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Modelo 6 solicitud REJAT SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE ESTABLECIMIENTO DE ACCIÓN SOCIAL Y/O SERVICIO (ESTA SOLICITUD HA DE PRESENTARSE ACOMPAÑADA DE LA DOCUMENTACIÓN RELACIONADA EN HOJA ANEXA) (Decreto 111/1992, de 26 de mayo, de la Diputación General de Aragón, por el que se regulan las condiciones mínimas que han de reunir los servicios y establecimientos sociales especializados) 1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD TITULAR SOLICITANTE Nombre / Denominación: C.I.F. : Pública Iniciativa Mercantil Iniciativa Social Domicilio Social: Localidad: C.P.: Tfno.: fax: Provincia: e-mail: Ámbito Territorial de Actuación de la Entidad: 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombre: N.I.F.: Puesto o cargo que ocupa: Tfno.: Domicilio: Localidad: CP: Provincia: 3. DATOS DE LA ENTIDAD TITULAR ACTUAL Nombre / Denominación: Nº de Registro: 4. DATOS DEL CENTRO Y/O SERVICIO Denominación: Tfno.: Domicilio: Localidad: C.P.: Tipo de Centro o Servicio: Provincia: Nº y Tipo de Plazas: Nº de Registro: 5. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación adjunta, y SOLICITA la de Autorización de Cambio de Titularidad de Establecimiento de Acción Social y/o Servicio. En ……………………………….. a …………….de …………………………………..de ………… EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL Fdo……………………………………………. REGISTRO DE ENTIDADES, CENTROS Y SERVICIOS SOCIALES DPTO. DE CIUDADANÍA Y DERECHOS SOCIALES. Vía Universitas, 36 – 1ª planta. DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE ESTABLECIMIENTO DE ACCIÓN SOCIAL Y/O SERVICIO 1 Documento acreditativo de la personalidad del solicitante y, en su caso, de la representación que ostente. Cuando el solicitante sea persona jurídica, se acompañará además Copia certificada de los acuerdos en que se adopte la asunción titularidad del Centro/Servicio. Copia compulsada de sus Estatutos. 2 DNI ó Cédula de Identificación Fiscal. 3 Documento acreditativo de la propiedad o dependencia jurídica del Servicio o Establecimiento (escrituras, contrato de arrendamiento, acuerdo de cesión…). 4 Memoria de la actividad que se pretenda desarrollar que incluya al menos: Estudio económico-financiero, exponiendo las fuentes de financiación y el plan económico para su sostenimiento. Plantilla de personal, con especificación de las categorías profesionales y su adscripción a las diversas unidades, y tipo de relación y jornada. 5 Licencia municipal a nombre del nuevo titular. 7 Documentación acreditativa del pago correspondiente: Tasa 21, modelo 521, tarifa 02. de la tasa NOTAS ADICIONALES - Los documentos señalados deberán estar firmados por el solicitante, habrán de ser originales o fotocopias debidamente compulsadas. - Para cualquier información podrán dirigirse al Registro de Entidades, Centros y Servicios Sociales ubicado en Vía Universitas 36, 50017, Zaragoza. Tfno. 976716894.