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ALTO RIESGO PERINATAL
DR. WINSTON CH. REYES A.
Por: Bernardino Camargo
Es importante saber que es alto riesgo perinatal, porque en el embarazo se puede prever si se va
a complicar si vemos factores de riesgo que pueden ser PRECONCEPCIONALES: ejemplo
Paciente diabética, mal nutrida, analfabeta, económicamente mal, adolescente, con
hemoglobinopatía etc. o CONCEPCIONALES: Ej. Embarazo Gemelar, placenta previa,
amenaza de parto pretermino.
Concepto de riesgo: Posibilidad que tiene una persona de sufrir un daño, y daño es el resultado
no deseado que mide el riesgo. Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que la madre o el
neonato tienen la posibilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o después del parto.
Características para seleccionar un factor de riesgo:
A. Fuerza de asociación con el daño: Esto se mide por Riesgo relativo u OR. Ej. El riesgo
relativo de una paciente que fuma ¿cual sería con un riesgo de que el niño nazca con
bajo peso?
B. Incidencia: Discrimina el nivel comunitario y el individual. Ej Una paciente que tuvo
una placenta previa, tiene una posibilidad de 8-12 veces de presentar una placenta
previa.
C. Posibilidad de ser identificado: Si se puede identificar el factor, puede ser
tratado.
D. Posibilidad de ser controlado
Características que presentan una relación significativa con un determinado daño:
Es decir que realmente el factor que estamos identificando tenga una relación
significativa con el daño.
A. Causal: (El factor desencadena el proceso) como la desnutrición materna que se
relaciona con el bajo peso al nacer; Una madre cuyo balance del peso está por
debajo del P6 tiene alta probabilidad de niño con bajo peso al nacer. Una madre
toxicómana, que consuma cocaína, la cual produce bajo riego placentario, puede
producir un niño de bajo peso.
B. Predictivo: (Que tenga conexión con el daño, pero están asociados a causas
subyacentes, no plenamente identificadas). Es decir que por presentarse, puede
hacer parecer una complicación, Ej. Paciente HTA
C. Endógenos o biológicos: Edad, paridad, peso, talla.
D. Exógenos o ambientales: Ej. Estado socioeconómico
E. Preconcepcionales: Del embarazo, parto etc.
Indicadores de salud de la eficacia del proceso reproductivo:
A. Mortalidad perinatal: Muerte del niño ya sea en el claustro materno, o en la 1era
semana de nacido. Es la suma de la mortalidad fetal tardía (después de las 28
sem. de gestación) más la mortalidad neonatal precoz (hasta la 1era sem. de
vida). Todo niño muerto en ese tiempo.
B. Tasa de Mortalidad perinatal: Es la suma de muertos de mayor de 1000g y de
28 sem. de gestación + número de neonatos muertos igual o mayor de 1000g; y
esto se divide entre el total de nacimientos vivos y muertos. Y se multiplica por
1000.
Existe la mortalidad perinatal 1 (desde las 28 sem. de gestación hasta la 1era
semana de vida) y la mortalidad perinatal 2 (desde las 20 sem. de gestación hasta
la 1era sem de vida) esta ultima abarca más tiempo, pero la que más se usa es la
1.
Mortalidad fetal
Mortalidad Infantil
Temprana
(aborto)
Día 20
Intermedia
Día 28
Tardía
Nacimiento
Neonatal
Postneonatal
Temprana
Tardía
Día 7
Día 28
Aspectos médicos epidemiológicos de la mortalidad perinatal:
1. Factores de Riesgo biológico:
a. Nacimientos antes de las 37 sem. o después de la 42 sem.
b. Peso menor de 2500g o mayor de 4000 son macrosómicos que por lo
general presentan hipocalcemia.
c. Antecedentes de muerte fetal o neonatal
d. Si el niño nace con APGAR menos de 4 y se requiere reanimación.
2. Factores de riesgo Socioeconómico:
a. Pobreza y lo que esto implica como alimentación, vivienda, hábitos,
higiene etc.
b. Ocupación de las mujeres.
c. Bajo nivel educacional.
3. Factores de servicios de Salud:
a. Falta de instalaciones de salud en un número adecuado de tal suerte que
la demanda supera la oferta.
b. Falta de recurso humano y equipo mínimo para la instalación primaria
c. Instalaciones de salud de difícil acceso para la comunidad demandante.
Mortalidad Materna
Es la que ocurre en toda mujer que esta embarazada o dentro de los 42 días de después
de terminación, por cualquier causa relacionada o gravada por la gestación o por su
manejo. Se puede clasificar la muerte materna:
a. Muerte materna directa: Por el mismo embarazo. Ej. Trastornos hipertensivos
del embarazo, hemorragia posparto, embolia pulmonar por el parto,
endometritis que se complica etc.
b. Muerte materna indirecta: Ej. Una cardiopatía, nefritis lúpica etc.
c. Muerte materna no relacionada: Ej. Un accidente automovilístico.
d. Muerte materna tardía: Es la que es más allá de los 42 días, ejemplos por
secuelas como una insuficiencia renal luego del embarazo, meses después.
Tasa de Mortalidad materna: Numero de muertes maternas x 100000
Total de nacimientos vivos
En Panamá esta alrededor de 60 X 100000. Hay mucha variabilidad en nuestro
continente en base a las tasas, las hay bajas como en Canadá y altas en otros países con
menos cobertura prenatal.
ATENCION PRENATAL DEL EMBARAZO
Conjunto De actividades que ejercemos sobre la embarazada para hacer una buena
evolución del embarazo tanto en la madre como en el niño.
Los objetivos son:
-Detección de enfermedades, maternas subclínicas (eje. Diabetes).
-Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones maternas. Ej.
Los trastornos hipertensivos, retraso del crecimiento uterino, problemas hemorroidales
en la mujer etc.
-Vigilancia del crecimiento y vigilancia fetal.
-Tratamiento de molestias y síntomas menores del embarazo.
-Preparación psicofísica para el parto.
-Información sobre contenido educativo para la salud de la familia.
Hay requisitos para un buen control prenatal:
-Captación precoz o temprana del embarazo. (Dentro de las 1eras 13 semanas del
embarazo)
-Que sea Periódico y continuo. Normalmente se establece que las embarazadas sin
mayor riesgo deben asistir mensualmente durante los 7 primeros meses, posteriormente
cada 15 días y luego sea semanal en el último mes. En nuestra maternidad se considera
que con 7 controles prenatales en todo el embarazo, está bien. En paciente de alto
riesgo, hasta 12 está bien, aunque depende de cada caso.
-Que sea completo o integral. A la paciente hay que verla como un todo, o sea que hay
que darle importancia a cualquier inquietud que tenga.
-Que sea extenso o de amplia cobertura. “Todas las embarazadas deben tener control
prenatal”. En Panamá en el área metropolitana se tiene un 90% de cobertura, en áreas
de difícil acceso, quizás sea un 40%. Y a nivel nacional, o sea sumando todo, da un
aproximado a 82%.
Existen Barreras que dificultan el control prenatal. Dentro de estas se puede tomar en
cuenta:
-Su costo. Consulta, transporte, trabajo etc. Si la paciente no tiene con que pagar, no se
le cobra.
-Problema en la organización e implementación. Esto se ve en las mismas instalaciones
de salud, cuando no están organizadas y de personal etc.
-Factores culturales como la ignorancia de las bondades del sistema de salud. Las
pacientes que no conocen el programa de salud obviamente no van a asistir.
-Inaccesibilidad geográfica.
En la atención prenatal hay que instruir a la paciente en la educación de ella, también en
su nutrición dentro de la cual se toma en cuenta:
-Consejo dietético: Que sea una dieta balanceada, y que la cantidad pueda suplir las
necesidades durante el embarazo y la lactancia. Debe comer vegetales, el aporte
proteico. La paciente embarazada joven necesita mayor cantidad de nutrientes ya que
está en desarrollo.
-Peso durante el embarazo. Hay un promedio de que debe aumentar hasta 11kg (P50)
durante el embarazo, pero hay variantes que puede ser hasta 16Kg (P90) y hasta 6Kg es
lo mínimo. Realmente debe estar entre 8Kg (P25) hasta el P90. Recordando que la
obesidad puede traer como consecuencia la macrosomía, puede predisponer a la
Diabetes la HTA puede traer consecuencias de prematuros etc.
Es importante el aporte de calorías, recordando que el embarazo exige hasta 80000
calorías durante todo el embarazo. Son 2500 calorías diarias durante el 1er trimestre,
adicional 150 calorías hasta 350 calorías durante el 3er trimestre. El total es de 80000
cal durante todo el embarazo.
La demanda Proteica, carbohidratos y grasas son importantes. Sabiendo que el mayor
productor de energía son los H-C; los aminoácidos son importante los esenciales o sea
los de origen animal, ya que tienen mayor capacidad plástica. Se requieres hasta 80g
diarios de proteína, que dan de 12 -15% de las calorías. Los C-H dan un aporte calórico
de 50% y las grasas 80 a 90g diarios dan un 30 % del aporte calórico y que sea un 10%
de ácidos grasos no saturados. En esta distribución es que se establece la dieta de la
embarazada.
Las vitaminas son importantes. Una paciente necesita de ácido fólico, Cuya deficiencia
puede dar defectos en el cierre del tubo neural inclusive el desprendimiento de la
placenta y la anemia megaloblástica. El Hierro es importantísimo de 3 a 4 mg diario, el
consumo durante todo el embarazo debe ser de 900mg a 1gramo. El consumo mayor es
después del 1er trimestre del embarazo. Es importante el hierro porque en la embarazo
hay aumento en la masa eritrocitaria, como aumenta el volumen circulatorio este sube
en 60% en plasma y 30% en masa eritrocitaria, la cual necesita de hierro y este hierro
debe ser de 400mg y el resto de los 900mg de hierro lo consume el feto la placenta. Ya
que es importante para la formación de la hemoglobina. La presentación más popular
del hierro es el sulfato ferroso, y es la forma como se absorbe el hierro, y de fácil
absorción en esta presentación ya que el hierro es de difícil absorción que generalmente
es solo el 10%. Es importante que la dieta sea buena en hierro desde antes del embarazo,
ya que con la menstruación disminuyen las reservas entre 30 a 45 mg/día.
El calcio es importante, 1200mg/día que se pueden tomar en 2 a 3 vasos de leche por
día.
Contenido del Control prenatal
Primera consulta:
-Una buena historia Clínica. Que tenga todos los antecedentes y lógicamente especificar
bien los antecedente gineco-obstétricos.
-Exámenes de laboratorio: Hemograma, tipo de sangre (por problemas de
isoinmunización), examen de orina (las infecciones urinarias son frecuentes en las
embarazadas y pueden complicarse con una cistitis y hasta una pielonefritis), la
glicemia es importante para detectar alguna predisposición a diabetes, el VDRL para
detectar sífilis que puede provocar lesiones en el niño, la toxoplasmosis y la prueba de
VIH que se está haciendo ya casi un rutina, pero no se puede obligar a las madres a
hacérsela, en estas pacientes se le da tratamiento con antiretrovirales. El Papanicolau se
puede hacer en embarazadas para detección de cáncer, También se debe hacer un frotis
para detectar algún tipo de infección vaginal, se puede detectar Ej. Tricomonas, esta se
relaciona mucho con la labor pretermino y la ruptura prematura de membrana.
-También es importante la altura uterina y hacer la correlación con la edad de gestación
por amenorrea.
Segunda consulta:
-Aquí es importante la tensión arterial. Esto nos indica tempranamente si hay
disposición a THE.
-Crecimiento y vitalidad fetal. Hay que medir la altura uterina y correlacionar. También
la auscultación de la FCF.
-Examen de orina. Por las infecciones, además la paciente con THE tienen a presentar
proteinuria.
-Inmunizaciones. Durante el embarazo no debe aplicarse vacunas con virus vivos; pero
es importante el toxoide tetánico que si no lo ha recibido se pone la 1era dosis en la 1era
cita y en la 2da cita, la segunda dosis. Si ya ha sido vacunada solo se le pone una dosis
de refuerzo. Es importante el “mal de 7 días” que es tétano Neonatorum.
-Ganancia de peso materno. No debe pasar de 16Kg ni menos de 8Kg.
Hay una tabla para calcular la edad gestacional, relacionándolo con el P/T, que se traza
una línea que cuza las gráficas. Y se ubica en una zona (A,B,C,D). Zona A es de bajo
peso, B es normal, C es sobrepeso y la D es obesidad. Existe otra tabla pero esta es
tomando en cuenta la altura uterina. Con la edad gestacional.
Contenido Educativo del control prenatal.
-Se debe decir como debe decirse, los calzados, y decirle que debe ser cómodo y
-No se contraindican los ejercicios.
-El empleo. La paciente se puede retirar 6 semanas antes del parto (a las 34 semanas) y
regresa 8 semanas después, esto según la ley laboral. Las maestras se van a las 30
semanas.
-Los hábitos intestinales. En el embarazo por efecto de la progesterona, disminuye el
peristaltismo gástrico y esto produce cierto estreñimiento y esto puede llevar hasta
hemorroides. Debe tomar laxantes suaves.
-Cuidado Odontológico.
-Medicaciones. Nada de medicinas que no sean las vitaminas. Se pueden usar
medicamentos de categoría A y B.
-Viajes. Pueden viajar libremente solo que no sean de mucho riesgo, pues debe caminar
mucho.
-Preparación psicoprofiláctica y para el parto. Existen clínicas de psicoprofilaxis.
-Baños. En regadera no hay ningún problema.
-Cuidado de las mamas y el abdomen. Deben darse masajes y cremas humectantes. Las
estrías son difíciles de evitar, pueden mejorar un poco con cremas humectantes y en el
puerperio bajan un poco pero no del todo. Las primigestas durante el último trimestre
deberán darse masajes de 15 minutos en el pezón para una mejor lactación.
-El coito. No se contraindica, solo al final del embarazo.
-Fumar, obviamente se contraindica. Se ha demostrado la restricción del crecimiento.
-Alcohol. Es nefasto para el niño, hay problemas de retraso mental inclusive afecta
durante la lactancia.