Download 9 - Google Groups

9.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Autores: M.Díaz-Marsá, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco
Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca
Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del ámbito de la
Medicina no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el término de trastorno de la
personalidad carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos años este término
ha estado asociado a características negativas como degeneración moral, intratabilidad y
conflictividad. En nuestro medio observamos frecuentemente cómo el término tiene un
carácter peyorativo. El paciente con un trastorno de la personalidad es calificado como
anómalo y disfuncional pero a la vez es privado del carácter de enfermo real que poseen
por ejemplo el paciente deprimido o el paciente esquizofrénico. Junto a ello, el
diagnóstico de trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de
intratable desde el punto de vista médico y conduce con frecuencia a la privación de la
asistencia profesional misma. Más que un enfermo, se trata en estos casos de un sujeto
con conductas problemáticas, maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros
trastornos mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios
de valor emitidos desde el prisma moral del evaluador.
Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatría ante los trastornos de la personalidad ha
sido clásicamente el resultado de una posición dicotómica: los sindromes mentales son
enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carácter son desviaciones
morales. El concepto de personalidad conlleva desde siglos atrás una carga
predominante de consideraciones morales y sociales que hacen compleja su situación
conceptual y nosológica dentro del marco de la Psiquiatria.
El concepto de personalidad anormal o psicopatía tuvo durante el siglo XIX una
consideración fundamentalmente moral, reflejada por términos como los de
"degeneración moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal
caracteristica del individuo psicopático era la inadecuación de sus valores morales y
éticos a los de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue refinado durante
las épocas posteriores pero el énfasis en la desviación moral que representan las
anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace pocos años y es perfectamente
reconocible en la clasificación de las personalidades psicopáticas de Kurt Schneider.
Para Schneider y sus contemporáneos, el criterio fundamental de las psicopatías es la
ausencia de trastorno mental, es decir, la conservación intacta del estado mental del
individuo psicopático.
Descartada la posibilidad de una alteración fisiopatológica, las anomalias de la
personalidad quedaban excluidas del modelo médico tradicional y su investigación
permanecía fuera del alcance de los métodos cientifico-naturales al uso. En
consecuencia, el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva por las nuevas
teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carácter más filosófico.
No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el español López-Ibor
y el británico Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la
personalidad fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas alteraciones
del carácter reflejan con frecuencia las modificaciones funcionales producidas en un
estrato endógeno de carácter biológico, en el que se encuentran los instintos y los
sentimientos vitales. Al cabo de varias décadas, este salto conceptual ha posibilitado los
estudios de la personalidad desde la metodología médica y ha dado paso a la
investigación realizada en los últimos años.
A diferencia de la depresión, la esquizofrenia y otros síndromes mentales, en los que
existe una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en las
décadas anteriores, en los trastornos de personalidad las líneas de estudio están
comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos están aún por consolidarse.
VISION CLINICA GENERAL
Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la personalidad. Se
trata de un paciente demandante, exigente, acrítico consigo mismo, invasivo,
manipulador y, muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la
consecuente pérdida de prestigio del clínico. A pesar de ello, y a pesar de que estos
individuos constituyen una proporción importante de la población presidiaria y marginal
de la sociedad, es obligación del médico intentar conocer y comprender su
psicopatología. Como ocurre con otros trastornos médicos, los síntomas de la patología
de la personalidad constituyen un esfuerzo de adaptación al proceso patológico. Como
la inflamación o la fibrosis reflejan la reacción del organismo a la enfermedad, así las
características (síntomas) de la personalidad son la respuesta del paciente al trastorno
subyacente. El conocimiento de las alteraciones patogénicas nos dará por tanto la clave
de la comprensión de las conductas.
El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrón estable de
conductas maladaptativas, originadas en una anómala respuesta al estrés, y generadora
de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que
la atribuible a los trastornos denominados neuróticos. La conducta de estos pacientes es
repetitiva y autoperjudicial, por lo común irritante para los demás. Su sufrimiento
emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un
factor que se debe aprender a evitar.
Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente
neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su
propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los
síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los
demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatología neurótica
se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota); la
sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento con olor a ajos (sólamente
lo sufre el observador).
La sintomatología del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto
interpersonal. Si la patología neurótica proviene de una lucha contra los propios
impulsos inaceptables, la patología de la personalidad se genera en el encuentro con
otras personas a las que se considera insoportables.
MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD
Kraepelin definía cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el inestable,
el mentiroso patológico y el pseudoquerulante. Los autores psicoanalíticos fueron poco
proclives a la clasificación y hablaron de un carácter neurótico en general (término de
Franz Alexander) para denominar a lo que consideraban una neurosis no sintomática,
sino expresada a través de la formación de todo un armazón caracterial defensivo. Tan
sólo Wilhem Reich delimitó los individuos histriónicos, compulsivos y pasivoagresivos, terminología que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la
clasificación de las diferentes personalidades psicopáticas de Kurt Schneider ha sido la
que más impacto ha tenido, al menos en el ámbito de la psiquiatria europea, en las
últimas décadas. Lábiles, hipertímicos, inseguros de si mismos, necesitados de
estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y
abúlicos constituían la tipología de Schneider y, aunque con modificaciones en las
denominaciones, han constituído buena parte del sistema sobre el que se han construido
las clasificaciones actuales.
La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde perspectivas
dimensionales. Las concepciones categoriales típicas son las utilizadas por las
clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas clasificaciones
se basan, como decimos, en el modelo clásico de Kurt Schneider, y consideran los
trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas
entre sí. Al constituir cada trastorno una categoría diagnóstica, se asume que están
basados en alteraciones patológicas específicas (Tabla 1).
Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CIE -10
DSM-IV
Paranoide
F60.0
GRUPO I
Esquizoide
F60.1
Paranoide
301.00
No equivalente
Esquizoide
301.00
Esquizotípico
302.22
Disocial
F60.2
GRUPO II
No equivalente
Antisocial
301.70
Histriónico
F60.4
Narcisista
301.81
Histriónico
301.50
Impulsivo
F60.30
Límite
F60.31
Límite
301.84
Anancástico
F60.5
GRUPO III
Dependiente
F60.7
Obsesivo301.40
No equivalente
compulsivo
301.60
Ansioso
F60.6
Dependiente
301.84
Pasivo-agresivo
301.82
Evitativo
La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables de la
personalidad, constituidas por la agrupación empírica de rasgos y características. Las
mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación excesiva
en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los trastornos de la
personalidad. Al surgir de una agrupación factorial empírica, las dimensiones reflejan
con mayor fidelidad las posibles entidades psíquicas o biológicas existentes.
Algunos han propuesto que las tres categorias de orden superior del DSM III R para el
eje II (extraño/excéntrico, dramático/emotivo y ansioso/temeroso) pueden ser las
entidades fundamentales.
Desde la introducción del modelo tridimensional de Eysenck (neuroticismo,
extroversión y psicoticismo) han proliferado los estudios mediante la técnica de análisis
factorial para intentar hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de rasgos de la
personalidad, llegándose a definir hasta 16 factores en el modelo de Catell. Sin
embargo, la mayoria de los estudios de análisis factorial han coincidido en la existencia
de tres o cuatro dimensiones básicas.
Una de las aportaciones recientes más significativas en este campo ha sido el modelo
tridimensional de Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por Cloninger son
denominadas "novelty seeking" (búsqueda de la novedad), "harm avoidance" (evitación
del peligro) y "reward dependence" (dependencia del refuerzo). "Novelty seeking" (NS)
se refiere a una tendencia heredable hacia la excitación en respuesta a los estímulos
novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de
evitación de la monotonía. "Harm avoidance" (HA), es una tendencia heredada a
responder intensamente a indicadores de estimulos aversivos, aprendiendo por ello a
inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. "Reward dependence" (RD) es una
tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a
signos verbales de aprobación social o sentimental).
Otros autores, como Siever y Davis, proponen un modelo constituído por dimensiones
sintomáticas. Así, la inestabilidad afectiva, la impulsividad, la ansiedad y la
desorganización conceptual serían las dimensiones fundamentales cuya acentuación o
reducción definirían la personalidad de los individuos, sanos y trastornados. Lo peculiar
de este modelo es su vuelta al modelo kretschmeriano, de tal forma que consideran los
trastornos de la personalidad como manifestaciones atenuadas de los trastoros
psicóticos, afectivos o de ansiedad.
ETIOPATOGENIA
Al igual que ocurre con el resto de los trastornos psiquiátricos, el origen causal de los
trastornos de la personalidad permanece aún ampliamente desconocido.
Desde antiguo, el concepto de personalidad se repartía entre los términos temperamento
y carácter. Temperamento hacía referencia a aquella parte de la personalidad
relacionada con los aspectos biológicos, hereditarios y constitucionales del individuo y
estaba relacionado con aspectos de la personalidad de tipo motor
(activación/inhibición). El término carácter se reservaba para la fracción de la
personalidad de origen educacional y ambiental y se refería a aspectos relacionados con
las peculiaridades perceptivas, emocionales, de pensamiento y de atribución de
significado.
En las últimas décadas, de predominio psicoanalítico dentro de la Psiquiatría, la
patología de la personalidad fue considerada la patología de origen educacional por
excelencia, a diferencia de los trastornos neuróticos y psicóticos en los que podrían
existir componentes heredobiológicos claros. Sin embargo, los hallazgos de los últimos
años no han encontrado evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente
que demuestran un papel genético son pocos, son menos aún los que demuestran un
origen ambiental.
FACTORES GENETICOS
Diversos estudios han demostrado que algunas dimensiones básicas de la personalidad
tienen un marcado componente hereditario. Así, el rasgo neuroticismo es en un 55%
heredable y el rasgo extroversión lo es en un 50% (1). En gemelos monocigóticos, la
correlación entre las diferentes escales del MMPI es significativamente mayor que en
gemelos dicigóticos, especialmente en la escala de introversión social.
En los estudios categoriales, existen datos que indican que la concordancia para los
trastornos de la personalidad del DSM-III es mayor para los gemelos monocigóticos que
para los dicigóticos (2). En el mismo sentido, los estudios daneses de adopción
encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo A (esquizoide y
paranoide) es mayor en los niños con familiares biológicos esquizofrénicos pero no en
los adoptados por padres esquizofrénicos (3). Ambos hallazgos sugieren un papel
dominante para la transmisión genética sobre la transmisión ambiental. Algo parecido
ocurre para el trastorno antisocial de la personalidad, que incide con mayor frecuencia
en los hijos biológicos de padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en
los niños con padres adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece
relacionado con la aparición de trastorno por somatización en mujeres de la misma
familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechándose que pudieran tener un
origen genético común.
FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS
A principios de siglo, Kretschmer proponía la existencia de una relación entre el biotipo
corporal y las características de la personalidad, dividiendo los individuos en
esquizotímicos (biotipo leptosómico), ciclotímicos (biotipo pícnico) y enequéticos
(biotipo atlético). Una relación tan clara no ha podido ser demostrada con los años, pero
una serie de datos permiten sospechar que las características de la personalidad más
temperamentales (de asiento constitucional) se mantienen en la edad adulta (4).
Las alteraciones neurológicas en la etapa infantil, incluyendo los estados
postencefalíticos y la epilepsia temporal influyen en la aparición y en la gravedad de los
trastornos de la personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por inestabilidad
emocional de la personalidad, presentan con frecuencia signos neurológicos menores,
que delatan la presencia de anomalías constitucionales específicas (5). Se han
encontrado también anomalías electroencefalográficas en los pacientes impulsivos a la
vez que una disminución en la amplitud de los potenciales evocados (6).
Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroquímico en relación no tanto con
trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad está asociada a un déficit de
la función serotoninérgica cerebral, manifestada por bajos niveles raquídeos del ácido 5Hidroxiindolacético (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los
agonistas serotoninérgicos en los individuos impulsivos (7). Una disminución de la
MAO plaquetaria está asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la
necesidad de excitación (8). La inestabilidad afectiva podría estar en relación con
alteraciones de la función noradrenérgica y las peculiaridades cognitivas de los
pacientes del grupo I del DSM IV podrían asociarse a disfunciones dopaminérgicas (9).
FACTORES AMBIENTALES
El sentido común y el dominio del psicoanálisis llevaron a pensar que los factores
ambientales deberian tener un papel dominante en el origen de los trastornos de la
personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados no han podido
demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular aquellas que
se consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el control de esfínteres, la
presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, sí parece existir una relación, de tipo
inespecífico, entre la presencia de trastornos de la personalidad y la calidad de las
relaciones padres-hijos en la infancia (3).
En los últimos años, algunos autores psicoanalíticos han hecho hincapié en el papel de
las relaciones objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del carácter. Los
individuos con trastorno de la personalidad tienen relaciones inestables con los otros y
con frecuencia alteran las representaciones de los mismos y maniobran con los
sentimientos ligados a ellas.
Para los autores más conductistas, los trastornos de la personalidad constituyen
fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la respuesta a los refuerzos sociales.
Las teorías cognitivas inciden en la distorsión de los esquemas del "self" y del mundo
que dominan la actividad psíquica de los trastornos de la personalidad.
FACTORES CULTURALES
La cultura moldea sin duda la expresión conductual de los trastornos de la personalidad.
Asi por ejemplo, mientras que en Dinamarca las tasas de autoagresión y suicidio son
elevadas, en otras sociedades del Africa occidental predomina claramente la
heteroagresión y el homicidio como expresión de la ira, demostrando la existencia de
patrones culturales en lo referente a la atribución de los locus de control y
responsabilización (5). Es posible que los trastornos de la personalidad reflejen un
desacoplamiento entre las características temperamentales internas y la acción
educativa-cultural recibida.
EPIDEMIOLOGIA
El ámbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo para la
investigación, por lo que son escasos aún los estudios epidemiológicos disponibles. No
obstante, los datos disponibles permiten aproximar una prevalencia de 5-15% de
tratorno de la personalidad en la población general, sin una diferencia clara entre los
sexos. Los trastornos de la personalidad son de 5 a 10 veces más frecuentes que la
esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan frecuentes como los trastornos de tipo
neurótico.
La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el papel modificador
de factores madurativos. Un dato interesante es que la prevalencia de trastornos de la
personalidad es mayor en ambientes marginales y de desintegración social. Sin
embargo, cuando se mejoran las condiciones de integración y apoyo en dichas zonas, las
cifras de trastornos de la personalidad disminuyen, lo que sugiere que los mismos
pueden tener un carácter dinámico y no estático.
El curso de los trastornos de la personalidad es, por definición, crónico y estable. No
obstante, es probable que un porcentaje alto mejoren por maduración psicológica,
desapareciendo de las consultas. El resto presenta a lo largo del curso una menor
adaptación global que los individuos sanos y que los pacientes neuróticos, manifestada
tanto a nivel laboral como interpersonal, así como en un mayor consumo de tóxicos y
una alta incidencia de problemas de tipo legal (10).
CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GENERALIDADES
En la clasificación americana (DSM-IV), los trastornos de la personalidad están
recogidos en tres grupos principales: el primero de ellos está formado por los trastornos
de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico, y reúne a los individuos extraños
y excéntricos; el segundo grupo incluye los trastornos de personalidad disocial, límite,
histriónico y narcisista y se caracteriza por los rasgos dramáticos, emocionales y
extrovertidos; el tercer grupo comprende los trastornos de personalidad por evitación,
por dependencia y anancástico, y se define por los rasgos ansiosos y temerosos.
Pero todos los trastornos de la personalidad comparten una serie de peculiaridades:
Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al comenzar la
vida adulta.
Afectan a todas las áreas de la personalidad, como la cognición, la afectividad, la
conducta, el estilo interpersonal y las relaciones con los demás, causando problemas en
el trabajo y en el amor.
Estas alteraciones tienen que tener un carácter estable y de larga duración siendo
predecible su curso.
Para elaborar la historia clínica de los trastornos de personalidad, es importante
confirmar los datos obtenidos por la entrevista con los referidos por la familia o amigos.
También habrá que evaluar la reacción del sujeto ante las diferentes situaciones, ya que
son personas que se acomodan mal al estrés y no responden de un modo flexible a los
cambios de la vida, fracasando en la toma de decisiones. Estas alteraciones producen
una repercusión negativa en el ambiente social o un malestar personal, aunque a
menudo estas personas llegan a aceptarlas como parte integral de su yo y a considerar
que los que están en discordia son los demás y no ellos.
Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque puedan
coexistir, ni tampoco a enfermedades orgánicas cerebrales, traumatismos o intoxicación
por drogas.
TIPOS
A lo largo de los años se han elaborado distintas clasificaciones. Actual-mente existen
dos principales: la DSM-IV y la CIE-10. En el presente capítulo nos guiaremos por esta
última.