Estos fármacos
son capaces de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria. Este efecto se ha
demostrado en diabéticos tipo 145 con nefropatía e hipertensión arterial,
normotensos
con
nefropatía
establecida,
con
hipertensión
arterial
y
microalbuminuria, con presión arterial normal, así como en diabéticos tipo 246,
hipertensos con nefropatía establecida y normotensos con microalbumunuria,
independiente de que se haya logrado o no el efecto hipotensor. El IECA más
experimentado es el Captopril seguido por el Enalapril e Lisopril.
o La inhibición farmacológica de la ECA puede retardar el desarrollo de la
nefropatía diabética
o Este tratamiento se ha demostrado más efectivo a la hora de disminuir la
microalbuminuria/proteinuria comparado con otros fármacos.
Los IECA actúan disminuyendo la presión intraglomerular por dilatación de las
arteriolas glomerulares eferentes, disminuyendo la presión arterial sistémica y retardando
el engrosamiento de la membrana del glomérulo.