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Semiología Obstétrica
Historia Clínica
Enfoque Riesgo
Dr. Jorge Echeverría
Hospital México
CCSS
Definiciones
 Embrión (cigoto hasta 8 sem)
 Feto ( 9 sem hasta el nacimiento )
 Edad Gestacional
 Edad Fetal (implantación)
 Viabilidad Fetal (>24 >600gr)
 50% nacimientos peso edad gestacional
 Aborto (<20 sem < 500 gr)
Temprano < 12
Tardío > 12 sem
 Definiciones
 Pretérmino
 Pretérmino Inmaduro (20-27, 500-1000gr)
 Pretérmino franco (28-37, 1000-2500gr)
 Término (37-41)
 Cesáreas electivas programadas a la semana 39
 (Término Tardío
 Postérmino (> 42)
 Emb en vías de prolongación (>41 sem)
Interrupción o Nacimiento










< 11 sem 6 días
12 0/7 23 6/7
24 0/7 27 6/7
28 0/7 31 6/7
32 0/7 33 6/7
34 0/7 36 6/7
37 0/7 38 6/7
39 0/7
40 6/7
41 0/7
41 6/7
> 42 sem 0 días









Aborto Temprano
Aborto Tardío
Pretérmino extremo
Pretérmino temprano
Pretérmino medio
Pretérmino tardío
Término temprano
Término completo
Término tardío vias de
prolongacion
Síntomas Presuntivos
 Amenorrea FUR CONFIABLE
 Ciclos regulares
 No AO
 Nausea y vómitos
 50% 2-12 sem
 10% 16-20
 Mamas
 Mastodinia ( hormonal y  circulación)
 Tuberculos de Montgomery (gl sebáceas, 6-8
semanas)
 Calostro > 16 sem
 Mamas secundarias
 Movimientos
 Primigestas 18-20 sem
 Multíparas 14-16 sem
 Tracto Urinario




Irritabilidad
Frecuencia
Nicturia
ITU
Signos presuntivos
  Temperatura Basal (0.3-0.6 C
 Piel
x >3 sem)
 Cloasma > 16 sem ( HMS)
 Línea Nigra ( pezones, areola y línea alba )
 Estrias: mamas y abdomen (
corticosteroides)
 Telangectasias debido a los E2.
Manifestaciones probables
 Síntomas
 Signos
 Chadwick : color púrpura en vagina y cérvix
 Leucorrea:  secreción
 Goodell : cianosis y emblandecimiento del cérvix (4
sem)
 Ladin: resblandecimiento del útero, línea
media anterior, unión uterocervical (6 sem)
 Heagar: resblandecimiento del itsmo
exploración bimanual (6-8 sem).
 Mc Donald: utero flexible en la unión utero
cervical (7-8 sem)
 Von Fernwald: emblandecimiento irregular del
fondo en el sitio de implantación (10
semanas)
 Huesos y ligamentos: relajamiento general
(relaxina – decidua)
 Crecimiento abdominal
 12 suprapúbica
 16 entre ombligo y pubis
 20-22 ombligo
 Peloteo del útero (16-20 sem)
 Soplo uterino (> 16 sem)
 Contracciones uterinas ( Braxton y Hicks > 28 sem)
Gonadotrofina coriónica humana
HCG
 Glicoproteína de 237 aminoácidos
 Subunidad beta específica
 Detectable a los 8-9 días post fecundación
 Función
 Mantener la producción de Progesterona por parte
del cuerpo lúteo
 Ooforectomía previo a la semana 12 produce el
aborto
 Acción del RU 486 (mifepristona)
 Hormona Embarazo P R O G E S T E R O N A
Hormonas esteroideas
 Ciclopentanoperhidr




o- fenantreno
C21 Progestágenos
C18 Estrógenos
C19 Andrógenos
C17 Cetoesteroides
 PROGESTERONA
 RELAJA NTE
MUSC LISO
Manifestaciones positivas
 Corazón fetal
 dopler 12 14 sem
 Fetoscopio entre 19-20 semanas
 Palpación del feto > 22 sem
 X-ray
 Huesos calcificados y osificados > sem 12
 US Vaginal





4.5 Saco Gestacional
18-20 post fertilización
5 Saco Vitelino
6 Embrión
ENTRE MAS TEMPRANO MENOR LA DESVIACION
STANDARD 6 SEM +/- 4 DIAS.
Fertilización
 Eyaculación:
 200-300 millones
espermatozoides
 Llegan de 300 a 500.
 Al pasar por el cuello
experimentan
“capacitación”: se elimina
la membrana plasmática
que recubre el acrosoma
de los espermatozoides.
 El espermatozoide tiene
que atravesar Corona
radiante, zona pelúcida,
ovocito hialuronidasa
corona tripsina
zona pel
 90 segundos atraviesan
cuello, 5 minutos en la
trompa.
Fertilización
 Sobrevida de óvulo
 24-48hrs
 El espermatozoide
preparado debe
atravesar el cúmulo
ooforo (corona) y la
zona pelúcida
Fertilización
 Consecuencias de la
fertilización:
 Continuación de la
meiosis en el óvulo
(detenida metafase 2)
 Restablecimiento del
número diploide
 Determinación del
sexo
 Iniciación de la
Segmentación
Fertilización
 Una vez fertilizados
los recién formados
embriones empiezan
a dividirse
 16 hrs. Deben
observarse 2 cuerpos
polares y 2
pronúcleos con
nucleolo.
Embrión
Embrión
 24hrs embryo cleavage
state
Embarazo
 Los embriones deben
de romper la zona
pelúcida adyacente
para convertirse en
blastocistos.
 8-9 días después se
puede corroborar el
embarazo por Lab.
 21 días después de
puede corroborar el
embarazo x Us.
Endovaginal.
Embrión
2 pronúcleos
16 hrs
Zigoto
22 hrs
Mórula
100 hrs
Hatching
110 hrs
Blastocisto
120 hrs
Implantación
 Paso determinante en
el proceso
reproductivo.
 Se calcula que 65%
de los embriones no
se logran implantar o
se inicia la
implantación y luego
constituyendo
microabortos o
abortos subclínicos.
Implantación
Semiología Obstétrica
Nomenclatura
 Actitud
La relación que guardan los diferentes
segmentos fetales entre sí (cabeza, tronco y
extremidades
 Situación
Relación existente entre el eje ovoide fetal, el
eje ovoide uterino y el eje longitudinal materno.
Existen tres situaciones:
 Longitudinal
 Transvera
 Oblicuo
Semiología Obstétrica
 Presentación
Parte del feto que hace contacto con el
estrecho superior de la pelvis, y que
puede desencadenar la labor de parto.
Se reconocen dos presentaciones
Cefálica y Pelviana
Semiología Obstétrica
 Modalidad de Presentación
Son las diferentes formas que adopta la
presentación de acuerdo con la actitud fetal
Actitud
Flexionada
Intermedia
Deflexión Pronun.
Deflexión Compl.
Mod. Presentación
Vértice
Bregma
Frente
Cara
Semiología Obstétrica
 Posición
Es la relación del Punto Guía con el lado
derecho o izquierdo de la pelvis materna.
 Variedad de Posición
Es la relación que existe entre el punto
guía con una de las extremidades de los
principales diámetros de la pelvis materna
Semiología Obstétrica
 Punto Guía o de Identificación Fetal
Elemento de la presentación elegido
convencionalmente que permite identificar la
variedad de posición y de la modalidad de
presentación
 Punto de Reparo o Diagnóstico
Elemento de la presentación elegido
convencionalmente que permite el diagnóstico
categórico de la variedad de posición y de la
modalidad de presentación
Exámenes Obstétricos
 Historia Clínica






Identificación
AHF
APNP
APP
AGO
PA
 Examen Físico
 Ficha de Identificación
 EDAD
Ciclo Ovárico
 Ovarios, sitio de
almacenamiento de
óvulos-folículos
 Ovulos son células
haploides (23
cromosomas)
 En la 4-5 semana de
gestación las células
embrionarios migran del
saco vitelino hacia la
cresta gonadal,
inicialmente son 600.000.
Se multiplican hasta
alcanzar 7 millones a las
20 sem.
Ciclo Ovárico
 Luego sufren atresia




progresiva y al nacimiento
quedan 1-2 millones.
Los óvulos están detenidos
en diplotene de la 1ra.
División meiótica.
Al llegar a la pubertad
quedan menos de 600.000
De ellos, cerca de 500
llegarán a convertirse en
óvulos. Por cada óvulo que
madura hay 100 que se
atresian.
La meiosis se reinicia con la
ovulación, deteniéndose en
metafase de la 2da. div.
Antecedentes
HeredoFamiliares
 Enf. Hereditarias
 Herencia Mendeliana
 Autosómica Dominante
 Autosómica Recesiva
 Enf. metabólicas
 Herencia recesiva ligada al cromosoma X
 Otras
 Cromosoma X Frágil
Control Preconcepcional
 50% de los embarazos son NO solicitados
 (no es lo mismo que no deseados)
Marcadores de aneuploidía
 Bioquímicos
 hCG
 PAPP
alta
baja
 Ultrasonográficos
 Translucencia
nucal
 Ductus venoso
 Hueso Nasal
Marcadores de anueplodia
 Biopsia de vellosidades coriónicas
 Amniocentesis
 FISH
 Comparative Genomic Hybridization
Antecedentes Personales
No Patológicos
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Drogadicción
Antecedentes Personales
Patológicos
 Antecedentes Médicos
 Enfermedades médicas asociadas al embarazo
 Hematológicas (Trombofilias, Drepanocitosis)
 Lupus
 Cardiológicas
 Endocrinas
 Renales
 Enfermedades Infectocontagiosas asociadas al
embarazo
 Cáncer y embarazo
Antecedentes Personales
Patológicos
 Antecedentes quirúrgicos






Cesáreas previas
Cirugías vaginales o anales previas
Salpingectomías previas
Transplantes
Cirugías SNC Cardíacas
Cirugías ortopédicas
 Fractura de cadera
 Cirugías de columna
Antecedentes GinecoObstétricos
 FUR EDAD GESTACIONAL




Regla de Naegele
+8 dias -3 meses +1
10 06 13
18 03 14
 Paridad
 Vía de parto previa
 Peso al Nacer
 <2.500 grs
 RCIU, Prematuridad, Emb múltiple
 >4.000 grs
 DM
 Edad gestacional alcanzada en el embarazo previo
MORTALIDAD MATERNA
25-33 x 10.000 Nacimientos
2.5-3.3 x 100.000 Nacimientos
600.000 al año en el mundo
Mortalidad Materna



Grupos de Causas
1.
2.
3.
4.
5.
Tromboembolismo
Enfermedades Médicas asociadas al embarazo
Trastornos Hipertensivos
Hemorragias
Sepsis
En Costa Rica mueren alrededor de 20-30
mujeres al año por complicaciones asociadas
al embarazo
No hay datos claros de cuantas mujeres
embarazadas tienen complicaciones severas
que obligan a admisión en UCI (near miss)
MORTALIDAD PERINATAL
 Muertes Fetales > 20 sem
 Muertes Neonatales < 28 días
MORTALIDAD INFANTIL
 Muertes Infantes menores 1 año por 1.000
nacimientos
 La gran mayoría ocurren en la primera
semana de vida
CAUSAS
 Mortalidad Fetal
 Infecciones
 Malformaciones
Congénitas
 Idiopático
 Otros
 Mortalidad Neonatal
 Prematuridad
 Membrana Hialia
 Hemorragia Cerebralç
 Enterocolitis
 Malformaciones
Congénitas
 Infecciones
 Otros
PCI
 Causas múltiples
 Sólo 20% en relación con hipoxia intraparto
 Provoca gran discapacidad pero rara vez
muerte neonatal
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Conceptualización
 Condiciones de riesgo materno y fetal
 Variables dependientes
 Mortalidad materna
 Mortalidad fetal
 Morbilidad o discapacidad materna o fetal
 Factores de riesgo en patologías
específicas
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Definición
Embarazo que asocia factores que directa o
indirectamente contribuyen a que se
modifique el desarrollo normal del feto, el
estado materno o ambos.
Puede ser que los factores de riesgo se
presenten en el período anteparto, intraparto
o postparto (incluyendo período neonatal).
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Riesgo
Medida de la probabilidad de que ocurra un daño para
la salud
Riesgo biológico y no biológico
Riesgo modificable y no modificable
 Características de un factor de riesgo (causalidad)
 Fuerza de Asociación
 Especialidad de Asociación
 Consistencia de la Asociación
 Asociación Temporal
 Credibilidad biológica
 Coherencia con el conocimiento existente
Grimes DA. Bias and causal associations in observation research. Lancet. 359:
248 2002
Identificación del Embarazo de
Alto Riesgo
 No se debe olvidar que la Obstetricia implica el
cuidado de un binomio:
MADRE
FETO
 Por lo tanto los factores de riesgo los afectan a
ambos, pero en ciertas ocasiones un
determinado factor puede conllevar mayor
trascendencia para sólo uno de ellos
 La prevención puede desarrollarse de manera
primaria o secundaria
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Debe introducirse el concepto del feto
como paciente y es así como se
presentan lesiones fetales que pueden ser
diagnosticadas y tratadas especialmente
siguiendo técnicas y procedimientos
desarrollados en las últimas décadas.
Identificación del Embarazo de
Alto Riesgo
 Objetivo fundamental:
 Evitar o disminuir las secuelas o efectos de los
factores de riesgo sobre la salud de la madre y
el feto.
 Mantener el buen estado materno y alcanzar un
saludable resultado para la madre y el niño
 Para ello se hace necesario realizar dos tareas,
idealmente:
 La evaluación o asesoría preconcepcional
 El control prenatal estricto
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 El embarazo ha sido descrito tradicionalmente
como un evento fisiológico, sin embargo, debe
tenerse claro que puede producirse muerte o
aumentar la incidencia de daño permanente a
los sobrevientes, la madre y el recién nacido
 Se reconoce que los embarazos de alto riesgo
constituyen más o menos el 20% del total de
embarazos y son responsables del 70-80% de
la morbimortalidad perinatal
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 El éxito del cuidado perinatal está en identificar
precozmente qué pacientes tienen factores de riesgo,
darles un valor clínico y poder planificar la atención
adecuada de todas las embarazadas con el fin de
disminuir o evitar, en lo posible, el daño materno y
perinatal.
 La identificación de estos factores asociado a
intervenciones para modificar o atenuar su impacto
mediante un adecuado control prenatal pueden disminuir
la mortalidad materna y perinatal
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 En Latinoamérica se ha utilizado con
buenos resultados un modelo de historia
clínica perinatal simplificada diseñada en
Montevideo por el Centro Latinoamericano
de Perinatología y Desarrollo Humano
(CLAP).
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Un embarazo de alto riesgo puede
identificarse sin necesidad de utilizar los
esquemas de puntuación mediante una
cuidadosa historia clínica y examen físico
Arias, F. Guía Práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo.
1994
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Lo importante será que no importa el nivel de
atención en el cual se reciba por primera vez a
la paciente, sino el sistema para identificar
factores de riesgo que de acuerdo a normas
precisas de atención, permitan racionalizar la
atención de las pacientes. Lo anterior sólo se
obtiene con una buena historia clínica perinatal
Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. 1994
Diagnóstico del Embarazo de
Alto Riesgo
 Condiciones de
Riesgo Materno y
Fetal
Identificación del Embarazo de
Alto Riesgo
 Complicaciones Médicas
asociadas al embarazo
 Diabetes
 Hipertensión
 Antecedentes obstétricos
de mala evolución
recurrente de la
gestación




Aborto recurrente
Muertes Neonatales
Partos Pretérminos
Cesárea anterior
 Trastornos genéticos y
del desarrollo fetal




Isoinmunización
Malform. Congén. Fetales
RCIU
Infecciones congénitas
 Complicaciones
obstétricas que requieren
cuidado especializado




Preeclampsia
RPMP
APP
Sangrado de III trimestre
Enfermedades Médicas
Asociadas al Embarazo
 Complicaciones
Médicas asociadas al
embarazo
 Diabetes
 Hipertensión
 Resulta imperativo
conocer cómo el
embarazo afecta la
enfermedad materna de
fondo y como la
enfermedad materna
puede afectar el
embarazo para brindar
asesoría preconcepcional
y control prenatal
 Concepto de Medicina
Materno Fetal (perinatal)
Colesterol y Triglicéridos
Lactógeno Placentario e Insulina
Sistema Hematopoyético
 Factores de Coagulación
 Aumentan I (fibrinogeno) VII VIII IX X
 No cambian II (protrombina) V XI XII
 Riesgo de TVP
 Disminución de la Proteína C y S
(anticoagulantes)
Trombofilias
 Pacientes con trombofilias tienen mayor riesgo
 Síndrome Antifosfolípido
 Enf. de Leiden (Alteración del factor V, haciendolo
mas resistente a Prot. C Activa)
 Mutación G20210A gen protrombina
 Deficiencia de Antitrombina
 Deficiencia de Proteína C - S
 Deficiencia de Proteína Z (Factor Xa)
 MTHFR 667C-T
Presión arterial y edad gestacional
Para efectos de estandarización la presión
arterial en la embarazada debería tomarse
con la paciente sentada
Gasto cardíaco
Evolución recurrente anómala
de la gestación
 Antecedentes
obstétricos de mala
evolución recurrente
de la gestación
 Aborto recurrente
 Muertes Neonatales
 Partos Pretérminos
 Es preciso conocer
las estrategias de
manejo terapéutico
para estas pacientes,
para prevenir que se
repitan situaciones
similares (asesoría
preconcepcional y
adecuado control
prenatal).
Clasificación de Riesgo
 Clásica
 Bajo Riesgo
 Alto Riesgo
 Problema: en el grupo de alto riesgo se mezclan
patologías de diferente perfil de riesgo
 Moderna
 Bajo Riesgo
 Riesgo Aumentado
 Riesgo crítico
Exámenes Ginecológicos
Exploración del aparato genital
1.
2.
3.
4.
Exploración abdominal
Inspección de los genitales externos
Inspección de la vagina y del cuello uterino
Tacto vaginal
Exámenes Obstétricos
 Presión Arterial
 Peso
 Altura Uterina
 FCF
 Presentación
 Edemas
Exploración Genitales Externos
 Genitales externos
 Inspección: monte de
venus, labios mayores y
menores, cuerpo perineal y
region anal
 Inspeccionar separando los
labios mayores
 Labios menores
 Clitoris
 Orificio uretral
 Introito
 Himen
 Cuerpo perineal
 Ano
 Gl Skene y Bartolino
Exploración Genitales Externos
 Introito (maniobra de valsalva)
 Vagina y cuello uterino
 Inspección debe preceder a la palpación.
 Espéculo no debe lubricarse cuando se requiere
frotis, cultivo o toma de PAP.
 Colocación del espéculo (sentido oblicuo y girar
para visualizar paredes vaginales).
Exploración Vaginal
 Inspeccione en busca de
 Sangre
 Leucorrea
 Características de la mucosa





Inflamación: enrojecimiento, tumefacta, exudados
Neoplásica
Vascular
Pigmentada (Chadwick)
Otros: endometriosis, lesiones traumáticas.
 Anomalías estructurales: vagina corta, doble vagina,
septada
Exploración del aparato genital
 Inspección del cervix
 Hemorragia (cevicitis,
carcinoma)
 Lesiones inflamatorias
 Carcinoma
 Otros: endometriosis,
pólipos, miomas
Exploración del aparato genital
 Debe diferenciarse el tacto bimanual en el
el primer trimestre de los siguientes
trimestres:
 Palpación bimanual en el primer trimestre
 Tacto vaginal en el segundo y tercer trimestre
Exploración del aparato genital
 Palpación Bimanual
Introduzca los dedos índice y
medio en la vagina. Someta a
prueba la resistencia pidiendo
a la paciente que haga un
esfuerzo.
 Para delimitar el útero, los
dedos introducidos en la
vagina se colocarán por
debajo del cuello uterino y lo
desplazarán hacia arriba y
hacia atrás.
 Haga presión con la mano
abdominal sobre la región
infraumbilical
Exploración del aparato genital
 Coordine la actividad de ambas manos para valorar el
cuerpo uterino e identificar:





Posición
Estructura, tamaño, forma, simetría, tumor
Consistencia
Hipersensibilidad
Movilidad
 Si se encuentran tumores se valoran localización,
estructura consistencia hipersensibilidad, movilidad y
número.
 Valorar la posición, la estructura, la consistencia y la
hipersensibilidad del cuello uterino, y en especial su
movilidad.
Exploración del Útero
 Cuando el útero está colocado en
retroversoflexión, la palpación del
fondo uterino es difícil.
 Para conseguirlo hay que
introducir
profundamente
los
dedos de la mano externa y
colocar los dedos de la mano
vaginal en el fondo de saco
vaginal posterior.
Exploración de los anexos
 Coloque los dedos "vaginales" en
el fondo de saco lateral y la mano
"abdominal" sobre el cuadrante
inferior derecho e izquierdo.
 A veces la trompa y el ovario
normal no es palpable. Sino
inténtese palpar fondo saco
posterior y anterior. Ellos son
sensibles, firmes y libremente
movible.
 En caso de tumoración , valore
su localización en relación con
útero y cuello uterino, estructura,
consistencia, hipersensibilidad y
su movilidad.
Exploración Embarazo
Exploración Embarazo
Exploración Embarazo
Avanzado
 Borramiento y Dilatación
 Presentación y Encajamiento
 Estado de Membranas
 Presencia de Meconio




Plano de Hodge
Características de la Pelvis
Modalidad de Presentación
Variedad de Posición
Exploración Embarazo
Avanzado
Exploración Embarazo
Avanzado
Citología cervical
 Condiciones del método
de la toma citológica
a) Fondo de saco vaginal
posterior.
b) Exocérvix.
c) Endocérvix.
 Datos
necesarios en una
petición de examen citológico
 Edad de la paciente
 Terapéuticas anteriores y
actuales (hormonal)
 FUR gestación, condiciones
inflamatorias
 Fecha de la toma.
Examen de Senos
 Los senos son parte del examen
ginecológico y obstétrico de rutina
 No debe obviarse su evaluación
 Recordar los cambios normales de los
senos durante el embarazo
 Objetivo
 Ficha de ID
 Antecedentes
 Familiares
 Personales
 Obstetricos
 Embarazo actual
 Peso antes del embarazo
 FPP
 Vacunas DT (20-24/30-35)
 Sensibilizaciones
anteriores Rh (-)
 Examen Fisico y
ginecologico completo
 Visitas
 Antes 20sem, 28, 36, y
termino
 C/4 sem-32, C/2 sem 3236; luego semanal
 Primera Visita
 General
 SV, peso, talla y revisión aparatos y sistemas,
dientes.
 Obstétrico y Ginecológico
 Genitales externos y mamas
 Especuloscoía
 PAP semeja una displasia, no curetage Endocervical,
regresa 75% a los 6 meses
 Flujo vaginal
 TV medir canal de parto
 Visitas subsecuentes







PA, peso.
Edad gestacional
AU (18-32)
FCF
Movimiento fetales
Presentación y encajamiento
TV (III trimestre)
Peso Nutrición
 Ganancia de peso promedio 10 kgrs
Padecimiento Actual
 1 er trimestre




Naúseas Vómitos
Ptialismo
Dispepsia
Dolor hipogástrico
Padecimiento Actual
 2 do 3 er trimestre









Contracciones
Movimientos de Bebé
Leucorrea, Hidrorrea
Lumbalgia Ciática
Pubalgia
Epigastralgia
Túnel Carpal
Constirpación Hemorroides
Hipotensión
Muchas Gracias