Download OBSTETRICIA NORMAL 1 EVALUACIÓN PELVIS MATERNA

OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
EVALUACIÓN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA
El estudio de la pelvis ósea nos permite acceder al conocimiento de uno de
los elementos del parto: el canal pelviano
Objetivos:


icar el descenso de la presentación en relación a los Planos de Hodge


-fetal


PELVIS OSEA
La pelvis está compuesta anterolateralmente por los dos huesos iliacos o coxales,
formados por la fusión de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis (inferior y medial),
posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el cóccix.
Los coxales se articulan adelante en la sínfisis pubiana y posteriormente se
articulan con las tres primeras vértebras sacras en las articulaciones sacro ilíacas.
Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilíacas, las sacro coccígeas y la sínfisis
pubiana) son prácticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran movilidad y aumento
de la luz articular a medida que avanza la gestación.
Sectores de la pelvis
Se reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el
promontorio (unión de la L5 y S1), las líneas innominadas y el borde superior de la
sínfisis:
Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia obstétrica
Pelvis menor, verdadera o excavación pelviana, por debajo de dicho plano y es el
sector que interesa desde el punto de vista obstétrico
Este plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior.
La pelvis menor tiene una forma cilíndrica acodada en L con concavidad anterior
cuya altura aproximada es de 17 cm.
Presenta:
un orificio de entrada que corresponde al plano del denominado estrecho
superior, y está limitado atrás por el promontorio, a los costados por las líneas
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 1
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
innominadas y adelante por el borde superior del pubis, ofrece una forma de riñón
con escotadura posterior y su diámetro mayor coincide con el transverso de la
pelvis.
Orificio de salida o estrecho inferior y que está limitado atrás por el coxis,
lateralmente por los ligamentos sacro ciáticos mayores, las ramas ascendentes
del isquion y las tuberosidades isquiáticas, y hacia delante por el borde inferior del
pubis o ángulo subpubiano.
El estrecho inferior se compone por partes óseas y partes blandas, en un principio
la pelvis sólo es ósea, pero sobre el final es blanda. Los ligamentos abovedan el
canal.
Los ligamentos sacro ciáticos son dos y permiten que el canal se abovede:
Ligamento sacro ciático menor desde espina ciáticas hasta los bordes libres del
sacro, semeja un triángulo o abanico, aspecto tendinoso que limita la escotadura
ciática.
Ligamento sacro ciático mayor: perpendicular al anterior, va desde las
tuberosidades isquiáticas hasta el borde libre del sacro y también hasta el cóccix.
La forma del estrecho inferior es elíptica con un diámetro mayor transverso fuera
del trabajo de parto, pero que durante el mismo por la retropulsión del cóccix que
se produce a nivel de la articulación sacro coccígea, el mayor diámetro es antero
posterior.
Pared anterior: está constituida por la cara posterior del pubis. Mide 4,5 cm.
Pared posterior: es curva con concavidad anterior (curvatura positiva) y está
formada por la cara anterior del sacro y coxis, mide 10 cm.
Las paredes laterales están constituidas por la cara posterior del acetábulo y
cuerpo del isquion.
Estrecho medio: está en la parte media de este cilindro (excavación pelviana),
limitado por el borde inferior del pubis hacia delante, las espina ciática
lateralmente. Y cuerpo de la 3ra vértebra sacra por detrás.
Su diámetro transverso bi ciático de 10,5 cm es uno de los más reducidos de la
pelvis.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 2
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Eje de la pelvis:
La pelvis menor tiene muchos planos imaginarios cuyos ejes al unirse forman una
línea con concavidad anterior que es el eje de la pelvis o Curva de Carus que deberá
ser respetada por el móvil fetal en su descenso.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 3
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
El eje del plano del estrecho superior se prolonga hacia los pies del examinador, en
tanto que el eje del plano del estrecho inferior se prolonga hacia el rostro del
examinador, formando entre sí un ángulo de 110º, abierto hacia delante.
Cliseometria: es el grado de inclinación de la pelvis respecto de la horizontal estando
la embarazada de pie.
El estrecho superior forma con la horizontal un ángulo de 60º y el estrecho inferior uno
de 10º.
Pelvimetría:
Medición de los diámetros de la pelvis
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 4
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Es un estudio que se realiza para valorar los diámetros y planos de la pelvis de la
mujer embarazada, para luego determinar si el parto será normal o por cesárea.
Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación céfalo pélvica y
pélvico cefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronóstico sobre la facilidad,
dificultad o imposibilidad de atender el parto por vía vaginal.
El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos.
El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las multíparas que
han manifestado problemas en partos anteriores o bien operación cesárea con
diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la
indicación.
La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante.
Existen 5 tipos:
Pelvimetría combinada: cuando se miden los diámetros internos y externos de la
pelvis.
Pelvimetría digital o pelvigrafía: se determina el tamaño del canal del parto mediante
el tacto vaginal bi digital sistemático de puntos óseos específicos en la pelvis.
Pelvimetría radiológica: se miden las dimensiones del canal óseo del parto mediante
rayos x. Este método para medir la pelvis, esta en desuso y suele ser practicada por
médicos de escuela antigua.
Pelvimetría ultrasónica: se evalúan las medidas de la pelvis mediante ecografía.
Pelvimetría instrumental: la que se practica empleando el pelvímetro
Pelvimetría externa:
Se miden 4 diámetros con el pelvímetro de Baudelocque
Diámetro antero posterior o de Baudelocqe: 20 cms. Desde la apófisis espinosa de L5
a la sínfisis del pubis. Restándole 9,5 cm se obtiene el promonto pubiano mínimo.
Bi espinoso: 24 cms. De una a otra espina ilíaca antero superior
Bicrestíleo: 28 cms. De una a otra cresta ilíaca.
Bitrocantéreo: 32 cms. De uno a otro trocánter mayor.
PELVIMETRÍA INTERNA
Estrecho superior:
Diámetros antero posteriores:
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 5
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Promonto suprapubico: 11 cm
Promonto subpubiano o Conjugado diagonal: 12 cm normal.
Dedos índices y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio.
Se mide con la ayuda del pelvímetro de Ribemont Dessaignes o con cinta métrica la
distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inferior del
pubis.
Promonto pubiano mínimo o Conjugado verdadero (Conjugata vera): 10,5 cm
Se puede obtener restando al conjugado diagonal 1,5 cm.
Diámetros oblicuos:
No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su
vez el izquierdo de 12,5 cm (desde eminencia ileopectínea izq. a articulación sacro
ilíaca der.), predomina sobre el derecho que mide 12 cm.
Diámetros transversos:
Tr. Anatómico: 13 á 13,5 cm es el mayor distancia entre una línea innominada y la
opuesta. Se encuentra muy cercano al promontorio por lo que no es usado en el
trabajo de parto
Tr. Útil: 12 cm, va del punto medio de la línea innominada izquierda a la parte media
de la derecha. Es la que se usa para el encajamiento.
Estrecho medio: corresponde a los diámetros de la excavación pelviana:
Antero posterior:
Misacro subpubiano (2ª sacra a borde inf. pubis): 12 cm, va de la unión de la S2 con la
S3 al ángulo subpubiano (por este diámetro pasa el 2º plano de Hodge).
Transverso: es el diámetro biciático que va desde una espina ciática a la otra, es uno
de los más pequeños (junto al promonto pubiano mínimo y el bi isquiático) y mide 10,5
cm
Estrecho inferior:
Diámetro antero posterior: subsacro subpubiano mide 11 cm, va de la articulación del
sacro con el cóccix al borde inferior del pubis
Diámetro subcoccixsubpubiano: mide 9 cm con el cóccix no retropulsado con la
retropulsión se amplia a 11cm
Diámetro transverso del estrecho inferior es el diámetro bi isquiático, que mide 10,5 cm
Se palpan tuberosidades isquiáticas. Se puede medir con pelvímetro de Oslander o de
Budin-Collin.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 6
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Si se logra colocar un puño cerrado entre las dos tuberosidades isquiáticas se
considera que el estrecho inferior es de diámetros normales.
El diámetro sagita posterior, va desde la parte media del diámetro bi isquiatico a la
articulación sacro coccígea, mide 7 u 8 cm.
La regla de Thomas, establece que el estrecho inferior es normal cuando la suma del
diámetro bi isquiático más el diámetro sagital posterior es mayor a 15 cm
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PELVIS
PELVIGRAFIA de HEGAR:
Es la valoración de la pelvis a través del tacto vaginal. Se inicia tratando de alcanzar
con los dedos el promontorio, lo cual es difícil si la pelvis es normal; al realizar esta
maniobra se mide el diámetro promonto subpúbico o conjugado diagonal y para
conocer la medida del promonto retropúbico o conjugado obstétrico, que es muy
importante, se restan a la dimensión obtenida 1.5 cm.
A continuación se llevan los dedos a recorrer la línea innominada del estrecho superior
y entre más área se toque, más reducido será el estrecho y entre menos superficie se
alcance será más amplio.
Los dedos se descienden para identificar las espinas ciáticas, a las cuales se les
valora su tamaño y forma, siendo lo normal que sean cortas y romas. La distancia
entre ambas espinas da el diámetro bi-ciático, que corresponde al estrecho medio
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 7
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Es importante la evaluación del sacro, normalmente cóncavo; si es plano o convexo el
descenso y rotación de la cabeza puede dificultarse. Se continúa apreciando las
paredes de la pelvis, que no deben tender a la convergencia, ya que de no ser
paralelas, originan una pelvis infundibuliforme. Otro punto es el ángulo subpúbico, que
cuando está cerrado, a menos de 90°, el progreso de la presentación es difícil y
ocasiona períodos expulsivos prolongados; al igual que cuando el bisisquiático, está
reducido. Este diámetro corresponde al estrecho inferior y se mide con el puño de la
mano, el cual si cabe entre los dos ísquiones, es normal
Planos de Hodges
Son planos imaginarios que permiten evaluar el grado de encajamiento de la
presentación en su descenso hacia la expulsión. Son cuatro planos paralelos entre sí.
Se correlacionan con los planos preexistentes
Primer Plano: desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el promontorio
Segundo Plano: desde el borde inferior de la sínfisis pubiana a la articulación de la S2
con la 3ra vértebra sacra.
Tercer Plano: pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta el cuerpo de la 3ra
sacra o a la articulación entre esta con la S4.
Cuarto Plano: pasa por la punta de cóccix no retropulsado hacia delante pasa por
partes blandas.
Según los 4 planos de Hodges
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 8
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Plano
1er pl.
2do pl.
3er pl.
4to pl.
Límites
Coincide con estrecho sup.
Pasa por el diámetro misacrosubpubiano
A nivel del diam. Biciático y desde borde
inf. pubis a cuerpo de 3ra sacra
Coxis no retropulsado a partes blandas.
Presentación
insinuado
fija
encajada
profundamente
encajada
Cuando la presentación se encuentra por encima del primer plano decimos que se
encuentra móvil
Moldeado de Selheim:
Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la embarazada en
posición de litotomía
Pulgares en abeducción forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un
ángulo de 90º para considerarlo normal, valores menores pueden hablar de estrechez
pelviana.
Rombo de Michaelis:
Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos
triángulos que forman el rombo, entre si.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 9
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
TIPOS DE PELVIS
Hay cuatro tipos de pelvis:
PELVIS GINECOIDE: es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las mujeres, se
caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal,
el diámetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital anterior y
posterior son adecuados, en el estrecho medio de mínimas dimensiones mide 11.5
cm, el transverso mide 10.5 cm, el sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son
paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es cóncavo
y en posición media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los diámetros AP
son adecuados al igual que transversos, el ángulo subpúbico mide 90 grados.
PELVIS ANDROIDE. Es de las mas frecuentes que permiten el parto por vía vaginal,
se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual a las
características de una ginecoide, en el estrecho de mínimas dimensiones, los
diámetros están reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occípito
posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al
estrecho medio, paran en occípito transverso y no se puede hacer la rotación interna,
de los tipos de pelvis es el que mas puede permitir parto vaginal.
PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la característica es que la
entrada es ovalada, el diámetro AP es mas amplio que en la ginecoide, el transverso
es mas reducido y es donde esta el problema, no se da el encajamiento en el plano de
las mínimas dimensiones, generalmente el ángulo subpúbico es un poco reducido.
PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y
antropoide, están reducidos los diámetros AP, los transversos son amplios, en la
salida de la pelvis el ángulo subpubico es > de 90 grados, permite una salida amplia
pero el diámetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 10
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
Características de los Tipos Básicos de la Pelvis
Planos
Ginecoide
Androide
Antropoide
Platipeloide
pélvicos
Estrecho superior o entrada en la pelvis
Forma
Redondeado Cuneiforme
Ovalada
Ovalada transversal
Sagital
Anteroposterior 11-11.5 cm
11-11.5 cm
> 12 cm
10 cm
Transverso
12-13 cm
12-13 cm
< 12 cm
12 cm
Sagital
Adecuado
Largo
Largo
Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado
Corto
Largo
Corto
Seg. Anterior
Circular
y Estrecho
y Largo
y Ancho y corto
amplio
largo
estrecho
Seg. Posterior Circular
y Ancho y corto Largo
y Ancho y corto
amplio
estrecho
Estrecho Medio o plano de las mínimas dimensiones pélvicas
Anteroposterior 11.5 cm
Reducido
Largo
Corto
Transverso
10.5 cm
Reducido
Adecuado
Largo
Sagital
5.0 cm
Reducido
Adecuado
Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado
Reducido
Adecuado
Corto
Paredes De la Paralelas
Convergentes Paralelas
Paralelas/divergentes
pelvis
Espinas
No
Prominentes
No
No prominentes
ciáticas
prominentes
prominentes
Escotadura
Redondeada Estrecha
Ancha
Estrecha
Sacro ciática
Inclinación del Media
Anterior
Posterior
Anterior
sacro
Estrecho inferior o plano de salida de la pelvis
Antero
Adecuado
Corto
Largo
Corto
posterior
Transverso
10 cm
Corto
Adecuado
Largo
Angulo
Adecuado
Agudo (<70”) Algo
Muy ancho (>90”)
subpúbico
(90”)
recudido
PROPORCIONALIDAD PELVICO FETAL
El resultado de un trabajo de parto en relación a la posibilidad y seguridad de un parto
vaginal, depende de un cierto número de factores inherentes a la madre y al feto. Esto
incluye: espacio disponible en la pelvis ósea, el tamaño del feto, la posición y
presentación del feto, la moldeabilidad de la cabeza fetal y la intensidad de
contracciones uterinas y pujos maternos. El único determinante constante del
rendimiento obstétrico para cada embarazo de cualquier mujer es la capacidad de la
pelvis, dado que los otros factores no sólo pueden diferir entre cada embarazo, sino
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 11
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
que también pueden cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de
parto sea que son inconstantes, una pelvis adecuada para un parto vaginal no
necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no
reconocimiento de esta posibilidad ha llevado a ocasionales resultados desafortunados
por intentos de parto vaginal en una “pelvis probada”.
Para evaluar si la presentación del móvil fetal podrá atravesar el canal del parto no
valemos de
Tacto impresor de Müller: hacia las 37 semanas, con una mano en el abdomen
proyectamos la cabeza hacia el estrecho superior, con la otra mano se realiza tacto
vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la presentación, la distensión
y grosor del segmento inferior, localizar sutura sagital para evaluar sinclitismo. Si la
cabeza tiende a encajarse en el embarazo, es de buen pronóstico, si permanece alta y
el segmento es grueso es de mal pronóstico.
Palpación mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de resalto de
la presentación por encima de la sínfisis pubiana. Una mano aplica la presentación en
el estrecho superior, la otra mano aprecia sobre el pubis si sobresale o no el parietal
anterior. Si hay proporcionalidad el parietal no sobresale del borde superior del pubis.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 12
2007
OBSTETRICIA NORMAL 1
EVALUACIÓN PELVIS MATERNA
BIBLIOGRAFIA.
 Iffy - Kaminetzky, Obstetricia y Perinatologia vol.1. Ed. Panamericana
1986.
 Pritchard - Macdonald - Gant, Williams Obstetricia. Ed. Salvat. 1987
 Uranga Imaz, Obstetricia Práctica. Ed. InterMédica. 1985
 Anatomía Descriptiva, Topográfica y Funcional. A. Bouchet, J. Cuilleret,
tomo Región retroperitoneal – Pelvis Menor – Perineo. Ed. Panamericana.
1979.
 Schwarcz, Duverges, Obstetricia. Ed. El Ateneo. 1989.
 Material teórico de La 1ª cátedra de obstetrícia de La UBA, Carrera de
Medicina, aportado por Dr. Ricardo Giles.
JOSÉ LUIS LEGUIZA
Página 13
2007