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Capítulo II.
Primera Parte.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS.
RECOPILACIÓN DE DATOS DE REVISIONES
BIBLIOGRÁFICAS.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL
LABORATORIO DE BIOQUÍMICA Y HEMATOLOGÍA.
AUTOMATIZACIÓN DE REGLAS DIAGNÓSTICAS EN LA
BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE
ANÁLISIS CLÍNICOS.
INFORMES HEMATOLÓGICOS.
Autores:
J. I. A. Soler Díaz, R. Molina Gasset, L. Pascual Ramírez, F. Bornay Llinares,
G. Climent Vilaplana, M. Cabrera Chamizo, M. M. Alentado Llorca, R. Jordá
Mayor, M. J. Jordá Moll, J. J. Alemany López, C. Munuera Puche.
Hospital “Virgen de los Lirios”.
Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es
Construcción de la Explanada de España en la Década de Agatángelo Soler
Llorca como Alcalde de la Ciudad.
103
Alicante. España.
DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA.
SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA:











http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame
1.htm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm
Hematología en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/
Hematología. Imágenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematología. Direcciones Electrónicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA
S/hematologia.htm
Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI
DX.html
Manual Merck (en Castellano):
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html
Atlas de Citología Hematológica:
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/pregra
u/hemato/ppal.htm
Índice Temático.
Capítulo II.
Primera Parte.
I.
Ferropenia y Otras Anemias Hipoproliferativas.
II.
Metabolismo del Hierro.
III.
Ciclo del Hierro en los Seres Humanos.
IV.
Balance de Hierro Nutricional.
a. Metabolismo del Hierro. Según el Instituto de
Hematología e Inmunología de La Habana. Cuba.
104
Capítulo II.
Primera Parte.
I. Ferropenia y Otras Anemias Hipoproliferativas.
Las Anemias [Nivel de Hemoglobina  13 g/dL en
Hombres,  12 g/dL en Mujeres,  11 g/dL en Ancianos],
asociadas a:

Eritrocitos Normocíticos [VCM, dentro del Rango de
Normalidad], y

Normocrómicos
Normalidad], y

a una Respuesta de Reticulocitos muy Baja [Índice
Reticulocitario < 2.5 %; ó < 60.000 / mm3],
[HCM,
dentro
del
Rango
de
representan las ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS.
Esta categoría comprende:

La Anemia Ferropénica.
o antes de que se produzcan
Microcíticos e Hipocrómicos,
Hematíes
o sin Anisocitosis,
o con un Nivel sérico de Ferritina < a 30
microgramos/dL, y
o con un Nivel Sérico de Hierro normal.

Anemias en Relación con la Inflamación
Crónica, con Niveles Séricos [o plasmáticos] de
Reactantes de Fase Aguda: Proteína C Reactiva
105
[PCR],
Fibrinógeno,
Aumentados.
1-Antitripsina,
etc.,

Anemia en Relación con la Insuficiencia
Renal Crónica [Nivel Sérico de Creatinina  2
mg/dL].

Anemia
en
Relación
Hipometabólicos,
con
los
Estados
o como la Malnutrición Proteica [Nivel
Sérico de Albúmina  3.5 g/dL] y,
o las Deficiencias Endocrinas, como el
Hipotiroidismo [con Nivel sérico de TSH
>
4
ng/dL
y
Déficit
Tiroideo],
Hipertiroidismo [con Nivel sérico de TSH
Disminuido y Niveles séricos de T4L ó T3
Aumentados], Hiperparatiroidismo, etc.

Las Anemias por Lesión de la Médula Ósea
[Mieloptisis].
o Infiltración Tumoral.
o Fibrosis de Médula Ósea.

Y las Aplasias Medulares.
Las Anemias Hipoproliferativas [es decir, sin una
Respuesta Reticulocitaria de la Médula Ósea] son las más
frecuentes, y de ellas, la más común es la Anemia Asociada a
una Enfermedad Inflamatoria Crónica [Nivel Sérico de
Proteína C Reactiva Aumentado (> 0.6 mg/dL); Nivel
Plasmático de Fibrinógeno Aumentado (4.6 g/dL)].
Esta Anemia, al igual que la Ferropénica, está
relacionada, en parte, con un Metabolismo Anómalo del Hierro.
La Inflamación [Citocinas] Impide que se Movilicen
los Depósitos de Ferritina de la Médula Ósea. Es decir, sí
hay Ferritina, pero No está Disponible para la Síntesis de
Hemoglobina.
Por tanto, en una Anemia Inflamatoria observaremos:
106

Normocitosis y Normocromía,

Nivel Sérico de Ferritina Normal o Elevado [ Proceso
Crónico],

Hierro sérico Disminuido o Normal, y

% de Saturación de
Disminuido o Normal.

Reactantes de Fase Aguda [PCR, Fibrinógeno,
Elevados en suero [ Proceso Inflamatorio].

En resumen: Anemia + Proceso Crónico Inflamatorio.
la Transferrina por
el Hierro
etc]
Las Anemias que acompañan,

a la Insuficiencia Renal [Nivel sérico de Creatinina 
2 mg/dL],

a la Inflamación Crónica [Niveles Séricos de PCR o
Fibrinógeno, aumentados],

al Cáncer [observar Nivel sérico de
Carcinoembrionario (CEA), AFP, PSA, etc., y

a los Estados Hipometabólicos: Déficit Endocrino
[Nivel Sérico de TSH Aumentado o Disminuido,
Alteraciones de los Niveles Séricos de PTH, ACTH, etc.];
Déficit Nutritivo [Hipoalbuminemia, Hipoproteinemia, o
Niveles
séricos
de
Transferrina
o
Triglicéridos
Disminuidos].
se caracterizan por una Respuesta Anormal
Eritropoyetina a la Situación de Anemia.
Antígeno
de
la
II. Metabolismo del Hierro.
El Hierro es un elemento crucial en la función de todas las
células, aunque las necesidades de éstas, o de cada tejido,
varían durante el desarrollo.
107
Al mismo tiempo, el organismo se tiene que defender, a sí
mismo, del Hierro Libre, que es muy tóxico, en tanto, en
cuanto, participa en reacciones químicas que generan radicales
libres como el O2 singlete [libre] o el [OH-].
En consecuencia, se han desarrollado sofisticados
Mecanismos que hacen que el Hierro esté Disponible para las
funciones fisiológicas clave, conservando y manipulando al
mismo tiempo este elemento de forma que se evite su
toxicidad.
La Principal Función del Hierro en los mamíferos es el
Transporte de Oxígeno [O2] formando parte de la
Hemoproteína que, a su vez, es un componente de la
Hemoglobina.
El O2 también se une a la Mioglobina, una Hemoproteína
del Músculo.
El Hierro, es asimismo un elemento clave de las Enzimas
que contienen Hierro, entre las cuales se encuentra el Sistema
de los Citocromos Mitocondriales.
III. Ciclo del Hierro en los Seres Humanos.
Este metal, Absorbido del Alimento o Liberado desde los
Depósitos, Circula en el Plasma unido a la Transferrina, la
Proteína Transportadora del Hierro.
La Transferrina es una Proteína Plasmática Bilobulada con
dos lugares de unión para el Hierro.
108
La Transferrina, que transporta Hierro, se presenta en dos
formas:

Monoférrica [un átomo de Hierro], y

Diférrica [dos átomos de Hierro].
El Recambio [Tiempo de Semieliminación] del Hierro
ligado a la Transferrina, es muy rápido, habitualmente de 60 a
90 minutos.
Dado que la inmensa mayoría del Hierro, que transporta
la Transferrina, se entrega a la Médula Eritroide, lo que más
afecta al Tiempo de Depuración del Hierro unido a la
Transferrina de la circulación, son las Concentraciones
Plasmáticas de Hierro y la Actividad de la Médula Ósea
Eritroide.
Cuando la Eritropoyesis está muy Estimulada, se
Incrementa el conjunto de Células Eritroides que requieren
Hierro y Disminuye el Tiempo de Depuración del Hierro de la
Circulación.
El Tiempo de Semieliminación del Hierro, en presencia de
Ferropenia, es muy breve, de unos 10 a 15 minutos; este valor
refleja los límites de suministro de Hierro en función de la parte
del Gasto Cardíaco que se dirige a la Médula Ósea.
Con la Supresión de la Médula Eritroide, la Concentración
Plasmática de Hierro suele Aumentar, y el Tiempo de
Semieliminación se Prolonga hasta varias horas.
Normalmente, el Hierro unido a la Transferrina, cambia
más de 10 a 20 veces por día.
Suponiendo una Concentración Plasmática normal de
Hierro [de 80 a 100 microgramos/dL], la cantidad de éste que
pasa a través de las Reservas de Transferrina es de 20 a 24
mg/día.
El COMPLEJO HIERRO–TRANSFERRINA, Circula en el
Plasma hasta que la Transferrina portadora de Hierro
interacciona con RECEPTORES de la TRANSFERRINA
específicos situados en la Superficie de las Células Eritroides de
la Médula.
109
La Transferrina Diférrica tiene la Máxima Afinidad
por los Receptores de la Transferrina; la afinidad de la
APOTRANSFERRINA [Transferrina que no transporta
Hierro], es muy Baja.
Aunque se encuentran Receptores de la Transferrina
sobre las células de muchos tejidos del cuerpo [por ejemplo, los
Hepatocitos], y todas las células, en algún momento de su
desarrollo, exhibirán Receptores de Transferrina, la Célula que
más Receptores posee [de 300 a 400 mil por célula] es el
Eritroblasto en desarrollo.
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hemopoyesis/i
ndex.htm
Una vez producida, la Interacción de la Transferrina
Portadora de Hierro con su Receptor, el COMPLEJO
TRANSFERRINA
–
HIERRO
–
RECEPTOR
de
la
TRANSFERRINA, se interioriza a través de las fositas
revestidas de clatrina y se transporta a un endosoma ácido, en
cuyo interior, a pH bajo, se libera el Hierro.
Éste se hace Accesible para la Síntesis del HEMO,
mientras que el COMPLEJO TRANSFERRINA–RECEPTOR se
Recicla hacia la Superficie de la Célula, donde la inmensa
mayoría de la Transferrina se vuelve a Liberar hacia la
Circulación y el Receptor de la Transferrina se Ancla
nuevamente a la Membrana Celular.
En este punto del proceso, puede Liberarse a la
Circulación determinada cantidad de PROTEÍNA del
RECEPTOR de TRANSFERRINA.
En el interior de la Célula Eritroide, el Hierro que Excede
de la cantidad necesaria para la Síntesis de la Hemoglobina se
une a una proteína de almacenamiento, la APOFERRITINA,
para formar FERRITINA.
110
Este Mecanismo de Intercambio de Hierro también tiene
lugar en otras células del cuerpo que expresan RECEPTORES de
TRANSFERRINA, especialmente en las células parenquimatosas
hepáticas, en las que el Hierro se puede incorporar a las
enzimas que contienen Hemo o almacenarse.
El Hierro incorporado a la Hemoglobina entra
posteriormente en la Circulación cuando los nuevos Eritrocitos
se liberan de la Médula Ósea.
El Hierro forma parte entonces de la Masa Eritrocitaria y
no vuelve a estar disponible para su reutilización hasta que
muere el Eritrocito.
En una persona normal, el Promedio de Vida del Eritrocito
es de 120 días. Por tanto, se recambia cada día entre el 0.8 y el
1% de los Eritrocitos.
Al final de su vida, el Eritrocito es reconocido como
envejecido por las células del Sistema Retículo Endotelial [SRE],
que lo fagocitan.
Una vez en el interior de la célula RE, la Hemoglobina
del Eritrocito ingerido se degrada. La Globina y otras
proteínas pasan a integrar las reservas de aminoácidos, y el
Hierro se devuelve a la Superficie de la Célula RE, donde se
presenta de nuevo a la Transferrina Circulante.
La “cosecha” de Hierro procedente de las células
envejecidas es eficiente y rápida, y el Hierro recién reciclado
aparece en la circulación en el plazo de 10 minutos desde la
Destrucción del Eritrocito.
Es este Reciclado eficiente y de gran conservación del
Hierro procedente de los Hematíes viejos el que mantiene el
equilibrio de la Eritropoyesis.
Como cada mL de Sangre contiene 1 mL de Hierro
elemental, la Cantidad Necesaria para sustituir los Eritrocitos
perdidos por envejecimiento asciende a 16 a 20 mg/día
[asumiendo una masa eritrocitaria de 2 L en el adulto].
Cualquier cantidad de Hierro Adicional necesaria
para la Producción de Eritrocitos procede de la Dieta.
Normalmente, un hombre adulto debe absorber, como
mínimo, 1 mg de Hierro elemental diario para satisfacer sus
111
necesidades, mientras que
necesitan 1.4 mg/día.
las
mujeres en edad fértil
Sin embargo, para lograr una Respuesta Proliferativa
Eritroide Máxima a una Anemia es preciso Disponer de Hierro
Adicional.
Cuando la Eritropoyesis está muy Estimulada,
Demandas de Hierro Aumentan de 6 a 8 veces.
las
Con las ANEMIAS HEMOLÍTICAS [Médula Proliferativa
 Aumento de Reticulocitos en Sangre Periférica] Aumenta la
tasa de Destrucción de los Eritrocitos, pero el Hierro recuperado
de ellos se reutiliza de forma eficiente para la Síntesis de la
Hemoglobina.
Es decir, las Anemias Hemolíticas no suelen cursar con
Déficit de Ferritina y Hierro séricos, por tanto, no son
Ferropénicas.
Por el contrario, cuando existe una ANEMIA por
HEMORRAGIA, la Producción de Eritrocitos está Limitada
[Anemia Hipoproliferativa] por la cantidad de Hierro que puede
Movilizarse de los Depósitos de Ferritina y Hemosiderina
[Disminución de Ferritina sérica en un tiempo indeterminado, sí
la Hemorragia es Crónica].
En los casos más frecuentes, la Tasa de Movilización en
estas circunstancias No Mantiene una Producción de Eritrocitos
Mayor de 2.5 a 3 veces la normal.
Si el Aporte de Hierro a la Médula Estimulada es Inferior
al Óptimo [no se ingiere Hierro con la dieta o se pierde de un
modo no controlado fisiológicamente], se Aplana la Respuesta
Proliferativa Medular [Anemia Hipoproliferativa] y se trastorna
la Síntesis normal de la Hemoglobina.
El resultado es una MÉDULA HIPOPROLIFERATIVA
acompañada de una Anemia Microcítica e Hipocrómica, con
Ferropenia [Nivel sérico de Ferritina < 30 g/L y Nivel sérico
de Hierro < 50 g/dL, con % Saturación de la Transferrina <
20].
Mientras que la Pérdida de Sangre o la Hemólisis, generan
una demanda de Hierro que se debe suministrar a la Médula
Ósea, otras situaciones como la Inflamación [Niveles
séricos de Proteína C reactiva y/o Fibrinógeno Aumentados],
112
Interfieren en la Liberación del Hierro de los Depósitos
Medulares [Ferritina] y pueden provocar un rápido Descenso
del Hierro sérico y del % de Saturación de la Transferrina por el
Hierro.
La Anemia de la Enfermedad Inflamatoria Crónica
suele ser:

Normocítica y Normocrómica,

con un Nivel sérico de Reactantes de Fase Aguda
Elevado [PCR, Fibrinógeno, etc.] [ Proceso
Crónico],

con Nivel sérico de Ferritina
Aumentado [ Proceso Crónico], y

Niveles séricos de Hierro Disminuidos,

junto con un % de Saturación de la Transferrina
por el Hierro Disminuido.
Normal
o
A no ser que este Paciente También tenga un Déficit de
Hierro por Falta de Ingesta del mismo en la Dieta o presente
Pérdidas de Sangre no controladas fisiológicamente, en cuyo
caso nos encontraríamos con una Anemia Mixta: Por
Enfermedad Crónica Inflamatoria + Ferropenia.
IV. Balance de Hierro Nutricional.
El Balance del Metabolismo del Hierro del organismo está
estrictamente controlado y diseñado para conservar el Hierro
con vistas a su Reutilización.
No existe una vía excretora del Hierro, y los únicos
Mecanismos de Pérdida de Hierro del organismo son:

La Pérdida Sanguínea:
113
o Hemorragia Digestiva [Detección de Sangre
Oculta
en
Heces
con
Anticuerpos
Antihemoglobina y Antitransferrina Humanas].

Existe un nuevo “juego de reactivos” en
Laboratorio, para Determinar la Sangre Oculta
en
Heces,
que
puede
Diferenciar
una
Hemorragia Digestiva Baja de una Alta.

Con este “juego”, se determinan los
Anticuerpos
Anti-Transferrina
y
AntiHemoglobina Humanas, en una Muestra
Fecal.
o
Si los Anticuerpos Anti-Transferrina
son positivos y los Anticuerpos AntiHemoglobina
son
negativos,
la
Hemorragia Digestiva sería Alta.
o
Si los Anticuerpos Anti-Transferrina y
los Anticuerpos Anti-Hemoglobina,
son positivos, la Hemorragia puede
ser Alta o Baja.
o
Si da negativo a las dos pruebas, no
hay Hemorragia o no la detectamos
[debido a la porción de Muestra Fecal
que se analice y que contenga o no
Restos de Sangre].

El Fundamento del Ensayo
es que la
Transferrina soporta los efectos del ClH en el
estómago, y la Hemoglobina no.

No requiere una Dieta Previa, ya que
detecta la Transferrina y Hemoglobina
Humana, por Anticuerpos Específicos AntiHemoglobina y Anti-Transferrina Humanas.

Este
Ensayo,
serviría
para
efectuar
Colonoscopia o Gastroscopia, de un modo
selectivo.
o Hemorragia Ginecológica.
o Hemorragia
Urológica
[detección
de
Hemoglobina en Orina después de que lisemos
los Hematíes: Tira Seca de Bioquímica
Semicuantitativa Urinaria].
o Sangrías Terapéuticas, y
o Otras Formas de Hemorragia.
114


También se pueden reducir los Depósitos de Ferritina con
preparados de alcachofa, boldo y diente de león (FITOMIX-HEP®),
en casos de Hepatitis C y B, Hemocromatosis, etc. Con estos
preparados no disminuye el Hierro sérico, solamente los Depósitos
de Ferritina del Hígado.
o
La administración de este preparado puede ayudar o
sustituir en algunos casos, a las Sangrías Terapéuticas.
o
Una dosis alta o incorrecta, de este preparado puede
alargar el Tiempo de Tromboplastina: APTT.
o
La única Contraindicación que presenta es la presencia de
una Hiperbilirrubinemia Directa o Conjugada [Aumento del
Nivel Sérico de Bilirrubina Total y Directa].
o
Con este preparado se ha observado, en nuestro Hospital,
que:

Aumenta el Nivel sérico de Pseudocolinesterasa.

Disminuyen los Niveles séricos de GPT, GOT, GGT,
Fosfatasa Alcalina.

Disminuye el Nivel sérico de Ferritina, que está
aumentado por la Inflamación Hepática, o cualquier
otro tipo de Inflamación [neos de Próstata, etc.].
También hay Pérdida Fisiológica de Hierro en la
Descamación de las Células Epidérmicas de la Piel y del
Intestino.
Normalmente, la única Vía por la que Accede el Hierro
al Organismo es a través de la Absorción a partir de los
Alimentos: Ingestión Alimentaria de Hierro.
Listado de Alimentos Ricos en Hierro.
ALIMENTOS
Mg Hierro /
100 g
Alimento.
HUEVOS:
YEMA DE HUEVO
7,2
HUEVO ENTERO
2,7
PESCADOS, CRUSTÁCEOS Y MARISCOS
BERBERECHOS Y ALMEJAS
24,0
CARACOLES
10,6
115
OSTRAS
5,8
MEJILLONES
5,0
SARDINA EN LATA
3,5
SARDINA
2,5
LANGOSTINO
2,0
CALAMAR Y PULPO
1,7
CARNES
MORCILLA
14,0
HÍGADO (cerdo, cordero, etc.)
8 a 16,0
CODORNIZ Y PERDIZ
7,7
PATÉS Y FOIE GRAS
5,5
CABALLO
4,7
RIÑONES DE TERNERA
4,0
LOMO EMBUCHADO
3,7
CONEJO
3,5
TERNERA (“bistec” y solomillo)
3,0
CORDERO (costillas)
2,7
CERDO (lomo) y JAMÓN SERRANO
2,5
PAVO
2,5
CHORIZO Y SALCHICHÓN
2,4
MORTADELA, SALCHICHAS
2,2
TERNERA (carne magra)
2,1
POLLO
1,1 a 1,8
CEREALES Y DERIVADOS
LEVADURA DE CERVEZA SECA
17,5
CHOCOLATE POLVO DESCREMADO
12,0
COPOS DE SALVADO
9,0
GERMEN DE TRIGO
7,5
AVENA EN COPOS
6,1
PASTAS DE TE Y PASTEL DE MANZANA
4,0
PASTA INTEGRAL
3,8
SALVADO DE TRIGO
3,0
MUESLI
3,0
116
PAN INTEGRAL
2,5 a 3,0
LEGUMBRES
SOJA
8,6
LENTEJA
7,1
GARBANZOS
6,5
JUDIA BLANCA
6,1
FRUTOS SECOS
ALTRAMUZ (SIN PELAR)
7,6
PISTACHO
7,3
PIPAS DE GIRASOL
6,4
ALMENDRAS
4,2
UVAS PASAS
3,8
AVELLANA
3,8
NUECES
2,8
CIRUELAS SECAS
2,4
COCO Y PIÑONES
2,1
CACAHUETES Y DÁTILES
2,0
OLIVAS
2,0
HORTALIZAS
JENGIBRE
17,0
ACEDERA
8,5
PEREJIL
8,0
ESPINACAS
4,1
ACELGAS
2,7
ENDIBIAS
2,0
GUISANTES FRESCOS
1,9
HABAS
1,7
OTROS ALIMENTOS
MOSTAZA
2,0
PATATAS FRITAS
1,9
Ignacio Basagoiti,
Politécnica de Valencia.
Servicios
Médicos
de
la
Universidad
Los moluscos [almejas, mejillones, etc.] son los
Alimentos que más Hierro contienen, ya que llevan arena y en
117
ella Hierro, que es el tercer elemento en cantidad de la corteza terrestre.
Son moluscos también, los calamares, sepia y pulpo. Los dos primero llevan
un Alto Contenido en Colesterol, el del pulpo es mucho más bajo. Los
“chipirones” y “sepionet” [calamares y sepia pequeñines] contienen menos
Colesterol que sus “padres”. Tablas de Contenido en Colesterol de los
Alimentos: http://www.a14.san.gva.es/lab/MC15.htm
Otro modo de ingerir Hierro es en Forma Medicinal, en
Forma Oral: sulfato ferroso; aunque también se puede
Administrar por Vía Intravenosa.
El Hierro también entra en el organismo por medio de las
Transfusiones de Eritrocitos.
El Margen entre el Hierro Disponible para la Absorción y
las Necesidades de los lactantes en crecimiento y las mujeres
es Estrecho.
Es lo Exiguo de este Margen lo que explica la Alta
Prevalencia de Ferropenias en el mundo [“habiendo tanto
Hierro disponible en él”], que actualmente se estima en 500
millones de personas.
Además, el Ser Humano parece ser el Mamífero Menos
Preparado para la Absorción del Hierro [NEJM. 1984. “Nutrition
in the Paleolithic superior and the agrarien revolution”].
El Intercambio Externo de Hierro [la Cantidad de Hierro
Procedente de la Dieta para Reemplazar las Pérdidas], es por
término medio, en un año, del 10% del Contenido de Hierro
corporal en el hombre, y del 15% de las mujeres en edad fértil,
lo que equivale respectivamente, a 1.0 y 1.4 del Hierro
elemental diario.
El contenido de Hierro en el Alimento está estrechamente
relacionado con el aporte calórico total [aproximadamente, 6
mg de Hierro elemental por cada mil Calorías].
La Biodisponibilidad del Hierro varía según la naturaleza
del Alimento y es el Hierro en forma de Hemo [por ejemplo, la
carne roja al punto] el que se absorbe con mayor facilidad.
El Hierro que Mejor se Absorbe es el que contiene la
Carne de Ternera.
En Estados Unidos [Principios de Medicina Interna. Harrison.
la Ingestión Media de Hierro en un
hombre adulto es de 15 mg/día, con una Absorción del
2001. Edición en Castellano],
118
6%; en la mujer promedio, la ingestión diaria es de 11
mg/día, con un 12% de Absorción.
Una Persona con Ferropenia, puede Aumentar su
Absorción de Hierro hasta un 20% del mismo Hierro
presente en la carne, pero con una Dieta Vegetariana,
sólo podría Incrementarlo en un 5 a 10%.
El resultado es que, casi un tercio de la población
femenina en Estados Unidos carece prácticamente de Reservas
de Hierro.
Los Vegetarianos tienen una desventaja adicional, ya que
algunos Alimentos que contienen Filatos y Fosfatos Reducen en
un 50% la Absorción de Hierro.
Prevención primaria y detección precoz de la Ferropenia:








Introducción. Definiciones
Prevalencia
Evolución natural. Evidencia-efectividad de la
detección precoz
Posibilidad de mejora pronóstica
Factores de riesgo de ferropenia
Cribado
Recomendaciones
Bibliografía
http://www.medynet.com/usuarios/PrevInfad/ferr
openia.htm
Sobrecarga de Hierro y Radicales Libres.
Nutrientes Esenciales - Minerales.
Cuando se Administran Sales de Hierro Ionizables
junto con los Alimentos, se Reduce la Cantidad de Hierro
Absorbido.
Esto es así, sobre todo, en el caso del Hierro Férrico
[Sulfato Férrico].
Cuando se compara el Porcentaje de Hierro Absorbido de
Cada Apartado de la Alimentación, con el Porcentaje de una
Cantidad Equivalente de Sal Ferrosa [Sulfato Ferroso],

el Hierro de las Verduras tiene una Disponibilidad de la
veinteava parte,

el de los Huevos de una octava parte,
119

el del Hígado comestible de la mitad, y

el Hierro del Hemo entre la mitad y dos tercios.
Por tanto, el Hierro del Hígado comestible y del Hemo
[Carne Roja] se Absorbe casi también como la Sal de Hierro
[Ferrosa] Añadida a la Comida, mientras que el Hierro de las
Verduras y los Huevos está mucho menos disponible.
Los Lactantes, los Niños y los Adolescentes pueden ser
incapaces de mantener un Balance de Hierro Normal por las
Demandas del Crecimiento y el Menor Aporte Alimentario.
Durante los Últimos Dos Trimestres del Embarazo, las
Necesidades Diarias de Hierro Aumentan de 5 a 6 mg
Ésta es la razón por la cual, en los países desarrollados se
Prescriben Suplementos de Hierro [Sulfato Ferroso] de
manera casi universal.
El Entusiasmo por Suplementar los Alimentos con
Hierro, tales como el pan y los cereales, se ha Desvanecido por
la preocupación respecto a que el Gen de la Hemocromatosis,
de elevada prevalencia, pudiera provocar un Riesgo Inaceptable
de Sobrecarga de Hierro.
La Absorción de Hierro se produce en gran medida en el
Intestino Delgado Proximal [yeyuno] y es un proceso
cuidadosamente regulado.
Para su Absorción, el Hierro debe ser Captado por la Célula
de la Luz Intestinal.
Este Proceso es Facilitado por el Contenido Ácido del
Estómago, que mantiene el Hierro en solución.
Los que sufren gastritis atróficas o atrofia gástrica
[ancianos], tienen una disminución de la secreción de ácido
clorhídrico (ClH), y por tanto, una mayor dificultad para absorber
Hierro.
También Sufrirán este Problema los Pacientes que ingieren
continuamente “Omeprazol” [Bloquea la Secreción Ácida] a no ser
que lo hagan sólo por la noche “antes de ir a dormir”.
120
En el borde en cepillo de la Célula Absortiva, el Hierro
Férrico [Fe3+] se Convierte en la Forma Ferrosa [Fe2+] por
Acción de una Ferrireductasa.
El Transporte a Través de la Membrana lo Realiza el
Transportador de Hierros Divalentes 1 DMT 1 (“divalent
metal transporter”), conocido también como Nramp 2 ó DCT 1.
El DMT 1 es un Transportador General de Cationes .
Figura. Modelo de Absorción Intestinal de Hierro Iónico. La
Ferritina como Elemento Regulador de la Absorción del Hierro.
El Hierro, una vez en el Interior de la Célula Intestinal,
puede Almacenarse como Ferritina o Transportarse a
través de la célula para Liberarse en la Membrana Basolateral
a la Transferrina plasmática.
Es probable que actúe aquí
concertadamente con la Hefestina.
Otro
Transportador
La Hefestina es similar a la Ceruloplasmina, que es la
proteína transportadora del Cobre.
El DMT 1, también Transporta Cobre.
Recordemos que hay Pérdidas Fisiológicas de Hierro en
Depósito [Ferritina] con la Descamación de las Células
Epiteliales Intestinales.
a. Metabolismo del Hierro. Según el Instituto de Hematología e
Inmunología de La Habana. Cuba.
121
http://www.infomed.sld.cu/revistas/hih/vol16_3_00/hih01300.htm
MC. Mariela Forrellat Barrios, Dra. Hortensia Gautier du Défaix
Gómez y Dra. Norma Fernández Delgado
El Hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa
prácticamente en todos los Procesos de Oxidación-Reducción. Lo podemos
hallar formando parte esencial de las enzimas del Ciclo de Krebs, en la
respiración celular y como transportador de electrones en los citocromos.
Está presente en numerosas enzimas involucradas en el
mantenimiento de la integridad celular, tales como las catalasas,
peroxidasas y oxigenasas1. Su elevado Potencial redox, junto a su facilidad
para promover la formación de compuestos tóxicos altamente reactivos,
determina que el Metabolismo de Hierro sea Controlado por un potente
Sistema Regulador.2
Puede considerarse que el Hierro en el organismo se encuentra
formando parte de dos Compartimientos: uno Funcional, formado por los
numerosos compuestos, entre los que se incluyen la Hemoglobina, la
Mioglobina, la Transferrina y las Enzimas que requieren Hierro como cofactor
o como grupo prostético, ya sea en forma iónica o como grupo hemo, y el
compartimiento de Depósito, constituido por la Ferritina y la
Hemosiderina, que constituyen las Reservas Corporales de este Metal.3
El Contenido Total de Hierro de un individuo normal es
aproximadamente de 3,5 a 4 g en la mujer y de 4 a 5 g en el hombre. 4 En
individuos con un estado nutricional óptimo alrededor del 65 % se encuentra
formando parte de la Hemoglobina, el 15 % está contenido en las Enzimas y
la Mioglobina, el 20 % como Hierro de Depósito y sólo entre el 0,1 y 0,2 %
se encuentra unido con la Transferrina como Hierro circulante (fig. 1).5
Fig. 1. Distribución del Hierro en el Organismo.
La Circulación del Hierro entre estos dos Compartimientos se produce
a través de un ciclo prácticamente cerrado y muy eficiente [fig. 2].
Del total del Hierro que se moviliza diariamente, sólo se Pierde una
pequeña proporción a través de las heces, la orina y el sudor.
122
La Reposición de esta pequeña cantidad se realiza a través de la
Ingesta, a pesar de que la proporción de Hierro que se Absorbe de los
Alimentos es muy baja, entre 1 y 2 mg [aproximadamente el 10 % de la
Ingesta Total].
En un adulto normal, la Hemoglobina contiene aproximadamente 2 g
de Hierro [3,4 mg / g de Hemoglobina], que después de los 120 días de vida
media de los Eritrocitos, son cedidos a los Fagocitos del Sistema Retículo
Endotelial [SRE] a razón de 24 mg/día, de los cuales, 1 mg en los hombres y
2 mg en las mujeres son excretados diariamente.
El SRE recibe, también, un Remanente de Hierro que proviene de la
Eritropoyesis Ineficaz [aproximadamente 2 mg].
De los 25 mg contenidos en el SRE, 2 mg se encuentran en equilibrio
con el Compartimiento de Depósito y 23 mg son Transportados totalmente
por la Transferrina hasta la Médula Ósea para la Síntesis de Hemoglobina.
Para cerrar este ciclo, la Médula requiere diariamente 25 mg, de los
cuales 23 mg provienen del SRE y de 1 a 2 mg de la Absorción Intestinal.
Aproximadamente, 7 mg de Hierro se mantienen en Equilibrio entre
la Circulación y los Depósitos.
La principal Diferencia entre el Metabolismo del Niño y del Adulto está
dada por la dependencia que tienen los primeros del Hierro proveniente de
los alimentos. En los Adultos, aproximadamente el 95 % del Hierro necesario
para la Síntesis de la Hemoglobina proviene de la recirculación del Hierro de
los Hematíes Destruidos. En contraste, un Niño entre los 4 y 12 meses de
edad, utiliza el 30 % del Hierro contenido en los Alimentos con este fin, y la
Tasa de Reutilización a esta edad es menos significativa.7
Absorción.
En un individuo normal, las Necesidades Diarias de Hierro son muy
bajas en comparación con el Hierro Circulante, por lo que sólo se absorbe
una pequeña proporción del total ingerido. Esta proporción varía de acuerdo
con la cantidad y el tipo de Hierro presente en los Alimentos, el estado de
los Depósitos Corporales del mineral, las Necesidades, la Actividad
Eritropoyética y una serie de factores luminales e intraluminales que
interfieren o facilitan la Absorción.8
La Absorción Depende en primer lugar del tipo de Compuesto de
Hierro presente en la Dieta, y debido a esto van a existir Dos Formas
Diferentes de Absorción: la del Hierro Hemo y la del Hierro Inorgánico.
Absorción de Hierro Inorgánico.
123
El Hierro Inorgánico [Fe3+] por acción del Ácido Clorhídrico del
estómago pasa a su forma reducida, Hierro Ferroso [Fe2+], que es la Forma
Química Soluble capaz de Atravesar la Membrana de la Mucosa Intestinal.
Algunas sustancias como el ácido ascórbico, ciertos aminoácidos y
azúcares pueden formar Quelatos de Hierro de bajo peso molecular que
facilitan la absorción intestinal de éste.1
Aunque el Hierro puede absorberse a lo largo de todo el intestino, su
Absorción es más eficiente en el Duodeno y la parte alta del Yeyuno. 9 La
membrana de la mucosa intestinal tiene la facilidad de atrapar el Hierro y
permitir su paso al interior de la célula, debido a la existencia de un
Receptor Específico en la Membrana del borde en cepillo. La
Apotransferrina del citosol contribuye a aumentar la velocidad y eficiencia
de la Absorción de Hierro.10
En el interior del citosol, la Ceruloplasmina [endoxidasa I] oxida el
Hierro Ferroso a Férrico para que sea captado por la Apotransferrina
que se transformará en Transferrina.8
El Hierro que Excede la capacidad de transporte intracelular es
Depositado como Ferritina, de la cual una parte puede ser posteriormente
liberada a la circulación.3
Absorción de Hierro Hemo.
Este tipo de Hierro atraviesa la membrana celular como una
Metaloporfirina Intacta, una vez que las Proteasas endoluminales o de la
membrana del enterocito hidrolizan la globina. Los productos de esta
degradación son importantes para el mantenimiento del Hemo en estado
soluble, con lo cual Garantizan su Disponibilidad para la Absorción. 11
En el Citosol la Hemoxigenasa libera el Hierro de la estructura
tetrapirrólica y pasa a la Sangre como Hierro Inorgánico [Fe3+], aunque una
pequeña parte del Hemo puede ser transferido directamente a la sangre
portal.12,13
Aunque el Hierro Hemínico representa una pequeña proporción del
Hierro total de la dieta, su Absorción es mucho mayor [20-30 %] y está
menos afectada por los componentes de ésta.14
No obstante, al igual que la Absorción del Hierro Inorgánico, la
Absorción del Hemo es favorecida por la presencia de Carne en la Dieta,
posiblemente por la contribución de ciertos aminoácidos y péptidos liberados
de la digestión a mantener solubles, y por lo tanto, Disponibles para la
absorción, ambas formas de Hierro Dietético.11
Sin embargo, el Ácido Ascórbico tiene poco efecto sobre la
Absorción del Hemo, producto de la menor disponibilidad de enlaces de
coordinación de este tipo de Hierro.15 Por su parte el Calcio disminuye la
absorción de ambos tipos de Hierro por interferir en la transferencia del
metal a partir de la célula mucosa, no así en su entrada a esta.16,17
124
Factores que Afectan la absorción de Hierro.
El Enterocito desempeña un papel central en la Regulación de la
Absorción de Hierro, debido a que los niveles intra-celulares adquiridos
durante su formación determinan la cantidad del mineral que entra a la
célula.18
El Hierro del Enterocito ingresa a la Circulación de acuerdo con las
necesidades, y el resto permanece en su interior hasta su Descamación. De
este modo, las Células Mucosas Protegen al Organismo contra la
Sobrecarga de Hierro proveniente de los alimentos, al almacenar el
Exceso del Mineral como Ferritina, que es posteriormente excretada durante
el recambio celular normal.5
La Absorción de Hierro puede ser Ajustada dentro de ciertos límites
para Cubrir los Requerimientos de este Metal. De este modo, condiciones
como la Deficiencia de Hierro,19 la Anemia, la Hipoxia, conllevan un Aumento
en la Absorción y Capacidad de Transporte, aunque es bueno destacar que el
Incremento en la Absorción de Hierro Hemo es de menor
proporción,5 debido posiblemente a que la Superficie Absortiva de la
Célula Intestinal No Reconoce al Hemo como Hierro, por lo que el
Incremento de su Absorción se deberá solamente a la Pérdida de la
Saturación de los Receptores Dentro de la Célula y en las Membranas
Basolaterales.11
La Absorción del Hierro puede verse también Afectada por una serie
de Factores Intraluminales como la Aquilia Gástrica, el Tiempo de Tránsito
Acelerado [aumento del peristaltismo] y los Síndromes de Malabsorción.1
Además de estos factores, existen Sustancias que pueden
Favorecer o Inhibir la Absorción. Así por ejemplo, el Hierro Hemo
proveniente de las Carnes y los Pescados es más fácil de absorber que el
Hierro Inorgánico de los Vegetales, los que en muchos casos, contienen
concentraciones más elevadas del metal.
Sin embargo, la Adición de pequeñas porciones de Carnes o Pescados
puede Aumentar la Absorción del Hierro presente en los Vegetales,
fundamentalmente por su contenido de aminoácidos.
Existen además otras sustancias que Favorecen la absorción de
Hierro, como son los agentes reductores, especialmente el Ácido
Ascórbico.20,21
Entre los Inhibidores de la Absorción de Hierro tenemos la
Ingesta Crónica de Alcalinos, Fosfatos, Fitatos y Taninos.
La Absorción Disminuye proporcionalmente con el volumen de
té o café consumidos. Así se ha determinado que en presencia de té la
absorción de este mineral disminuye hasta el 60 %, mientras que en la de
café la absorción se reduce hasta el 40 %.22
Por su parte los Fitatos [Hexafosfatos de Inositol] que se localizan en
la fibra del arroz, el trigo y el maíz, y la lignina de las paredes de las células
vegetales, constituyen potentes Inhibidores de la Absorción de Hierro,
debido a la formación de quelatos insolubles.23
125
En este sentido, se ha calculado que de 5 a 10 mg de Fitatos
pueden reducir la absorción del Hierro No Hemo a la mitad, lo que
puede ser evitado por el consumo de pequeñas cantidades de carne
y vitamina C que impiden la formación de estos quelatos, lo que
provoca un Aumento de la Absorción aún en Presencia de los Inhibidores de
ésta.24
El Contenido de Sustancias Favorecedoras e Inhibidoras de la
Absorción va a Determinar la Biodisponibilidad del Hierro presente en la
Dieta.
El conocimiento de los Mecanismos que Regulan la Absorción de
Hierro permite determinar el Valor Nutricional de los Alimentos y la forma de
Mejorar
su
Biodisponibilidad,
pero
también
permite
seleccionar
apropiadamente los compuestos de Hierro mejores y más seguros que
respeten el papel regulador de la mucosa intestinal.8
Transporte.
El Hierro es transportado por la Transferrina, que es una
glicoproteína de aproximadamente 80 kDa de peso molecular, sintetizada en
el hígado, que posee 2 dominios homólogos [Transferrina Diférrica] de unión
para el Hierro Férrico [Fe3+].25
Esta proteína toma el Hierro liberado por los macrófagos producto de
la destrucción de los glóbulos rojos o el procedente de la mucosa intestinal,
se ocupa de Transportarlo y Hacerlo Disponible a todos los tejidos que lo
requieren.5
Se le denomina Apotransferrina a la proteína que no contiene
Hierro, Transferrina Monoférrica cuando contiene un átomo de Hierro y
Diférrica cuando contiene 2 átomos de Hierro.
Cuando Todos los Sitios de Transporte están Ocupados se habla
de Transferrina Saturada y se corresponde con alrededor de 1,41 µg / mg
de Transferrina.26
En condiciones fisiológicas, la concentración de Transferrina excede la
capacidad de unión necesaria, por lo que alrededor de dos tercios de los
sitios de unión están desocupados.5
En el caso de que toda la Transferrina esté saturada, el Hierro que se
Absorbe No es Fijado y se Deposita en el Hígado.
La Vida Media Normal de la molécula de Transferrina es de 8 a 10
días, aunque el Hierro que transporta tiene un ciclo más rápido, con un
recambio de 60 a 90 minutos como promedio.27
Del total de Hierro transportado por la Transferrina, entre el
70 y el 90 % es captado por las células eritropoyéticas28 y el resto es
captado por los tejidos para la síntesis de citocromos, mioglobina,
peroxidasas y otras enzimas y proteínas que lo requieren como cofactor.
126
Captación celular.
Todos los tejidos y células poseen un Receptor Específico para la
Transferrina, a través de cuya expresión en la Superficie Celular, Regulan
la Captación del Hierro de acuerdo con sus necesidades.
La Concentración de estos Receptores es máxima en los
Eritroblastos [80 % del total de los receptores del cuerpo], donde el Hierro
es captado por las mitocondrias para ser incluido en las moléculas de
Protoporfirina durante la Síntesis del Grupo Hemo.
A medida que se produce la maduración del glóbulo rojo, la cantidad
de Receptores va disminuyendo, debido a que las necesidades de Hierro
para la Síntesis de la Hemoglobina son cada vez menores. 29
El Receptor de la Transferrina es una glicoproteína constituida por
2 subunidades, cada una de 90 kDa de peso molecular, unidas por un
puente disulfuro. Cada subunidad posee un sitio de unión para la
Transferrina. Estos receptores se encuentran anclados en la membrana a
través de un dominio transmembrana, que actúa como péptido señal
interno, 30 y poseen además un dominio citosólico de aproximadamente 5
kDa.18
Se ha observado la presencia de moléculas de Receptor
circulando en el plasma sanguíneo, que son incapaces de unir
Transferrina, puesto que carecen de sus porciones transmembranosa y
citosólica; a estos receptores se les conoce como Receptor Soluble de la
Transferrina [que es el que medimos en el Laboratorio].
A pesar de su incapacidad de unirse a la Transferrina, se ha
encontrado una relación directa y útil entre la concentración de
Receptor Circulante y el Grado de Eritropoyesis, así en la Deficiencia
de Hierro hay un Aumento de la Concentración de Receptores
Solubles.31,32
El Receptor de Transferrina desempeña un papel fundamental en el
suministro de Hierro a la célula, puesto que la Afinidad del Receptor por el
Complejo Hierro-Transferrina al pH ligeramente alcalino de la sangre,
depende de la carga de Hierro de la proteína. La afinidad máxima se
alcanza cuando la Transferrina está en su forma Diférrica.5
El Complejo Hierro-Transferrina-Receptor es internalizado en la
célula a través de un proceso de endocitosis. El cambio del pH ligeramente
alcalino al pH ácido del endosoma provoca un cambio en la estabilidad del
complejo que ocasiona la disociación espontánea de los átomos de
Hierro; por su parte, la Transferrina se mantiene unida al Receptor
hasta que un nuevo cambio de pH, en sentido contrario, al nivel de la
membrana, provoca la ruptura del complejo y la consiguiente liberación
de la Transferrina que queda nuevamente disponible para la
captación y transporte del Hierro circulante.5
La liberación dentro de la célula del Hierro unida a la Transferrina es
secuencial. La primera molécula es liberada por el pH ácido del citosol,
mientras la segunda requiere ATP para su liberación.
127
Algunos Estados Fisiológicos influyen sobre la Absorción
del Hierro.
Por ejemplo, la Hiperplasia Eritroide Medular Estimula la
Absorción de Hierro, incluso en presencia de unos Depósitos de
Hierro normales o aumentados.
Los Pacientes con Anemias asociadas a Niveles Altos de
Eritropoyesis Ineficaz Absorben cantidades excesivas de Hierro
del Alimento.
Con el tiempo, este proceso puede conducir a una
Sobrecarga de Hierro y a una Lesión Tisular.
En la Ferropenia, la Absorción de Hierro de una
determinada Dieta es mucho más Eficiente, y lo Contrario
sucede en una Sobrecarga de Hierro.
Probablemente, esto se produce mediante señales que se
fijan antes de que la célula de la cripta yeyunal migre hacia la
parte alta de la vellosidad para convertirse en una célula
absortiva.
Una persona normal puede Reducir la Absorción de Hierro
en Situaciones de Aporte Excesivo o cuando Recibe Fármacos
con Hierro; sin embargo, a la vez que el Porcentaje de
Hierro Absorbido Desciende, la Cantidad Absoluta se
Incrementa.
Esto explica los cuadros de Intoxicación Aguda por Hierro,
que se ven en ocasiones cuando los niños Ingieren una gran
cantidad de comprimidos de Hierro.
En estas circunstancias, la Cantidad de Hierro Absorbido
supera la Capacidad de Fijación de la Transferrina del
plasma, lo que deja el Hierro en Forma Libre, capaz de
lesionar células de órganos cruciales, como las Células
Miocárdicas.
En el Laboratorio de Análisis Clínicos, podemos observar
casos como:

Niveles séricos de Hierro Elevados, con Niveles
séricos de Ferritina Bajos o Normales, en Pacientes
a los que se les Administra Hierro Terapéutico,
128
frente a un Anterior Déficit de Hierro sérico [+ Anemia]
o Déficit de los Depósitos Medulares de Ferritina
[Ferropenia Precoz o Anemia Ferropénica]. En éstos
casos observaremos Anisocitosis hasta que el
Paciente Recupera la Normalización del Metabolismo
del Hierro y la Normalización de la Síntesis de
Hemoglobina.

Niveles séricos de Hierro muy Elevados, en
personas que cocinan los alimentos en ollas o planchas
de Hierro [se están comiendo las limaduras de hierro
de estos “cacharros”]. Antiguamente, se introducían
clavos o llaves de hierro en los recipientes con agua
para beber [“botijos”], para Paliar el Déficit Alimentario
de Hierro.
No hay que olvidar, por último, que:

El té Dificulta la Absorción del Hierro. Es un protector
de las paredes intraluminales frente a un Exceso de
Secreción Ácido Clorhídrico, por ejemplo, en una
Úlcera de Duodeno.

La Vitamina C [Ácido Ascórbico] ayuda a la
Absorción del Hierro no Hemínico [contenido en
Moluscos, Verduras, Sulfato Ferroso, etc.]. Tendremos
que administrarla en una Ferropenia con o sin
Anemia, y no administrarla a Pacientes con
Sobrecarga de los Depósitos de Hierro, como es el
caso, por ejemplo, de Pacientes con Hepatitis C, B,
Hemocromatosis, etc., que están sometidos a Sangrías
Terapéuticas, para disminuir los Depósitos de Ferritina
del Hígado [pudiendo ser una alternativa a éstas el
ingerir preparados de alcachofa, boldo y diente de león
[Fitomix-Hep ®; 20 gotas / 3 veces / día, con las
comidas], para Reducir los Depósitos Hepáticos de
Hierro (Ferritina). Existe contraindicación cuando hay
Niveles séricos de Bilirrubina Total, GGT y Fosfatasa
Alcalina Elevados: Obstrucción Biliar].
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Consultas y Sugerencias: [email protected]
Fin.
130