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Güemes 567 – Resistencia (Chaco) FORMULARIO DE DERIVACIÓN Fecha: Página 1 de 2 FORMULARIO DE DERIVACIÓN A PRESENTAR POR EL AFILIADO PETICIONANTE Afiliado Nº ............................................. Plan o contrato: ......................................................... Apellido: .................................................................... Nombres: .................................................................. Edad: ........................................................................ Teléfono: ................................................................... Domicilio: .......................................................................................................................................... Datos a llenar por el medico tratante-derivante: Estado actual del paciente: Paciente ambulatorio Es urgente? Si Paciente para internación No Antecedentes del paciente: Hereditarios: ...................................................................................................................... De enfermedades: ............................................................................................................. Clínicos: ............................................................................................................................ Quirúrgicos: ....................................................................................................................... Patológicos: ...................................................................................................................... Diagnóstico:..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Tratamiento y/o estudios indicados: ............................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Centro asistencial y/o profesional recomendado:............................................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Finalidad/objetivo de la derivación:............................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Güemes 567 – Resistencia (Chaco) FORMULARIO DE DERIVACIÓN Fecha: Página 2 de 2 Motivos que fundamentan su derivación: ....................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Causas por las que no recomienda el tratamiento/estudio con los recursos en salud, disponibles en la Provincia del Chaco:............................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .................................................... Firma del afiliado solicitante o representante / tutor .................................................................... Firma y sello del Médico Tratante-derivante Exclusivo para Auditoria Médica de Femechaco Se autoriza la derivación? Si No Se autoriza derivación a valores del Nomenclador de FS con alcances del plan contratado, a: Prestador conveniado / vinculado a FS, sistema de pago por FS Prestador ajeno al registro de prestadores de FS, sistema de pago por reintegro Prestador autorizado: .................................................................................................................... Derivación no autorizada: por existir recursos asistenciales y/o profesionales en la Red Provincial de Prestadores de Femechaco Salud. por no presentar el Formulario de derivación debidamente cumplimentado, los Estudios Informes requeridos y el Presupuesto correspondiente. Presupuesto presentado: $ ..................... Presupuesto aprobado conforme Nomenclador de Femechaco Salud y Plan del Afiliado: A cargo de Femechaco Salud $ ..................... A cago de afiliado-coseguro $ ..................... Total presupuesto aprobado: $........................ ................................................................... Firma y sello del Médico Auditor Femechaco ……………………………………………………………………………… FIRMA DE CONFORMIDAD DEL AFILIADO, REPRESENTANTE O TUTOR e Güemes 567 – Resistencia (Chaco) ANEXO VI NORMATIVA PARA LA DERIVACIÓN DE AFILIADOS DE FEMECHACO El afiliado deberá poner a consideración de la Auditoria Médica de Femechaco Salud la solicitud de derivación, presentando: A. Formulario de derivación debidamente cumplimentado. B. Exhibiendo los estudios realizados y los correspondientes informes que sustenten la derivación. C. Presupuesto emitido por el prestador recomendado, ajeno a la Red de Prestadores de FS La Auditoria Médica de Femechaco podrá denegar la solicitud: 1.- si no presenta el Formulario de derivación cumplimentado, los estudios e informes requeridos y el presupuesto correspondiente. 2.- si el tratamiento o estudio indicado es atendible con los recursos de la Red Provincial de prestadores asistenciales de Femechaco Salud 3.- Solo se reconocerá el reintegro de las derivaciones que contaren con la autorización del presupuesto por la Auditoria Médica de FS y la conformidad del afiliado. Autoderivación: En caso de que Femechaco Salud no autorice la derivación y el afiliado decida autoderivarse, y realice contratación personal y directa con el Prestador ajeno al Registro de Prestadores de FS, se le dará cobertura económica exclusivamente y por el sistema de reintegro. Para ello, deberá contar con Presupuesto previamente autorizado por AM, autorización que se limitará a los alcances de su Plan y a valores vigentes del nomenclador de FS. Para solicitar el reintegro el afiliado deberá presentar el presupuesto previamente autorizado, comprobantes de facturas abonadas y de practicas realizadas Procedimiento del reintegro: Para que proceda el reintegro, en cualquiera de los casos previstos, el afiliado deberá efectuar la presentación del Presupuesto ante Auditoria Medica con antelación a la realización del estudio o practica. La AM determinará y liquidará los limites de la cobertura del plan contratado y del Nomenclador de Femechaco Salud, liquidará la cobertura económica acorde al Plan y el coseguro a cargo del afiliado, si lo hubiere. En la oportunidad de la solicitud de pago del reintegro de gastos, el afiliado deberá acompañar los comprobantes de las facturas y gastos asistenciales abonados a los terceros y de la realización de las practicas medicas, a fin de acreditar su realización y el gasto. Notificación del afiliado: ......................................... DNI Nº: ................................................... Fecha: ...........................................
