Download PORFAVOR LLENE ESTA FORMA Y LA REGRESA A LA OFICINA

PORFAVOR LLENE ESTA FORMA Y LA REGRESA A LA OFICINA.
Feche de la cita:
Nombre del medico:
Fecha
Nombre
Primer
Medio
Feche de Nacimento
Numero Social #
Lenguaje Preferrido
Etnicidad
Numero de Casa #
Celular #
Direccion
Estado
Apellido
Ciudad
Codigo Postal
Lugar de trabajo
País
Su trabajo
Numero de trabajo #
Correo Electronico
Nombre de su doctor primario?
Farmacia preferida/Ubicación:
Como se entero a cerca de la clinica?
Nombre de seguro medico
Miembo titular del seguro
Feche de nacimiento
Relacion con el titular
Nombre de su esposo
Feche de nacimiento
Empleo de su esposo
Encaso de emergencia:
Numero social de su esposo
Numero de trabajo #
Nombre
Relacion
Numero de telefono #
Numero de trabajo #
Historia Sobre Su Salud
Medicamentos (Use la parte de atras del papel para medicamentos addicionales)
Medicamentos Recientes
Dosificación
Frecuencia
Alergia/Reacciones
Historia Social
Estado Civil (Marque Uno)
Soltera
Casada
Religión
Viuda
Divorciada
Separada
País de Nacimento
Grado mas alto
Orientación sexual (Marque Uno)
Heterosexual
Historia de violencia domestica? (Marque Uno)
Homosexual
Si
Bisexual
No
Usted Fuma? (Marque Uno)
Nunca
cuando
Ex Fumador
Cuanto fuma?
Hábitos cotidiana actual
Fumar de vez en
Cuantos años usando tabaco
Toma Alcohol (Marque Uno)
Nunca
Ocasional
Drogas Ilicitas
Uso de cafeina (Marque Uno)
Moderado
Pesado
Años usando droga ilícitas
Nunca
Ocasional
Moderado
Pesado
Ejercisío (Marque Uno)
Nunca
Ocasional
Moderado
Pesado
Dieta (Marque Uno)
Regular
Vegetariano
Carbohidrato
Gluten Free
Nivel de Estrés (Marque Uno)
Diabética
Bajo
Cardiac
Mediano
Uso de cinturón de seguridad?
Alto
Si
No
Si
Si en caso de una emergencia aceptaria una transfucion de sangre?
No
Ciega ó dificultad grave con su visión?
No
Si
Sorda ó dificultad grave con su audición?
Si
No
Dificultad al vestírse ó a bañarse?
No
Si
Dificultad al caminar ó subir escaleras?
No
Si
Dificultad al concentrarse, recordar, ó tomar desisiones?
No
Si
GYN Historia
Edad de su primer período
Edad de menopausia
Primer dia de su ultimo período
Método de anticonceptivos
Frequencia de sus períodos (Marque Uno)
Mensuales
Menos de 21 dias
Mas de 35 dias
Iregular
Cuantos dias le dura su período?
Fluido de período (Marque Uno)
Poco
Moderado
Pesado
Colicos con sus períodos? (Marque Uno)
No
Si
Sangrado entre períodos? (Marque Uno)
No
Si
Historia de papanicolaou abnormales? (Marque Uno)
No
Si
Se ase chequeo mensual de sus senos? (Marque Uno)
No
Si
A resivido la vacuna del HPV? (Marque Uno)
Si
No
Es active sexualmente? (Marque Uno)
Si
No
Cuantos socios sexsulaes a tenido?
Historia de Abuso Sexsual?
Si
No
Historia de Problemas de Senos? (Marque Uno)
No
Si
Historia de Displasia Cervical? (Marque Uno)
No
Si
Historia de Endometriosis? (Marque Uno)
Si
No
Historia de Fibromas Uterinos? (Marque Uno)
Si
No
Historia de Infertilidad? (Marque Uno)
Si
No
Feche de ultimo papanicolaou
Feche de mamografia
Feche de densidad osea
Feche de colonoscopía
Inmunización (Vacunación) (Fecha)
Vacuna de la gripa
Vacuna de Gardasil
Vacuna de Tetano
Vacuna de Varicella
Vacuna de Neumocócica
Historia de Sirugias (Ponga el nombre de la sirugia y fecha incluyendo colonoscopías, ó
tratamientos para un papanicolao abnormal.)
Historia Familiar (Specificamente familiares maternos y paternos)
Diabetis
Miembros de la familia:
Enfermedad de Tiroides
Miembros de la familia:
Cancer Endometrial
Miembros de la familia:
Enfermedad Cardíaca
Miembros de la familia:
Cholesterol Alto
Miembros de la familia:
Presion Alta
Miembros de la familia:
Cáncer en la Piel
Miembros de la familia:
Uterino Cáncer
Miembros de la familia:
Cáncer en los Senos
Cáncer Cervical
Miembros de la familia:
Miembros de la familia:
Cáncer en los Ovarios
Miembros de la familia:
Osteoporosis
Miembros de la familia:
Otro(a)
Miembros de la familia:
Historial Médico Pasada (Marque todo lo que aplique)
Varicella
VIH/Tuberculosis/Fiebre Reumática
Cáncer
Cardíaco
Piel/Dermatólogy
Pérdid de la audicion/Problemas de oído
Ojos (pérdida de la vision)
Diabetis
Gastrointestinal Condiciónes
Desorden de la sangre ó transfusiones
Problemas de Riñon/Vejiga/Urinario
Desorden de peso ó alimenticio
Problemas del Tirodes
Dolor de espalda crónica/fracturas/enfermedad articular degenerative
Historia de Depresión/Ansiedad/Desorden Mental
Asma/Enfisema/Alergias estacionales/apnea del sueño
Derrame cerebal/convulsions/neuropatia/Dolores de cabeza/migraña
Artritis/Fibromyalgia/Piernas Inquietas
Otro (a)
Historia sobre sus embarazos pasados
Edad cuando tuvo su primer bebé
Ponga todos los embarazos incluyendo aborto espontañio y abortos.
Feche
Sexo
Peso
Problemas durante el embarazo
1
2
3
4
Vaginal ó Cesaria
Doctor