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Estimado Paciente:
Muchas gracias por interesarse en la Universidad de Texas M. D. Anderson Cancer Center.
El Centro Internacional (IC) tendrá mucho gusto en ayudarlos a coordinar una cita en
nuestra institución.
Por favor complete los formularios adjuntos y envíelos a mi atención al siguiente número
de fax: (713) 792-2079. Asegúrese de incluir junto con los formularios la siguiente
información:
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Resultados de patología (escritos a máquina)
Reportes operatorios/quirúrgicos (escritos a máquina)
Resultados de laboratorio (escritos a máquina)
Resultados de radiología (radiografías, ultrasonidos, tomografías, etc.)
(escritos a máquina)
Un resumen de su historia médica y tratamiento, preparado por su médico
(escrito a máquina)
Es necesario que los pacientes viajen a Houston para que nuestros doctores determinen la
extensión de la enfermedad y así poder hacer las recomendaciones apropiadas para el
tratamiento. Sin embargo, en algunos casos y después de haber revisado la información
solicitada, nuestros doctores pueden recomendar que usted no viaje a Houston.
Le informamos que puede llevar por lo menos 72 horas después de recibir toda la
información pedida para que le informemos acerca de su cita. Mientras tanto, si tiene
alguna pregunta, no deje de comunicarse conmigo al (713) 745-0450. Tendré mucho gusto
en ayudarle con los arreglos para su alojamiento y transporte terrestre en Houston, como así
también proveerle información que puede resultarle de ayuda para sus arreglos de viaje. Si
usted necesita algo más, por favor, hágamelo saber.
Le saluda atentamente,
Vicky Dillon
Senior International Patient Assistant
Por favor conteste todas las preguntas (favor escribir a máquina o claramente en letra de imprenta)
Fecha (date): _______________________________________
Nombre (first name) y apellido (last): _______________________________________________
Fecha de nacimiento día/mes/año: ________________________Sexo: _____________________
Estado civil (marital status): ____________Nombre de esposo/a: (spouse): __________________
Religión (religion): ________________________ Idioma (language): ______________________
Dirección del paciente (address): ___________________________________________________
Ciudad (city): _________________________________ Código postal (zip): ________________
País (country): __________________________________________________________________
Teléfono del domicilio (con código de país y ciudad) (home number): ______________________
Fax: ____________________Teléfono del trabajo (work number):_________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________________
Persona de contacto (contact person): ________________________________________________
Relación con el paciente (relation to patient):____________________________________
Teléfono del domicilio (home number): ___________________Fax:__________________
Contacto de emergencia aparte del cónyuge (emergency contact): __________________________
Relación con el paciente (relation to patient):____________________________________
Teléfono del domicilio(home number):_____________________Fax_________________
¿Tiene usted seguro médico? (do you have health insurance?):_____________________________
¿Solicita usted algún médico en particular? (specific physician requested?):__________________
Si la respuesta es sí, nombre del doctor (name of physician):________________________
(Tenga en cuenta que si usted solicita un doctor en particular, se puede atrasar su cita.)
Fecha en que desea la cita (preferred date):____________________________________________
Otros comentarios/peticiones(comments):_____________________________________________
Por favor conteste todas las preguntas. Es posible que tenga que pedir ayuda a su médico para contestarlas.
Favor escribir a máquina o claramente en letra de imprenta:
1. Nombre del paciente __________________________________ Fecha de nacimiento ________________
2.
Diagnóstico _________________________________________________________________________
3.
Fecha del diagnóstico ____________ ¿Es el diagnóstico original o una recurrencia?_________________
4.
Si esta es una recurrencia, fecha del diagnóstico original ______________________________________
5. ¿Cómo fué realizado el diagnóstico?
Biopsia quirúrgica?___ Aspiración de aguja fina? ___ Resección?___
6. ¿Se ha extendido la enfermedad a otros órganos?
Sí ______ No ______
Si la respuesta es si, por favor especifique dónde ________________Fecha de la metástasis __________
7. ¿Está el paciente fuera de la cama y puede caminar más de un 50% del día? Sí _______ No ______
¿Puede el paciente cuidar de sí mismo?
Sí ______ No ______
¿Requiere el paciente el uso de oxígeno?
Sí ______ No ______
8. ¿Está el paciente ictérico (piel y/u ojos amarillos?)
Sí ______ No ______
9. ¿Tiene el paciente líquido en la cavidad abdominal?
Sí ______ No ______
10. ¿Tiene el paciente dificultad para comer?
Sí ______ No ______
11. ¿Ha tenido el paciente cirugía relacionada con este diagnóstico?
Sí ______ No ______
Si la respuesta es sí, ¿cuándo fue la cirugía y qué tipo de cirugía? ___________________________
12. ¿Ha recibido el paciente quimioterapia?
Sí ______ No ______
Si la ha recibido, por favor liste los agentes de quimioterapia y las dosis_______________________
Fecha del último tratamiento_________________________________________________________
Fecha del próximo tratamiento_______________________________________________________
13. ¿Ha recibido el paciente radioterapia?
Sí ______ No ______
Si la ha recibido, por favor haga una lista de las dosis y los ciclos____________________________
Fecha del último tratamiento_________________________________________________________
Fecha del próximo tratamiento_______________________________________________________
14. ¿Qué tratamiento le está recomendando el médico en su país? __________________________________
15. ¿Ha padecido el paciente de problemas cardíacos?
Sí ______ No ______
16. Cuándo fue su última tomografía computarizada y/o resonancia magnética? _______________________
(Para los pacientes de Neurología la última resonancia debe haber sido hecha dentro de los últimos 30 días)
17. ¿Qué tipo de servicio necesita usted en el M.D. Anderson? (segunda opinión, evaluación, consulta,
tratamiento, otros) ________________________________________________________________________
Información Sobre El Médico Tratante
Por favor, complete este cuestionario con los datos del médico que le atiende en estos
momentos en su país (favor escribir a máquina o claramente en letra de imprenta)
Apellido del doctor________________________________________________________
Nombre del doctor__________________________________________________________
Especialidad del doctor______________________________________________________
Hospital con el cual su médico esta afiliado _____________________________________
Dirección del médico________________________________________________________
Ciudad______________________________ Codigo Postal _________________________
País__________________________________________________________________
Teléfono (con prefijo de país y ciudad)_______________________________________
Fax (con prefijo de país y ciudad)___________________________________________
Correo electrónico_______________________________________________________
¿Le gustaría a usted que mantengamos a su doctor al tanto de su visita?_______________
¿Fue este médico el que le refirió a MD Anderson Cancer Center? ___________________
Si no fue él, ¿quién le refirió a nuestra clínica? _____________________________
Por favor, deje esta próxima línea en blanco (para uso interno solamente):
Rererral Type: P _______ D_______ S _______
Seguro De Salud Internacional
Nombre del asegurado principal: ___________________________________________________
(tal como aparece en la póliza del seguro médico)
Nombre del paciente: _____________________________________________________________
(tal como aparece en la póliza del seguro médico, si el paciente aparece listado como uno de los
dependientes del asegurado principal, es decir, si el paciente no es el asegurado principal)
Fecha de nacimiento del asegurado principal (d/m/a):____________________________________
(tal como aparece en la póliza del seguro médico, si el paciente no es el asegurado principal)
Nombre de la compañía de seguros:__________________________________________________
Teléfono (de la compañía de seguros): ________________________________________________
Fax (de la compañía de seguros):_____________________________________________________
Número de póliza:________________________________________________________________
Número de grupo:________________________________________________________________
Dirección de reclamos de la compañía de seguros (para envío de estados de cuenta):
Calle: __________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________________________________________________
País: ___________________________________________ Código Postal:___________________
Empresa donde trabaja el asegurado principal (esta información es necesaria solamente si el seguro es un
beneficio que provee la empresa en donde se emplea el asegurado principal):
Nombre de la empresa: ____________________________________________________________
Dirección de la empresa: ___________________________________________________________
Teléfono en la empresa: ___________________________________________________________
Título del puesto que ocupa el asegurado principal: _____________________________________
Comentarios: ____________________________________________________________________
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Por favor verifique con su compañía de seguros si el M. D. Anderson puede mandarles una factura
directamente a ellos. De ser este el caso, por favor envíenos también una copia de su tarjeta de
identificación de póliza (frente y reverso) o una copia de su póliza si no tiene dicha tarjeta. En la
mayoría de los casos el M. D. Anderson Cancer Center puede aceptar únicamente los seguros con
dirección postal en los Estados Unidos.