Download PPT

Historia Clínica
Perinatal y
Control Prenatal
Dr. Alexánder Bullio
Medicina Maternofetal
Embarazo Normal

Definición
Embrión: fecundación → 8.6 semanas
 Feto: 9 semana → parto
 Feto viable:

23-24 semanas
 Peso 600 gr.o más

NOMENCLATURA
< 20 Sem
20 - 27.6 Sem
28 - 36.6 Sem
37 - 41.6 Sem
> 42 Sem
Aborto
Inmaduro (500 a 1000 g)
Pretérmino (1000 a 2500 g)
Término (más de 2500 g)
Post término
Sobrevida (%)
Supervivencia Neonatal
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 500
750-1000
1400-1800
> 2200
Peso (gramos)
Siglas de Clasificación CLAP
G ____ P ____ ____ ____ ____ C ____
a.
b.
 a.
c.
d.
e.
Número total de Embarazos.
 b. Partos vaginales de término.
 c. Partos vaginales de pretérmino.
 d. Abortos.
 e. Número de hijos vivos.
 f. Número total de cesáreas.
f.
Siglas de Clasificación CLAP
Ejemplo: G5P4?
Puede ser:
G5P4004
G5P3104
G5P2203
G5P0400
= 4 partos anteriores de término
= 3 partos anteriores de término y un pretérmino
= 2 de término, 2 pretérmino y un óbito fetal
= todos sus partos fueron pretérmino y fallecieron!
Regla de Naegele

Estima la Fecha Probable de Parto
FPP = FUM + 7 días – 3 meses

Requisitos:




Fecha de la última menstruación sea confiable.
Que no halla usado métodos hormonales en los últimos 3
meses.
Que sus ciclos menstruales sean regulares (cada mes)
Que no haya presentado sangrado irregular durante su
embarazo.
Diagnóstico
Manifestaciones de Presunción

Síntomas:





Amenorrea
Naúseas y vómitos
Mamas
Movimientos fetales
percibidos por la madre
Alteraciones urinarias

Signos:


Aumento de temp.
corporal.
Piel
 Cloasma
 Línea nigra
 Estrías
 Telangiectasias
Manifestaciones Probables

Organos pélvicos

Goodell (4 semana)
Cianosis y reblandecimiento del cuello

Ladin ( 6 semana)
Reblandecimiento línea media anterior útero


Hegar ( 6- 8 semana)
McDonald
Chadwick
Noble Budin
Ensanchamiento de la región del istmo
Flexibilidad unión útero cervical
Coloración purpúrea de la vagina y cuello
Abultamiento en fondo saco lateral

Pisckacek
Abultamiento irregular en la región de cuerno

Ossiander
Pulso de la arteria uterina en fondo saco lateral





Aumento de tamaño del abdomen
Contracciones uterinas
Peloteo
Manifestaciones Positivas




Ruidos cardiacos fetales
Movimientos fetales y palpación del feto
Reconocimiento ecográfico o por Rx en la
segunda mitad.
Pruebas de laboratorio

hCG
Gonadotrofina coriónica
humana


Producción: 6to día posfertilización
Detección: 8vo día posfertilización
8-10 días después del pico de LH
 Una semana antes de la primera falta menstrual


Inicialmente aumenta 66% cada 48 horas
Cálculo de la Edad Gestacional
 Duración
 Tamaño
uterino
 Ultrasonido
 Ruidos cardiacos fetales
 Movimientos fetales
Altura Uterina

Menor a la esperada FUM:





Menor edad Gestastacional
(Error en la la FUM)
R.C.I.U.
Oligoamnius.
Feto muerto intrautero.
Mayor a la esperada FUM:




Mayor edad gestacional.
Macrosomía.
Polihidramnios.
Embarazo múltiple.
Control Prenatal

Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y
periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y
tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbi-mortalidad materna y perinatal.
ACOG 2002:
“Es un programa integral de acción antes del parto que
incluye una estrategia coordinada para la atención médica y
apoyo psicosocial y que comienza en forma óptima antes de la
concepción y se prolonga durante todo el periodo que precede
al parto”
Requisitos de la Atención Prenatal
OPORTUNA

Iniciar en el primer trimestre.

Según el riesgo: mínimo 5 consultas
para embarazo de bajo riesgo.

Cumplimiento de todos
objetivos del control prenatal.

A mayor cobertura ≈ mayor
disminución de la morbimortalidad
materna y perinatal.

Basado en evidencia científica.
CONTINUA
INTEGRAL
AMPLIA
SEGURA
los
EDUCAR
PREPARAR
PARA EL
PARTO
VALORAR
ENFERMEDAD
MATERNA
OBJETIVOS
ALIVIAR
MOLESTIAS
DEL EMBARAZO
VALORAR
COMPLICACIONES
VIGILAR
CRECIMIENTO
FETAL
Tasa de mortalidad infantil
en Costa Rica 1950-2009
100
90
80
70
60
50
Tasa de natalidad
Tasa de mortalidad infantil
40
30
20
10
0
Fuente: INEC
Normas Oficias de Atención Integral a la
Mujer Embarazada de Bajo Riesgo
(La Gaceta 29 de mayo del 2009)



Meta de Cobertura: 100% de mujeres
embarazadas.
Mínimo 5 controles prenatales.
Para las mujeres de bajo riesgo, la intervención
rutinaria de los médicos ginecoobstetras parece
no mejorar los resultados perinatales.
EDUCACIÓN PRECONCEPCIONAL




Aconsejar sobre factores de riesgo (tabaquismo,
etilismo, drogas).
Pruebas básicas de laboratorio (hemograma,
lípidos, glicemia, EGO).
Valoración de antecedentes (exposición a DES,
cesárea previa).
Valoración de riesgo genético (Tay-Sachs,
hemoglobinopatías, FQ, hemofilia).
EDUCACIÓN PRECONCEPCIONAL




Revisar inmunizaciones (rubéola, varicela, hep-B
inmunidad contra toxoplasmosis?).
Atención a patología materna (anemia, DM,
hipotiroidismo, obesidad, etc).
Aconsejar sobre uso de medicamentos en
embarazo.
Otros: suplementos de ácido fólico, educación
sobre ejercicio, dieta, exposición laboral.
PRECONSULTA

Actividades de la Auxiliar de Enfermería:
- Llenar los datos personales de la Historia Clínica
Perinatal: nombre, cédula, domicilio, teléfono, edad,
etc.
- Medir la talla (cm)
- Anotar el peso preembarazo y en cada consulta.
- Registrar la PA en cada consulta.
- Preparar la documentación y materiales para toma de
PAP.
PRIMERA CONSULTA

OBJETIVOS:
- Definir el estado de salud de madre y feto.
- Calcular la edad gestacional.
- Emprender plan de atención ininterrumpida.
PRIMERA CONSULTA
< 12 SEMANAS

ACTIVIDADES:

Prueba de embarazo

Cálculo de amenorrea y FPP (Regla de Naegele).

Historia médica completa y evaluación de riesgo.

Examen clínico completo.

Referir a odontología.

Referir al siguiente nivel a toda paciente con sangrado.

Referir a Trabajo Social a las pacientes que lo ameriten.
PRIMERA CONSULTA
< 12 SEMANAS



ACTIVIDADES:
Realizar PAP si no está “al día”.
LABS: hb, hcto, grupo y Rh, EGO, VDRL, VIH,
glicemia en ayunas, Test Postcarga si hay riesgo.

Ecografía si se dispone.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Educación sobre síntomas de alarma.
Prevención de Anemia

Desde la primera visita (o antes) hasta las 12 semanas:
- Acido fólico: 400 microgramos.
(4mg al día si hay FR para defectos del TN).

Desde las 20 semanas:
- Hierro elemental: 30 mg diarios.

En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro
produce:
- Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto.
- Aumento del riesgo de prematuridad.
- Retardo del crecimiento fetal.
- Cansancio, apatía.
SEGUNDA CONSULTA
20 SEMANAS

ACTIVIDADES:

Revisar y actualizar la historia clínica perinatal.

Revisar e interpretar resultados de laboratorio.

Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso.

Prueba del Roll Over Test (semanas 20-28).

LABS: EGO, Glicemia 1h postcarga 50g de glucosa.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Valorar vacunación con toxoide tetánico.
Maniobras de Leopold
Inmunización contra el tétano
Dosis: 0,5 CC.
TERCERA CONSULTA
28 SEMANAS

ACTIVIDADES:

Revisar y actualizar la historia clínica perinatal.

Revisar e interpretar resultados de laboratorio.

Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso.

LABS: EGO, Hb, Hcto, VDRL.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Referir toda pacientes con sospecha de APP.
CUARTA CONSULTA
32 SEMANAS

ACTIVIDADES:

Revisar y actualizar la historia clínica perinatal.

Revisar e interpretar resultados de laboratorio.

Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso.

LABS: EGO, Hb, Hcto.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Referir toda pacientes con sospecha de APP.
QUINTA CONSULTA
37-38 SEMANAS

ACTIVIDADES:

Revisar y actualizar la historia clínica perinatal.

Revisar e interpretar resultados de laboratorio.

Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso.

LABS: EGO, Hb, Hcto.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Alistar referencia previa a labor, y referir a toda
paciente que persista embarazada a las 41 semanas.
INDICACIONES PARA US

Para corroborar EG en caso de FUR
dudosa (antes de las 20 sem).
 Para
descartar
embarazo
múltiple,
oligoamnios,
polihidramnios,
RCIU,
sangrados vaginales de cualquier trimestre
y sospecha de malformaciones.
Factores de Riesgo

Características individuales o condiciones sociales
desfavorables

Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.
Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes
físicos, químicos y biológicos
Desocupación personal y/o familiar.
Situación inestable de la pareja.
Baja escolaridad.
Talla inferior a 150 cm.
Peso menor de 45 kg.
Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
Violencia doméstica.








Manejo del
factor Rh
Factor Rh materno
Rh ( + )
Rh ( - )
Factor Rh paterno
Rh ( + ) o no
se realiza
Rh ( - )
Coombs indirecto
(-)
(+)
Control 22-32 sem
(-)
Control prenatal nl
(+)
Sensibilizada

Se recomienda dar globulina
inmune RhoD (300mcg) a las
28 sems a todas las pacientes
no sensibilizadas.

Y dentro de las 72h posterior
al parto de un producto Rh+.

Otras indicaciones: post
aborto, embarazo ectópico,
amniocentesis, muestreo de
vellosidades
coriónicas,
trauma abdominal, versión
externa,
cordocentesis,
sangrado II-III trimestre.
> 10 LEUC O NITRITOS (+)
EGO MENSUAL
UROCULTIVO + PSA
Bacteriuria
asintomática

100.000 colonias/ml en
muestra de chorro, o
100 colonias/ml en
muestra cateterizada.

5-10% de embarazos.

E.Coli es el más común
(85%). Otros: klebsiella
pneumoniae, proteus.

Se asocia a cistitis,
pielonefritis y parto
pretérmino.

Tx:
Amoxacilina,
ampicilina, cefalexina,
nitrofurantoína
EGO MENSUAL
+ CULTIVO A LAS
28 SEM
ATB 7-10 DÍAS
CULTIVO AL MES
ATB INDICADO
CULTIVO AL MES
INTERNAR
CONTROL REGULAR
Esquema de desiciones en la
detección de sífilis
*
Tratamiento sífilis primaria: peni Tetraciclina, doxiciclina y
eritromicina, no en embarazo!
banzatínica 2.4 mills UI una dosis.
QUEJAS COMUNES DURANTE EL
EMBARAZO






Náuseas y vómitos
Lumbalgia
Várices
Hemorroides
Pirosis
Sialismo





Fatiga
Cefalea
Leucorrea
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Otras recomendaciones

DIETA:
- Requerimento aumentado: 350-450 cal más por día.
- Ganancia de peso deseado: 11,5-16 kg.
- Calcio: se recomienda aumentar ingesta 1.5g/día.
- Hierro y ácido fólico.
- Limitar Vit A a no más de 5000 UI/día.
- Administrar Vit D en casos de poca exposición al sol.
Otras recomendaciones







Ejercicio
Actividad sexual
Aseo personal
Cuidado dental
Ropas
Viajes
Bebidas alcohólicas
MUCHAS GRACIAS!