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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGECIAS CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL COORDINADOR NACIONAL Dr. Daniel Quesada Rodríguez CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL (CENDEISSS) UNIDAD DE POSGRADO EN EMERGENCIAS INTRODUCCION El Posgrado de Medicina de Emergencias lleva ya, en el año 2000, siete años de haberse iniciado. Desde los planes iniciales se han hecho modificaciones de contenido tendientes a brindar al médico-estudiante un programa acorde con sus expectativas y sobre todo, que le dote de los conocimientos y destrezas que le permitan desenvolverse de acuerdo con las demandas de la población en los servicios de salud, concretamente en los Servicios de Emergencias. Aprovechando la iniciativa del CENDEISSS de actualizar los Programas de Posgrado y contando con la asesoría de una especialista en diseño curricular, los integrantes de la Unidad de Medicina de Emergencias y médicos graduados del Programa, realizaron un análisis de los resultados obtenidos hasta el momento y discutieron cuáles deberían ser las modificaciones o mejoras que habría que realizar, de acuerdo con la experiencia de cada quien. De este análisis nace el presente documento que busca no solo mejorar el programa, sino que además servirá de marco de referencia para que el médico-estudiante tenga una idea más exacta de los contenidos, el calendario y demás actividades, así como de la filosofía y los objetivos de la Especialidad, que se espera que alcance durante su formación y que concrete en su desempeño profesional una vez graduado. Servirá también de documentación para aquellos que deseen informarse acerca del Posgrado para los fines que considere pertinentes. En varias ocasiones se han recibido solicitudes de otros países del área, sobre el contenido de la propuesta académica de esta especialidad, para tenerla como marco de referencia en el desarrollo de su propia propuesta. Esperamos de esta manera contribuir al desarrollo de la Medicina a través de CENDEISSS y la Universidad de Costa Rica, al desarrollo de país mejorando la calidad de la atención en Emergencias y a la CCSS brindándole un recurso humano mejor capacitado para el desempeño de sus funciones como Institución prestadora de servicios de salud y todos juntos prestando un mejor servicio al costarricense o al extranjero que solicite atención de Urgencia. I CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ESPECIALIDAD Nombre de la especialidad Grado académico que otorga Título que ofrece Duración Requisitos de ingreso Requisitos de graduación Referencia institucional Medicina de emergencias Especialidad Especialista en medicina de emergencias Seis semestres - Licenciado en Medicina y Cirugía - Incorporado al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. - Aprobar el proceso de selección del CENDEISSS - Entrevista con la Unidad de Posgrado de la especialidad que además analiza el curriculum - Aprobar una evaluación escrita y otra oral que aplica la Unidad de Posgrado de la especialidad - Lectura en inglés (deseable) - Manejo de paquetes de cómputo (deseable) - Haber realizado el curso de RCP: curso cardiaco avanzado, soporte avanzado de trauma y soporte avanzado pediátrico. - En caso de extranjeros, contar con la autorización correspondiente en el CMCCR - Aprobar la totalidad del plan de estudios de la especialidad - Aprobar todos los cursos de soporte vital impartidos por el CENDEISSS: RCP, SAC, SAT. - Haber obtenido una nota mayor o igual a 80% en el promedio de cada año de estudios. - Haber cumplido con las directrices de la Asociación de Medicina de Emergencias y Desastres. - Presentar y aprobar el Proyecto Final de Graduación - Certificar que no se tienen deudas con el SEP ni con la biblioteca BINASSS. - Hospital Calderón Guardia - Hospital México - Hospital Nacional de Niños - Hospital San Juan de Dios - Hosp. regionales: Heredia, Alajuela 1. PROPOSITO DE LA ESPECIALIDAD El propósito de esta especialidad es la de dotar al país de especialistas en medicina de emergencias, mediante un plan de formación integral en las 4 especialidades básicas, de manera que sean capaces de manejar un servicio de emergencias, y satisfagan así un vacío existente en nuestro sistema de salud, mejorando substancialmente la calidad de atención en estos servicios. Asimismo hacer de los servicios de emergencias de todos los hospitales, centros de atención donde la calidad, la oportunidad y la prontitud, sea el valuarte de sus integrantes y el ciudadano sienta la seguridad de esa atención donde quiera que lo necesite. 2. JUSTIFICACION DE LA ESPECIALIDAD Los perfiles de la salud en el país han cambiado siendo los síndromes coronarios y los traumas los más frecuentes. La mejora en la atención de la salud extendió la sobrevida en las enfermedades crónicas por lo que se presentan más complicaciones agudas con mayor demanda de conocimientos y destrezas para su manejo. La formación del médico no cambió al mismo ritmo, y se ha creado una brecha entre la demanda de conocimientos para la practica de este tipo de medicina y la existencia real. La CCSS no tiene requisitos de selección para el recurso humano dedicado a atender las emergencias. Es urgente formar a este especialista para que maneje cualquier tipo de emergencia, más amplia, más integralmente, de forma que la atención sea oportuna y efectiva para cumplir con el tiempo restringido en la toma de decisiones importantes.. 6. NECESIDADES DE ESPECIALISTAS EN EL PAIS. PROYECCION Los servicios de emergencias en nuestro país tienen características particulares, siendo la dominante el exceso de demanda. Las consultas de urgencias cifraron 3.042.500 atenciones anuales en 1999 y representan el 36% de todas las consultas externas que se generan en el país y aportan el 30-40% de los ingresos de los hospitales. De esta cantidad 1.966.850 correspondieron a hospitales y el resto a clínicas o áreas de salud. El 24.41% (480.118) de estos pacientes permanece en observación con índices de ocupación arriba de 350% Y ello lo hacen, tal como lo demuestra el cuadro adjunto, para los hospitales representativos del área metropolitana y del Escalante Pradilla, con un déficit de personal médico desde un 36%, 50%, 60% o hasta un 200%, como es el caso de Heredia, con respecto a lo idóneo, que se calcula de acuerdo con el número total de atenciones en urgencias y del tiempo promedio dedicado a la atención según sea urgencia o no urgencia, determinando previamente mediante investigación hecha en el Hospital México, que es extrapolable a otros servicios. Hospitales Promedio diario Nacionales HCG HM HSJD HSRA HSVP HSFA HCLVV HEP 339 408 267 343 290 597 287 230 347 Pacientes en observación 71 124 40 51 119 233 178 60 78 % promedio % camas observadas 21 30 15 15 41 38 60 26 22.4 19 33 11 16 12 7 12 15 22 Indice No. ocupacional médicos actuales 400% 375% 24 3635% 15 340% 33 991% 15 3300% 14 1400% 12 400% 7 355% 16 No. médicos necesarios 28 22 27 30 45 17 14 23 La situación indicada revela un riego, no solo para el médico sino para el paciente mismo. El paciente y su familia consideran las complicaciones que viven, como parte de la evolución de la emergencia, y no como mala praxis, pero se sabe que este es un problema que crece en cuanto a dimensiones con un alto costo humano y económico. Este problema se presenta en todos los hospitales. El hecho de que se atiendan las emergencias, si llegan 250 igual que si llegan 350, independientemente del paciente que tiene una emergencia real, incide en la “hora oro” para su resolución, además de que el tiempo dedicado a la atención forzosamente se disminuye y por ende la calidad de la atención. Las necesidades de especialistas de acuerdo a la demanda actual y a la proyección según el crecimiento poblacional se resume en el cuadro 3. El cálculo está hecho con base en 20 minutos de tiempo acreditado a la atención de cada paciente. Para las no urgencias se toman 10 minutos de atención como promedio. Para el calculo del número de médicos necesarios se toma el tiempo promedio dedicado a la atención de 20 min. y se divide entre el tiempo contratado, que corresponde a 365 días año menos vacaciones, días feriados, permisos e incapacidades, del cual se toma un 80% de rendimiento (se restan tiempos de comidas y otras necesidades . (20min x No consultas) /60 min No médicos = (365 – Vac- días feriados–incap) x 80% Se aplicó este análisis a los Hospitales Nacionales, Alajuela, Heredia, Dr. Escalante Pradilla y H. Dr. Carlos Luis Valverde(fueron los únicos que aportaron los datos), y de acuerdo a demanda se necesitan 66 médicos solo para cubrir el déficit según número de urgencias y conservando la planilla actual. Cuadro 2 Hospitales Promedio diario Nacionales HCG HM HSJD HSRA HSVP HSFA HCLVV HEP 339 408 267 343 290 597 287 230 347 Pacientes % promedio No camas Indice en observadas ocupacional observación 71 21 19 400% 124 30 33 375% 40 15 11 3635% 51 15 16 340% 119 41 12 991% 233 38 7 3300% 60 21 12 1400% 60 26 15 400% 78 22.4 22 355% No. médicos actuales No. médicos necesarios 24 15 33 15 14 12 7 16 28 22 27 30 45 17 14 23 La alta demanda existente ocasiona que el tiempo dedicado a la atención sea demasiado corto por la presión de la consulta, lo que lleva una medicina de baja calidad y de riesgo para el paciente y para el médico. Los servicios de urgencias tienen índices de ocupación de sus salas de observación muy altos como se ve en el cuadro anterior que se condiciona por varios factores, pero es una evidencia más de la necesidad de contar con recurso humano calificado. CUADRO 3 Proyección de consultas de urgencias Consul-Hospit Totales Total población Atenciones año 1999 1,966,850 3,042,500 3,737.965 Consultas por habitante por año 99 0.53 0.81 Año año 2000 año 2001 año 2002 Año2003 año 2004 año 2005 año 2006 año 2007 año 2008 año 2009 año 2010 Población total 3,850,000 3,961,650 4,076,538 4,194,757 4,316,405 4,441,581 4,570,387 4,702,928 4,839,313 4,979,653 5,124,063 Proyección consultas a urgencias Proyección consultas urgentes (38%) Número de médicos especialistas Crecimiento anual de necesidades Consultas urgentes por médico 2,040,500 775,390 150 2,099,675 797,876 154 4 2,160,565 821,015 158 4 2,223,221 2,287,695 2,354,038 2,422,305 2,492,552 2,564,836 2,639,216 2,715,753 844,824 869,324 894,534 920,476 947,170 974,638 1,002,902 1,031,986 163 168 173 178 183 188 193 199 5 5 5 5 5 5 5 6 5,184 Cuadro 3 Proyección de crecimiento de población de acuerdo a censo nacional del 2000 Consulta de urgencias por habitante calculado de acuerdo a total de consulta de urgencia hospitalarias ente la población proyectada de 1999. Consultas catalogadas como urgentes es un % promedio aproximada sobre la base de datos de algunos servicio 8 3. IMPORTANCIA DE LA ESPECIALIDAD En los párrafos anteriores se intuye ya cual es la importancia de esta especialidad. Formamos un profesional altamente capacitado que brindará a la población demandante del servicio, una atención de alta calidad científica humana y tecnológica, para esa hora de oro, como se ha llamado, en que las decisiones son vitales para el paciente afectado para preservar su vida, su integridad física psicológica y funcional. Desde el punto de vista social puede significar la integridad familiar. La atención oportuna y además adecuada, significa también desde el punto de vista económico, salvar recursos al evitar discapacidad y complicaciones, y productividad, al evitar secuelas en aquellos económicamente activos, en especial los traumatizados, y para un país que los tiene de por sí muy limitados recursos se convierte en una especialidad muy importante y necesaria sopesando costo beneficio. Para la atención de la emergencia no hay o no debe haber diferencia entre hospitales clase A, B o C en cuanto a calidad, puesto que la calidad de la emergencia no varía en su parte inicial 4. NATURALEZA DE LA ESPECIALIDAD La especialidad se inició en los Estados Unidos de América. Se inició en los años sesentas, primero creando la ley del “buen samaritano” que eximía de responsabilidad a aquellos que prestaran ayuda en una escena de emergencias cuando esta se prestaba con buena fe y sin negligencia. Posteriormente se implementaron legislaciones y acciones que favorecen el desarrollo de la medicina de atención pre-hospitalaria que ha evolucionado en forma muy importante en EUA. A mediados de los 70s se establecieron los sistemas de acreditación para los para médicos y por ende los sistemas universitarios para la formación de ellos. Se establecieron regulaciones para las ambulancias estableciéndose las categorías de acuerdo a sus capacidades, y nación así lo que hoy se conoce como el soporte vital avanzado. La especialidad en la atención hospitalaria nace hace aproximada mente unos 30 años, como se ve muy en estrecha relación con el desarrollo de la medicina pre-hospitalaria, lo cual tiene sentido. La sobrevida de los pacientes con emergencias graves había mejorado considerablemente, pero no había crecido de igual manera la atención hospitalaria para ese continum que demandaba la atención generada nivel prehospitalario. De acuerdo a los intercambios informales que se ha realizado con colegas de EUA, la iniciación fue muy similar a la que tenemos hoy día nosotros y muy probablemente las razones son las mismas. Existe una demanda que obliga a una mayor preparación. Incluso curiosamente, por referencia de ellos, hasta los problemas que ha enfrentado el desarrollo de la especialidad en nuestro país fueron similares a los que ellos tuvieron. En nuestro país nace como resultado de ese cambio epidemiológico que ha sufrido el país y del cambio consecuente en la demanda, Se determinó que los servicios de urgencias aun de hospitales nacionales no poseían un personal debidamente capacitado y sobretodo se requería un cambio en la actitud de cómo se maneja una emergencia. No existe aun una atención integral de la emergencia y se sigue atendiendo como un 9 paciente “dividido en paciente quirúrgico, médico u obstétrico” y por tanto en el manejo se pierden habilidades y destrezas que uno u otro especialista no tiene por razón de su formación e interés. En el caso de hospitales regionales o locales el problema es mayor por cuanto son médicos con formación general los que toman decisiones y las interconsultas a especialistas padecen de los mismos problemas. 5. EL CONTEXTO DE LA ESPECIALIDAD. Hace once años se inició en Costa Rica lo que se llamó el Programa Nacional de Emergencias (PRONEM) llevado a cabo por tres instituciones: el CENDEISSS, la comisión Nacional de Emergencias (CNE) y el Proyecto HOPE. Dicho programa tenía como objetivo mejorar la atención de las emergencias en el país mediante un programa de capacitación que comprendía desde enseñar a manejar una ambulancia, pues había una alta incidencia de choques , hasta cursos de atención prehospitalaria, rescate de diversas modalidades, formación de paramédicos, cursos de soporte vital avanzado para médicos y finalmente la Especialidad de Medina de Emergencias. La motivación para este programa nace de una evaluación preliminar de las condiciones en que se atendían las emergencias en Costa Rica, lo cual mostraba una condición crítica tanto a nivel prehospitalario como hospitalario. Hoy día la atención prehospitalaria ha mejorado sustancialmente en el aspecto técnico, existe una escuela de Tecnologías Médicas adscrita a la Universidad de Costa Rica y hay varios niveles de formación, tales como Asistente de Primeros Auxilios. Asistente en Emergencias Médicas y Técnico en Emergencias Médicas. Los problemas que persisten en este nivel prehospitalario son debidos a deficiencias de infraestructura y de recursos financieros que hacen que no se puedan emplear todos los graduados. En el ámbito hospitalario, los cursos de soporte vital no eran suficientes para mejorar la calidad de la atención en los servicios de emergencias, razón por la cual se debía cumplir con el último escalón de que era la Especialidad la que se inician después de muchas negociaciones y propuestas, hace seis años. Desde entonces se han formado catorce especialistas de los cuales hay ocho laborando en la CCSS, dos están haciendo otra especialidad y cuatro en la Medicina Privada. Esto último se debe a que paralelo a la creación de la especialidad no se planeó un programa de empleo en la CCSS, quien es el que más necesita el recurso, lo cual también se debe a las múltiples trabas presupuestarias y de otra índole que tiene la CCSS para generar nuevas plazas a pesar de que se ocupen. Solamente el Servicio de Emergencias del hospital de Heredia, de acuerdo al volumen de emergencias que atiende necesitaría 30 especialistas. Para cubrir las necesidades actuales de la gran área metropolitana se requieren 60 especialistas lo cual al ritmo de asignar dos plazas pro año o menos no completaremos nunca las necesidades. La experiencia hasta ahora es de que el producto final ha sido de buena calidad y por expresión de las jefaturas su desempeño es calificado como muy bueno, ha tenido muy buena aceptación por parte de las otras especialidades y se puede decir que se cumple con la misión del programa. No se ha podido evaluar de manera cuantitativa en cuanto a algunos índices como sería por ejemplo el número de referencias, pues no existen registros previos. Además son relativamente muy pocos y solo trabajan un turno, lo que no permite utilizar otros como sería el impacto en tiempo de estancia en observación o número de internamientos, reconsulta, etc. 6. OBJETIVO GENERAL 10 Formar un médico especializado en el área de emergencias con conocimientos profundos y destrezas de alta calidad para la atención de la emergencia médico, quirúrgica, pediátrica y obstétrica, tanto en el campo técnico como en el humano. 7. OBJETIVOS ESPECIFICOS Objetivos específicos. 1. Abordar en forma adecuada y priorizada al paciente con patología de emergencia. 2. Reconocer y resolver aquellas situaciones de alteración de la salud que pongan en riesgo la vida o la estabilidad del paciente. 3. Mostrar destreza en el análisis deductivo diagnóstico a la hora de atender una paciente en emergencias 4. Reconocer las manifestaciones clínicas de las entidades nosológicas de la patología de urgencia tanto en sus manifestaciones comunes como menos frecuentes de manera que se garantice una buena orientación en la estrecha reilación diagnóstico – terapia, sin que retarde aquellas intervenciones que son prioritarias y salvadoras. 5. Aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en forma adecuada, segura, y con claras indicaciones. 6. Aplicar correctamente las pruebas de laboratorio y gabinete en la orientación diagnóstica o terapéutica, manteniendo la filosofía del examen dirigido. 7. Resolver el destino inmediato que el paciente debe seguir. 8. Manejar adecuadamente el paciente crítico en su evolución mientras permanezca en el servicio. 9. Desarrollar destrezas en el manejo de equipo tecnológico médico 10. Desarrollar habilidad y destreza en el manejo de víctimas múltiples. 11. Explicar y aplicar el marco legal en los procesos de atención del paciente de urgencias. 12. Velar por una adecuad administración de los servicios de emergencias. 13. Planificar el desarrollo de políticas y procedimientos en los servicios de urgencias. 14. Supervisar que los servicios prestados estén acordes a los estándares de salud existentes. Destrezas El residente de emergencias deberá conocer y aplicar los siguientes procedimientos 1. Colocación de vía central y femorales 2. Colocación de tubos de tórax 3. Colocación de marcapaso temporal trans-venoso 4. Lavados peritoneales. 5. Intubación endotraqueal. 6. Cardioversión y desfibrilación eléctrica 7. Medir presión compartamental 8. Medir presión intra-abdominal 9. Colocar un respirador artificial 10. Reducciones de lesiones ortopédicas simples. 11. Colocar inmovilizaciones ortopédicas 12. Realizar bloqueos nerviosos periféricos. 13. Artrocentesis 11 14. Colocar vías intra-óseas 15. Canulación de vena femoral en niño 9. PERFIL PROFESIONAL. Conocimientos El profesional en emergencias afronta enfermedades de diferente índole, edad, calidad y cuantía, por lo que su bagaje de conocimientos debe ser amplio. El temario que se desglosa a continuación corresponde a las patologías importantes y más frecuentes vistas en urgencias, pero no significa que el conocimiento se limite a eso. Sirve de guía al estudiante para orientar sus estudios. Para efectos de agrupación se establece por sistemas. El conocimiento está orientado mejorar sus conocimientos en la fisiopatología, el diagnóstico, el diagnóstico diferencias y al manejo del paciente. EMERGENCIAS NO TRAUMÁTICAS Sistema cardiovascular 1. Soporte vital avanzado 2. Síndrome coronario agudo 3. Arritmias cardiacas 4. ICC Edema agudo de pulmón 5. Shock cardiogénico. 6. Taponamiento cardíaco 7. Cardiomiopatías (Manifestaciones agudas) 8. Insuficiencia arterial 9. Aneurisma de aorta 10. Endocarditis bacteriana 11. Pericarditis aguda 12. Arteritis Sistema respiratorio 1. Epistaxis 2. Sinusitis aguda 3. Otitis aguda 4. Laringo-traqueo-bronquitis 5. Asma 6. EPOC 7. Neumonías 8. Fibrosis pulmonar 9. Neumonitis agudas 10. Insuficiencia respiratoria 11. Distress respiratorio del adulto 12. hemorragias pulmonares 13. hemoptisis agudas 13. Derrames pleurales 12 14. Neumotórax Sistema digestivo 1. Hernia hiatal 2. Trastornos de la motilidad esofágica 3. Perforación de esófago 4. Esofagitis agudas 5. Sangrados digestivos 6. Síndromes ulcerosos (complicaciones agudas) 7. Colitis ulcerativas(complicaciones agudas) 8. Pancreatitis agudas 9. Hepatitis agudas 10. Insuficiencia hepática aguda y crónica 11. Colecistitis aguda 12. Colangitis agudas 13. Abscesos hepáticos 14. Pileflebitis aguda 15. Obstrucción intestinal 16. Apendicitis aguda 17. Isquemia mesentérica 18. Radiología abdominal 19. Abdomen agudo(conceptos generales) 20. Diverticulosis y diverticulitis 21. Hemorroides trombosadas 22. Abscesos peri anales Sistema nervioso 1) Alteraciones del estado de la conciencia 2) Procesos infecciosos SNC a) Meningitis b) Encefalitis c) Abscesos cerebrales d) Absceso epidural 3) AVC a) Síndromes isquémicos b) AVC trombótico- embólico c) Hemorragias intra - craneanas. 4) Cefaleas 5) Crisis convulsivas 6) Poli-radiculo neuropatías 7) Neuropatías comunes 8) Edema cerebral 9) Síndrome de debilidad muscular 10) Psicosis agudas Enfermedades endocrinológicas 1) DM descompensada 2) Tirotoxocosis 13 3) 4) 5) 6) 7) Tormenta tiroidea Hipotiroidismo - Coma mixedematosos Hipercalcemias malignas Insuficiencia suprarrenal aguda Pan hipopituitarismo Sistema uro - genital 1) Infecciones urinarias a) Simples b) Complejas i) Nefritis focal ii) Papilitis necrotizante iii) Pielonefritis crónica 2) Insuficiencia renal aguda 3) Insuficiencia renal crónica descompensada 4) Urolitiasis 5) Hematurias 6) Retención aguda de orina 7) Epididimitis 8) Torsión testicular 9) Hernias inguno-escrotales 10) Prostatitis Hematológicos 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Coagulopatías Anemias hemolíticas Crisis drepanocítica Paciente hematológico infectado Purpuras trombocitopénicas Transfusiones de hemoderivados Linfomas (diagnóstico clínico como síndrome febril) Sistema osteomuscular, piel y tejido conectivo 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Síndromes de debilidad muscular Artritis agudas Manifestaciones agudas del L.E.S. Vasculitis (síndromes agudos) Síndromes alérgicos Piomiositis y abscesos musculares Osteomielitis Exantema y fiebre Otros Generales 1) Shock a) Séptico b) Asociado a trauma 14 c) Hipovolémico d) Cardiogénico e) Neurogénico f) Anafilaxis 2) Síndromes de respuesta inflamatoria sistémicas 3) Falla multiorgánica 4) Monitoreo hemodinámico 5) Intoxicaciones 6) Infecciones de tejidos blandos 7) Trastornos hidro-electrolíticos 8) Trastornos del equilibrio ácido- base 9) Accidente ofídico 10) Síndrome de sumersión 11) Lesiones por corriente eléctrica y rayo 12) Sedación y analgesia 13) Síndrome niño agredido 14) Atención de desastres 15) Psicosis aguda 16) Sind abstinencia 17) Sind demenciales 18) SIDA 19) Patología ocular aguda 20) Arteritis temporales Gineco-obstétricos 1) Embarazo normal 2) Embarazo de alto riesgo 3) Parto distócico 4) Sangrados del embarazo 5) Asma y embarazo 6) Aborto 7) Embarazo ectópico 8) HTA en embarazo 9) Síndrome de Hellp 10) Coagulopatías del embarazo 11) ICC en el embarazo 12) Crisis convulsivas y embarazo 13) Ictericia en el embarazo 14) Medicación en el embarazo 15) Trombosis de senos venosos 16) Amenaza de parto prematuro 17) Sufrimiento fetal agudo. 18) Complicaciones posparto 19) Dolor pélvico 20) Enfermedad pélvica inflamatoria 21) Abscesos tubo - ováricos 22) Torsión de quiste de ovario Urgencias traumáticas 15 1) Trauma de cráneo 2) Trauma ocular 3) Trauma medular 4) Trauma facial 5) Trauma de cuello 6) Trauma de tórax 7) Trauma de abdomen 8) Trauma genitourinario 9) Lesiones esofágicas y diafragmáticas 10) Trauma isquio - rectal 11) Trauma ortopédico 12) Embolismo graso 13) Lesiones tendinosas 14) Lesiones retroperitoneales 15) Síndrome de aplastamiento 16) Síndrome compartamental Patologías pediátricas Manejo de las siguientes patologías pediátricas: Enfermedad diarreica e hidratación Infecciones respiratorias agudas Síndrome Insuficiencia respiratoria Asma bronquial Exantema y fiebre Sepsis urinaria Trastornos hidro-electrolíticos Shock Síndromes febriles Otitis Meningitis agudas Status epilepticus Intoxicaciones Politraumatismo, manejo de heridas Síndrome niño agredido Abdomen agudo Dominio de las patologías referidas al área de la ortopedia: Diagnóstico y tratamiento Trauma menor Patología de alto riesgo como fractura expuesta, de fémur, huesos largos. Embolismo graso Osteomielitis Lesión de tendones, patologías musculares Dominio de los procedimientos anestésicos más usuales. Dominio de las patologías referidas al área de la infectología: Diagnóstico, manifestaciones clínicas y uso racional de antibióticos. Patologías infecciosas más frecuentes a nivel intra-hospitalario Métodos diagnósticos. 16 Dominio de las patologías referidas al área de gineco-obstetricia de alto riesgo y parto complicado: Parto normal Identificación del embarazo de alto riesgo Ruptura prematura de membranas Sangrado del tercer trimestre Preeclamsia y eclampsia Coagulopatías del embarazo Enfermedad cardiaca en la paciente embarazada Ictericia y embarazo. Diabetes y embarazo Complicaciones del pospartum Medicación en el embarazo Complicaciones del parto y su manejo de urgencias Cefaleas y embarazo Hiperemesis gravídica Pancreatitis del embarazo Dominio de los procedimientos anestésicos más usuales c. Actitudes deseables para el especialista en emergencias Autocontrol: En la practica de la medicina de emergencias se requiere una persona con mucho control de las emociones, para enfrentar no solo las situaciones de estrés derivadas de la atención de emergencias, sino de los conflictos que surgen con los pacientes, familiares por desacuerdos o esperas prolongadas, y con el resto del personal. Debe entender que las emergencias generan estrés en personal y pacientes, puede ser firme en sus decisiones cuando así lo requiere, pero diplomático. Seguridad en sí mismo: Aunque la seguridad en la práctica de la medicina, la da el conocimiento y la experiencia, es importante que sea un rasgo de su personalidad que se potencie con la formación. Esta característica le permite la toma de decisiones adecuada en situaciones críticas. Liderazgo: El medico de urgencias trabaja siempre en equipo y el buen resultado depende de lo que cada uno realice según su rol, lo cual debe de hacerse con oportunidad y en forma correcta, el médico es el líder del equipo y por lo tanto esa característica influye enormemente en el trabajo del servicio y su calidad. Sentido de trabajo en equipo: A la par de la característica anterior debe el médico saber que es parte un equipo que toma decisiones y aplica tratamientos y procedimientos, debe saber apoyarse en el compañero, reconocer los méritos de cada quién, sus responsabilidades y derechos, facilitar la discusión y el análisis de los errores cometidos de una forma serena y gerencial, guardando la discreción del caso. Sentido de autocrítica: El mayor conocimiento que un médico debe tener es saber cuándo no sabe. Debe reconocer sin temor, los errores, las fallas y las limitaciones y superar esas deficiencias. Eso le permitirá crecer como profesional y ser cada día mejor. Sentido del humor: 17 En los servicios de urgencias se trabaja con mucha carga de estrés, el buen sentido del humor es una herramienta muy usada en general para aliviar esa carga. Alta autoestima: Las decisiones que se toman en urgencias, los ven todos porque el paciente se traslada varios servicios luego de ser atendido, por lo que el servicio siempre está enfrentando la crítica, crítica que debe manejarse con inteligencia y no con las emociones. No sentirse frustrado o denigrado por una crítica infundada hecha. Es importante que sea conciente de la importancia de su trabajo, de su persona y no depender de la aceptación de otros. Sentido humano de la medicina: En la medicina de urgencias se ve toda clase de tragedia humana, más que en ninguna otra especialidad, con la desventaja que es el primer impacto, eso tiende a crear en el médico una “cortina” de autodefensa que lo pude llevar a ser demasiado frío y perder la perspectiva humana de la medicina. Debe preocuparse más por el paciente y no por el reglamento, no mostrarle indiferencia, no pensar de que porque no es una urgencia” no debería estar aquí”, o no tiene derecho, sentir que realiza un servicio que el paciente debe agradecer o no como un deber suyo de brindarlo. Tener en mente que antes de la enfermedad física hay enfermedad del espíritu. Ética profesional: Existen diferentes niveles de conocimiento, de experiencia, de destreza y posibilidades en los médicos y en los diferentes los centros de salud. Hay que respetar a cada cual según su condición y no hacer comentarios negativos y menos escribirlos cuando existe una diferencia de estas que creemos repercute negativamente en el paciente. Eso es responsabilidad de cada quién o en su defecto debe comunicarse o comentarse las diferencias en forma respetuosa. Las discrepancias deben solucionarse personalmente con el debido respeto o a través de la jefatura. Respeto al paciente: Esta masificación de la medicina ha hecho que al paciente se le trate como “una enfermedad” contra la cual luchamos y no como un enfermo que tiene otras necesidades, expectativas y costumbres que no tomamos en consideración.. El médico debe dirigirse a él respetando su condición y su pudor. Afán de superación: El emergensiólogo tiene que ver con múltiples especialidades, por lo que requiere de un amplio bagaje de conocimiento que le exige estar actualizado permanentemente 10. METODOLOGIA La especialidad, desde el punto de vista metodológico, se adscribe a un proceso activo, en donde el “aprender haciendo” es el eje fundamental. El médico-estudiante, a través de la observación del “hacer” de los médicos-docentes, aprehende procedimientos, discute conceptos, contrasta diagnósticos, analiza y evalúa resultados. Los procesos de pensamiento que desarrolla responden a los niveles más altos de dificultad cognoscitiva tal como corresponde a un médico especialista en determinada área de la salud. 18 El acompañamiento de los docentes se constituye en la manera interactiva de aprender junto con el que se forma, creándose así un círculo de aprendizaje-enseñanza mutuo, que permite el crecimiento profesional y científico de ambos actores. Este fundamento activo se mantiene a lo largo de cada uno de los “cursos/actividad” establecidos en el Plan de Estudios, el que se plantea después de garantizar su coherencia externa y consistencia interna con el perfil de salida propuesto y de los objetivos de la especialidad. También hará investigaciones bibliográficas para completar el trabajo diario con el paciente. Tendrá sesiones de discusión de casos clínicos en donde presentará, discutirá y analizará situaciones específicas, a la vez que participará en conferencias, exposiciones o seminarios relacionados con la especialidad. 11. ENFOQUE EDUCATIVO La especialidad gira alrededor de la tutoría, concepto de aprendizaje con acompañamiento de los médicos-docentes, quienes definen los temas de estudio, la bibliografía que se discute y la práctica clínica. Favorece el observar la capacidad de toma de decisiones médicas, mediante la supervisión activa y constante. El aprender con la práctica conlleva al trabajo de casos específicos, en lugar de lecciones teóricas formales, lo que conduce a una sistemática evaluación del desempeño en la práctica clínica. El médico-estudiante estará en contacto directo con pacientes realizando una evaluación, diagnóstico y tratamiento bajo la observación del médico-docente. 12. EL TRABAJO FINAL DE GRADUACION El médico-estudiante trabajará a lo largo de toda la carrera en actividades de investigación. Durante el primer año realizará un trabajo de investigación bibliográfica y durante el segundo un trabajo de investigación de tipo prospectivo o proyectivo; terminará su tercer y cuarto año con el proyecto final de graduación. Desde el inicio se le asignará un tutor al que presentará semestralmente un informe de avance. Los otros miembros del Consejo actuarán de oficio como lectores. Al finalizar el octavo semestre, el médico-estudiante presentará su trabajo ante su tutor, un emergensiólogo y el coordinador de la especialidad, quienes se constituyen en el Tribunal de Graduación. 1 año 2 año 1 semestre 3 año 2 semestre 3 año 1 semestre 4 año 2 semestre 4 año Trabajo de investigación bibliográfica Trabajo de investigación de tipo prospectivo o proyectivo. Identificación del problema. Estado del arte Elaboración del proyecto Aprobación del proyecto Recolección de datos y plan de análisis Elaboración del marco teórico Análisis estadístico Elaboración del informe final y presentación 19 . 20 1) EVALUACIÓN La evaluación del estudiante se realiza de acuerdo a las normas establecidas por el CENDEISS que establece: a) Exámenes parciales 30% b) Concepto 30 % c) Examen final 40% Los exámenes parciales se basan en la temática esbozada en los cuadros adjuntos que sirven de referencia para e estudiante. Las preguntas se basarán en situaciones clínicas para análisis o bien en preguntas específicas. Evaluación de concepto. El concepto evalúa las prácticas clínicas y se desglosa como sigue: 1. Interés por el aprendizaje: 15% Se refiere a: Interés mostrado en aprender conceptos y dominar procedimientos. Su participación en la atención y revisión de los pacientes La presentación de los casos en las visitas correspondientes. La calidad de los criterios emitidos acerca del estado del paciente. 2. Rendimiento académico: 30%. Se refiere a: La comprobación de lectura de la literatura científica sobre los casos vistos durante el periodo. Calidad de la presentación de las sesiones y de los trabajos clínicos asignados en sus prácticas clínicas. 21 Aprovechamiento de la docencia en servicio en el manejo de subsiguientes casos similares. Se refiere a la evaluación de lo aprendido por el residente de lo que se le enseña en el manejo de los casos, lo que se discute y enfatiza en la visita o revisión de los casos en el servicio. Se presume que para el ”próximo caso” el residente aplique un mejor manejo. 3. Desempeño de la práctica clínica: 30% Evalúa la labor realizada por el médico estudiante en: Su identificación con el servicio Sentido de cooperación y trabajo en equipo Actitud hacia el paciente desde el punto de vista clínico (atención, seguimiento, cumplimiento de planes, etc.) Calidad de su trabajo en las prácticas. 4. Actitud general: 10% Evalúa aspectos como: Relaciones interpersonales Etica profesional Respeto a los demás Presentación personal Asistencia puntual Trato personal al paciente (amabilidad, consideración, atención, pudor, etc. ) 5. Evaluación corta: 15% Opcional. De no realizarse se adjudicarán 10 puntos al rubro comportamiento general y 5 puntos a interés por el aprendizaje. Al final de cada práctica clínica se realiza una evaluación corta de un caso clínico o de conceptos generales sobre la práctica clínica realizada. El examen final es oral, se realiza con miembros de la unidad representativos de al menos 3 especialidades básicas. Consiste en la presentación de un caso clínico hipotético para análisis del estudiante. 22 Tematica general de evaluación por parciales. Residencia de Medicina de Emergencias I año II año III año IV año Soporte cardiaco avanzado adult Primer parcialDolor toraxico Abril 1 Alteraciones del estado mental Sícope Insuficiencia respiratoria Infarto agudo del miocardio Sangrado digestivo Shock ICC Trauma de torax Trauma de abdomen Abdomen agudo Embolia pulmonar Trombosis mesenterica Neumonías Infecciones SNC Hematomas epi y subdurales Trauma de cráneo Arritmias cardiacas Pancreatitis aguda Status epilépticus Shock septico SRIS Falla multiorgánica Trauma cuello Intoxica organofosforados Ventilación mecánica Trauma fascial Coagulopatías. Reanimación neonatal Sínd cerebral orgánico Trauma pediátrico Julio 1 2do parcial DM y Descompensación diabética Cefaleas AVC Arritmias cardíacas Hta de novo y Crisis hipertensiva Disección aorta Intoxcicación acetaminofén Intocicaciones Psicotrópicos Trauma eléctrico Sind sumersión Trauma medular Emergencias tiroideas Sindromme compartamental Infección tejidosblandos SSIHA Embolismo graso Trastornos calcio y magnesio Sindrme respuesta inflamat sist Falla multiorgánica Emergencias adrenales Insuf hepática aguda y crónica CUCI Complicaciones aguadas Vasculitis agudas I semestre Abordaje inicial del trauma Biomecánica del trauma Abdomen agudo(generalidades) Apendicitis aguda Colecistitis aguda Litiasis renal + + Alteraciones del Na y K Sindrome ulceroso 23 Temática de evaluación por parciales Residencia Medicina de Emergencias. I año II semestre Pediatría I parcial Soporte vital avanzado Síndrome febril lactante Meningitis en pte pediátrico Insuf resp en paciente pedíatrico Enf diarreica y deshidratación Abdomen agudo en el niño Abordaje inicial niño politraumat Crisis convulsivas Asma y bronquiolitis Camb anatomo fisiolog del embrz Parto distósico II año Pediatría ICC en el pte pedíatrioc Trastornos motores Neumonías Sind niño agrdedido Shock Sepsis urinarias Descomp diabética Prob neonatales comunnnes DM y embarazo abdomen agudo embarazo II parcial Ictericia y embarzo Trauma y embarazo Complicaciones post. Cesarea Coagulopatías y embarazo Shock por calor Pericarditis Lesiones por químicos Insuf renal aguda Infecc severas tejidos blendos SIDA Abdomen agudo del anciano Endocarditis infecciosa Abuso de estimulantes Sangrado del I y II trimestre Embarazo ectópico Rupt prematura de membranas Amenaza aborto y parto premat Hta inducida por embarazo Procedimientos invasivos Fractura huesos largos y cadera III año Pediatría Cardiopatías congénitas Arritmiascardiacas sedación y analgesia Mielitis Polineuropatías trastornos Na+ y K+ Hemofilia Cardiopatías y embarazo Sind Hellp Trombosis de senos venosos IV año Pediatría Anemias hemoliticas Encefalitis Absceso periamigdalino Infección tejidos blandos 24 2) ASISTENCIA La asistencia es obligatoria y se pierde el semestre con una inasistencia injustificada del 15% del tiempo dedicado al aprendizaje. II. PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD I AÑO Curso de Inducción a la especialidad Práctica clínica en el servicio de Emergencias: Cirugía Práctica clínica en el servicio de emergencias de Pediatría. Práctica clínica en el Servicio de Emergencias: Medicina Interna Práctica clínica en el servicio de Gineco-obstetricia de alto riesgo Sesiones clínicas Sesiones bibliográficas Práctica clínica nocturna 3 meses 3 meses 3 meses 3 meses HCG ó HM ó HSJD. HNN HCG ó HM ó HSJD. HCG. HM. 1vez al mes diarias entre 6 y 8 al mes Colegio de Médicos Práctica clínica en el servicio de Emergencias de Ortopedia Anestesia en el Servicio de Emergencias de adultos Práctica clínica en el servicio de Oftalmología Práctica clínica en el servicio de Emergencias Pediátricas Práctica clínica en el servicio de Infectología Práctica clínica en el servicios de Emergencias: Cirugía y Medicina Interna 1 mes 1 mes 1 mes 2 MESES 1 mes HSJD HSJD HSJD HNN HNN 6 MESES Sesiones clínicas Sesiones bibliográficas Práctica clínica nocturna 1vez al mes diarias entre 6 y 8 al mes 3 meses HSJD 3 meses en otros hospitales Colegio de Médicos HCG ó HM ó HSJD ó HNN II AÑO HM HCG ó HM ó HSJD ó HNN III AÑO Práctica clínica en Cuidados intensivos Práctica clínica en el servicio de Gineco-obstetricia Práctica clínica en el servicio de emergencias de Pediatría Práctica clínica en el servicio de Emergencias: Cirugía Práctica clínica en el servicio de Emergencias: Medicina Interna Práctica clínica en el servicio de Anestesia Pediátrica Sesiones clínicas Sesiones bibliográficas Práctica clínica nocturna Rotación externa IV AÑO 3 meses 1 mes 2½ meses 5 meses 1 mes 2 semanas 1vez al mes diarias entre 6 y 8 al mes opcional HM o HCG HM o HCG HNN HCG ó HM ó HSJD Hospital regional HNN Colegio de Médicos HCG ó HM ó HSJD ó HNN 25 Cuidado Intensivo pediátrico Emergencias médicas pediátricas Imágenes: niños y adultos Medicina pre-hospitalaria y transporte Toxicología 2 meses 2 meses 2 meses 1 mes 2 mes Emergencias quirúrgicas pediátricas Electiva Sesiones clínicas Sesiones bibliográficas Práctica clínica nocturna 1 mes 2 meses 1vez al mes Diarias entre 6 y 8 al mes HNN HNN HNN ó HM ó HSJD Cruz Roja Centro Nacional de Intoxicaciones HNN Colegio de Médicos HCG ó HM ó HSJD ó HNN III. PROGRAMAS DE CURSOS Y ACTIVIDADES. Primer año CURSO DE INDUCCIÓN A LA ESPECIALIDAD 8 días CENDEISS DESCRIPCIÓN Consiste en un curso asistencial donde se dan las normas generales de operación en un servicio de urgencias y los protocolos de procedimiento más importantes, así como una orientación a la especialidad. OBJETIVO GENERAL Orientar al nuevo estudiante en el desarrollo de la especialidad y su desenvolvimiento en el servicio de emergencias. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1) Exponer al residente las normas generales de aplicación en los servicios de urgencias. 2) Dar a conocer los protocolos de aplicación más importantes. 3) Orientar al residente en el programa de la especialidad Primer año CURSO DE ATENCIÓN EN DESASTRES 3 días Programa Institucional Emergencias CCSS DESCRIPCIÓN Consiste en un curso sobre aspectos relativos a la administración, mitigación y atención de desastres en el sector salud. OBJETIVO GENERAL Dar al residente elementos fundamentales en la prevención, mitigación y atención de desastres aplicables a los Servicios de Urgencias y la organización hospitalaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 26 1) Brindar las bases fundamentales de la administración en desastres de recursos en desastres, determinación de vulnerabilidad y riesgo. 2) Brindara elementos para la organización de centros de salud para desastres. 3) Adquirir conocimientos relacionados a la atención médica de desastres. 4) Conocer la organización institucional para la atención de desastres. I año: II año III año IV año PRACTICA CLÍNICA SERVICIO DE EMERGENCIAS: CIRUGIA 3 meses: cirugía HCG ó HM ó HSJD 3 meses: cirugía HSJD 5 meses HCG ó HM ó HSJD 1 mes HNN – HSJD – HM -HCG DESCRIPCION La práctica clínica en el Servicio de Emergencias en el área quirúrgica se realiza en los servicios de urgencias de los hospitales nacionales en las áreas dedicadas a la atención del paciente con patología traumática y potencialmente de resolución quirúrgica. La rotaciones se realizan de acuerdo a lo estipulado en el plan de estudios. Se asignará un hospital en forma rotativa de manera que todos pasen por todos los hospitales incluido el hospital Nacional de niños. OBJETIVO GENERAL Desarrollar destrezas y adquirir conocimientos en al manejo del paciente con patología quirúrgica de emergencia. Objetivos específicos (Ver objetivos específicos generales) TEMARIO 27 Trauma abdominal I año: Procedimientos de Emergencias. Paciente politraumatizado. Quemaduras Trauma de cráneo y espinal. III año: Trauma de tórax. Trauma abdominal Procedimientos de Emergencias Procedimientos de Emergencias. Trauma de tórax Quemaduras Trauma abdominal Patología urológica. Trauma retroperitoneal II año: Epistaxis anterior y posterior. Dolor abdominal Infecciones de vías respiratorias superiores. Sangrado digestivo alto y bajo. Patología de vía biliar, hígado y Absceso periamigdalino. páncreas. IV año. Patología anorectal. Emergencia quirúrgicas pediátricas Trauma retroperitoneal. Trauma pediátrico Trauma de tórax Cuidado crítico pedíatrico Trauma facial Intoxicaciones Diagnóstico por imágenes en emergencias I año: II año III año IV año PRACTICA CLÍNICA SERVICIO DE EMERGENCIAS: Medicina Interna 3 meses HCG ó HM ó HSJD 3 meses: medicina interna En otros hospitales 5 meses: medicina interna HCG ó HM ó HSJD 1 mes: medicina interna Hospital regional 1 mes: medicina interna Hospital asignado DESCRIPCION La práctica clínica en el Servicio de Emergencias: Medicina Interna –emergencias de origen no traumático- favorece que el médico-estudiante desarrolle destrezas en el diagnóstico y tratamiento de la patología que requiere de intervención inmediata en el ámbito de lo relacionado a la especialidad. OBJETIVO GENERAL Diagnóstico y manejo del paciente que ingresa al Servicio de Emergencias con patología de origen no traumático. 28 TEMARIO Aspectos generales. Control y protección de la vía aérea Paro cardio-respiratorio Estado de shock Atención inicial al paciente Coma Intoxicaciones Sedación y analgesia Síncope EMERGENCIAS DE ORIGEN NO TRAUMATICO. a. Emergencias respiratorias b. Emergencias cardiovasculares I año II año III año Iv año c. Emergencias neurológicas d. Trastornos metabólicos e. Emergencias gastrointestinales f. Enfermedades hematológicas agudas g. Enfermedades oncológicas h. Emergencias articulares i. Emergencias dermatológicas j. Anafilaxis k. Intoxicaciones l. Accidentes ofídico. m. Emergencias psiquiátricas n. Accidentes ambientales. PRACTICA CLINICA SERVICIO DE EMERGENCIAS EN PEDIATRIA 3 meses HNN 2 meses HNN 2½ meses HNN 2 semanas Anestesia pediátrica HNN 2 meses HNN DESCRIPCION En esta práctica clínica el médico-estudiante adquiere conocimientos y destrezas en el manejo de la patología pediátrica de emergencias. Los objetivos generales y específicos se ajustan a los esbozados para la especialidad en general. TEMARIO 1. Soporte avanzado pediátrico 2. Resucitación neonatal 3. Shock 4. Analgesia y sedación 5. Signos y síntomas claves pediátricos 6. ICC 7. Arritmias cardiacas 8. Endocarditis bacteriana 9. Fiebre reumática 10. Crisis convulsivas 11. Encefalopatías de evolución aguda 12. Cefaleas 13. Síndromes de debilidad muscular 14. Emergencias infecciosas 17. Síndromes renales específicos 18. Emergencias hematológicas 19. Anemias 20. Trastornos de coagulación 21. Intoxicaciones. 22. Emergencias respiratorias: asma, insuficiencia respiratoria aguda, neumonías. 23. Emergencias TCG: diarreas, hepatitis, pancreatitis. 24. Emergencias endocrinológicas: diabetes mellitus, enfermedad de tiroides. 25. Trauma pediátrico 26. Abdomen agudo. 29 15. Deshidratación 16. Desórdenes electrolíticos I año III año 27. Emergencias otorrinolaringológicas: otitis, sinusitis, amigdalitis, cuerpo extraño. 28. Emergencias urológicas 29. Trauma ortopédico 30. Síndrome del niño agredido. PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE GINECO-OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 3 meses HCG ó HM 1 mes HCG ó HM DESCRIPCION En esta práctica clínica el médico-estudiante adquirirá especial conocimiento del embarazo de alto riesgo y de las complicaciones inherentes al parto, con el propósito de diagnosticar, tratar o derivar en forma adecuada las patologías acompañantes al embarazo. Obviamente deberá conocer los cambios asociados al embarazo normal y la valoración del parto normal. OBJETIVO GENERAL Dotar al residente de los conocimientos y destrezas en la evaluación de las patologías urgentes de la paciente gineco-obstétrica OBJETIVOS ESPECIFICOS. Repasar conceptos generas del parto y embarazo. Reconocer las complicaciones más importantes del embarazo y el embarazo de alto riesgo. Manejar en forma apropiada la atención de la paciente embarazada complicada. Desarrollar conocimientos y destrezas en el manejo de las emergencia ginecológicas TEMARIO Aspectos generales. Control y protección de la vía aérea Paro cardio-respiratorio Estado de shock Atención inicial al paciente Coma Intoxicaciones Sedación y analgesia Síncope Emergencias obstétricas. Cambios fisiológicos del embarazo Hipertensión inducida por el embarazo Ruptura prematura de membranas Sangrado vaginal I trimestre Sangrado del III trimestre Ictericia en el embarazo Abdomen agudo en la embarazada Sepsis urinaria durante el embarazo Parto complicado Diabetes melliltus gestacional Amenaza de aborto y parto prematuro Aborto 30 Cambios anatómicos del embarazo Trauma en el embarazo Embarazo ectópico II año Embarazo de alto riesgo. PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ORTOPEDIA. 1 mes HSJD DESCFRIPCION. La práctica clínica en el Servicio de Emergencias de Ortopedia pretende que el médico-estudiante desarrolle sus habilidades diagnósticas y se tratamiento de las patologías ortopédicas. OBJETIVO GENERAL Dotar al emergensiólogo de los conocimientos y destrezas fundamentales para que pueda resolver o diferir con propiedad la atención de un paciente con lesiones osteo musculares. OBJETIVOS ESPECIFICOS: El médico-estudiante debe ser capaz de: 1. Atender las lesiones de tipo ortopédico de una consulta de emergencias 2. Mostrar destrezas en el análisis tanto clínico como radiológico de las diferentes lesiones óseas, las complicaciones que a corto, mediano o largo plazo puede tener el paciente derivado de la aplicación de métodos de tratamiento o de la lesión misma, de manera que aprenda a reconocer estas complicaciones y las resuelva o sepa referir en forma adecuada, cuando su resolución requiera de la intervención del especialista en ortopedia, o de una manejo quirúrgico u hospitalización. 3. Diagnosticar y brindar el tratamiento inicial de las patologías de riesgo como fx de difícil diagnóstico, lesiones neuro -vasculares asociadas al trauma ortopédico, osteomielitis aguda, embolismo graso, fracturas expuestas, fx de indicación quirúrgica. 4. Desarrollar destreza en resolver por sí mismo lesiones menores o de manejo ambulatorio. 5. Aplicar procedimientos de anestesia regional y sedación para la realización de procedimientos terapéuticos tales como reducciones de fracturas, luxaciones etc. TEMARIO Lesiones de mano Lesiones de muñeca Lesiones en codo, hombro y húmero Dolores dorsales Fracturas Pélvicas Lesiones de cadera y muslo Lesiones de rodilla y pierna Lesiones de pie y tobillo Complicaciones de tejidos blandos Síndrome Compartamental Distrofia simpático refleja Gangrena Síndrome de aplastamiento Fracturas expuestas Fracturas de alto riesgo Complicaciones de las fracturas Osteomielitis Analgesia y sedación en emergencias 31 II AÑO PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS CON ENFASIS EN ANESTESIA. 1 MES HSJD DESCRIPCION En esta práctica clínica el médico-estudiante aprenderá el manejo de la vía aérea por diferentes medios y en el manejo de medicamentos anestésicos, analgésicos y sedantes. OBJETIVO GENERAL Dotar al residente de los conocimientos y destrezas para la aplicación de la sedación analgesia y anestesia en el servicio de urgencias en forma apropiada y segura. OBJETIVOS ESPECIFICOS El médico-estudiante será capaz de: Señalar las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de diferentes fármacos de uso anestésico Aplicar dichos procedimientos terapéuticos en las diferentes condiciones que lo indican. Manejar el dolor en urgencias en todas sus manifestaciones, tanto desde el punto de vista farmacológico como por procedimientos invasivos (bloqueos). Reforzar conocimientos en el proceso de intubación del los pacientes tales como técnicas, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios etc. Aprender el manejo máquina de anestesia Emplear técnicas anestésicas regionales y generales TEMARIO. Analgesia Anestesia local y regional Vía aérea Sedación Anestesia en las diferentes patologías Máquina de anestesia. Anestesia general Anestésicos intravenosos Gases volátiles Relajantes musculares Secuencia de inducción rápida Analgésicos derivados de opio Antinflamatorios no esteroidales Otros analgésicos Métodos de intubación Farmacología del uso de medicamentos anestésicos, sedantes y músculo-relajantes Bloqueos regionales: indicaciones y técnicas de aplicación. ESTRATEGIA METODOLOGICA Práctica clínica de un mes en Anestesia del Hospital San Juan Dios y 15 días en el Hospital nacional de niños. Asistencia a sesiones del servicio de anestesia. Presentación de un tema en sesión de anestesia. 32 ESTRATEGIA EVALUATIVA Concepto. Evaluación practica de la rotación. Examen final oral y escrito II año PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE OFTALMOLOGIA. 1 mes HSJD ó HNN DESCRIPCION El propósito de esta práctica clínica es familiarizar al médico-estudiante con la patología ocular aguda de consulta común en urgencias y que desarrolle sus habilidades de diagnóstico y tratamiento de la patología oftalmológica de Emergencias. OBJETIVO GENERAL Al finalizar la práctica clínica el médico-estudiante estará en capacidad de resolver las patologías simples y canalizar adecuadamente el paciente para su resolución óptima de su padecimiento oftalmológico, cuando requiere de la participación de un especialista. OBJETIVOS ESPECIFICOS El médico-estudiante será capaz de: Mostrar destrezas en procedimientos de emergencias. Definir la patología de manejo quirúrgico. Realizar la compensación del paciente preoperatorio. TEMARIO Síndrome de ojo rojo Glaucoma Uveítis Blefaritis Conjuntivitis Lesiones corneales superficiales Disminución de la agudeza visual aguda. Trauma ocular, contuso y penetrante. Drogas de Aplicación frecuente en oftalmología. Manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. Infecciones oculares frecuentes. DX Fondo de ojo II año Dx lesiones oculares Cuerpos extraños intra y extra oculares Lesiones por químicos Síndrome infeccioso agudo Dolor ocular Desprendimiento de retina PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS EN INFECTOLOGIA. 1 mes HM 33 DESCRIPCION Práctica clínica que pretende que el médico-estudiante desarrolle sus habilidades y conocimientos de diagnóstico y tratamiento de las patologías Infecciosas. OBJETIVO GENERAL Desarrollar las habilidades de diagnóstico y manejo de la patología infecciosa OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Adquirir conocimientos en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las patología infecciosas. 1. Conocer la farmacología de los antibióticos. 2. Conocer técnicas de diagnóstico en Infectología. 3. Reforzar el conocimiento en la aplicación correcta de antibióticos. TEMARIO Farmacocinética – Farmacodinámica: Mecanismos de acción, efectos adversos secundarios e indeseables, esquemas de tratamiento. Profilaxis antibiótica en cirugía e infecciones post operatorias. Farmacocinética – Farmacodinámica de la profilaxis antibiótica. Sepsis Falla multiorgánica Infección pulmonar, mediastinal, y vía respiratoria superior Infección Intrabdominal y retroperitoneal Sepsis de la pelvis femenina Infección cardiovascular Infección del sistema nervioso central, meningitis, encefalitis, mielitis, neuritis Antibióticos: clasificación, espectros, indicaciones generales, resistencia antibiótica bacteriana. III año Infecciones de tejidos blandos: Infecciones severas, antibioticoterapia, complicaciones potenciales, indicaciones de intervención quirúrgica Neumonías: neumonía de adquisición en la comunidad, neumonía intrahospitalaria, neumonía en el paciente adulto mayor Sepsis intra-abdominal: gérmenes frecuentes, terapia antibiótica, complicaciones Shock séptico; fisiopatología, tratamiento Síndromes febriles en emergencias: etiología, diagnóstico diferencial. abordaje Infecciones frecuentes del SNC: meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, mielitis transversa Endocarditis bacteriana Sinusitis aguda Sepsis urinaria complicada Artritis séptica PRACTICA CLINICA POR CUIDADOS INTENSIVOS. 3 meses HCG ó HM 34 DESCRIPCION La práctica clínica en Medicina crítica pretende el Médico-estudiante desarrolle sus habilidades tratamiento consecutivo de la patología de urgencias, de manera que puedan un seguimiento adecuado en caso de que por razones de fuerza mayor el paciente requiera permanecer en urgencias. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al medico – estudiante con el manejo de los pacientes que requieren sistemas de soporte vital prolongado. OBJETIVOS ESPECIFICOS El médico-estudiante será capaz de: Mostrar el conocimiento adecuado de los sistemas de soporte vital tales como la ventilación mecánica, soporte hemodinámico, alimentación enteral y parenteral, soporte renal artificial, etc. Manejar apropiadamente las patologías propias del paciente crítico tales como el distress respiratorio del adulto, la sepsis sistémica, el shock en todas sus manifestaciones, falla multi-sistémica, insuficiencia renal aguda etc Revisar y realizar las diferentes técnicas de procedimientos para accesos vasculares. Conocer y manejar la patología más común en el paciente crítico. Manejar la estabilización y diferentes formas de Resucitación en los pacientes. Dominar los diferentes tipos de sedación en el paciente críticamente enfermo. TEMARIO Estabilización y resucitación del paciente críticamente enfermo. Ventilación mecánica. Sedación y analgesia. Insuficiencia respiratoria. Enfermedades cardiovasculares. Infecciones severas de tejidos blandos. Conceptos básicos de alimentación enteral y parenteral en el paciente críticamente enfermo. Insuficiencia hepática. Shock Manejo post quirúrgico en el paciente crítico. Soporte neurológico. Cuidado crítico de la embarazada y el post parto. Manejo de la vía aérea. Soporte hemodinámico Síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica Falla multiorgánica Síndrome de distress respiratorio de adulto Tétanos Plasmaféresis aplicaciones en la patología de urgencias Insuficiencia renal aguda Soporte renal: indicaciones y métodos Sepsis intra-abdominal Shock Coagulopatías agudas Complicaciones médicas del trauma Embolismo graso Reanimación cerebral Pancreatitis aguda Tormenta tiroidea Hipercalcelmia maligna Síndrome neuroléptico maligno Neumonías nosocomiales 35 Monitoreo hemodinámico. Conocimiento de los procedimientos de monitoreo invasivo. Uso racional de antibióticos en el paciente crítico. Conocimiento adecuado de los diferentes inotrópicos positivos y vasoconstrictores. Iv año Fasciitis necrotizante y otras infecciones severas de tejido blando Vasculítis sistémicas PRACTICA CLINICA EN IMÁGENES: NIÑOS Y ADULTOS. 2 meses HCG ó HM ó HSJD DESCRIPCION La práctica clínica por el Servicio de Imágenes –niños y adultos- pretende que el médicoestudiante desarrolle sus habilidades diagnóstico por imágenes. Las imágenes médicas y la participación del radiólogo forman parte esencial en la practica diaria de la medicina de emergencias moderna. OBJETIVO GENERAL Establecer el rol de la radiología en la medicina de emergencias para la valoración de los pacientes, enfatizando el valor y las limitaciones de los diferentes estudios. OBJETIVOS ESPECIFICOS El médico-estudiante será capaz de: Enfocar los aspectos radiológicos de la medicina de emergencias en los que existe un mal entendido en la valoración, diagnóstico, y tratamiento del paciente crítico. Realizar una normativa de atención de los pacientes críticos con un criterio más acorde a la radiología de emergencias. Conocer los métodos diagnósticos y de las nuevas tendencias de tratamiento de las enfermedades y politrumatismos. TEMARIO Generalidades de la radiología convencional. Generalidades del ultrasonido. Generalidades de tomografía. Generalidades de fluoroscopía. Generalidades de radiología intervencionista. Diagnóstico imagenológico del paciente politraumatizado. Diagnóstico imagenológico del paciente críticamente enfermo. Diagnóstico imagenológico de los diferentes tipos de trauma. Exploración ultrasónica del abdomen Indicaciones Interpretación Sensibilidad diagnóstica Tomografía axial computarizada Aplicaciones Interpretación 36 Trauma y embarazo. Diagnóstico imagenológico de enfermedad vaso-oclusiva. Radiología de tórax y abdomen Radiología de cabeza y cuello. Iv año la PRACTICA CLINICA EN MEDICINA PREHOSPITALARIA Y TRANSPORTE. 1 mes Cruz Roja DESCRIPCIÓN La practica clínica en la medicina pre – hospitalaria se realiza en las instituciones que brindan este servicio, consiste en colaborar en la atención de los accidentes u otras emergencias en el nivel prehospitalario. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al residente con los procedimientos aplicados en la atención en escena. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Familiarizarse con la aplicación de técnicas de rescate. 2. Colaborar con la aplicación de procedimientos terapéuticos en la escena 3. Fortalecer el enlace de servicios pre-hospitalarios y hospitalarios. 4. Participar en la capacitación del personal paramédico en la atención de diversas patologías. ESTRATEGIA METODOLOGICA Los residentes asistirán a la escena donde se de la emergencia, para participar en su atención. En todo momento contarán con el apoyo del medico jefe de la unidad o del servicio de emergencias correspondiente( en caso de imposibilidad de localizar al primero), para la realización de las acciones. La responsabilidad primaria será del jefe médico de la unidad de Cruz Roja o Bomberos. Iv año PRACTICA CLINICA POR TOXICOLOGIA. 1 mes Centro Nacional de Intoxicaciones DESCRIPCIÓN Esta practica clínica se realiza en el Centro Nacional de Intoxicaciones. En ella el residente participará en la atención de consultas de los servicios de emergencias en casos de intoxicaciones OBJETIVO GENERAL 37 Mejorar la capacidad resolutiva del residente en el manejo de las intoxicaciones. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Mejorar los conocimientos en los diferentes tipos de intoxicaciones. 2. Brindar un panorama más amplio del tipo y frecuencia de las intoxicaciones en Costa Rica. 3. Participar en el apoyo clínico a los consultantes en el manejo de las intoxicaciones. 4. Ampliar los conocimientos fármaco terapéuticos a través del estudio de sus efectos secundarios. 5. Participar en el impulso a la atención de accidentes tecnológicos que senda en el país. TEMARIO 1. Intoxicaciones por acetaminofén. 2. Intoxicaciones por Psicotrópicos. 3. Intoxicaciones por antihistamínicos 4. Intoxicaciones por pesticidas. 5. Accidentes tecnológicos frecuentes en Coata Rica. 6. Intoxicación por anticonvulsivantes 7. Intoxicación por hierro. 8. Intoxicación por salicilatos. 9. Drogas de uso recreacional. 10. Manejo de sofwares en toxicología. 11. Centros de consulta internacional. ESTRATEGIA METODOLOGICA El residente realizará una práctica en el Centro Nacional de Intoxicaciones participando en la atención de consultas telefónicas sobre la materia. Participará en presentaciones sobre temas que les sean solicitados. I año II año III año SESIONES CLINICAS. 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez al mes Colegio de Médicos Colegio de Médicos Colegio de Médicos DESCRIPCIÓN Estas sesiones clínicas consiste en presentaciones de revisiones bibliográficas, temas de actualidad o casos clínicos de interés, hecho por expertos o con el apoyo de ellos en el caso de casos clínicos. Se realiza extra-horario y aprovechando los programas de educación continua de las casa farmacéuticas. OBJETIVO GENERAL. Ofrecer un foro de discusión y de enseñanza académica que a la vez sirva para compartir en grupo un momento social. OBJETIVOS ESPECIFICOS. 1. Mantener un buen nivel de actualización en medicina de emergencias. 2. Fomentar el carácter de grupo en la medicina de emergencias. ESTRATEGIA METODOLOGICA 38 Consiste en la presentación magistral de charlas o de casos clínicos. ESTRATEGIA EVALUATIVA Se realiza únicamente por asistencia. SESIONES BIBLIOGRAFICAS. I año Diarias II año diarias III año diarias DESCRIPCIÓN Para aumentar el bagaje de conocimientos y mantener una actualización, los residentes realizarán la presentación en los servicios de emergencias de revisiones bibliográficas de interés o casos clínicos con investigación bibliográfica. OBJETIVO GENERAL Fomentar en el residente la investigación bibliográfica y mejorar y actualizar sus conocimientos médicos ESTRATEGIA METODOLOGICA Los residentes por asignación de los asistentes especialistas harán presentaciones de acuerdo al interés y la rotación respectiva. ESTRATEGIA EVALUATIVA Se considerará dentro de la nota de concepto en el item de rendimiento académico I año II año III año PRACTICA CLINICA NOCTURNA. entre 6 y 8 al mes entre 6 y 8 al mes entre 6 y 8 al mes DESCRIPCIÓN Como parte de su formación los residentes efectúa practicas nocturnas, en las cuales el residente aplica los conocimientos adquiridos en el manejo de los casos, y le sirve a su vez para tener la oportunidad de manejar nuevos casos que enriquezcan su conocimiento y aplicar procedimientos aprendidos. OBJETIVO GENERAL Fomentar una mayor confianza y maduración profesional del residente. OBJETIVOS ESPECIFICOS. Los mismos que los de su practica diurna. ESTRATEGIA METODOLOGICA Ídem ESTRATEGIA EVALUATIVA Solo se evaluará su cumplimiento de las practicas asignadas. 39 BIBLIOGRAFIA Tintinalli, Judith et al. Emergency Medicine. A comprehensive study guide. 3ra. ed. American Cllege of Emergency Phisicians. Rosen, Peter. Emergency Medicine: concepts and clinical practice. Harrison. Principles of Internal Medicine. Feliciano, Moore, Mattox. Trauma. Fleisher, Gary. Pediatrics Emergency Medicine. USA. Advanced Cardiac Life Support. American Hearth Association. Emergency Medicine Clinics. Annals of Emergency Medicine. American Journal of Emergency Medicine. Pediatrics Emergency Medicine. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Clínicas de Medicina de Emergencias de Norteamérica. Rosen Peter, et al Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Gustilo Ramón, et al Fracturas y Luxaciones, Editorial Mosby. Emergency Medicine Clinics of North America, Orthopedic Emergencies, Emergency Medicine Clinics of North America, Orthopedic Emergencies, De Palma, Atlas de fracturas y luxaciones. Anestesiología Collins Técnicas de anestesia, Hospital de Massachuset Anestesia regional, Scott. Cuidados intensivos de Civeta. Cuidados intensivos de Shuartz Clínicas de Cuidados Intensivos de Norte America. Journal of the Critical Care Medicina. Radiology of emergency medicine. Clínicas radiología de Norte America. Bibliografía suministrada por el tutor. Sitios médicos, índices médicos, revistas y hospitales de interés. Directorios dentro de la web. Altavista Infoseek Yahoo Excite Lycos Hotbot Hotmail Webcrawler http://www.altavista.com http://www.infoseek.com http://www.yahoo.com http://www.excite.com http://www.lycs.com http://www.hotbot.com http://www.hotmail.com http://www.webcrawler.com 40 Sitios médicos Medscape Global Medic AHCPR Physicians´Online* Medicalmatrix Avicenna Doctor’s Guide Healtgate’s Medgate MedConnect Medworld MediConsult MedExplorer Directorios médicos. Cliniweb Hardin Meta Directory Primary Case Internet Guide The World Wide Web (Virtual Library) FERTI.NET (Worldwide Fertility Network) Sitio no lucrativo para la lucha contra el cáncer Sitio para la investigación y el tratamiento del cáncer Revistas médicas. New England Journal of Medicine* JAMA. 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