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INFORME DE GESTIÓN 2011
CBN - 1090
JOSÉ RAFAEL DOMÍNGUEZ AYALA
GERENTE
CUENTA ANUAL
VIGENCIA 2011
BOGOTÁ D.C.
ENERO DE 2012
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
JUNTA DIRECTIVA
Dra. Laura Ardila Rueda
Delegado del Alcalde Mayor de Bogotá D.C
Dr. Jaime Hernan Urrego Rodriguez
Delegado del Secretario Distrital de Salud
Dr. Mario Esteban Bautista
Representante de las Sociedades Científicas
Lic. Fabiola Castellanos Soriano
Representante del Estamento Científico Hospital Santa Clara ESE
Sra. Luz Marina Acuña Bejarano
Representante de Agremiaciones
Dr. José Rafael Domínguez Ayala
Gerente Hospital Santa Clara Empresa Social del Estado – Secretario Técnico.
Dra. Jeannette Pinzón Forero
Revisor Fiscal
Elaboro Manuel Ricardo Pulecio Sogamoso Profesional Especializado
Reviso .Martha Lucia Moreno Jefe Oficina de Planeación
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Informe de Gestión 2011
1
PRESENTACIÓN
El Informe sobre Plan de Desarrollo, vigencia 2011, hace parte de la Cuenta Anual de la Gestión del Hospital Santa Clara ESE y
enuncia las actividades desarrolladas, en lo relacionado con el cumplimiento de los objetivos estructurantes y programas del
Plan de desarrollo del Distrito Capital “Bogotá Positiva, para vivir mejor”; de igual forma analiza el adelanto de los proyectos de
Inversión que el hospital ha desarrollado durante la vigencia. Contiene la información concerniente a:

El Plan de Desarrollo Distrital

Los Proyectos y Convenios de inversión.
Para el presente informe se elaboró una matriz en la que se evidencian las acciones adelantadas y la forma como el hospital
ha contribuido al cumplimiento de las metas distritales, incluidas en el Plan de Desarrollo del Distrito Capital.
De igual forma se describen, los avances y ejecución de los proyectos de inversión, con presupuesto asignado, que el hospital
adelanto durante la vigencia teniendo en cuenta su cumplimiento y observaciones al respecto.
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Informe de Gestión 2011
2
INTRODUCCION
EL INFORME DE GESTION 2011 es el producto de los resultados de los Planes operativos realizados por procesos en
observancia a la Plataforma Estratégica, objetivos estratégicos y metas institucionales.
La metodología de presentación se realizo teniendo en cuenta, el porcentaje de cumplimiento, análisis de los
resultados actividades realizadas, logros dificultades y plan de mejoramiento si la meta era inferior al 90%
3
PANORAMA DE LA SALUD EN BOGOTA 2011
El Plan de Desarrollo “BOGOTA POSITIVA PARA VIVIR MEJOR” busca avanzar en la construcción de una ciudad en las
que todas y todos vivamos mejor, en la que las acciones del gobierno se dirijan al mejoramiento de la calidad de vida
de la ciudadanía; una ciudad incluyente, justa y equitativa en la que se reconozcan, garanticen y restablezcan los
derechos humanos, en la que la diversidad sea una oportunidad y la reconciliación y la paz sean posibles. Una ciudad
constituida participativamente, en la que cada vez mas personas disfruten de los beneficios del desarrollo; una
ciudad prospera y competitiva, responsable con el ambiente, integrada en su territorio circundante, con la nación y
con el mundo, capaz de generar y distribuir riquezas. Una Bogotá Positiva que cuente con unas finanzas sanas y una
gestión publica efectiva y transparente.
Para dar cumplimiento a lo anterior se construyeron los siguientes objetivos estructurantes:







Ciudad de Derechos
Derecho a la Ciudad
Ciudad Global
Gestión Publica Eficiente y Transparente
Participación y Gestión Publica
Descentralización
Finanzas Sostenibles
El Plan de Salud Distrital (Plan de Salud Territorial), se desarrollo teniendo en cuenta lo establecido en el plan
nacional de salud (decreto 3039 de 2007) y la resolución 425 de 2008, por el cual se define la metodología para la
elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del plan de salud territorial y las acciones que integran el
plan de intervenciones colectivas a cargo de las entidades territoriales determinando los siguientes objetivos
estratégicos:
GARANTIZAR EL EJERCICIO DE LA RECTORIA EN SALUD Y DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDASD SOCIAL EN SALUD, CON
UNA VISION INTEGRAL, para lo cual se debe articular la gestión de las políticas públicas en salud del distrito capital a
nivel institucional y sectorial a la cual pertenece el Hospital Santa Clara, convirtiéndose en actor principal como
centro generador de datos e información dentro del sistema de vigilancia en salud del distrito y contribuirá para
que al final del cuatrienio se adopte e implemente la política de talento humano en salud.
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Informe de Gestión 2011
AFECTAR POSITIVAMENTE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA CALIDAD DE VIDA Y SALUD DE LA POBLACION DEL
DISTRITO CAPITAL, generando un espacio de análisis, debate y decisión de estos determinantes en el marco del
Consejo Distrital de política social.
DESARROLLAR UN MODELO DE SALUD INTEGRAL E INCLUYENTE QUE RECONOZCA LA DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL Y
QUE RESPONDA A LAS NECESIDADES DE LA POBLACION, el cual se revisará en el 2010, iniciando su implementación y
evaluación en el 2011.
PROMOVER LA CONSTRUCCION DE CIUDADANIA PARA EL EJERCICIO DEL DERECHO A LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA,
que prevé al año 2011 tener implementado y evaluado la política pública Distrital de participación social y servicio al
ciudadano, razón por la cual el Hospital Santa Clara ira realizando los ajustes necesarios para guardar coherencia
con los mismos.
FORTALECER EL DESARROLLO INSTITUCIONAL Y SECCIONAL QUE FAVOREZCA LA GESTION SOCIAL INTEGRAL Y EFECTIVA
PARA LA TRANSFORMACION DE LAS CONDICIONES DE CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACION, para lo cual el Hospital se
integrara y articulara su sistema de información, y realizara los ajustes necesarios en su sistema de gestión de
calidad.
LOGRAR EL ACCESO DE LA POBLACION A LA ATENCION INTEGRAL EN SALUD, es por ello que en este momento el
Hospital Santa Clara cedió un espacio físico para las actividades del promotor designado por la secretaria de salud
y esta fomentando desde la oficina de atención al usuario la afiliación al régimen subsidiado de la población
vinculada.
Dentro de los EJES PROGRAMATICOS se articulan los siguientes:
ASEGURAMIENTO, el cual plantea metas estructurales como la disminución de la tasa de mortalidad en menores de 1
año a 10,5 por 1000 nacidos vivos. Al respecto se proyecta la apertura de una sala de neonatología, con unidad de
cuidado crítico, intermedio y básico, aprovechando la fortaleza actual del Santa Clara en cuanto a sub
especialidades pediátricas y la oportunidad que plantea el déficit de estas camas en la red del distrito y fortalecer
los programas de promoción y prevención; lo anterior a pesar de no prestar el servicio de obstetricia que permita
hacer un control adecuado del embarazo. Este eje busca reducir también la tasa de mortalidad por neumonía en
menores de 5 años a 11,5 casos por 100.000 menores de 5 años, y la tasa de mortalidad por EDA en menores de 5
años a 1 caso por 100.000 menores de 5 años; incrementar la cobertura de terapia antiretroviral para VIH positivos,
motivo por el cual se han realizados mejoras en la oportunidad de entrega de medicamentos y se realiza una
búsqueda activa de nuevos casos y se aumentara la capacidad instalada en el programa especial que permita el
ingreso de nuevos pacientes al programa. Bajar la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino por debajo de 6,1
por 100.000 mujeres y aumentar la detección de casos de TBC al 70% y aumentar el porcentaje de curación al
80%, lo que demanda un gran reto para nuestro hospital por la tradición histórica en neumología.
PRESTACION Y DESARROLLO DE SERVICIOS, el cual busca tener organizado y operando en el 2009 la red de servicios
ambulatorios, de urgencias y toda la red de servicios hospitalarios, por lo tanto estaremos entre las 8 empresas
sociales del estado de la red adscrita acreditados al año 2011 y adoptaremos y ajustaremos la política de talento
humano en salud al igual que la metodología de evaluación de la relación docencia servicio que asegure la
cualificación del recurso en formación.
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Informe de Gestión 2011
SALUD PÚBLICA E INTERVENCIONES COLECTIVAS. Al 2011 se deben generar procesos de participación social en salud
en el 100% de los ámbitos de la vida cotidiana. El Hospital Santa Clara ajustara y armonizara el sistema de vigilancia
en salud pública involucrando a la infancia, juventud, adulto mayor y población en situación de desplazamiento;
adoptara el plan Distrital de salud mental de acuerdo a la política nacional que aporte a la reducción del consumo
de sustancias psicoactivas.
PROMOCION SOCIAL, nos integraremos con las 20 redes territoriales promotoras de calidad de vida.
PREVENCION, VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS PROFESIONALES, se promoverán entornos de trabajo saludables de
la mano con la administradora de riesgos profesionales.
URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES, en el año 2009 se actualizaran e implementaran los planes de prevención
y atención de urgencias, emergencias y desastres en el nivel Distrital, local e institucional, con participación de la
comunidad y para el 2011 estará puesto en marcha el sistema de emergencias médicas para el distrito capital en el
contexto del modelo de salud, en el cual participaremos con nuestras ambulancias y con el fortalecimiento de la
Urgencia en su infraestructura y procesos.
Los anteriores ejes programáticos y plan marco están armonizados en los objetivos estructurantes del plan de
desarrollo de Bogotá CIUDAD DE DERECHOS (Aseguramiento en salud, prestación y desarrollo de servicios, salud
pública, riesgos profesionales, urgencias, emergencias y desastres). CIUDAD GLOBAL (Promoción Social).
En el objetivo de CIUDAD GLOBAL y el programa BOGOTA COMPETITIVA E INTERNACIONAL el Hospital Santa Clara esta
inmerso en proyecto CIUDAD SALUD cuyo Objetivo es integrar al proyecto a los diferentes estamentos del orden
Distrital, Departamental, Nacional y privado, en la implementación de la ciudadela de la salud “CIUDAD SALUD”, y
cristalizar así un viejo anhelo de la ciudad, cuya finalidad consiste en ofrecer servicios hospitalarios de alta calidad
al país y al extranjero en un adecuado entorno urbano. Lo anterior impactara no solo en los temas de salud, sino
también en desarrollo urbanístico, progreso social y económico potenciando así la competitividad regional Nacional
e internacional.
El cluster especializado de servicios de salud de alta calidad tendrá como fin mantener y mejorar la participación en
el mercado interno y generar oferta exportable para los hospitales situados alrededor de la avenida la Hortúa.
-Hospital Santa Clara
-Hospital La Samaritana
-Centro Dermatológico Federico Lleras
-Hospital Materno Infantil
-Hospital La Misericordia
-Instituto Nacional De Cancerología
-Hospital San Juan De Dios
Hospital Santa Clara ESE
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El segundo cluster esta relacionado con el desarrollo urbanístico del entorno, el cual esta en alto grado de
deterioro, con edificaciones antiguas, malla vial insuficiente, déficit de parqueo y espacio público, altos índices de
violencia e inseguridad. Además de lo anterior hay una carencia de entidades financieras y comerciales.
El proyecto incluye la generación de un complejo de servicios de salud que abarca el eje vial de la calle primera,
desde la calle 6, hasta la calle 11 sur, entre la Avenida Circunvalar y la carrera 15, inmersos dentro del programa de
mejoramiento del centro de la ciudad, articulado con los planes de San Victorino, Cementerio Central, Estación de la
Sabana, Hospital de San José y Plaza España, Barrio Las Cruces y San Bernardo y proyecto Tercer Milenio,
Exenciones tributarias para el desarrollo de complejos habitacionales, hotelería y centros de recreación, así como
el desarrollo de una Zona Franca Farmacéutica y Tecnológica médica.
Con este Proyecto se generarían mayor número de empleos directos e indirectos para el desarrollo, construcción,
comercialización, mercadeo, sostenibilidad y mantenimiento preventivo y correctivo de las diferentes etapas y
frentes de la ejecución de este; se tendrá un Programa de Conectividad y de Telemedicina para las Entidades de
Salud de Alta Complejidad de “CIUDAD SALUD” con otras I.P.S. de Mediana y Baja Complejidad, que permita la
interconexión virtual en tiempo real para Videoconferencia, Gestión de Historia Clínica Electrónica, Segunda Opinión
a Distancia, Diagnóstico Virtual, Imagenología Digitalizada, Telemetría y Educación Continuada.
La Población Beneficiaria serían los habitantes de Bogotá y el Departamento de Cundinamarca, población
proveniente de otras zonas del país y de otros países de Centro y Sur América que acuden a demandar servicios
que no se ofertan en sus sitios de residencia habitual, por ser altamente complejos y requerir infraestructura
altamente especializada.
Dentro del mismo eje de CIUDAD GLOBAL Y EL PROGRAMA CIUDAD DEL CONOCIMIENTO, se busca consolidar una
sociedad en la que las capacidades científicas, el avance tecnológico, la investigación y la innovación, contribuyan al
desarrollo social y económico del territorio con criterios de inclusión y equidad. Al respecto el Hospital Santa Clara,
empezara a desarrollar sus propias investigaciones científicas, con su recurso humano y tecnología, ya que en la
actualidad las investigaciones que se adelantan son realizadas por los laboratorios e industria farmacéutica.
EL OBJETIVO ESTRUCTURANTE GESTION PUBLICA EFECTIVA Y TRANSPARENTE Y EL PROGRAMA GESTIÓN DOCUMENTAL
INTEGRAL, para construir una ciudad articulada Local, Distrital, Nacional e Internacionalmente, con una
administración Distrital que promueva una gestión integral, efectiva y transparente. El programa gestión
documental integral para fortalecer la gestión documental pública, promover la eficiencia de la administración y
garantizar la información como un activo, un derecho de la comunidad y un patrimonio de la ciudad, motivó la firma
del convenio ínter administrativo con la secretaria general de la alcaldía mayor de Bogotá, donde se plantea la
obligatoriedad del Hospital Santa Clara en la aplicación de criterios de calidad y eficiencia en la organización de sus
archivos, procurando que el acceso y servicio de la documentación sea de forma ágil y segura, atendiendo los
principios rectores de la función archivística moderna.
Para lo anterior estamos trabajando en la implementación del subsistema interno de gestión documental y de
archivo SIGA, eliminación de los fondos documentales acumulados y transformación de aquellos fondos
documentales que por su valor histórico y cultural permitan la construcción del patrimonio documental del distrito
capital y nos planteamos metas de normalizar la producción documental a través de las tablas de retención.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
En cuanto a la política ambiental el lineamiento básico del Hospital es conducir sus actividades de forma de que se
beneficie la sociedad circundante; esto implica asegurarse de que ellas sean aceptables para sus beneficiarios y que
cualquier efecto adverso sobre el medio ambiente se mitigue a un mínimo aceptable.
También es lineamiento del Hospital Santa Clara ESE:
Suministrar la información y la asistencia para que en los servicios que ofrece así como las actividades conexas a
éstos y sus residuos generados segregarse adecuadamente, almacenarse y/o eliminarse, para evitar efectos
contrarios al medio ambiente.
Estimular a sus contratistas y a las empresas con las que el Hospital se relaciona para que establezcan e
implementen por ellas mismas políticas ambientales que estén en consonancia con la gestión ambiental de la
institución.
Para cada uno de estos lineamientos el Hospital Santa Clara ESE ha desarrollado programas que se articulan con el
plan de Desarrollo Distrital y por ende con las políticas trazadas por la Secretaría Distrital de Salud.
4 ENTORNO DEL HOSPITAL
Geográfica
El Hospital Santa Clara ubicado en la localidad 15 Antonio Nariño, de Bogotá D.C., fue convertido en Empresa Social de Estado
según el Acuerdo 13 de agosto de 1997, emanado por el Concejo de Bogotá quien lo define como un hospital de tercer nivel de
atención de la red adscrita a la Secretaria Distrital de Salud.
Por sus servicios altamente especializados, la zona geográfica de influencia de Santa Clara la conforma todo el Distrito Capital
por ser centro de referencia Neumológico, de Salud Mental, Toxicología y Cuidado Critico Adulto y Pediátrico.
Por cercanía las localidades adscritas a la red son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Antonio Nariño.
San Cristóbal.
Los Mártires.
La Candelaria.
Santa Fe.
Rafael Uribe.
Por ser centro referente tanto a nivel del distrito como de la sub red a la que pertenecen a continuación se presenta una
proyección de la población año 2011.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
4.1.1
1.2.1 Población Bogotá D.C.
MAPA LOCALIDADES DISTRITO CAPITAL
GRAFICO Nº 1
Proyección de Población Bogotá D.C
Grupo Etareo y Género 2011
Edad (años)
mujer
hombre
total Bogotá
0-14 AÑOS
887,842
928,331
1,816,173
15-24 AÑOS
633,551
651,441
1,284,992
25-59 AÑOS
1,919,561
1,703,506
3,623,067
MAYORES DE 60 AÑOS
TOTAL
425,480
318,092
743,572
3,866,434
3,601,370
7,467,804
Proyecciones de población DANE 2011
4.1.2
1.2.2 Población red centro-Oriente
Proyección de Población Red Centro-Oriente
Grupo Etareo y Género 2011
GRUPO ETAREO
0-14 AÑOS
SANTAFE
HOMB
SAN CRISTOBAL
HOMB
MUJE
14,042
12,451
57,753
MUJE
54,725
MARTIRES
HOMB
ANTONIO NARIÑO
MUJE
10,592
9,358
HOMB
MUJE
CANDELARIA
HOMB
RAFAEL URIBE
MUJE
12,986
12,249
2,287
HOMB
1,829
MUJE
50,211
46,917
15-19 AÑOS
5,178
4,648
20,192
19,375
4,250
3,800
4,849
4,630
1,323
1,072
18,025
17,055
15-59 AÑOS
30,084
30,512
105,475
114,627
28,418
28,768
28,648
31,119
7,431
6,778
100,778
108,005
MAS DE 60 AÑOS
Total
5,876
7,202
16,304
21,348
5,734
7,006
5,944
7,882
1,645
1,779
15,938
20,686
55,180
54,813
199,724
210,075
48,994
48,932
52,427
55,880
12,686
11,458
184,952
192,663
Proyecciones de población DANE 2011
1.2.2.1 Características de las localidades que conforman la red centro-oriente
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Localidad Antonio Nariño


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

La localidad Antonio Nariño representa el 0,6% del área total de la ciudad. Es la decimoctava localidad en extensión
total (493 ha). No posee suelo de expansión.
En Antonio Nariño predomina la clase media: el 93,4% de los predios son de estrato 3 y el 4,6% pertenece a predios
de estrato 2. La localidad Antonio Nariño tiene 104 mil habitantes (1,5 % del total de la ciudad), lo que la ubica como
la tercera localidad más pequeña en población y la sexta localidad con mayor densidad, 211 personas por hectárea,
por encima del promedio de la ciudad (42 p/ha).
El promedio de personas por hogar (3.6), es superior al de la ciudad (3.5).
La tasa de ocupación (54,9%) es inferior a la de la ciudad (55,1%). Las actividades que más ocuparon personas
residentes en Antonio Nariño fueron: comercio, hoteles y restaurantes (32,9%), industria manufacturera (23,9%) y
servicios sociales, comunales y personales (22,3%).
La tasa de desempleo (9,4%) es la más baja de la ciudad (13,1%). Es la segunda localidad con la menor participación
en el desempleo de la ciudad: el 1% de los desempleados residía en la localidad, equivalente a 4.800 personas.
En Antonio Nariño el porcentaje de analfabetismo, 1%, es muy inferior al de Bogotá (2,2%).
En Antonio Nariño, la población mayor de cinco años tiene en promedio 9 años de educación; mientras en Bogotá es
de 8.7 años.
El Índice de Condiciones de Vida (90.9) es superior al de Bogotá (89.4).
Antonio Nariño es la cuarta localidad de Bogotá con menor número de personas con necesidades básicas
insatisfechas (NBI), 3.104 personas. El 14,3% de la población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBEN.
El 72% de la población de Antonio Nariño está afiliada al sistema de salud, siendo la cuarta localidad con menor
cobertura de seguridad social en salud en Bogotá. La mayoría de la población afiliada pertenece al régimen
contributivo (90,9%).
La tasa bruta de mortalidad fue de 38.9 muertes por cada 10.000 habitantes, 5.3 puntos por debajo de la registrada
en el Distrito (44.2 x 10.000 hab).
La mayor parte de los recursos de inversión local se destinó al área social (49,3%), principalmente para desarrollar
programas de ayuda alimentaria en restaurantes escolares y comedores comunitarios, así como para apoyar
socioeconómicamente a la población vulnerable. Así mismo, se destinaron importantes recursos para mejorar la
infraestructura de servicios de salud de la localidad y para la recuperación de la malla vial local.
La Localidad presenta la particularidad que la población que la integra en su mayoría es de estrato 3, únicamente en el sector
de Santander y Policarpa Salavarrieta se encuentra la población con SISBEN I y II, lo cual en la práctica dificulta que la
población de estrato 3, en condiciones de pobreza acceda a los programas y ayudas que tiene la localidad.
En la Localidad en lo que respecta a los programas de salud, se cuenta en la actualidad con dos (2) programas que se
consideran bandera en el ámbito Distrital, estos son “Adulto Mayor Institucionalizado” que apoya a 60 adultos mayores de la
localidad en condiciones de pobreza, miseria y abandono, internos con recursos del FDLAN en convenio con la Beneficencia de
Cundinamarca, en el Hogar geriátrico San Pedro Claver y el otro es el de “Atención, rehabilitación y apoyo a personas victimas
de la drogadicción “, donde se brinda de manera integral el apoyo a 80 personas víctimas de esa problemática. Son programas
dignos de resaltar únicos en su género y que pueden servir de ejemplo, para que se repliquen en las distintas localidades.
Los demás programas de apoyo socioeconómico a la población vulnerable en la localidad, atienden poblaciones con diversas
problemáticas sociales y económicas, en especial se han orientado a la población con discapacidad con programas de apoyo
económico mediante la modalidad de bonos canjeables por alimentos y en cuanto a las personas cabeza de familia se han
orientado hacia el apoyo y programas de capacitación a esta población , en el sentido que se pretende desde el ámbito local
coadyuvar a estos núcleos familiares a la generación de ingresos no solamente con la entrega de un bono canjeable, sino que
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
se capacita en actividades que le den sostenibilidad en el futuro a estas familias , capacitación en cocina , corte y confección y
estética.
La localidad cuenta 139 instituciones prestadoras de servicios de salud privadas y una pública. En la localidad se dispone de
566 camas, de las cuales 204 las ofrece el hospital de tercer nivel Santa Clara, ubicando a la localidad en el cuarto lugar en
número de camas por habitante.
En el caso de la población infantil, ésta se afecta en su mayoría por afecciones originadas en el período perinatal con una tasa
de 65.7 niños muertos por cada 10.000 habitantes.
Localidad San Cristóbal
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La localidad San Cristóbal representa el 5,6% del área total de la ciudad. Es la quinta localidad en extensión total
(4.841 ha). No posee suelo de expansión.
En San Cristóbal, predomina la clase socioeconómica baja: el 78,6% de los predios son de estrato dos y el 5,3% de
estrato uno. San Cristóbal tiene 488 mil habitantes (7,1% del total de la ciudad), lo que la ubica como la sexta
localidad más grande en población y la octava localidad con menor densidad, 101 personas por hectárea, por encima
del promedio de la ciudad (42 p/ha).
El promedio de personas por hogar (3.9) es superior al de la ciudad (3.5).
La tasa de ocupación (49,8%) es inferior a la de la ciudad (55,1%). Las actividades que más ocuparon personas
residentes en San Cristóbal fueron: comercio, hoteles y restaurantes (30,3%), servicios sociales, comunales y
personales (23,2%) e industria manufacturera (21%).
La tasa de desempleo (14,7%) es superior a la de ciudad (13,1%). Es la séptima localidad con mayor participación en
el desempleo de la ciudad: el 6,8% de los desempleados residía en la localidad, equivalente a 31 mil personas.
En San Cristóbal, el porcentaje de analfabetismo, 4,9% es superior al de Bogotá (2,2%).
En San Cristóbal, la población mayor de cinco años tiene en promedio 6.6 años de educación, inferior al de Bogotá
que es de 8.7 años.
El Índice de Condiciones de Vida (83.9) es inferior al de Bogotá (89.4). San Cristóbal es la tercera localidad de
Bogotá con mayor número de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), 77.284. El 33,9% de la
población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBÉN.
El 73,2% de la población de San Cristóbal está afiliada al sistema de salud y es la decimotercera localidad en
cobertura de seguridad social en salud en Bogotá. La mayoría de la población afiliada pertenece al régimen
contributivo (62%).
La tasa bruta de mortalidad fue de 37.2 muertes por cada 10.000 habitantes, 7 puntos por debajo de la registrada en
el Distrito (44.2 x 10.000 hab).
La localidad de San Cristóbal cuenta 10 instituciones públicas prestadoras de servicios de salud (IPS), adscritas a la
Secretaria de Salud, de las cuales 5 son Unidades Primarias de Atención en salud (UPAS), 1 es Unidad Básica de Atención en
Salud (UBA), 1 corresponde al Centro de Atención Médica Inmediata (CAMI) y tres corresponde al hospital de Primer Nivel San
Cristóbal, el hospital de II nivel de Atención San Blas y el hospital de III nivel de Atención La Victoria. Así mismo, en San
Cristóbal se ubican 109 instituciones privadas prestadoras de servicios de salud dentro de los que se destacan los hospitales
de III nivel de salud: La Samaritana, San Rafael, el Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces y el Instituto de Cancerólogia.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Localidad Los Mártires
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La localidad de Los Mártires representa el 0,8% del área total de la ciudad. En la localidad de Los Mártires
predomina la clase media-baja; el 83% es estrato 3. La localidad Los Mártires tiene 102 mil habitantes (1,5% del total
de la ciudad), lo que la ubica como la decimoctava localidad en población, y la octava en densidad, 155 personas por
hectárea, por encima del promedio de la ciudad (42 p/ha.). El promedio de personas por hogar (3,6), es superior al
de la ciudad (3,5), e igual a las localidades de Puente Aranda, Tunjuelito y Fontibón.
La tasa de ocupación (54,5%) es inferior al promedio de la ciudad (55,1%). Las actividades que más ocuparon
personas fueron: comercio, hoteles y restaurantes (41,9%), servicios sociales, comunales y personales (21,1%) e
industria manufacturera (18,2%).
La tasa de desempleo (11,7%), se encuentra por debajo de la de Bogotá (13,1%). Es la decimocuarta localidad en
participación en el desempleo (1,3%) de la ciudad, equivalente a 6 mil personas.
Es la decimoséptima localidad en extensión total territorial y área urbana con (651 ha.); no posee suelo de expansión.
En Los Mártires, el porcentaje de analfabetismo es 1%, inferior al de Bogotá (2,2%).
En los Mártires, la población mayor de cinco años tiene en promedio 8,9 años de educación; mientras en Bogotá es
de 8,7 años.
El índice de condiciones de vida (90,0), es superior al de Bogotá (89,4).
Los Mártires es la decimoquinta localidad de Bogotá en número de personas con necesidades básicas insatisfechas
(NBI), 5.166 personas.
El 28% de la población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBEN. El 69,7% de la población de Los Mártires está
afiliada al sistema de salud, y es la decimaoctava localidad en cobertura de seguridad social en salud en Bogotá. La
mayoría de la
población afiliada pertenece al régimen contributivo (87%).
La tasa bruta de mortalidad fue de 61,3 por cada 10.000 habitantes, 17 puntos porcentuales por encima de la
registrada en el Distrito (44,2 x hab.).
La localidad Los Mártires es la número 14, se encuentra ubicada en el área central de la ciudad. Limita al norte con la localidad
de Teusaquillo, al sur con la localidad de Antonio Nariño, al oriente con la localidad de Santa Fe y al occidente, con la localidad
de Puente Aranda.
De acuerdo al censo del año 2005 la localidad cuenta con una población de 95.969 personas, siendo el 48,7% hombres y el
51,3% mujeres con un territorio principalmente urbano distribuido a lo largo de 655 hectáreas que equivalen al 2% del área
total urbanizada del Distrito Capital.
Está conformada por 2 Unidades de planeación Zonal (UPZ): Santa Isabel y La Sabana. En estas dos UPZ se encuentran los
barrios: Veraguas, El Progreso, Eduardo Santos, El Vergel, Santa Isabel, Santa Isabel Sur, La Pepita, Ricaurte, La Sabana, El
Listón, Paloquemao, Estanzuela, Voto Nacional, San Victorino, La Favorita, Santa Fe, Samper Mendoza, Florida, Panamericano,
Usatama y Colseguros.
Mártires concentra sus actividades económicas en el comercio y la industria, teniendo lugar una gran variedad de sectores
reconocidos: repuestos, los populares comercios de "San Andresito" de San José, Reparaciones, metales y ferreterías.
En cuanto a su población, un 5,4% de la población de Los Mártires habita viviendas pertenecientes al estrato 2, el 89,4% lo
hace en viviendas de estrato 3, y el 4,6% en el estrato 4, con lo cual el 5,4% de la población de Los Mártires, que habita en el
estrato 2, sería catalogada como pobre según esta metodología. Los Mártires se ubica en un rango medio entre las localidad
con mayor concentración de pobreza del Distrito, ya que si bien, la mayoría de su población se cataloga dentro del estrato 3
(medio bajo), y por lo tanto no se encuentran en condición de pobreza, existen algunos sectores de la localidad en los que se
ubican personas en condiciones de pobreza e incluso miseria, lo que eleva el valor de los indicadores. Esta condición de
diferencia también se ha definido como problemática en cuanto a la seguridad de algunos sectores, donde el tránsito o
habitación de una cantidad importante de habitantes de la calle parece generar altos grados de delincuencia.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Localidad La Candelaria
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La localidad de La Candelaria representa el 0,2% del área total de la ciudad. Es la decimonovena localidad en
extensión total (181 ha.). No posee suelo de expansión.
En La Candelaria, predomina la clase socioeconómica baja: el 52% de los predios son de estrato dos y el 47,5% son
de estrato tres. La localidad La Candelaria tiene 27 mil habitantes (0,4% del total de la ciudad), lo que la ubica como
la localidad más pequeña en población y la décima localidad con mayor densidad de población, 146 personas por
hectárea, por encima del promedio de la ciudad (42 p/ha).
El promedio de personas por hogar en La Candelaria (2.9) es inferior al de la ciudad (3.5).
La tasa de ocupación de La Candelaria (57,5%) supera a la de la ciudad (55,1%). Las actividades que más ocuparon
personas residentes en La Candelaria fueron: servicios sociales, comunales y personales (31,6%), comercio, hoteles
y restaurantes (30,6%), e industria manufacturera (16,3%).
La tasa de desempleo de La Candelaria (13,6%) es superior a la de ciudad (13,1%). Es la localidad con menor
participación en el desempleo de la ciudad: el 0,4% de los desempleados residía en la localidad, equivalente a 2 mil
personas.
En La Candelaria, el porcentaje de analfabetismo (2,6%) es superior al de Bogotá (2,2%).
En La Candelaria, la población mayor de cinco años tiene en promedio 8.9 años de educación, superior al de Bogotá
que es de 8.7 años.
El Índice de Condiciones de Vida (89) es levemente inferior al de Bogotá (89.4).
La Candelaria es la tercera localidad de Bogotá con el menor número de personas con Necesidades Básicas
Insatisfechas (NBI), 2.418. El 48,1% de la población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBÉN.
El 76,4% de la población de La Candelaria está afiliada al sistema de salud y es la tercera localidad en cobertura de
seguridad social en salud en Bogotá. La mayoría
de la población afiliada pertenece al régimen contributivo (68%).
La tasa bruta de mortalidad de La Candelaria fue de 39 muertes por cada 10.000 habitantes, 5.4 puntos por debajo
de la registrada en el Distrito (44.2 x 10.000 hab).
Sistema de Salud
La única institución de servicios de salud con la que cuenta la localidad de La Candelaria corresponde al UBA (Unidad Básica de
Atención) de La Candelaria. Las demás instituciones brindan sus servicios a esta localidad y a otras dos, la localidad Santa Fe y
Mártires.
Institución de Primer Nivel
Las instituciones de primer nivel son aquellas en donde se realizan actividades de prevención y prestación de servicios de
(PAB) es decir, Plan de Atención Básica, consultas de medicina general, laboratorio clínico, hospitalización, atención de
urgencias, atención de partos de baja complejidad, terapia respiratoria, nutrición, optometría y psicología.
En estos centros también se realizan actividades relacionadas con salud pública como por ejemplo vacunación, toma y entrega
de resultados de citología vaginal, programas para la regulación de la fecundidad, asesoría y entrega de métodos de
planificación, y suplementación de micro nutrientes para gestantes y menores de edad.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Instituciones de II nivel Red Centro Oriente
En este nivel se realizan consultas médicas, hospitalización, atención de urgencias tales como Ginecoobstetricia, pediatría,
medicina interna y cirugía así como algunas subespecialidades como atención de partos, cesáreas de mediana complejidad,
laboratorio, atención odontológica general y especializada, psicología, nutrición y terapias para rehabilitación funcional.
Localidad Rafael Uribe Uribe
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
La localidad Rafael Uribe Uribe representa el 1.6% del área total de la ciudad. Es la decimocuarta localidad en
extensión total (1.334 ha). No posee suelo de expansión.
En Rafael Uribe Uribe, predomina la clase media – baja: el 49% de los predios son de estrato dos y el 41,2% son de
estrato tres. La localidad Rafael Uribe Uribe tiene 423 mil habitantes (6,2% del total de la ciudad), lo que la ubica
como la octava localidad más grande en población y la localidad con mayor densidad de personas por hectárea,
(323) personas por hectárea, por encima del promedio de la ciudad (42 p/ha).
El promedio de personas por hogar en Rafael Uribe Uribe (3.8), es superior al de la ciudad (3.5).
La tasa de ocupación de Rafael Uribe Uribe (54,9%) es levemente inferior a la de la ciudad (55,1%). Las actividades
que más ocuparon personas residentes en Rafael Uribe Uribe fueron: comercio, hoteles y restaurantes (35,1%),
industria manufacturera (20,9%), y servicios sociales, comunales y personales (22,2%).
La tasa de desempleo de Rafael Uribe Uribe (15,8%) es superior a la de ciudad (13,1%). Es la sexta localidad con
mayor participación en el desempleo de la ciudad: el 7,6% de los desempleados reside en la localidad, equivalente a
34 mil personas.
En Rafael Uribe Uribe, el porcentaje de analfabetismo, 2,4%, es superior al de Bogotá, 2,2%.
En Rafael Uribe Uribe, la población mayor de cinco años tiene en promedio 7.5 años de educación, inferior al de
Bogotá que es de 8.7 años.
El Índice de Condiciones de Vida de Rafael Uribe Uribe (87.2) es inferior al de Bogotá (89.4). Rafael Uribe Uribe es la
sexta localidad de Bogotá con mayor número de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), 35.142. El
33,7% de la población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBÉN.
El 67,4% de la población de Rafael Uribe Uribe está afiliada al sistema de salud y es la última localidad en cobertura
de seguridad social en salud en Bogotá. La mayoría de la población afiliada pertenece al régimen contributivo (78%).
La tasa bruta de mortalidad de Rafael Uribe Uribe fue de 41.4 muertes por cada 10.000 habitantes, cerca de tres
puntos por debajo de la registrada en el Distrito (44.2 x 10.000 hab).
Localidad Santa fe
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
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
La localidad Santafé representa el 5,2% del área total de la ciudad. Es la sexta localidad en extensión total (4.488
ha.). No posee suelo de expansión.
En Santafé, predomina la clase baja. El 53,6% de los predios son de estrato dos y el 31,8%, de estrato tres. La
localidad Santafé tiene 126 mil habitantes (1,8% del total de la ciudad), lo que la ubica como la cuarta localidad más
pequeña en población y la segunda localidad con menor densidad, 28 personas por hectárea, por debajo del
promedio de la ciudad (42 p/ha.).
El promedio de personas por hogar (3.1), es inferior al de la ciudad (3.5). La tasa de ocupación (59,5%) es superior a
la de la ciudad (55,1%). Las actividades que más ocuparon personas residentes en Santafé fueron: comercio, hoteles
y restaurantes (33,1%), industria manufacturera (13,9%) y servicios sociales, comunales y personales (25,9%).
La tasa de desempleo (13,6%) es superior a la de ciudad (13,1%). Es la sexta localidad con menor participación en el
desempleo de la ciudad. El 2% de los desempleados residía en la localidad, equivale a 9 mil personas.
En Santafé, el porcentaje de analfabetismo, 2,6% es superior al de Bogotá (2,2%).
En Santafé, la población mayor de cinco años tiene en promedio 8.5 años de educación, inferior al de Bogotá que es
de 8.7 años.
El Índice de Condiciones de Vida (88.5) es inferior al de Bogotá (89.4).
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011



4.1.3
Santafé es la duodécima localidad de Bogotá en número de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI),
16.117. El 72,3% de la población está clasificada en nivel 1 y 2 del SISBÉN.
El 78,3% de la población de Santafé está afiliada al sistema de salud y es la octava localidad en cobertura de
seguridad social, en salud en Bogotá. La mayoría de la población afiliada pertenece al régimen contributivo (63%).
La tasa bruta de mortalidad fue de 73.4 muertes por cada 10.000 habitantes, 29 puntos por encima de la registrada
en el Distrito (44.2 x 10.000 hab).
1.2.3 Características de la población Hospital Santa Clara ESE
Población Por grupo Etareo
Año 2011
GRUPO
ETAREO
No.
Pacientes
MENOR 1 AÑO
1,259
1 A 4 AÑOS
6,574
5 A 14 AÑOS
9,285
15 A 44 AÑOS
26,890
45 A 59 AÑOS
23,228
60 Y MAS
32,938
TOTAL
100,174
Población Por grupo sexo
Año 2011
GRUPO
ETAREO
MACULINO
47,055
FEMENINO
53,119
TOTAL
5
5.1
No.
Pacientes
100,174
PLATAFORMA ESTRATEGICA 2009-2012
VISION
En el año 2012 la Empresa Social del Estado SANTA CLARA, será un HOSPITAL UNIVERSITARIO, acreditado para la
prestación de servicios de salud especializados de alta complejidad y centro investigador con reconocimiento
nacional, soportado en una estructura empresarial que genere sostenibilidad financiera y rentabilidad social para
beneficio de nuestros usuarios y sus familias.
MISION
El Hospital Santa Clara, Empresa Social del Estado presta servicios de salud especializados, de alta complejidad
docencia e investigación, con un equipo humano, comprometido con la excelencia del servicio, responsabilidad
social, en beneficio de la comunidad.
5.2
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
VALORES
5.3





5.4
Justicia
Respeto
Responsabilidad
Ética
Integridad
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
 Mejoramiento continuo: Trabajamos constantemente en el afianzamiento y mejora de nuestras acciones
para lograr ser competitivos y productivos.
 Actitud de servicio: Actuamos con disposición permanente hacia nuestros clientes para ofrecer servicios
con oportunidad, amabilidad y eficacia.
 Defensa del medio ambiente: Conservamos el medio ambiente en defensa de la vida y de la existencia del
planeta; toda acción de servicio, es "producto limpio" como lo esencial para la sostenibilidad de la calidad
de vida de las personas.
 Pensamiento proactivo: Estamos convencidos de que todas las personas tienen el talento y la capacidad,
suficientes para ser creativos y con voluntad, para anticipar el futuro, para responder con éxito a los
nuevos retos económicos, sociales, culturales y morales.
 Trabajo en equipo: Impulsamos las acciones y el pensamiento de la ESE, lo que hace competente a la
organización y a los que la conforman, en la búsqueda del bien común, mediante el acuerdo de voluntades y
esfuerzos.
5.5
POLITICA DE CALIDAD
El Hospital Santa Clara ESE. presta servicios de salud, docencia e investigación altamente calificados con ética,
respeto, responsabilidad social y trabajo en equipo, garantizando la satisfacción del usuario y su familia a través del
mejoramiento continuo.
5.6
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El Hospital Santa Clara ESE esta comprometido con la prestación de servicios de salud, docencia e investigación,
enmarcados en procesos institucionales, que garantizan la seguridad en la atención al paciente y su familia.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
5.7
POLITICA AMBIENTAL DEL HOSPITAL
Prevenir y controlar los impactos ambientales negativos derivados de los procesos de trabajo. Definir estrategias
para el uso racional de los recursos naturales y sensibilizar a los trabajadores y usuarios con el cuidado del medio
ambiente a través de un sistema de gestión ambiental integral, dando cumplimiento a los requerimientos legales
5.8
6
6.1
MAPA DE PROCESOS
INFORME DE GESTION
OBJETIVO ESTRATEGICO
OBJETIVO 1: Conservar y restablecer la salud a través de acciones asistenciales, docentes, e investigativas a nivel
individual, familiar y colectivo.
OBJETIVO 2: Fortalecer el desarrollo institucional a través del sistema integrado de gestión para evidenciar la
mejora continua en cada uno de los procesos.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
OBJETIVO 3: Fomentar e integrar los procesos de participación social y comunitaria apoyando las acciones de las
redes sociales para mejorar la calidad de vida de los usuarios y sus familias.
OBJETIVO 4: Propender por el desarrollo del talento humano competente y comprometido con los principios
institucionales.
OBJETIVO 5: Mantener el equilibrio financiero a través del fortalecimiento de la gestión, que garantice la
sostenibilidad.
GESTION POR PROCESOS
6.2
Gestión estratégica
GESTION DE PLANEACION INSTITUCIONAL
META 1 Realizar la consolidación de la evaluación final de resultados del Plan operativo de la vigencia anterior
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMENTO ANUAL CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL INDICADOR
Se cumplió con la consolidación de los de las 26 POAS del año de la vigencia anterior
META 2 Realizar el seguimiento semestral el Plan de Gestión Resolución 473
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMENTO ANUAL CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL INDICADOR
Se realizo la evaluación dando un cumplimiento 100%
META 3. Formular los proyectos de inversión de acuerdo con el cronograma establecido por el hospital para la
vigencia 2011.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMENTO ANUAL CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL INDICADOR
Se cumplió con la meta establecida
El área de proyectos de inversión lleva a cabo asesorias en la formulación de proyectos de inversión,
acompañamiento a su ejecución y como parte de la planeación de los servicios asistenciales, elabora las propuestas
para apertura de nuevos servicios en la institución.
Durante al año 2011, realiza seguimiento a 3 proyectos de inversión presentados en vigencias anteriores, pero que
siguen siendo ejecutados en el año 2011: Compra de equipos biomédicos por valor de $1.770 millones, compra de
equipos biomédicos por valor de $1.398 millones y diseños y estudio de infraestructura por valor de $1.000 millones.
De igual forma presenta el proyecto de reposición y compra de equipo hospitalario para la Unidad Funcional de
cirugía por valor de $50 millones, y radica ante la Secretaria Distrital de Salud los siguientes proyectos:
Fortalecimiento de la infraestructura tecnológica con viabilidad por $470 millones, Adquisición de vehículos para el
desarrollo de actividades asistenciales y administrativas extramurales devuelto en diciembre de 2011 para ajustes,
Adecuación funcional, mantenimiento y reparación locativa Hospital Santa Clara 2011 en revisión por parte de la SDS,
Adquisición de escáner y simulador de paciente para el fortalecimiento de los procesos de apoyo documental y
biotecnología, con viabilidad por valor de$30 millones y proyecto de participación social, en revisión actual por
parte de la SDS.
Con relación a las propuestas de apertura de nuevos servicios se presentó ante la Secretaria de Salud la propuesta
para el servicio de cirugía estética reconstructiva, se inicio la construcción de la propuesta de rehabilitación,
cirugía de transplante renal y cirugía de transplante de cornea que actualmente se encuentra en revisión por el
servicio.
El área de proyectos de inversión lleva a cabo asesorias en la formulación de proyectos de inversión,
acompañamiento a su ejecución y como parte de la planeación de los servicios asistenciales, elabora las propuestas
para apertura de nuevos servicios en la institución.
Durante el periodo enero-septiembre de 2011, realiza seguimiento a los siguientes proyectos de inversión
presentados en vigencias anteriores, pero que siguen siendo ejecutados en el año 2011:



Con relación al proyecto denominado “Reforzamiento estructural, reordenamiento físico-funcional,
ampliación y plan de contingencia” se realiza seguimiento a la ejecución de sus componentes. Los
contratos sustentados por este proyecto reinician su ejecución, a partir del 23 de septiembre de 2011,
debido a que se emite concepto por la Oficina de Patrimonio de Planeación Distrital, en el que se
establecen los edificio que deben conservarse como bien de interés cultural. Financieramente el proyecto
se ha ejecutado al 100%
Con respecto a el proyecto denominado Reposición y compra de equipos biomédicos para los servicios de
salas de cirugía, unidad de cuidado intensivo, unidad de cuidado intermedios adultos y pediátricos Santa
Clara ESE 2008 – 2012, a través de la invitación publica No.008 de 2010, se llevó a cabo la adquisición de 4
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
camas para las UCI, con un rubro por valor de $32 millones que estaban pendiente por ejecución, logrando
así la ejecución física y financiera de dicho proyecto.

Se llevo a cabo la actualización del proyecto denominado “reposición y compra de equipos biomédicos” por
valor de $1398 millones de pesos, saldo a ejecutar de $3.500 millones entregados a través del convenio
1064 de 2008, logrando la viabilidad a la actualización registrado en el banco de programas y proyectos
con el código No.20110305 de fecha 5 de julio de 2011. El día 23 de septiembre se lleva a cabo la invitación
pública No.003 de 2011 con el fin de iniciar el proceso de adquisición de los equipos biomédicos y
hospitalarios faltantes.

Se actualizó el proyecto denominado “Reposición y compra de equipo hospitalario para la Unidad funcional
de cirugía” por valor de $50.000.000 el cual, para la vigencia 2011 cuenta con recursos propios asignados.
Se emite la viabilidad por parte de la SDS, quedando registrado en el banco de programas y proyectos bajo
el código No.20110503 de febrero 2 de 2011. Se hizo entrega del estudio de mercado y viabilidad al área de
recursos físicos para adelantar el trámite de compra. Este proceso culmina con la compra de los equipos
e instrumental requerido, por el área de recursos físicos.

Se registra ante la Dirección de Planeación y Sistemas de la Secretaria Distrital de Salud el proyecto
denominado “Fortalecimiento de los sistemas de tecnología informática 2011” con certificado de viabilidad
por valor de $470.953.714 quedando registrado en el Banco de programas y proyectos con el código
No.20110522 de fecha 31 de mayo de 2011. En comité de compras y contratación de 22 de septiembre de
2011, se adjudica a los proveedores que se presentaron el desarrollo de dicho proyecto, ejecutándose en un
80%.

Se radica ante la Secretaria Distrital de Salud, el proyecto denominado Adquisición de vehículos para el
desarrollo de actividades asistenciales y administrativas extramurales, el día 13 de junio de 2011. Fue
devuelto en el mes de diciembre de 2011, para realización de ajustes.

Se radica el proyecto denominado Adecuación funcional, mantenimiento y reparación locativa, Hospital
Santa Clara 2011, que cuenta con concepto técnico favorable expedido por la Dirección de Planeación y
Sistemas de la Secretaría y se encuentra actualmente en revisión por parte de la Dirección Administrativa.

En el mes de septiembre se radica el proyecto denominado Adquisición de escáner y simulador de paciente
para el fortalecimiento de los procesos de apoyo documental y biotecnología, que cuenta con recursos
propios por calor de $30.000.000, contando con viabilidad expedida en el mes de diciembre de 2011.

Se presenta el proyecto de participación denominado Fortalecimiento de la participación social a través de
la sensibilización y capacitación de la asociación de usuarios del hospital Santa Clara ESE, en fecha 07 de
diciembre de 2011. Actualmente se encuentra en revisión por parte de la Secretaria Distrital de salud.
Con relación a las propuestas de apertura de nuevos servicios se presentó ante la Secretaria de Salud la propuesta
para el servicio de cirugía estética reconstructiva, que actualmente se encuentra en ajuste solicitado por dicha
entidad y se inicio la construcción de la propuesta de rehabilitación, cirugía de transplante renal y cirugía de
transplante de cornea que actualmente se encuentra en revisión por el servicio.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se realiza seguimiento a la matriz de inversión, actualizando las necesidades del hospital, con el fin de hacer más
ágil y efectiva la presentación de los proyectos ante la Secretaria Distrital de Salud.
META 4. Presentar un proyecto de cooperación internacional.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1.
PORCENTAJE DE CUMPLIMENTO ANUAL CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
Se trabajó en la elaboración del proyecto a presentar en la convocatoria para asistencia financiera no
reembolsables del gobierno Japonés vigencia 2011. El tema central fue la mejora hotelera para lo cual se hizo una
visita por los servicios hospitalarios, en donde cada jefe de servicio dio a conocer las necesidades con relación al
tema. Se hace entrega ante el grupo de investigaciones y cooperación de la Secretaria Distrital de Salud, quienes
coordinan el proceso de entrega del proyecto ante la Embajada de Japón.
El 8 de septiembre de 2011 con radicado No. 125665 la Secretaría Distrital de Salud, nos informa que el proyecto no
fue seleccionado para la convocatoria, pero que hará parte del banco de proyectos de la Secretaría con el fin de
participar en nuevas convocatorias.
1.
LOGROS
El área de proyectos se encarga principalmente de la presentación, ajustes, viabilizacion y seguimiento de los
proyectos de inversión, que contribuyan al mejoramiento en la calidad de prestación de los servicios. En este
sentido esta área presenta los siguientes logros:

Ejecución de proyectos de inversión y seguimiento al desarrollo de los mismos a través de reuniones
periódicas y constante comunicación con los encargados de cada área.

Presentación de tres proyectos de inversión que cuentan con recursos propios, quedando pendiente solo
un proyecto por presentar correspondiente a participación social.

Aporte en el desarrollo de los servicios de manera integral, a través de la presentación de propuestas de
apertura de nuevos servicios.

Inicio de la gestión requerida y construcción de nuevos proyectos de inversión con el fin de buscar
recursos de cooperación internacional que permitan el desarrollo de actividades de infraestructura y
actualización de la tecnología biomédica.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 5.
* Garantizar la entrega oportuna de los informes estadísticos a entes externos, al 100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
*100%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ENERO-DICIEMBRE 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Los informes generados para entes externos, algunos son de reporte obligatorio y con fechas límite de entrega
requeridos por parte de los entes gubernamentales de control, por lo cual, se ha cumplido con la metas de entrega
oportuna establecidas por periodos mensuales, trimestrales, semestrales y anuales.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Para generar los informes requeridos, se tomó como fuente principal la información suministrada por cada UFEN ó
servicio del Hospital y la generada por el sistema de información Clinical Suite, referentes a las actividades de salud
ambulatorias y de hospitalización realizadas en el hospital, consolidándose por periodos acumulados por mes,
trimestre, semestre y año.
Durante el periodo comprendido de Enero a Diciembre 2011 se han generado 70 informes para organismos de
control y otras entidades, quienes requieren la información para evaluar la gestión del hospital en cumplimiento a
requisitos establecidos en Resoluciones, Circulares Externas y Convenios Contractuales. A continuación se
relaciona el listado de informes generados:
LOGROS: (Información Puntual y concisa).
*Se ha llegado al 100% de cumplimiento de entrega de la información, siendo oportuna, veraz y concisa. Lo cual se
destaca a nivel de cada uno de los entes de control relacionados anteriormente.
META 6.
* Presentar informes a las UFEN y a otras áreas del Hospital, garantizando entrega y oportunidad al 100%.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
*100%.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ENERO-DICIEMBRE 2011 RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se tomaron como referentes los informes generados para los servicios asistenciales y administrativos del hospital,
siendo algunos de ellos de reporte periódico y otros eventuales. Durante el periodo Enero-Diciembre 2011 se ha
cumplido con la meta de entrega completa y oportuna, teniendo en cuenta los periodos solicitados.
Entre los informes eventuales están los requeridos por los servicios de Mercadeo, Mantenimiento, Programa VIH,
Pediatría y Vigilancia Epidemiológica, a quienes se les cumplió en su momento con la entrega de la información
solicitada.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Para generar los informes requeridos se ha tomado como fuente principal la información suministrada por cada
UFEN ó servicio y la generada por el sistema de información Clinical Suite, referente a las actividades de salud
ambulatorias y de hospitalización realizadas en la institución durante el periodo Enero-Diciembre 2011, para el tema
de información estadística mensual, la cual se consolida durante los primeros veinte días de cada mes, igualmente
para los informes eventuales, se ha tomado como fuente principal la información anteriormente mencionada.
Durante el año 2011 el área de Estadística generó 81 informes para las diferentes áreas del Hospital, los cuales se
relacionan a continuación:
LOGROS: (Información Puntual y concisa).
*Se ha llegado al 100% de cumplimiento de entrega de la información, siendo oportuna, veraz y concisa. Lo cual se
destaca a nivel de cada área que solicitó información, a pesar de presentarse inconvenientes por incumplimiento en
la entrega oportuna de los informes mensuales por parte de algunos servicios.
6.3
Gestión de calidad
METAS 2011
META 1: A diciembre de 2011 el hospital mantendrá las condiciones de Habilitación de acuerdo a la resolución
1043 de 2006.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
En el IV Trimestre se realizaron 9 auditorías de 9 programadas. En los servicios de Urgencias Adultos, Santa María,
Intermedios Pediatría, Urgencias Pediatría, Santa Inés, San Rafael I y II, Quirúrgicas y UCI Pediátrica (Soportes en
Carpeta de Seguridad del Paciente - Gestión Administrativa), Salud Mental, UCI II.
Se realiza la evaluación al diligenciamiento de las historias clínicas, teniendo en consideración los criterios
establecidos por el Hospital. Los resultados de la evaluación, han sido socializados en el Comité de historias
clínicas, para una calificación promedio en Octubre de 96,76% con una muestra de 328, En noviembre 176 con
calificación promedio de 97,78%. En el mes de diciembre se auditaron 214 Historias clínicas, con una calificación de
97.43%.
Para el mes de Diciembre se realizó la auditoría a los estándares de acreditación, entonces el indicador para el
trimestre es de 1. Pendiente evaluar estándar de Direccionamiento y Gerencia que se hará en enero de 2012.
Durante el periodo evaluado, se presentó una queja a la cual se le dio respuesta oportuna.
En el IV Trimestre se han recibido 27 solicitudes de comités de los cuales se ha dado respuesta a 24; el acumulado
de comités del año es de 81.
META 2 Realizar la actualización al Manual de Calidad
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Durante el IV Trimestre se adelantaron actividades de asesoría de los procesos establecidos según cronograma de
actualización. Ver actas de reuniones y listado maestro de documentos.
Adicionalmente se hizo propuesta de organigrama basado en el mapa de procesos.
Se actualizó el Manual de Calidad.
META 3: Mantener y mejorar el Sistema de Calidad.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Las áreas de Garantía de la calidad, Control interno de Gestión y Planeación realizaron auditoria a los procesos,
avances en el cumplimiento de cada uno de los estándares de Acreditación. e implementación de tablas de
retención documental y mapa de riesgos de cada proceso.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Durante la vigencia se realizo permanente acompañamiento a los estándares de Acreditación, se programaron y
realizaron reuniones quincenales con el grupo de estándares asistenciales y de apoyo.
META 4: Evaluar la Eficacia, Eficiencia y Efectividad del sistema.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
En conjunto con Control Interno de Gestión se realizaron el 100% de las auditorias programadas.
META 5: Revisión sistema calidad por la Dirección .
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PRIMER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Para el periodo correspondiente al IV trimestre se realizaron 2 comités de calidad, cumpliendo al 100% la meta
propuesta ya que se realizaron en total seis (6) comités año.
META 6: Seguimiento al mapa de riesgos del área de Garantía de la Calidad
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PRIMER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se adelantó con el personal del área de calidad el seguimiento al mapa de riesgos, donde se determina que no
requiere ningún cambio y que continua vigente. Ver acta de reunión interna de la oficina de calidad.
META 7: A Diciembre de 2011, estará implementado el programa de seguridad del paciente.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PRIMER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
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Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Para el IV trimestre 2011 mediante la implementación de acciones como sensibilización del aprendizaje del error, se
fortalece el componente de cultura del reporte en el mes de Diciembre 2011, de igual forma mediante el seguimiento
de cada uno de los análisis de los indicios de atención insegura, eventos adversos e indicios de atención insegura.
Teniendo en cuenta cada una de las acciones correctivas y preventivas programadas posterior a los reportes, se
realiza un seguimiento a la oportunidad de mejora de las barreras físicas tales como uso de manillas de
identificación, barandas arriba , uso de alcohol glicerinado, barreras administrativas como la compra de
inmovilizadores, oportunidad en la entrega de medicamentos para el servicios de salud mental, calidad de los
dispositivos médicos y barreras humanas generadas para la reducción del riesgo del paciente hospitalizado como
la adherencia a los procedimientos por lo que el indicador corresponde a 5 de las 5 líneas de acción en cada plan
con su respectivo seguimiento.
Para todo el año el consolidado es de 285 eventos reportados los cuales corresponden eventos adversos, a estos
casos se les aplica el análisis según lo establecido en el procedimiento PC-GC-09-V3 por lo que junto con los líderes
de proceso se realiza seguimiento a la oportunidad de mejora de los eventos adversos presentados.
2. ACTIVIDADES REALIZADAS:
1)
Asistir a las capacitaciones programadas por la Secretaria Distrital de Salud en S.O.G.C.
2) Verificar el cumplimiento de estándares de Habilitación de acuerdo con la resolución 1043 de 2006.
3) Auditar las Historias clínicas y presentar el informe mensual al comité de Historias clínicas. Durante la
auditoria concurrente a los servicios, se realiza retroalimentación a quienes realizan los registros.
4) Se realizaron 78 comités de Auditoria médica de Calidad de 81 solicitados por las diferentes áreas, lo que
corresponde al 96%. Los comités de Auditoria Médica de Calidad son realizados de acuerdo con la resolución
N. 027 de febrero 18 del 2010.
5) Actualizar los procedimientos, protocolos, guías de manejo y formatos de acuerdo con los requerimientos:
Durante el cuarto trimestre del 2011 también se apoyó en la actualización y estandarización de procesos,
procedimientos, protocolos y guías de manejo.
6) Documentar los procesos y procedimientos requeridos para dar cumplimiento a los estándares de
Acreditación.
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Informe de Gestión 2011
7) Capacitar al personal asistencial en Seguridad del Paciente: durante todo el año, capacitado 995 personas,
del total de funcionarios del área asistencial (984). Cumpliendo asi el 100% en capacitaciones referentes al
tema.
8) Realizar el seguimiento al cumplimiento de los Planes de Mejoramiento para Eventos Adversos: Mensualmente
se realiza el seguimiento y análisis de las notificaciones de los eventos adversos, los planes de
mejoramiento. Haciendo seguimiento a 285 casos lo que corresponde al 100% de los casos.
9) Se realizaron los comités de Gestión de Calidad programados para el trimestre.
10) Se actualizo el Manual de Calidad en este trimestre.
11) Se realizaron las Auditorias a los procesos programadas en conjunto con la Oficina de Control Interno.
12) Se revisó y actualizó el Mapa de Riesgos de la oficina y se coordino junto con el área de Control interno la
actualización de los riesgos de los procesos.
13) Realización de auditorías a procesos, estándares de Acreditación, mapas de riesgo, comités institucionales y
TRD, en compañía de Control interno de Gestión y Planeación.
3. LOGROS:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Avances en la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente.
Seguimiento al Plan de Mejoramiento para Acreditación, cierre de ciclos.
Identificación de los puntos de control en los procedimientos estandarizados.
Estandarización de procesos con enfoque en Acreditación.
Análisis de indicadores institucionales.
Fortalecimiento del conocimiento de los funcionarios en relación con la temática de acreditación.
Fortalecimiento de las condiciones físicas de prestación del servicio en las diferentes UFEN
4. DIFICULTADES:
1) Problemas de comunicación entre áreas.
2) Falta de compromiso de algunos líderes de proceso con el tema de estandarización, actualización y
socialización de los documentos del Sistema de Gestión de Calidad.
3) Falta de continuidad en las actividades de Acreditación.
4) Asignación de tiempo para los funcionarios relacionados con el proceso de acreditación, lo que retrasa el
desarrollo de las actividades programadas por el área de Garantía de la Calidad.
5) La actitud de algunos funcionarios del Hospital frente al proceso de acreditación, lo que dificulta adelantar
las actividades propias del proceso.
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6.4
Procesos Misionales
SERVICIO AMBULATORIO
META 1.
Mantener el rendimiento mayor o igual a 2.8 en la consulta Especializada.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
2.6
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
92%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Aunque no se logro un rendimiento del 2.8 sino de 2.6 el cual es bueno, debido a que en el último trimestre el
acuerdo 029 incidió desfavorablemente en el cumplimiento del rendimiento.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se socializo desde el Mes de Noviembre el Acuerdo 029 , tanto a los funcionarios del a UFEN y se publicaron carteles
informativos a los usuarios para la asignación de citas.
Normatividad Legal Vigente.
META 2
Realizar seguimiento a los pacientes que no pudieron acceder a los servicios ofertados en consulta externa por el
Hospital Santa Clara; establecer trazabilidad y tomar decisiones en beneficio del usuario, paciente y familia
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
3%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
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100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador fue bastante bajo en el año; además en el último trimestre no hubo listado de pacientes pendientes de
citas medicas solo 44 pacientes para el mes de Noviembre.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
El porcentaje de demanda insatisfecha se mantuvo muy bajo, debido a la estrategia de realizar listados y luego
llamar a los pacientes para asignar las citas.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
En algunos meses se incremento la demanda de pacientes dado por los pacientes de Medicina Interna.
META 3
Mantener una oportunidad de la consulta médica de urgencias, menor a 20 minutos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
13
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador se encuentra dentro de la meta establecida ya que se están monitorizando los tiempos de ingreso a la
consulta de Triage.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
La implementación del aplicativo del Triage, la asignación de una auxiliar de enfermería que monitoriza tiempos de
espera en sala contribuyeron a mejorar los tiempos de Triage.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
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Mantener en 13 minutos la atención inicial de urgencias.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 4
Mantener la oportunidad en consulta especializada menor o igual a 15 días.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
13
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La oportunidad estuvo a 13 cumpliendo con la meta establecida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se monitorizo permanentemente la oportunidad de citas en consulta externa.
Se Mejoro la oportunidad de Neuropediatria incidiendo en la oportunidad institucional.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
META 5
Mantener en 90% el porcentaje de satisfacción de los usuarios
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
92%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
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Mejoro notablemente el índice de satisfacción en la UFEN Ambulatoria, por la implementación de los planes de
mejoramiento
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizo evaluación de tiempos de espera en consulta externa y se genero el plan de mejoramiento respectivo,
mejorando el índice de satisfacción n Diciembre que llego al 100%
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
META 6
A diciembre de 2011 se tendrán actualizadas los procedimientos de acuerdo a requisitos de habilitación procesos
prioritarios
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se revisaron y actualizaron 24 procedimientos en la UFEN Ambulatorios
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se trabajo conjuntamente con la oficina de calidad, identificando el listado actual con los requerimientos del área
ambulatoria, para actualizar y/o documentar procedimientos y guías de manejo.
Es de resaltar el compromiso del coordinador de Urgencias con su grupo y de la Coordinadora de Enfermería de
consulta externa, coordinadora del Programa de VIH y Promoción y Prevención para obtener estos resultados
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Se actualizaron los siguientes Procedimientos y guías:
•
•
•
•
•
Guía de enfermedad Varicosa
Guía educación niño sano
Guía de manejo infección urinaria
Guía Hiperplasia prostática
Guía educación niño enfermo
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guía lactancia materna
Guía Admón. De micronutrientes
Protocolo de seguimiento a ficha de tratamiento para TB
Seguimiento de paciente ambulatorio
Seguimiento de paciente hospitalizado
Notificación de ficha epidemiología
Solicitud de citas usuarios fuera de Bogotá
Apoyo institucional al paciente VIH, SIDA.
Asignación de citas de neuropediatria
Administración de agendas de los servicios ambulatorios
Procedimiento apertura de agendas y asignación de citas
Atención a pacientes en consulta externa
Observación en Urgencias
Triage V2
Atención Inicial de Urgencias
Politraumatismo
Manejo de Heridas
Arritmia Cardiaca.
META 7
A diciembre de 2011 se cumplirá con el 100% de los planes de mejoramiento de la metodología ABC estándares
priorizados Ambulatorio.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
71%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
71%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se encuentran Completas 39 acciones, en desarrollo hay 13s y sin iniciar 11 acciones del plan de mejoramiento al
mes de Diciembre.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Asistencia a las reuniones programadas para acreditación y realización de actividades estipuladas en el plan de
mejoramiento y un avance significativo en el servicio de urgencias y apoyo diagnostico y terapéutico.
META 8
Hospital Santa Clara ESE
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Asegurar que los pacientes que reciben asesoria pretest en VIH/SIDA se realicen la prueba voluntaria Elisa
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El numero total de pacientes que se realizó la prueba voluntaria de VIH excede el numero de asesorias pretest
realizadas, porque la prueba de Elisa fue contratada con algunas aseguradoras, sin asesoría pretest ni postest.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Asistencia a consulta medica.
2. Asistencia a consulta de adherencia.
3. Asistencia al grupo de Apoyo.
META 9
Egresar pacientes de estancia prolongada con el programa de hospitalización domiciliaria mayor o igual a 10% del
total de pacientes en estancia prolongada.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
(10%)
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador requiere que se egresen con el programa de Hospitalización domiciliaria un número mayor o igual al 10
% de pacientes que se encuentren en estancia prolongada. Y haciendo análisis de las estadísticas del programa es
posible evidenciar que se ha cumplido con la meta en el primer trimestre teniendo en enero un indicador de 10.34%
en febrero 13.15% y en marzo 10.52% para un promedio de el primer trimestre de 11.33%. Por otro lado en el
segundo trimestre vemos un leve descenso teniendo en el mes de Abril 9.52% Mayo 9.52% Junio 9.75% dando un
promedio para el segundo trimestre 9.59 % 0.5 % menos que la meta de 10 % y ahora en el tercer trimestre del
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
año encontramos en Julio10.2% , Agosto10.05% , Septiembre16.7% superando la meta establecida del 10 % y
presentando el mejor promedio en cuanto a porcentaje en lo trascurrido del año esto se debe a que se trabajo
mas intensamente en superar los obstáculos ya intensificados aun cuando se mantienen algunas que son
inmodificables como los que no tener adecuada red de apoyo.
Sin embargo esta mejora en la estadística del programa de hospitalización domiciliaria impacta en el ya
mencionado, giro cama hospitalario y de la problemática institucional de las estancias prolongadas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se asistió a las reuniones de estancias prolongadas semanales donde con la lista de los pacientes en esta situación
se evaluó de acuerdo a los criterios clínicos de ingreso al programa de Hospitalización Domiciliaria los pacientes
que podrían egresar realizando los trámites pertinentes para el egreso de los mismos.
En el último trimestre afecto el Acuerdo 029 la productividad del servicio.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Se logro cuantificar el impacto del programa de Hospitalización Domiciliaria en la estadística de las estancias
prolongadas.
Se logro optimizar los recursos invertidos por la institución en el programa de Hospitalización Domiciliaria.
Se logro mejorar los indicadores previos y superar la meta
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
Se encontró que muchos pacientes de estancias prolongadas se encuentran en la lista por no tener apoyo social y
las dificultades para realizar ubicación en hogares por las patologías crónicas y poca funcionalidad de los mismos.
Además se encontró que se limita el egreso de algunos pacientes por la afiliación a entes territoriales y EPS-S fuera
del distrito capital.
Limita el egreso de pacientes con patologías POS ya que estas están a cargo de las EPS-S y en la actualidad no se
encuentra contratado por las mismas.
Normatividad legal Vigente.
META 10
Realizar dos publicaciones a diciembre de 2011 , de reporte de casos artículos originales o resultados de
investigación en el servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Para este tercer trimestre han realizaron las siguientes publicaciones del servicio de Urgencias adultos:
1.
Aspectos fisiopatologicos de los eventos tromboembolicos en el paciente críticamente enfermo. Acta
colombiana de cuidado intensivo.
2.
Embolismo por silicona. Acta colombiana de cuidado intensivo
3.
Un enfoque práctico de disnea. Revista colombiana de neumología
4.
Macrólidos en enfermedades inflamatorias crónicas de las vías respiratorias. Revista colombiana de
neumología.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Consolidación del grupo investigador e inicio de actividades.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Publicación a la fecha de 4 artículos
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 11
Realizar 4 seguimientos en el año al mapa de riesgos de gestión ambulatoria
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se hizo la revisión de los riesgos para ambulatorios, específicamente para urgencias en cuanto a capacitaciones en
Riesgo Biológico.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se actualizo el mapa de Riesgos para la UFEN Ambulatoria.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 12
Realizar las Notificaciones de los pacientes que ingresan a urgencias con el respectivo pagador.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
99%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
SERVICIO
PACIENTES QUE INGRESARON POR EL SERVICIO DE URGENCIAS
EN EL CUARTO TRIMESTRE DE 2011
PACIENTES QUE INGRESARON POR EL SERVICIO DE URGENCIAS
QUE REQUERIAN REPORTE ANTE UN PAGADOR
PACIENTES QUE FUERON INGRESADOS POR URGENCIAS Y SE
REPORTARON A LOS RESPECTIVOS PAGADORES
PACIENTES INGRESARON POR URGENCIAS QUE NO FUERON
REPORTADOS A LOS RESPECTIVOS PAGADORES
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
1765
1692
1690
1095
1179
1048
1091
1174
1040
4
5
8
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Del total de pacientes que fueron ingresados a la institución por el servicio de urgencias durante el cuarto trimestre
del año 2011, hubo la necesidad de reportar un 65% a los respectivos pagadores con el fin de solicitar autorización
por los servicios prestados, y de esta cantidad se solicitaron el 99%de las autorizaciones, el 1% que no se reporto
tiene los atenuantes que se describen a continuación teniendo en cuenta que son las mismas causas las que se
presentan continuamente:
•
Pacientes que ingresan al servicio y dadas sus condiciones no emiten datos que permitan identificar su
Seguridad Social, sólo hasta su egreso emiten los datos y las EPS no generan la autorizaciones por extemporaneidad
quedando estos casos sujetos a criterios de auditoría medica,
•
Otra situación que se presenta con mucha frecuencia y que conlleva a que en algunas oportunidades no se
reporten algunos casos es la No actualización oportuna en las bases de datos (Comprobador de derechos, FOSYGA)
lo que redunda en que al ingreso el usuario no se encuentre Activo y al egreso ya haya cambiado su situación o que
en algunas ocasiones al momento del ingreso específicamente la base de datos del FOSYGA se encuentra en
actualización y no permite la verificación de los derechos.
•
Una situación que es inherente al usuario es la no actualizan la información en las EPS, por tanto de
acuerdo a su edad obtienen otros documentos (pasan de Registro Civil a Tarjeta de Identidad y de ésta a Cédula de
Ciudadanía), al verificarlo con el documento con que ingresan no registran activos pero estaban activos con el
documento anterior y no emiten la información pertinente y al ingreso no se identifica la afiliación actual.
•
Pacientes que desde el Triage se ingresan con un diagnóstico que no se reporta a la EPS por tener otro
pagador como ARP y/o SOAT y posteriormente se define que esta no era la causa y no se ha realizado la notificación
de la urgencia a la EPS dentro de los términos oportunos.
Es de aclarar que muchas de estas situaciones se logran revertir una vez son detectadas, obteniendo comunicación
con la Aseguradora del pacientes y explicando el caso específico.
ACTIVIDADES REALIZADAS
•
Comprobación de derechos de todos los usuarios que requieren ingreso al servicio de urgencias en todas
las bases de datos como: FOSYGA, comprobador de derechos SDS, DNP.
•
Reporte y/o notificación por todos los medios permitidos en el decreto 4747/07 y resolución 3047/08 de
cada caso.
•
Revisión de la nota de Triage realizada por el médico para definir el pagador de acuerdo a la situación que
genera el ingreso del paciente al hospital: Enfermedad General, SOAT, Accidente Laboral.
•
Registro en el libro de ingresos de urgencias, anotando el código y/o medio de notificación.
LOGROS
•
Identificación y cubrimiento del gran porcentaje de los casos que deben ser reportados a un pagador
•
Soporte del 99% de los casos que se deben reportar
•
Un mejor registro por parte de los médicos de los registros en el Triage para definir claramente la
situación que genera el ingreso del paciente al servicio
•
Justificaciones ante los aseguradores de las causas mencionadas anteriormente con lo cual se logra que
emitan notificaciones de reporte retroactivos.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
DIFICULTADES
•
La No actualización oportuna de las bases de datos: FOSYGA, comprobador de derechos SDS, DNP.
•
Algunos usuarios malos informantes y no emiten la información completa al ingreso y/o no actualizan sus
datos ante la EPS para que así mismo sean modificados en las bases de datos.
•
Usuarios que debido a su estado de salud ingresan sin identificación, algunos incluso como NN, de los
cuales no se tiene la oportunidad de tener el dato completo
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:
•
Para aquellas situaciones que se pueden manejar desde el área como que todos los casos requirentes de
reporte sean identificados, se realiza capacitación al personal del área sobre la normatividad vigente y constante
actualización de las directrices de los diferentes entes (SDS, CRES, etc.)
•
Retroalimentación de los errores que se presentan al ingreso por parte del personal de admisiones a fin
de tomar las medidas correctivas.
•
Comunicación continúa con el personal del Triage para reforzar la información que es registrada en los
formatos de Triage
6.4.1
UFEN Hospitalización
METAS:
Meta 1. Mantener el porcentaje ocupacional igual o mayor al 90% en cada servicio de la UFEN Hospitalización
(Cuidado Intensivo Adulto, Cuidado Intermedio Adulto, Cuidado Intensivo de Pediatría, Cuidado Intermedio de Pediatría,
Medicina Interna, Pediatría y Hospitalización Cirugía)
INDICADOR:
No. camas ocupadas
* 100
No. camas disponibles en el periodo evaluado
64531 *100 = 99.3%
64962
PORCENTAJE OCUPACIONAL > o = 90%
SERVICIO
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
MEDICINA INTERNA
AÑO 2011
90.9
95.1
87.1
92.8
108.1
92.7
106.8
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
GIRO CAMA
120
100
80
60
40
20
0
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
CUIDADO INTERMEDIO
PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
SERVICIOS
MEDICINA INTERNA
El porcentaje ocupacional de los servicios hospitalarios fue del 99.3%, aceptable para la ocupación de las camas, hay que
tener cuenta las fluctuaciones en la demanda, la inhabilitación de camas por infecciones o por mantenimiento según necesidad,
las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de larga
estancia.
ACTIVIDADES REALIZADAS:




Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Administración de camas y disponibilidad de las mismas
Gestión de recursos, insumos y tramites pertinentes
LOGROS:


Mantener el porcentaje ocupacional dentro de la meta establecida
Respuesta eficaz ante la demanda de los servicios
DIFICULTADES:



Las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de
larga estancia.
Demora en autorizaciones de servicios por parte de las entidades aseguradoras y/o pagadoras
Se presentaron camas inhabilitadas por infecciones en los pabellones de San Rafael 1y 2, que alteran el porcentaje
ocupacional de los servicios.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

Dar respuesta oportuna y eficaz a las necesidades de los servicios como traslados por camas inhabilitadas por
infección, trámites administrativos y asistenciales.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
1.1 Mantener el porcentaje ocupacional igual o mayor al 90% en el servicio de salud mental
La meta esperada 90% y se obtuvo 120% cumpliendo la meta en el 100%
INDICADOR:
No. camas ocupadas
* 100
No. camas disponibles en el periodo evaluado
16.590 *100 = 120%
13.870
SERVICIO
SALUD MENTAL
AÑO
120
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se logro cumplir con la meta esperada, teniendo en cuenta la demanda de servicios de salud mental a nivel Distrital y la falta
de camas, frecuentemente se presenta sobrecupo y aunque se pasa la vulnerabilidad funcional continúan llegando pacientes
los cuales se deben ubicar en camillas o dejar en urgencias mientras se desocupan camas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:



Se realiza censo diario
Se coordina permanente con el personal asistencial del servicio para verificar el porcentaje ocupacional.
Se coordino con enfermería la entrega de insumos necesarios para la prestación adecuada del servicio.
LOGROS:


Cumplimiento del porcentaje ocupacional dentro de la meta establecida
Alta demanda del servicio
DIFICULTADES:


Las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes crónicos.
Disminución de pacientes en el último trimestre a consecuencia de la normatividad vigente acuerdos CRES.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generaron
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
140
120
100
80
60
40
20
0
2011
AÑO
DIC
NOV
OCT
SEPT
AGTO
JUL
JUN
MAY
ABR
MAR
FEB
2010
ENE
%
PORCENTAJE OCUPACIONAL
MES
Meta 2. Mantener el promedio día - estancia menor o igual a 7 días en cada servicio de la UFEN Hospitalización
(Cuidado Intensivo Adulto, Cuidado Intermedio Adulto, Cuidado Intensivo de Pediatría, Cuidado Intermedio de Pediatría,
Medicina Interna, Pediatría y Hospitalización Cirugía)
INDICADOR:
No. Total días estancia
No. Egresos en el periodo evaluado
71127 = 5.9
12019……...
PROMEDIO DIA ESTANCIA < o = 7
SERVICIO
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
MEDICINA INTERNA
AÑO 2011
6.8
7.1
8.0
8.9
4.7
5.0
6.2
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PROMEDIO DIA
10 ESTANCIA
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
8
6
4
2
0
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO
PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
SERVICIOS
MEDICINA INTERNA
El promedio días estancia de los servicios hospitalarios fue de 5.9, que corresponde a un nivel aceptable, teniendo en cuenta
las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de larga estancia
ACTIVIDADES REALIZADAS:




Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Administración de camas y disponibilidad de las mismas
Gestión de recursos, insumos y tramites pertinentes
LOGROS:

A pesar de las grandes estancias prolongadas, el promedio días estancia no es superior al estándar
DIFICULTADES:


Las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de
larga estancia.
Demora en autorizaciones de servicios por parte de las entidades aseguradoras y/o pagadoras
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:


Intensificar la administración de la camas y su disponibilidad
Intensificar la gestión de los recursos, insumos y trámites que sean necesarios para mejorar el promedio de días.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
2.1 Mantener el promedio de días de estancia inferior o igual a 20 días en el servicio de salud mental
Resultado del indicador establecido en la meta: 20 días
Porcentaje de cumplimiento del año respecto a la meta establecida:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
6.4.2
La meta esperada 20 días y se obtuvo 15 días cumpliéndose la meta al 100%
INDICADOR:
No. Total días estancia
No. Egresos en el periodo evaluado
16.705 = 15
1.089……...
SERVICIO
SALUD MENTAL
TERCER TRIMESTRE
15
6.4.3
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se logro cumplir con la meta esperada teniendo en cuenta la labor de trabajadora social, que se encarga de gestionar
pacientes en abandono social y de larga estancia, así mismo, los especialistas están pendientes del tiempo de estancia
realizando reuniones con el equipo interdisciplinario para definir salida de pacientes y la reunión semanal de largas estancias.
ACTIVIDADES REALIZADAS:





Censo diario en el servicio
Coordinación permanente de líder UFEN con líder asistencial, psiquiatras y trabajo social, reuniones de equipo para
definir salidas y alternativas
Gestión permanente para la adquisición de los recursos necesarios
Gestión de trabajo social para agilizar salidas de los pacientes en abandono social
Derechos de petición realizados con la oficina jurídica para agilizar salidas de pacientes.
LOGROS:

Teniendo en cuenta las largas estancias por abandono y cronicidad se cumple con el estándar esperado
DIFICULTADES:


Dificultad para ubicación de pacientes con abandono social por falta de disponibilidad de cupos con Secretaria de
Integración Social
Dificultad en respuestas a tutelas y tramites con la oficina jurídica para definir situación legal de pacientes.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generaron
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PROMEDIO DIAS DE ESTANCIAS
20
18
16
14
DIAS
12
2011
10
2010
8
6
4
2
D
IC
A
Ñ
O
JU
L
A
G
T
O
S
E
P
T
O
C
T
N
O
V
JU
N
E
N
E
F
E
B
M
A
R
A
B
R
M
A
Y
0
MES
Meta 3. Mantener el giro cama mayor o igual a 4.0 en cada servicio de la UFEN Hospitalización (Cuidado Intensivo
Adulto, Cuidado Intermedio Adulto, Cuidado Intensivo de Pediatría, Cuidado Intermedio de Pediatría, Medicina Interna,
Pediatría y Hospitalización Cirugía)
INDICADOR:
No. egresos
No. Camas disponibles en el periodo evaluado
12019 = 5.5
2184……..
GIRO CAMA > ó 4.0
SERVICIO
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
MEDICINA INTERNA
GIRO CAMA
8
7
6
5
4
3
2
1
0
AÑO 2011
3.8
4.1
3.2
3.0
7.7
5.0
6.6
UCIS ADULTOS
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
UCI-P
CUIDADO INTERMEDIO
PEDIÁTRICO
H. PEDIATRÍA
H.-QX
SERVICIOS
MEDICINA INTERNA
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
El giro cama de los servicios hospitalarios fue de 5.5 que corresponde a un nivel aceptable, aún teniendo en cuenta las
estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de larga estancia
ACTIVIDADES REALIZADAS:




Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Administración de camas y disponibilidad de las mismas
Gestión de recursos, insumos y tramites pertinentes
LOGROS:

A pesar de las estancias prolongadas se ha logrado mantener el giro cama superior a la meta establecida, que es
muy bueno para la sostenibilidad del hospital.
DIFICULTADES:

Las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con múltiples patologías complejas de
larga estancia.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
3.1 Mantener el giro cama mayor o igual a 2.0 en el servicio de salud mental
Mantener el giro cama mayor o igual a 2.0
Resultado del indicador establecido en la meta: 2.0
Porcentaje de cumplimiento del año respecto a la meta establecida:
6.4.4
La meta esperada 2.0 y se obtuvo 2.4, logrando 100% en el año
INDICADOR:
No. Egresos
No. Camas disponibles en el periodo evaluado
1.089 = 2.4
486……..
SERVICIO
SALUD MENTAL
TERCER TRIMESTRE
2.4
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se logra cumplir con la meta teniendo en cuenta las dificultades debidas a las largas estancias de los pacientes en abandono
social, faltan cupos para estos pacientes a pesar de la gestión de trabajo social, los pocos cupos son muy demorados, sin
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
embargo se realiza gestión para agilizar salida de pacientes que tienen red, adicionalmente la cronicidad de los pacientes hace
que se incrementen estas estancias.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Censo diario en el servicio
Coordinación permanente de líder UFEN con líder asistencial, psiquiatras y trabajo social
Trabajo permanente con los especialistas para agilizar estancias hospitalarias por manejo medico, revisión de
alternativas
Gestión de trabajo social para agilizar salidas de los pacientes en abandono social y trabajo con familias que se
niega a ejercer su rol de cuidadores
Fortalecimiento de trabajo con familia en papel de cuidadores derechos y deberes
Derechos de petición realizados con la oficina jurídica para agilizar salidas de pacientes
Remisión de usuarios a paquete de Hospital día Adultos.







LOGROS:

A pesar de las largas estancias, se logro mantener el giro cama superior a la meta establecida.
DIFICULTADES:

Las estancias prolongadas de pacientes en abandono social y de pacientes con patología crónica.
GIRO CAMA
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
2011
D
IC
A
Ñ
O
JU
L
A
G
T
O
S
E
P
T
O
C
T
N
O
V
JU
N
Y
A
M
B
R
A
E
N
E
F
E
B
M
A
R
2010
MES
Meta 4. Evaluar el promedio de días de estancias prolongadas de los servicios hospitalarios de la UFEN
Hospitalización y Salud Mental (Estancia por causa de abandono social y familiar de los pacientes de los servicios
hospitalarios)
INDICADOR:
No. Total días estancia no adecuada
No. De Egresos de estancias no adecuadas en el período evaluado
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
SERVICIO
UCI ADULTOS
INTERMEDIO ADULTO
CIRUGÍA
MEDICINA INTERNA
PEDIATRÍA
SALUD MENTAL
Meta Avance del
Período (mes,
trimestre,
semestre, año)
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
Numerador
Denominador
Resultado
del Período
No se presentaron estancias prolongadas por
abandono social
Año= 0
20 días / 1 egresos
Año= 20
747 días / 16 egresos
Año= 46.6
4913 días / 87 egresos
Año= 56.47
183 días / 8 egresos
Año= 22.8
894 días / 26 egresos
Año: 34
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
201 o más días: 80%
cumplimiento
TOTAL
1 a 100 días: 100%
cumplimiento
101 a 200 días: 90%
cumplimiento
201 o más días: 80%
cumplimiento
6757 días / 138 egresos
AÑO: 48.9
El promedio de días de estancia prolongada por paciente es de 48.9 días, siendo aceptable frente a la meta esperada, esta
dificultad se presenta por la lenta ubicación externa de los pacientes por abandono social, a pesar de las gestiones del Área de
Trabajo Social.
En el trimestre el numero de días de estancia por paciente fue bajo de acuerdo al rango esperado y se cumple; sin embargo se
evidencia que muchas familias se niegan llevarse los pacientes por su cronicidad y otros llegan sin familia motivo por el cual
se presentan las estancias inadecuadas que se prolongan indefinidamente mientras integración social asigna cupo o las
trabajadoras sociales los ubican en hogares o albergues.
ACTIVIDADES REALIZADAS:








Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Administración de camas y disponibilidad de las mismas
Gestión de recursos, insumos y tramites pertinentes
Gestión del Área de Trabajo Social
Revisión semanal en la Gerencia por el equipo de trabajo para revisar pacientes de larga estancia y clasificación de
los motivos de permanencia en el servicio para identificar las estancias inadecuadas e implementar soluciones.
Seguimiento con trabajo social de las estancias no adecuadas para ubicar instituciones o reubicar en familia
Fortalecimiento de trabajo con familia en reuniones semanales en papel de cuidadores derechos y deberes
LOGROS:

El Área de Trabajo Social realiza una gran gestión en la ubicación de los pacientes en estancias prolongadas por
abandono social y sin red familiar de apoyo y se ha logrado trabajar de forma multidisciplinaria para lograr la
pronta ubicación y mejorar los días de estancia en la institución.
DIFICULTADES:


Pacientes con patologías crónicas y comorbilidad asociada.
Pacientes en abandono familiar y social que requieren gestión del Área de Trabajo Social ante la Secretaría de
Integración Social para su ubicación en albergues del Distrito Capital.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Meta 5. Evaluar la proporción de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la
media (Estancia por causa de abandono social y familiar de los pacientes de los servicios hospitalarios)
INDICADOR:
No. Total de estancias no adecuadas
No. Total de estancias * 100
138___
10843 * 100 = 1.27%
Al realizar la evaluación de las estancias no adecuadas encontramos un porcentaje de 1.27% de pacientes con orden médica de
salida que continúan hospitalizados por falta de red familiar o social para el egreso, el cual es aceptable para la meta
planteada.
ACTIVIDADES REALIZADAS:






Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Gestión del Área de Trabajo Social
Revisión semanal en la Gerencia por el equipo de trabajo para revisar pacientes de larga estancia y clasificación de
los motivos de permanencia en el servicio para identificar las estancias inadecuadas e implementar soluciones.
Seguimiento con trabajo social de las estancias no adecuadas para ubicar instituciones o reubicar en familia
Fortalecimiento de trabajo con familia en reuniones semanales en papel de cuidadores derechos y deberes
LOGROS:

El Área de Trabajo Social realiza una gran gestión en la ubicación de los pacientes en estancias prolongadas por
abandono social y sin red familiar de apoyo y se ha logrado trabajar de forma multidisciplinaria para lograr la
pronta ubicación y mejorar los días de estancia en la institución.
DIFICULTADES:


Pacientes con patologías crónicas y comorbilidad asociada.
Pacientes en abandono familiar y social que requieren gestión del Área de Trabajo Social ante la Secretaría de
Integración Social para su ubicación en albergues del Distrito Capital.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generan
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 6. Evaluar el porcentaje de reingreso de pacientes hospitalizados de los servicios de la UFEN Hospitalización
INDICADOR:
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, antes de 20 días por la misma causa en el período
Número total de egresos vivos en el período evaluado *100
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
34___ = 0.26%
12738….………….
El porcentaje de reingresos del 0.26% corresponde a un buen nivel, teniendo en cuenta las patologías crónicas y falta de red
de apoyo. Los pacientes que reingresaron tienen baja adherencia al tratamiento, nula red de apoyo, además de cronicidad de
los pacientes de salud mental, razón por la cual terminan nuevamente en el servicio.
ACTIVIDADES REALIZADAS:



Censo Diario por los servicios de hospitalización
Ronda hospitalaria por los servicios
Educación a familia realizado por psiquiatría, psicología y trabajo social
LOGROS:

Porcentaje bajo de reingresos a la institución
DIFICULTADES:

Ninguna
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generan
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 7. A diciembre de 2011 se tendrán actualizados los procesos hospitalarios requeridos de acuerdo con los
requisitos de Habilitación
Número de evaluaciones realizadas
Número de evaluaciones a realizar * 100
55=100%
55
Se realizó la actualización de los procesos y guías de manejo correspondientes a los servicios de la UFEN hospitalización y
UFEN Salud Mental.
ACTIVIDADES REALIZADAS:



LOGROS:
Revisión de documentos
Actualización de documentos
Remisión de a Oficina de Garantía de la calidad para ser codificados
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011

Se cumple con la meta establecida en el indicador
DIFICULTADES:

Tiempo para la actualización limitado por los especialistas debido a las actividades diarias de consulta
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generaron
Meta 8. A diciembre de 2011 se cumplirá con el 100 % de acciones de mejora priorizadas en el Plan de Mejoramiento
de los estándares Hospitalarios de Acreditación y según los lineamientos y cronograma de la Unidad de Garantía de
Calidad
Número de acciones de mejora priorizadas cumplidas
Número de acciones de mejora priorizadas en el Plan de Mejoramiento de Acreditación de Estándares Hospitalarios en el
periodo evaluado * 100
25=100%
25
De los 25 estándares hospitalarios de Acreditación, 8 están completos y 15 se encuentran en desarrollo, ninguno se encuentra
atrasado o sin iniciar.
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la organización que aplique al proceso de
atención al cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratégico de la organización.
COMPLETO
2. La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los deberes y
derechos de los pacientes o en el código de ética, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y sigue.
COMPLETO
ACCESO
3. Está identificado el proceso de atención del cliente desde que llega a la institución hasta su egreso y es conocido por todo el personal
de atención de la organización
COMPLETO
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento
5. Existe un proceso de registro para la atención y el tratamiento
6. La organización cuenta con un proceso de evaluación inicial de necesidades educativas, de información, e identificación de
expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluación está soportada por un equipo de trabajo
interdisciplinario
COMPLETO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
7. La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con
su patología o condición sobreagregada, requiere técnicas especiales de aislamiento
8. Existe un proceso de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantación y
seguimiento del plan de tratamiento para la consecución de los resultados.
9. Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atención específicos están identificados para cada paciente, los cuales
apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones
10. La planeación de la atención debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad
11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente
12. El proceso de planeación del cuidado y tratamiento incluye la investigación diagnóstica, cuando la patología lo hace necesario.
13. Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempeñar.
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
EJECUCIÓN DE TRATAMIENTO
14. Existen procesos desarrollados para la instauración del tratamiento.
EN DESARROLLO
15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.
EN DESARROLLO
16. Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el período de
hospitalización.
COMPLETO
EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO
17. La organización garantiza un proceso para la revisión del plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia
clínica
EN DESARROLLO
SALIDA Y SEGUIMIENTO
18. Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene el reporte final de su estadía y los
requerimientos futuros necesarios.
EN DESARROLLO
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso. Este estándar
se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carácter ambulatorio, y cuya duración sea igual o superior a un
mes.
20. La organización cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento
EN DESARROLLO
21. El médico u organización que refirió al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalización del paciente referido.
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
22. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento
COMPLETO
23. Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado
en el estándar anterior.
COMPLETO
24. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se
les identificó e implementó actividades de mejoramiento.
EN DESARROLLO
25. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados
COMPLETO
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Meta 9. Evaluar trimestralmente el Mapa de Riesgos del Proceso Hospitalización correspondiente al riesgo propio del
proceso
Número de evaluaciones realizadas
Número de evaluaciones a realizar * 100
4=100%
4
Se realizó la evaluación del mapa de riesgos en los cuatro trimestres del año 2011 y se cumplió la meta planteada.
ACTIVIDADES REALIZADAS:




Se realizo la evaluación del mapa de riesgos 2011 y se realizo la documentación y evaluación del mapa de riesgos que
se había planteado desde el primer trimestre 2011.
En Servicios Hospitalarios se realiza seguimiento a largas estancias hospitalarias, se realiza seguimiento por parte
del equipo interdisciplinario con realización de casos clínicos.
Se solicito asesoría de oficina jurídica para identificar estancias no adecuadas que son por abandono familiar,
identificación de pacientes y búsqueda de información sobre familiares del paciente para la respectiva denuncia.
Búsqueda de lugares para institucionalización en los casos donde no hay familiar.
LOGROS:


Se cumple con la meta establecida en el indicador
Actualización, conocimiento, divulgación y adherencia
DIFICULTADES:

Tiempo de los profesionales para participar en las capacitaciones debido a la carga asistencial

MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generaron
Meta 10. Mantener el porcentaje de satisfacción de los usuarios de los servicios asistenciales de la UFEN
Hospitalización y Salud Mental mayor o igual al 90% (según la información que entregue la Oficina de Atención al
Usuario)
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
INDICADOR:
Porcentaje de satisfacción del usuario hospitalizado en el periodo evaluado
Octubre=96.27%
Noviembre=96.35%
Diciembre=97.66%
TOTAL: 96.76%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Los usuarios que hacen uso de los servicios de Hospitalización mostraron una muy buena satisfacción con los servicios
prestados, lo cual evidencia el buen trato dado por el personal asistencial. La oficina de atención al usuario entrega
mensualmente la información de las encuestas realizadas a los usuarios del servicio de Hospitalización donde se evidencia
satisfacción con los servicios de salud mental por parte de los pacientes y sus familias. Igualmente es de mencionar que se
recibieron felicitaciones escritas de los pacientes y sus familiares en agradecimiento al personal médico, enfermería, y demás
personal asistencial y administrativo de los servicios hospitalarios.
ACTIVIDADES REALIZADAS:

Información dada a los familiares por parte del personal medico

Interacción y acompañamiento del cuidado ofrecido a los pacientes y a su familia

Solicitud de información a la Oficina de Atención al usuario

Atención oportuna de quejas y solicitudes de los usuarios.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
LOGROS:



Se cumple con la meta establecida en el indicador
Los pacientes del Servicio de salud mental muestran satisfacción con el servicio
Buen impacto en los servicios prestados por la institución
DIFICULTADES:

Ninguna
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generan
90.1%
PORCENTAJE
INDICADORES
DE SATISFACCIÓN
91.6%
91.8%
96.27%
97.66%
96.3%
88.1%91.1%
91.0%
50000.0%
97.22% 96.35%
93.1%
45000.0%
40000.0%
35000.0%
30000.0%
25000.0%
490
20000.0% 490 490 470 470 480 470 480 495 495 495 495
15000.0%
10000.0%
5000.0%
0.0%ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 11. Evaluar por la coordinación de Enfermería la calidad del diligenciamiento de los registros clínicos de
Enfermería a partir del mes de abril de 2011
INDICADOR:
Número de notas de enfermería evaluadas con cumplimiento
Total de Historias clínicas evaluadas * 100
1206___
1298 * 100 = 92.9%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS

Evaluación semanal del diligenciamiento de las notas de enfermería pertenecientes a cada uno de los servicios de la
UFEN de hospitalización.
Aplicación del instructivo “Construcción de las notas de enfermería”
Capacitación acerca del diligenciamiento de las notas de enfermería.


LOGROS:





Se ha proporcionado un registro clínico acorde con las normas institucionales y jurídicas vigentes que facilita la
protección de los intereses del paciente, el equipo de salud y el hospital.
Se ha observado que la adecuada construcción de las notas de enfermería permite soportar muchas glosas.
Se mejoro la calidad de los registros de las acciones de enfermería encaminadas hacia el cuidado del paciente.
Se han podido evaluar los atributos de la calidad y servir como fuente de evidencia en casos medico legales o de
comités de calidad.
La correcta construcción de las notas de enfermería ha permitido cumplir con las actividades de los planes de
mejoramiento resultantes de auditorías de la secretaria de salud o comités de calidad.
DIFICULTADES:




Resistencia al cambio y la falta de adherencia a los procesos institucionales aunque se refleja una mejoría en esta
situación.
Presencia de información no válida, extensa que no refleja con claridad los problemas, las necesidades, capacidades
y actividades realizadas durante la atención de enfermería.
La alta rotación de personal que implica un constante entrenamiento y reentrenamiento.
Se aumento el criterio de calificación con cumplimiento razón por la cual al comparar con el trimestre anterior
parecería un deterioro en la calidad del diligenciamiento pero la realidad es un aumento en la exigencia de la
evaluación.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:



Se continuara con la capacitación permanente al personal de enfermería en la correcta elaboración de las notas de
enfermería.
Se modificara el instrumento de evaluación para apreciar algunos parámetros que en este momento no se tienen en
cuenta.
Se realizara el proceso de las notas de enfermería pues la base en este momento es el manual de historias clínicas del
cual se extractara este proceso y se presentara a calidad.
Meta 12. Cumplir con la realización de las capacitaciones programadas al personal de Enfermería
INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Número de capacitaciones realizadas
Número de capacitaciones programadas * 100
93__
93* 100 = 100%
ACTIVIDADES REALIZADAS:
MES:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ENERO
DIA
12
19
19
20
20
24
25
27
27
27
10
total mes
TEMA
principios corporativos video motivacional
manejo maquina aquarius
admisión del paciente y triage
toma de hemocultivos
toma de muestras de laboratorio
transporte de muestras de laboratorio
toma de hemocultivos
socialización lavado de manos
trasporte de muestras de laboratorio
lavado de manos y toma de hemocultivos
MES:
No
1
FEBRERO
DIA TEMA
15 terapias de soporte renal y manejo de tecnología aquarius
total mes
1
MES:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
MARZO
DIA
3
4
9-16-23
11
12
13
16-17-18
18
18
30
31
11
total mes
TEMA
manejo de bombas de infusión baxter
manejo de bombas de infusión baxter
manejo de monitores
teorías de enfermería
soporte vital básico y avanzado
soporte vital básico y avanzado
manejo del electrocardiografo
manejo de camas eléctricas
planes de cuidado
manejo de bolsas líquidos endovenosos
terapias de soporte renal y manejo de tecnología aquarius
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MES:
No
1
2
3
4
ABRIL
DIA
1
1
20
27
5
28
6
7
8
28
28
28
9
10
29
30
10
total mes
MES:
No
1
2
3
4
5
MAYO
DIA
9
18
19
24
26
5
total mes
MES:
JUNIO
No
1
2
3
4
5
total mes
MES:
No
1
2
3
DIA
16
29
29
30
5
JULIO
DIA
14
15
18
TEMA
MANEJO FIBROBRONCOSCOPIO FUJINON (UCI)
PLANES DE CUIDADO
MANEJO DE DISPOSITIVO LIBRE DE AGUJAS
MANEJO DEL MONITOR HEART SMART MRX (PHILIPS)
MANEJO DESFIBRILADOR PHILIPS (Santa Inés y quirurgicas ) turno
mañana y noche
MANEJO DESFIBRILADOR PHILIPS (Santa Inés y quirurgicas ) turno tarde
y noche
MANEJO DESFIBRILADOR PHILIPS (Santa Inés y quirurgicas ) (San pablo)
MANEJO DE MONITORES CRITICARE NGENVITY
MANEJO DESFIBRILADOR PHILIPS (Santa Inés y quirurgicas ) (intermedios
de pediatria)
TRANSPORTE DE MUESTRAS DE LABORATORIO POR LOS CAMILLEROS
TEMA
MANEJO Y USO CAMAS Y CAMILLAS EN SALUD MENTAL
MANEJO Y USO DE LAS BOMBAS DE INFUSION ARGUS
MANEJO Y USO DE LAS BOMBAS DE INFUSION ARGUS
MANEJO Y USO DE LAS BOMBAS DE INFUSION ARGUS
MANEJO Y USO DE LAS BOMBAS DE INFUSION ARGUS
TEMA
EVALUACION AL PERSONAL DE CARRERA
MANEJO Y USO DE MONITOR MULTIPARAMETROS CRITICARE
REUNION ENFERMERIA
REUNION DE ENFERMERÍA AUXILIARES
TEMA
MANEJO BOMBAS INFUSIÓN ARGUS 707V
MANEJO BOMBAS INFUSIÓN ARGUS 707V
SIMPOSIO DE ACTUALIZACIÓN EN CUIDADO AL PACIENTE EN UNIDAD DE
REANIMACIÓN Y URGENCIAS
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
4
5
6
7
8
9
total mes
18
19
21
22
25
26
9
CURSO TALLER CÓDIGO AZUL
MANEJO DE DISPOSITIVOS LIBRES DE AGUJAS Y SISTEMAS CERRADOS
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS
MANEJO BOMBAS INFUSIÓN ARGUS 707V
ACTUALIZACIÓN EN TECNOVIGILANCIA Y FCO VIGILANCIA PARA ENFERMERÍA
MANEJO BOMBAS INFUSIÓN ARGUS 707V
MES:
No
AGOSTO
DIA
TEMA
ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA Y SOCIALIZACIÓN DEL
1
01
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA Y SOCIALIZACIÓN DEL
2
02
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
3
06
SOCIALIZACIÓN DILIGENCIAMIENTO REGISTROS HISTORIA CLÍNICA
4
08
SENSIBILIZACIÓN HACIA EL RESPETO Y BUEN TRATO
5
09
SOCIALIZACIÓN PIGA
6
10
SOCIALIZACIÓN PIGA
7
11
SOCIALIZACIÓN PIGA
8
24
SOCIALIZACIÓN PIGA
9
25
SOCIALIZACIÓN PIGA
10
26
SOCIALIZACIÓN PIGA
10
total mes
MES:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
total mes
SEPTIEMBRE
DIA
02
06
08
13
19
21
26
28
30
9
TEMA
(ALMUERZO SEGURO) SOCIALIZACIÓN DE LA CADENA DE CUIDADO
TICS DE HUMANIZACIÓN
TICS DE HUMANIZACIÓN
PREMIO DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN
SENSIBILIZACIÓN HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO
TICS DE HUMANIZACIÓN
SOCIALIZACIÓN CÓDIGO DE ÉTICA Y BUEN GOBIERNO
(COMITÉ LOCAL DE ÉTICA) RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
SOCIALIZACIÓN CÓDIGO DE ÉTICA Y BUEN GOBIERNO
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MES:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
total mes
MES:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Octubre
DIA
03
03
05
06
07
11
12
13
21
21
27
11
TEMA
Actualización en cuidado al paciente critico
planes de cuidado
Prevención de las ulceras por presión
Prevención de las ulceras por presión
Medicamentos inotropicos y vaso - activos
Manejo y uso de las bombas de infusión ARGUS
Manejo y uso de las bombas de infusión ARGUS
Manejo y uso de las bombas de infusión ARGUS
Monitoreo hemodinamico- Vigileo
Monitoreo hemodinamico- Vigileo
Taller de arritmias
total mes
Noviembre
DIA TEMA
04
Taller de electrocardiografía y arritmias
09
Reunión informativa a enfermería en intermedios pediatría
10
Reunión general de enfermería
18
Valoración del paciente en UCI
18
Manejo de marcapasos
19
Manejo y uso de las bombas de infusión Argus
24
Manejo y uso de las bombas de infusión Argus
26
Manejo y uso de las bombas de infusión Argus
8
MES:
Diciembre
No
1
2
3
4
total mes
DIA
05
14
16
20
4
TEMA
Simposio de actualización en enfermería
Lavado de manos
Evaluación al personal de carrera
Manejo y uso camas y camillas
LOGROS:
 Mejora en la adherencia de los procesos institucionales.
 Mejorar la utilización adecuada de los equipos tecnológicos que adquirió el hospital
 Cumplimiento de los planes de mejora ante la contraloría relacionados con la capacitación del plan institucional de
gestión ambiental.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011

Se desarrollo un curso de actualización en cuidado al paciente en estado crítico lo que permitió mejorar las
competencias del personal y promover algunos compañeros de los servicios de intermedios a unidades de cuidado
intensivo.
DIFICULTADES:
 No hay salones disponibles para desarrollar otros componentes académicos y de capacitación.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:
Se requiere un salón para realizar capacitaciones para enfermería y se propone que lo maneje la coordinación de enfermería.
Meta 13. Cumplir con la realización de las capacitaciones programadas al personal de Terapia en Cuidado Crítico
INDICADOR:
Número de capacitaciones realizadas
Número de capacitaciones programadas * 100
14
14 * 100 = 100%
En e año 2011 se programaron catorce (14) reuniones de capacitación o retroalimentación con el personal de terapia
respiratoria de las Unidades de Cuidado Intensivo adulto y pediátrico, cumpliéndose la meta programada
ACTIVIDADES REALIZADAS:


Citación previa a las terapeutas de las unidades de cuidado crítico a las reuniones
Participación activa y retroalimentación para el mejoramiento continuo.
LOGROS:

Compañerismo, actualización y pertenencia con las labores desempeñadas en la institución
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 14. Mantener el Índice de infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de cuidado critico < = 10%
INDICADOR:
Numero de infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de cuidado crítico
Total de egresos en las unidades de cuidados críticos *100
262
2266 * 100 = 11.6%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:







Se inicio capacitación de auxiliares de enfermería nuevas, con una intensidad horaria de 120 horas, esto con el fin de
proveer al hospital de personas con un nivel alto de competencias laborales.
Se hace seguimiento a control de venopunciones y catéteres centrales
Se hace búsqueda activa de flebitis con la lista de indicadores, seguimiento a la permeabilidad de las sondas vesicales
en la entrega de turno, seguimiento a las desinfecciones de unidad, dotación de implementos para realizarlas.
Reuniones mensuales de los líderes asistenciales e Infectología para analizar conjuntamente las infecciones del
servicio y establecer acciones de mejora.
Asistencia al comité de infecciones mensual, donde de acuerdo a los resultados se dan compromisos a los líderes
asistenciales y personal medico en general.
Socialización de los beneficios del lavado de manos en todo el personal de salud y administrativo
Se socializo los protocolos, circulares en todos los servicios hospitalarios con respecto al control de infecciones
LOGROS:


Sensibilización al personal para la prevención y control de las infecciones en todos los servicios.
Se viene disminuyendo el índice de infección en las unidades de cuidado crítico respecto al segundo trimestre que fue
de 13.4%.
DIFICULTADES:


Alta rotación del personal
Aumento en la complejidad de los pacientes.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 93.0%
Meta 15. Mantener el Índice de infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de cuidado NO critico < = 6%
INDICADOR:
Numero de infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de cuidado NO crítico
Total de egresos en las unidades de cuidados No críticos *100
325___
10570 * 100 = 2.82%
ACTIVIDADES REALIZADAS:



Capacitación de auxiliares de enfermería nuevas, con una intensidad horaria de 120 horas, esto con el fin de proveer al
hospital de personas con un nivel alto de competencias laborales.
Se hace seguimiento a control de venopunciones y catéteres periféricos
Se hace búsqueda activa de flebitis con la lista de indicadores, seguimiento a la permeabilidad de las sondas vesicales
en la entrega de turno, seguimiento a las desinfecciones de unidad, dotación de implementos para realizarlas.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011




Reuniones mensuales de los líderes asistenciales e Infectología para analizar conjuntamente las infecciones del
servicio y establecer acciones de mejora.
Asistencia al comité de infecciones mensual, donde de acuerdo a los resultados se dan compromisos a los líderes
asistenciales y personal medico en general.
Socialización de los beneficios del lavado de manos en todo el personal de salud y administrativo
Se socializo los protocolos, circulares en todos los servicios hospitalarios con respecto al control de infecciones
LOGROS:


Sensibilización al personal para la prevención y control de las infecciones en todos los servicios
Se disminuyó el índice de infección en los servicios hospitalarios.
DIFICULTADES:


Alta rotación del personal
Aumento en la complejidad de los pacientes.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 16. Fortalecer la investigación institucional con 2 preproyectos, presentados a la unidad de investigación
* Protocolo "Asociación de variables de perfusión tisular con mortalidad a 28 días en pacientes en postoperatorio de cirugía
cardiovascular, en el Hospital Santa Clara de Bogotá"
* Dr. Carlos Vélez - Unidad de Cuidado Intensivo
* Protocolo de investigación "Prevalencia de infecciones pulmonares y extrapulmonares oportunistas en pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida evaluadas mediante estudio anatomopatológico y post mortem en el período
comprendido entre 1985 y 2010 en el Hospital Santa Clara"
*Liderado por el Dr. Luis Álvarez, Medico Internista
Drs. Ligia Helena Rodríguez Mendieta, Alfonso
Mora Morantes y Diego Guatibonza
Universidad El Bosque
Meta 17. Cumplir con el 90 % del plan de mejoramiento del para el protocolo de aislamiento en los servicios de
hospitalización.
INDICADOR:
Numero de acciones cumplidas del plan de mejora
Numero de acciones del plan de mejora en el periodo
2
2 * 100 = 100%
*100
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:

Seguimiento en la entrega de turno para verificar:

Sensibilización de lavado de manos y retroalimentación en las entregas de turno por servicios.

Socialización al personal asistencial de los servicios hospitalarios del protocolo y formato de aislamiento de pacientes
* Cambio de buretroles
*Seguimiento a venopuncion
* Curación catéter IV 3000
EVALUACIÓN:


Se dio cumplimiento a la implementación técnica de esta ficha en un 100%, evidenciada en las listas de chequeo
diligenciadas, Kárdex de enfermería, lista de chequeo de lavado e higienización de manos y actas de cumplimiento
todas en los diferentes servicios.
En los indicadores del comité de infecciones para el mes de septiembre, mes en el que se implanto este plan de
mejoramiento no se presentaron flebitis en el hospital, dando cumplimiento a la meta en un 100%
LOGROS:


Sensibilización al personal para la prevención y control de las infecciones en todos los servicios
Control de las infecciones en los servicios hospitalarios
DIFICULTADES:

Aumento en la complejidad de los pacientes.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

No se generan
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 100%
Meta 18. Solicitar el 100%de autorizaciones a los respectivos pagadores por pacientes hospitalizados
INDICADOR:
Número de Autorizaciones solicitadas al respectivo pagador *100
Número de pacientes Hospitalizados que se debían reportar
3861 *100 = 98%
3912
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Del total de pacientes que fueron hospitalizados en la institución durante el año 2011, se tubo a necesidad la necesidad de
reportar un 89% a los respectivos pagadores con el fin de solicitar autorización por los servicios prestados, y de esta
cantidad se solicitaron el 98% de las autorizaciones, el 2% que no se reporto tiene atenuantes como: pacientes que ingresan
por el servicio de urgencias y dadas sus condiciones no emiten datos que permitan identificar su seguridad social, sólo hasta
su egreso emiten los datos y la EPS no generan la autorizaciones por extemporaneidad quedando estos casos sujetos a
criterios de auditoría medica, otra situación es la diferencia de conceptos de normatividad, es decir no se reportan algunos
casos por el área de autorizaciones por considerar que son eventos no pos-s o viceversa y se reportan a pagadores
diferentes y los auditores del área de facturación determinan lo contrario, conllevando esto a que algunos casos no estén
reportados y no tengan la autorización para de un pagador definitivo, otra situación que conlleva a que en algunas
oportunidades no se reporten algunos casos es la No actualización oportuna en las bases de datos (comprobador de derechos,
FOSYGA) lo que redunda en que al ingreso el usuario no se encuentre Activo y al egreso ya haya cambiado su situación.
ACTIVIDADES REALIZADAS:



Censo Diario por los servicios de hospitalización para identificar los usuarios que requieren autorización por los
servicios prestados.
Revisión de las Historias Clínicas para determinar el cubrimiento de los eventos de acuerdo a la normatividad
vigente.
Reporte por todos los medios permitidos en el decreto 4747/07 y resolución 3047/08 de cada caso.
LOGROS:



Identificación y cubrimiento del gran porcentaje de los casos que deben ser reportados a un pagador
Soporte del 98% de los casos que se deben reportar
Se ha fortalecido la comunicación con el área de central de facturación y montaje de cuentas lo cual ha favorecido
la unificación de conceptos en cuanto al cubrimiento de servicios y su respectivo pagador.
DIFICULTADES:




La falta de claridad en algunos conceptos emitidos en la norma lo cual conlleva a que existan diferencias en la
interpretación del cubrimiento.
La falta de definición pronta de conductas lo cual conlleva a que no se puedan reportar los casos oportunamente,
pues se dificulta la definición de pagador y en algunos casos se genera inoportunidad en la realización de
procedimientos por lo cual no son emitidas las autorizaciones por los pagadores
La demora en la elaboración de las ordenes de referencia y contrarreferencia una vez son solicitadas a los
especialistas para el trámite de ubicación de aquellos usuarios e las entidades con la que no se tiene contrato de
prestación de servicios.
Las dificultades en el control del tope de los casos de usuarios que ingresan como víctimas de accidentes de
tránsito, pues no informan oportunamente del área de facturación en el momento del cumplimiento del tope, lo que
impide el reporte oportuno ante el segundo pagador que en la mayoría de los casos resulta ser de Regimen
Contributivo.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS:

Socializar al personal Médico la importancia de generar soportes completos y oportunos (notas de evolución,
ordene de referencia, entre otros)
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO: 99 %
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO TOTAL DEL POA PROCESO ATENCIÓN HOSPITALARIA: 100 %
CIRUGÍA Y HEMODINAMIA
META 1. Propender por que la cancelación de cirugía programada sea inferior al 6.5%
6.4.5
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 3%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Las cancelaciones de cirugía (logísticas/administrativas), presentadas durante el periodo fueron 167, distribuidas
por causales específicas así: Falta de capacidad instalada, 25%; Error médico en la programación, 14%; Trámites
administrativos, derivados del aseguramiento del usuario, 11%; Falta de insumos, que corresponde a fallas en el
suministro por parte de los proveedores externos de material de osteosíntesis 11%; Daño de equipos, 10%; Trámites
administrativos derivados del proceso asistencial , 10%; Falta de capacidad instalada Camas de Hospitalización, 8%;
Calamidad o incapacidad del Cirujano, 6%; No seguimiento a ordenes médicas en Hospitalización, 3%; Error de
programación, 1%.
DISTRBUCION PROPORCIONAL DE LAS CANCELACIONES DE CIRUGIA POR CAUSALES ESPECÍFICAS ENERO A DICIEMBRE DE
2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Dentro de las actividades adelantadas con ocasión del daño de los equipos, se gestionó la provisión de servicios a
través de mantenimiento correctivo de los equipos, así como el alquiler del intensificador de imágenes, mientras el
equipo de propiedad del Hospital fue reparado.
Respecto a la falta de capacidad instalada, existe un proyecto, con la Fundación Universitaria San Martín, para la
construcción de una sala quirúrgica, exclusiva para los procedimientos de Otorrino, Sinusología, Otología,
maxilofacial y Oftalmología; lo que permitirá reubicar los bloques quirúrgicos actualmente existentes, dejando
espacios en el día para los procedimientos de urgencias. Mientras se termina este proyecto, se logró el
arrendamiento de un quirófano en el Instituto Dermatológico Federico Lleras, en donde se realizaron
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
procedimientos quirúrgicos ambulatorios no requirentes de anestesia general solamente de la especialidad de
Oftalmología.
Se gestionó con los proveedores la entrega con oportunidad de los insumos y material de osteosíntesis requerido
para los procedimientos quirúrgicos programados. Exigido como requisito en la supervisión de los contratos de
suministro de dichos insumos y materiales.
Respecto Al error médico en la programación, cada caso se ha venido interviniendo de manera personalizada con
cada uno de los especialistas, con el fin de evitar errores futuros. Adicionalmente, se está trabajando en la
actualización del procedimiento de programación de cirugía, con los ajustes que permitan minimizar este tipo de
errores.
META 2. Lograr que la proporción de cancelación de procedimientos de Hemodinamia y Electrofisiología
programados este por debajo del 6.5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 4%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR
Las cancelaciones de tipo logístico administrativo, durante el periodo, fueron 67 y se distribuyeron por causas
específicas de la siguiente manera:
No seguimiento a ordenes médicas en Hospitalización, 21%; Trámites administrativos derivados del aseguramiento
del usuario, 21%; Trámites administrativos derivados del proceso asistencial, 13%; Daño de equipos, 9%; Falta de
capacidad instalada (Urgencia Vital, colocación de endoprótesis), 9%, Falta de capacidad instalada en camas de
Hospitalización, 7%; Calamidad o incapacidad del Cirujano, 7%; Falta de insumos, 4%; Error médico en la
programación, 3%; Falta de capacidad instalada en Hemodinamia, 3%; Error logístico de Gerente nocturno. 1%
DISTRBUCION PROPORCIONAL DE LAS CANCELACIONES DE PROCEDIMIENTOS DE HEMODINAMIA Y ELECTROFISIOLOGIA
POR CAUSALES ESPECÍFICAS ENERO A DICIEMBRE DE 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS
Por parte de la UFEN Se elaboró el protocolo de “Preparación del paciente para procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos y terapéuticos endovasculares en sala de Cirugía o Hemodinamia” y el formato “Lista De Chequeo:
Preparación Del Paciente Para Procedimientos Quirúrgicos ó Diagnósticos Y Terapéuticos Endovasculares”, el cual
se encuentra en proceso de codificación en la Oficina de Garantía de Calidad, tras lo cual se socializará al personal
de enfermería del hospital. Se han realizado reuniones con el personal de enfermería de los servicios para capacitar
y sensibilizar en las preparaciones de los pacientes para los procedimientos en Hemodinamia
META 3. Mantener la oportunidad de la Cirugía programada en 15 días
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 5 días
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Cumplimiento satisfactorio de la meta.
ACTIVIDADES REALIZADAS
Se está midiendo el tiempo de asignación de sala para la cirugía programada.
Se continúan realizando acciones encaminadas a mantener la oportunidad de los procedimientos para ajustarse a
la meta propuesta, se lleva mayor control sobre los procesos para la programación de cirugía y se ha aumentado el
número de procedimientos programados con el fin de disminuir los tiempos de espera.
En el bloque quirúrgico de los días sábado, se realizan procedimientos de cirugía programada prioritaria, lo que ha
permitido mejorar el resultado del indicador.
Se han direccionado los usuarios a sus respectivos aseguradores para trámites de autorizaciones, logrando
mejorar la oportunidad en la programación de los procedimientos quirúrgicos, que dependen de las autorizaciones.
META 4. Mantener la oportunidad de procedimientos de Hemodinamia y Electrofisiología programados inferior a 15
días
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 6 días
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cumplió la meta propuesta
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se intervino a través del contrato con el proveedor del servicio para optimizar la solicitud y los trámites para la
importación de los dispositivos requeridos para los procedimientos de Cardiología pediátrica, donde teníamos una
oportunidad superior a los 15 días, en el primer semestre, para finalizar en 12 días para el año.
META 5. Disminuir la proporción de Complicaciones Quirúrgicas por debajo del 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1.5%
PORCENTAJE DE 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de los casos correspondientes a complicaciones y reintervenciones quirúrgicas. Para intervenir
y analizar la presencia de complicaciones, reintervenciones y mortalidad, se realiza una reunión de análisis de
morbi-mortalidad semanal, para especialidades como cirugía de Tórax y General y mensual para el resto de las
especialidades. Hay sub-reporte, por parte de algunas especialidades, como Cirugía Plástica
META 6. Disminuir la proporción de complicaciones anestésicas inferior al 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 0.14%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Cumplimiento satisfactorio de la meta. Durante el período se identificaron 7 complicaciones.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Reporte, revisión y análisis de los casos correspondientes a complicaciones anestésicas. Durante el segundo
trimestre, se inició, en reunión mensual, por parte del grupo de anestesia el análisis de los casos correspondientes
a las complicaciones anestésicas.
Por información verbal se presentan muy pocas complicaciones, se establecerán nuevas estrategias que permitan
mejorar los registros.
META 7. Disminuir la proporción de reintervenciones quirúrgicas por debajo del 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1.85%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Revisión registro y análisis de los casos correspondientes a complicaciones y reintervenciones quirúrgicas. Se
realiza una reunión de análisis de morbi-mortalidad semanal, para especialidades como cirugía de Tórax y General y
mensual para el resto de las especialidades.
META 8: Lograr que la proporción de reintervenciones y procedimientos de Hemodinamia, fallidos sea inferior al
5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 0.07%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue altamente satisfactorio para el periodo evaluado
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de los casos correspondientes a reintervención y procedimientos fallidos en Hemodinamia,
mejora en el registro.
META 9: Disminuir las complicaciones derivadas de los procedimientos de Hemodinamia por debajo del 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 0.46%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de los casos correspondientes a reintervención y procedimientos fallidos en Hemodinamia
La presentación de estos eventos es muy esporádica. Se optimizó el registro con la implementación de la matriz de
procedimientos de Hemodinamia y Electrofisiología.
META 10: Disminuir la tasa de mortalidad durante los procedimientos quirúrgicos por debajo de 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 0.82%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Revisión registro y análisis de los casos correspondientes a mortalidad quirúrgicas. Se solicitó la creación un
comité a donde se presenten todos los casos de mortalidad hospitalaria, no solamente los quirúrgicos, esta
actividad está pendiente, sin embargo se viene realizando por parte de cada una de las especialidades el análisis de
morbi-mortalidad, semanal para las especialidades de Cirugía de Tórax y General y mensual para las demás
especialidades.
META 11: Lograr que la tasa de mortalidad durante los procedimientos de Hemodinamia y Electrofisiología este por
debajo del 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 0.15%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado.
Se solicitó la creación un comité a donde se presenten todos los casos de mortalidad hospitalaria.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de los casos correspondientes a mortalidad en Hemodinamia. Se evidencia seguridad en la
realización de los procedimientos la tasa de mortalidad fue de 0.15% para el período analizado.
META 12: Alcanzar la productividad de los quirófanos por encima del 85%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE METAS EN CIRUGIA PROGRAMADA POR ESPECIALIDAD ENERO A DICIEMBRE DE 2011
El cumplimiento de la meta fue satisfactorio para el periodo evaluado. Cirugía de Tórax, Neurocirugía, Máxilofacial,
Urología, Ortopedia, y ORL, superaron la meta propuesta. Otorrinolaringología supera la meta, aclarando que a la
productividad de ORL se le suman los procedimientos realizados por la Clínica del Sueño. Para el servicio de
Cirugía plástica el cumplimiento que se dio permitirá tener en cuenta para fijar las metas para el año 2012, dado
que la especialidad empezó a realizar los procedimientos en este año. Cumplieron de manera satisfactoria las
especialidades de Cirugía General, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Pediátrica y Hemodinamia-electrofisiología.
Están por debajo de la meta propuesta, las especialidades de Oftalmología, Vascular periférico y Ginecología.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
CUADRO 3. Nº DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR ESPECIALIDAD ENERO A DICIEMBRE DE 2011
El 54% de las actividades realizadas en las Salas de Cirugía, se concentra en las especialidades de Ortopedia,
Cirugía General Y ORL.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de la productividad, se garantiza el suministro de insumos y materiales necesarios, por
especialidades para dar cumplimiento a los procedimientos programados y dar respuesta a las intervenciones de
urgencias.
Se ha optimizado la utilización de la capacidad instalada en cirugía programada, desde la misma programación de
cirugía la cual se ha flexibilizado para dar mayor oportunidad a los especialistas quirúrgicos para que programen
los procedimientos, dentro de los que se incluye otología, especialidad que se encontraba con larga oportunidad y a
la que se le ubicaron bloques quirúrgicos los días sábado en la tarde de conformidad con la disponibilidad del
especialista.
META 13: Mantener el rendimiento de los quirófanos por encima del 85%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 83%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 90%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se ha optimizado la utilización de la capacidad instalada en Cirugía programada, la cual está en el 90% mientras
que el porcentaje de utilización de salas para urgencia está en el 72% (variable no modificable, por tratarse de
eventos no programados), situación que no depende de la gestión y el trabajo del equipo de la UFEN, pero que si se
ha venido moderando a través de la optimización de la programación de cirugía, toda vez que procedimientos
prioritarios que en ciclos anteriores se pasaban como urgencias, ahora se programan, permitiendo mejorar la
utilización de las salas y garantizar mayor seguridad a los pacientes. Ha venido en aumento la demanda de quirófano
para los procedimientos de Urgencias que desplaza la cirugía programada y obliga a reprogramar procedimientos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se estableció un bloque quirúrgico de 12 horas para los días sábados y jornadas quirúrgicas por especialidades. Se
realizaron 15 jornadas quirúrgicas de cirugía programada en el quirófano del Instituto Dermatológico Federico
Lleras, para la especialidad de Oftalmología y 2 para procedimientos de cistoscopias realizadas por la especialidad
de Urología.
Revisión y análisis de la utilización de quirófanos acorde con la capacidad instalada, disminución de tiempos
muertos en las Salas de Cirugía.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 14: Alcanzar la productividad en procedimientos de electrofisiología y Hemodinamia por encima del 85%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 89%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR
Se aumentó la meta en el 13%, es decir se aumentó la meta en 200 procedimientos respecto al año anterior. De
conformidad a la meta establecida el cumplimiento ha sido satisfactorio, sin embargo preocupa una disminución en
el número de procedimientos realizados, respecto al año anterior, se consideran causales, de esta disminución el
cambio de la normatividad, que conlleva a un menor número de usuarios cubiertos por el Fondo Financiero Distrital
de Salud. y al daño en el equipo, que obligó a realizar algunos procedimientos fuera de la institución, así como a
realizar menor número de procedimientos por jornada.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Revisión y análisis de la productividad. Se trabajó con el proveedor de servicios CARDIOGLOBAL LTDA. En mejorar la
oportunidad en la realización de procedimientos de Cardiología Pediátrica, para ello se deben establecieron
estrategias en la consecución de los dispositivos médicos, la gestión de camas de cuidado intensivo, el trámite de
las autorizaciones y la priorización de procedimientos de conformidad con las necesidades clínicas de los pacientes.
META 15: Disminuir paulatinamente la proporción de unidades (paquetes) quirúrgicos esterilizados no conformes a
los requerimientos del servicio, en un rango inferior al 5%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 2%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Cumplimiento satisfactorio de la meta. Durante el período adicionalmente se colocaron 995 indicadores biológicos
para el esterilizador a Vapor y 320 para el esterilización a baja temperatura Sterrad, de los cuales solo se reportó
10 indicadores positivos, a los cuales se les realizó cultivo con resultado negativos, durante los meses de mayo,
junio, octubre, noviembre y diciembre; se detectó que la desviación correspondió a daño en la incubadora.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Monitoreo y registro de no conformidades en productos procesados en la central de esterilización. Solicitud de
mantenimiento preventivo y correctivo a la incubadora y solicitud de compra de incubadora para el esterilizador de
baja temperatura
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META 16. Evaluar trimestralmente el mapa de riesgos de la UFEN
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
En las reuniones Administrativas se socializó con los líderes de la UFEN el mapa de riesgos, Se ha sensibilizado al
personal en la prevención utilización de prácticas seguras.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Cancelación de Cirugía. Riesgo propio del proceso. Se cumplió con la programación de las salas de Cirugía
Se tiene disponibilidad de las listas de turnos de todas las especialidades, enfermería e instrumentación,
cubrimiento 24 horas
Se programa la agenda de acuerdo a los bloques quirúrgicos, ya establecidos y de los pacientes que cumplen con
todos los requisitos médicos y administrativos para realizarles el procedimiento
Consecución de equipos especiales para la realización de procedimientos.
Se lleva a cabo la solicitud de insumos médicos necesarios a la Farmacia y el Almacén para la realización de los
procedimientos quirúrgicos y se tiene un Stock por parte de la Farmacia de Salas de Cirugía.
Se solicito al área de Mantenimiento la Hoja de Vida de los Equipos y su correspondiente actualización, de acuerdo al
cronograma de mantenimiento tanto preventivo, como correctivo. Se gestionó la realización del mantenimiento de
los Equipos Biomédicos y se gestionó para suplir la deficiencia de algunos, realizando contratos para no suspender
la prestación del servicio, como en el caso del esterilizador de vapor y el intensificador de imágenes.
Se realiza Charla semanal con los pacientes y familiares de los pacientes de Cirugía Ambulatoria, con el fin de
disminuir la no asistencia a los procedimientos quirúrgicos y las cancelaciones que tienen que ver con la autonomía
del paciente.
Coordinación de Enfermería se han llevado a cabo capacitaciones para mejorar las técnicas de trabajo y la
seguridad en la realización de los procedimientos de enfermería.
Accidentes de trabajo, riesgo ocupacional: Se han reforzado las medidas de seguridad, se gestiona la consecución
de los elementos de protección.
Por parte de Salud Ocupacional se ha realizado capacitación sobre cuidados y aplicación de las medidas de
Bioseguridad.
Presencia de eventos adversos: Se fomenta el reporte de todos los eventos que se presenten en las Salas de
Cirugía y Hemodinamia, se realiza clasificación en la oficina de calidad, se han realizado planes de mejora para
evitar acciones inseguras y reforzar la seguridad del paciente.
META 17. Realizar 60 reuniones informativas donde se incluye la divulgación de los deberes y derechos de los
usuarios entre los clientes internos, familia y pacientes para cirugía programada (12) y Hemodinamia (3)
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Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 108
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El porcentaje de cumplimiento para la meta establecida fue ampliamente superado 180%
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se capacitaron 2026 usuarios en deberes y derechos de los usuarios e inducción y cuidados a pacientes de cirugía
ambulatoria en 48 charlas. Se capacitaron 311 usuarios en deberes y derechos de los usuarios e inducción y
cuidados a pacientes de procedimientos de Hemodinamia y Electrofisiología ambulatoria en 60 charlas. Es de
destacar el cumplimiento satisfactorio que está dando a esta meta el servicio de Hemodinamia.
Esta actividad permite canalizar inquietudes de los usuarios que han permitido mejorar la información brindada
aumentando la satisfacción de los usuarios y sus familias
META 18. Cumplir al 100% con las actividades del plan de mejora de los estándares de acreditación hospitalarios y
ambulatorios correspondientes a la UFEN Cirugía para el III TRIMESTRE2011.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Cumplimiento satisfactorio de la meta de acuerdo con el cronograma previsto.
ACTIVIDADES REALIZADAS
Asistencia a las reuniones, para dar continuidad al trabajo de los estándares, Hospitalarios y Ambulatorios.
Se capacitó al 100% del personal de la UFEN en deberes y derechos y se refuerza en las reuniones Administrativas
de la UFEN. Adicionalmente se vienen capacitando a los usuarios de la UFEN en Deberes y Derechos. Se participó
activamente en la nueva divulgación de deberes y derechos promovida para el cumplimiento de los estándares de
acreditación hospitalarios.
Gestión para la adecuación y habilitación de las Salas de cirugía, la Central de esterilización y Hemodinamia.
El formato de Plan de Egreso, para los pacientes egresados del servicio de cirugía ambulatoria, se encuentra en
trámite de codificación por parte de la Oficina de Garantía de la Calidad.
De los estándares ambulatorios: Se encuentra en proceso de diseño la encuesta de verificación del consentimiento
informado a los usuarios; sin embargo se identificó que el uso de los formatos actualizados de consentimientos
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Informe de Gestión 2011
informados no se han podido iniciar, porque no se ha dado la impresión de los mismos. De otra parte la auditoria de
Historias Clínicas tampoco identificó dicha falencia.
El año anterior se diseñó y aplicó la encuesta piloto de necesidades de educación del paciente, falta sacar la
encuesta definitiva. El protocolo de identificación de pacientes, realizado para los pacientes hospitalarios se
adoptará para el área de los Quirófanos y Hemodinamia, y está actualmente en revisión por parte de la líder de
Servicios Ambulatorios.
Desde el 16 de agosto se inició el control telefónico pos-quirúrgico a los pacientes del programa de cirugía
ambulatoria, durante esta actividad se ha realizado llamado a 34 pacientes. La principal dificultad, continúa
presentándose por que los usuarios suministran números telefónicos errados o no contestan las llamadas.
LOGROS:
Cumplimiento en el 100% de las metas planteadas para el cuarto trimestre.
Se aumento la productividad en cirugía. Gracias a la organización que se viene adelantando en las Salas se ha
logrado la mayor disminución de los tiempos muertos en salas, Optimización de la asignación de salas, toda vez que
si alguna especialidad no programa procedimiento quirúrgico, se le ofrece el bloque a otra especialidad o se da más
oportunidad a los pacientes programados, se gestionan la consecución de equipos, insumos y materiales,
cubrimiento total en las salas por parte de anestesia según las necesidades, se ha venido disminuyendo la urgencia
de los procedimientos diferibles, lo que ha impactado de manera positiva en la seguridad de los pacientes.
Las cancelaciones correspondientes a la falta de capacidad instalada, se derivan para reprogramación, toda vez
que no contamos con sala exclusiva para las urgencias vitales, que continúan desbordando en el día la capacidad
instalada.
Se gestiono para mantener vigentes los contratos de suministro de materiales y equipos para garantizar los
procedimientos de las especialidades de Neurocirugía, Ortopedia, Cirugía Vascular Periférica, máxilofacial. Se han
establecido comodatos en el suministro de algunos insumos racionalizando su utilización.
La supervisión de los contratos de suministros de insumos y material de osteosíntesis por parte de la UFEN ha
permitido el control en el consumo, el reporte y los soportes para el recobro, permitiendo que se recuperen los
dineros invertidos por parte del Hospital.
Se realiza seguimiento mediante una matriz a las órdenes de mantenimiento y se hace
Seguimiento y evaluación de los equipos Biomédicos.
Aprobación de proyecto de compra de Equipo Biomédico e instrumental para suplir la insuficiencia y la
obsolescencia de los mismos.
Se logro la adecuación de un espacio como sala de espera para los familiares y usuarios de la Cirugía Ambulatoria,
lo cual causaba la dificultad para la satisfacción del usuario y que generaba el 70% de las inconformidades
manifestada, a través de los buzones de quejas y sugerencias. En éste momento se encuentra en funcionamiento.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se logró la asignación de una coordinadora de enfermería, exclusiva para los quirófanos, lo que permitirá intervenir
en las capacidades y competencias del talento Humano, así como en la adhesión a los procesos.
DIFICULTADES:
Capacidad instalada, insuficiente, para la demanda cada vez más creciente de procedimientos quirúrgicos, máxime
cuando el Hospital es centro de referencia por su reconocida capacidad de resolución en los problemas de salud del
D.C.
La programación de procedimientos quirúrgicos complejos en donde se requiere recuperación post-operatoria en
unidad de cuidado intensivo, o en pisos se ha visto afectada, por la no disponibilidad de camas en Hospitalización.
Dificultad en la consecución de anestesiólogos, que nos permitan cubrir incapacidades, licencias, vacaciones y
procedimientos extras, sin embargo se ha realizado la gestión con el recurso existente.
Que los usuarios realicen los trámites para el procedimiento quirúrgico una vez entregada la orden por parte del
profesional tratante.
Cambios frecuentes en la normatividad para la atención en salud, que dificulta la atención de los usuarios.
No expedición o demora en la expedición de autorizaciones por parte de los aseguradores de los pacientes, para la
realización de los procedimientos quirúrgicos en el Hospital.
No cubrimiento de los procedimientos de los grupos quirúrgicos del 2 al 11 por parte del Fondo Financiero Distrital.
Dificultades económicas de los usuarios para realizar COPAGO.
Cumplimiento en el cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos, aunque esta situación ha
mejorado, persiste una oportunidad de mejora para optimizarlo.
Falta de adherencia del proveedor de los servicios de Hemodinamia y Electrofisiología a las actividades de que en
miras a la acreditación se vienen adelantando por parte de la administración de la UFEN.
Consecución de Talento Humano de Enfermería con entrenamiento y competencias para desarrollar su labor en
las Salas de Cirugía y compromisos con las metas de la UFEN.
Retraso en la iniciación de Actividades, dado por los cambios de turno y llegada tarde del Talento humano.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Ingerencia en el proceso previo a la programación de Cirugía, no se puede impactar en la oportunidad ni en la oferta
de servicios de la UFEN toda vez que dependen de la Consulta externa.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Flexibilización en la programación de agendas, con el fin de satisfacer la demanda de todas las especialidades
quirúrgicas y optimizar el tiempo del especialista, así como estrategias para mejorar la oportunidad en la consulta
de anestesia, toda vez que esta está represando la programación de los procedimientos quirúrgicos y las agendas
de los anestesiólogos que realizan consulta están en baja utilización
Mercadeo agresivo de Servicios, con las diferentes aseguradoras, con énfasis en las especialidades quirúrgicas,
especialmente oftalmología, urología, ginecología.
Optimizar el proceso de Facturación, con el fin de mejorar la satisfacción de los usuarios al momento del egreso,
impactar en la disminución de cancelación de cirugías en lo que tiene que ver con la cobertura y cubrimiento de
copagos y cuotas de recuperación y facturación de los servicios prestados e insumos empleados en las atenciones
quirúrgicas, especialmente, material de osteosíntesis.
Agilizar la adecuación de la sala de Cirugía para los procedimientos Ambulatorios.
Agilizar la adecuación y ampliación del área de Hemodinámica.
6.4.6
Apoyo terapeutico
META 1.
Mantener el rendimiento en actividades terapéuticas ambulatorias de terapia física, ocupacional, lenguaje y
respiratoria igual a 2.
META ANUAL:
•
Menor o igual a 2
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
1.6
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
El resultado del indicador se cumplió por debajo de la meta, lo que plantea reorganizar las horas y tiempos
de consulta especialmente en terapia física, con el fin de mantener el indicador en 2 evitando riesgos y disminución
en la calidad de la atención.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se realizó verificación semanal de la consulta realizada sobre la programada
•
Se realiza reporte de agenda ya que las citas se asignan al 100% de la capacidad
•
Se implementa la estrategia de citas extra.
•
Se optimizan las agendas de acuerdo a necesidad.
•
Se realiza cumplimiento de agenda por el profesional.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
•
Seguimiento a las actividades para evitar incumplimiento en la meta.
•
Optimización de las horas laboradas.
DIFICULTADES:
•
Consolidación de la información, frente a la consulta programada sobre las actividades de terapias.
•
Reporte preciso y exacto de la información por parte de los profesionales
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Reorientación de la estadística, mejorando la fuente de información y los datos proporcionados.
META 2.
Mantener el rendimiento en las actividades de lactario y nutrición y terapias a pacientes hospitalizados mayor o
igual al 90%
META ANUAL:
•
Mayor o igual al 90%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Las actividades solicitadas a los servicios de apoyo terapéutico, fueron cumplidas en un 100% de
realización; sin reporte de la oportunidad en la resolución de ésta.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Optimización de tiempos y procedimientos.
•
Central de cargos, debe mejorar el registro de cumplimiento
LOGROS:
•
Disminución de oportunidad en terapias física y lenguaje.
•
Seguimiento al personal de lactario con la Supervisora de Enfermería de la UFEN.
DIFICULTADES:
•
El no cálculo de oportunidad, no permite que se refleje la necesidad y respuesta del servicio.
•
Seguimiento a las órdenes lácteas no suministradas.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Se requiere generar herramientas que permitan dar resultados con mayor confiabilidad para medición de
la productividad.
•
Modificación del indicador para el año 2012.
META 3
Mantener la productividad en los paquetes de Salud mental ≥90%
META ANUAL:
•
Mayor o igual al 90%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
99%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
La meta esperada 90% y se obtuvo 99% cumpliendo con el 100% de lo programado en el año, se realiza
metas de los paquetes con equipo interdisciplinario y se ajustan tiempos de consulta para mayor
productividad
•
De acuerdo a los paquetes se establecen metas para la entrega de paquetes y se establece la
productividad esperada
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
•
Se realizo coordinación permanente de la líder UFEN con los profesionales, diligenciamiento diario de rips,
y cuadro de productividad mensual discriminando actividades.
Los profesionales conocen las actividades que corresponden al paquete de acuerdo a lineamientos por
procesos y procedimientos.
Se establecieron metas mensuales de acuerdo a paquete y forma de facturación para el equipo
interdisciplinario
Se verifica que los profesionales cuenten con los recursos necesarios para la realización de la consulta, la
auxiliar administrativa entrega la papelería requerida.
Se realiza retroalimentación y seguimiento permanente de los resultados con el fin de verificar
cumplimiento de paquetes cerrados.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
Las trabajadoras sociales realizan seguimiento y socioeconómicos a los pacientes que tienen dificultad
para el pago de la cuota de recuperación para evitar deserciones que dificulte el cierre de paquetes.
LOGROS:
•
•
•
•
Contar con equipo interdisciplinario para la atención integral del paciente y su familia
Se logro mayor cobertura de pacientes y hay alta demanda de servicios de salud mental a nivel Distrital
Cumplimiento de metas de acuerdo a lo programado
Seguimiento a los pacientes con dificultades socioeconómicos por medio de trabajo social
DIFICULTADES:

•
•
Los Acuerdos de la Comisión de Regulación en Salud que limitan la atención de los pacientes menores de 18
años, ya que requieren autorización, los pacientes expresan inconformidad por los tramites
administrativos que deben realizar en sus respectivas EPS Subsidiadas y en muchos casos los envían a
otra IPS con la que tengan contratado el servicio.
La situación socioeconómica de los pacientes para el pago de cuota de recuperación que también motiva la
perdida de consultas.
Dificultad para contactar telefónicamente los pacientes para identificar los motivos de ausentismo
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Modificación del indicador para el año 2012.
META 4.
Mantener porcentaje de satisfacción de usuarios mayor o igual a 90% en el servicio de rehabilitación, nutrición,
lactario y paquetes ambulatorios de salud mental
META ANUAL:
•
Mayor o igual a 90%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Cad 97.5% Salud mental: 96.91% Rehabilitación: 95.8%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
De acuerdo al reporte entregado por la oficina de atención al usuario, se observa cumplimiento en la
satisfacción del usuario en los servicios de apoyo terapéutico.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se solicitó a la Oficina de Atención al Usuario el resultado del índice de satisfacción de los usuarios que son
atendidos en el servicio.
•
Se solicito a la Oficina de Atención al Usuario el Informe de Indicadores de Satisfacción con la
identificación de las causas más reiterativas de insatisfacción.
•
Se realizaron capacitaciones en trato humanizado.
LOGROS:
•
Atención oportuna de quejas y solicitudes de los usuarios.
•
Sensibilización al usuario interno y externo con el fin de mejorar la calidad en la prestación del servicio.
DIFICULTADES:
•
Es necesario especificar las insatisfacciones por servicio.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Incluir servicios de nutrición y lactario.
META 5
A diciembre de 2011 se tendrán los documentos actualizados de acuerdo a requisitos de habilitación.
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Cad Salud mental: 6 Rehabilitación: 66 Nutrición y lactario: 3
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se realiza cumplimiento de la meta establecida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se solicitó a la Oficina de Calidad asesoramiento en la realización de la actualización.
LOGROS:
•
Eliminación de documentos.
•
Actualización de documentos
•
Depuración de la información.
DIFICULTADES:
•
Es necesario recordatorios constantes a algunos líderes de servicios del cumplimiento de las acciones.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Cumplimiento estricto y seguimiento al compromiso de los líderes de actualizar los documentos.
META 6
A diciembre de 2011 se cumplirán con las acciones de mejoramiento de los estándares de Acreditación de
Habilitación / Rehabilitación
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Rehabilitación: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplen con las acciones planteadas, no se presenta ninguna acción atrasada, completas el 62% y en
desarrollo el resto de las acciones planteadas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Acompañamiento de la oficina de calidad y firma externa en e proceso de desarrollo de las acciones de
mejora
•
Reuniones de seguimiento y verificación de las actividades
•
Trabajo con el equipo del servicio de rehabilitación.
LOGROS:
•
Sensibilización del servicio de rehabilitación.
•
Profundización en el plan de mejora y análisis de las actividades realizadas.
DIFICULTADES:
•
La no participación de los demás miembros del hospital quien hacen parte del grupo de trabajo.
•
Claridad en el enfoque del estándar en relación a la institución.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Ampliación del horizonte de lo solicitado en el estándar frente a lo trabajado.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 7
Realizar seguimiento al mapa de riesgos del proceso de apoyo terapeutico en el riesgo propio del proceso
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
El indicador tuvo un 100% de cumplimiento, se realizo seguimiento al mapa de riesgos del proceso de
manera trimestral durante el año.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se realizo seguimiento al mapa de riesgos del proceso en el riesgo propio del proceso, se ha realizado
seguimiento a situaciones de riesgo en cuanto a oportunidad, seguridad, calidad, continuidad.
•
Notificación de eventos Adversos de acuerdo a formato.
•
Seguimiento a fallas en equipos.
LOGROS:
•
Análisis del mapa de riesgos y entendimiento de éste por algunas áreas.
DIFICULTADES:
•
Análisis del mapa de riesgos por todas las áreas de apoyo terapéutico.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
Capacitación a los líderes de servicios para seguimiento al mapa de riesgos del proceso.
META 8
Realizar una capacitación mensual al personal asistencial de la UFEN Diagnóstico y Salud Mental en el tema de
Calidad - Seguridad del Paciente - Acreditación; Vigilancia Epidemiológica - Infectología; Emergencias y Desastres;
Investigación y Docencia
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
100 %
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplió en un 100%, ya que se conto con programación, tiempo y disposición del personal para asistir
a las actividades.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Programación de capacitaciones de manera mensual.
•
Capacitación en temas específicos de acuerdo a necesidades de cada servicio.
•
Seguimiento a la realización de las capacitaciones planteadas y su asistencia.
LOGROS:
•
Capacitación al personal de los servicios.
•
Divulgación de temas de interés al personal de los servicios.
DIFICULTADES:
•
La programación de las capacitaciones, se dificulta su asistencia, debido al cruce con actividades
asistenciales.
6.4.7
PROCESO: APOYO DIAGNOSTICO –
METAS 2011
META 1.
Mantener la oportunidad en la toma de exámenes de laboratorio menor o igual a un día en pacientes ambulatorios.
META ANUAL:
•
Menor o igual a 1
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
0.02
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplió con el indicador ya que el 100% de los pacientes la oportunidad de la toma de muestra está en
menos de 20 minutos (11) minutos después de la solicitud de exámenes.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
•
Se mantuvo el stock de reactivos e insumos suficiente para la adecuada prestación de los servicios
Se mantuvo la cantidad óptima e idoneidad de los profesionales, técnicos y auxiliares, por medio de
capacitaciones.
Se mantuvo la infraestructura adecuada para un buen funcionamiento del servicio, el área de
mantenimiento cumplió con las solicitudes realizadas. Pendiente ampliación de la recepción y la toma de
muestra ambulatoria
Se realizo programación y se cumplió con los mantenimientos preventivos tanto de equipos propios y de
comodato
Se realizo retroalimentación al equipo de trabajo y se realiza seguimiento permanente de los resultados
de acuerdo a metas.
LOGROS:
•
Se cumplió con el 100% de oportunidad en la toma de muestra de paciente ambulatorio.
DIFICULTADES:
•
El área de recepción de pacientes no es suficiente para la cantidad de pacientes que solicitan el servicio de
toma de muestra paciente ambulatorio.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Adecuar el área de recepción y toma de muestra paciente ambulatorio.
META 2.
Mantener la oportunidad en la toma de exámenes de Imagenología y Diagnóstico General Radiología Simple menor o
igual a 3 días en pacientes ambulatorios
META ANUAL:
•
Menor o igual a 3 días
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
3.5 días
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
90%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
No cumplimiento de la meta para el año, pero al realizar el análisis se nota una mejora en la oportunidad
del servicio, en comparación con años anteriores.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Reestructuración constante de las agendas, tiempos y horario de atención. .
•
Tercerización del servicio, lo que evidenció en el proceso de ajuste el incremento de la oportunidad y
asociado al cambio en tipo de impresión.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
Reorganización de la agenda de procedimientos para imaginología simple.
Optimización de tiempos para toma y procesamiento de la imagen, así como de la impresión.
LOGROS:
•
Actualización en modo de impresión.
•
Estaciones visualizadoras de lectura, para los médicos radiólogos.
•
Mejora de la oportunidad para el 2011.
DIFICULTADES:
•
La oportunidad del servicio de imaginología para atenciones de pacientes ambulatorios, depende del tiempo
del usuario, aunque la oportunidad de respuesta éste a 3 o menos de 3 días.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Organización de agenda de acuerdo a demanda y búsqueda de cumplimiento de meta de oportunidad.
META 3.
Mantener la oportunidad en la toma de exámenes de imaginología y Diagnóstico Especializado TAC menor o igual a 15
días en pacientes ambulatorios
META ANUAL:
•
Menor o igual a 15 días
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
6.3 días
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplió con el indicador, aunque existieron jornadas de mantenimiento del equipo, que ocasiono
tiempos prolongados de respuesta, se desarrollaron planes alternos que no permitieron sobrepasar la
meta propuesta.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Cambio de tecnología, con un equipo moderno, que favorece la reducción de tiempos de estudio y mejora
oportunidad de respuesta.
•
Tercerización del servicio, lo que evidenció en el proceso de ajuste el incremento de la oportunidad y
asociado al cambio en tipo de equipo y de impresión.
•
Reorganización de la agenda de procedimientos para TAC.
•
Optimización de tiempos para toma y procesamiento de la imagen, así como de la impresión.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
•
Actualización tecnológica y modernización del servicio.
•
Se cumplió con la meta propuesta.
DIFICULTADES:
•
Mantenimiento preventivo continúo.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Organización de agenda de acuerdo a demanda.
META 4.
Mantener el rendimiento en los procedimientos ambulatorios de laboratorio pulmonar, laboratorio patológico,
endoscopias, broncoscopias, cardiología no invasiva mayor o igual al 90%
META ANUAL:
•
Mayor o igual a 90%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se ha cumplido con la meta establecida en los diferentes servicios que corresponden al proceso, lo que
permite en promedio, responder a la meta.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se mantuvo la cantidad óptima e idoneidad de los profesionales, técnicos y auxiliares.
•
Se mantuvo la infraestructura adecuada para un buen funcionamiento del servicio, el área de
mantenimiento cumplió con las solicitudes realizadas.
•
Se realizaron mantenimientos preventivos y correctivos tanto de equipos propios y de comodato.
•
Se realizo retroalimentación al equipo de trabajo y se realiza seguimiento permanente de los resultados
de acuerdo a metas.
LOGROS:
•
Se aumento tiempo de profesional para el área de laboratorio pulmonar, permitiendo mejorar la respuesta.
•
Se realizo contratación con un tercero en gastroenterología para endoscopias, favoreciendo la realización
de procedimientos de gastroenterología.
•
Se cuenta con el personal necesario a la demanda del servicio.
•
Se inicia 2011 con agendamiento por sistema lo que permitirá el cálculo de la productividad, que
anteriormente se hacía manual.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
DIFICULTADES:
•
La fuente de información manual, para el cálculo del indicador, dificulta el proceso.
•
La falta de adherencia y compromiso de algunos líderes de servicios de apoyo y outsourcing.
•
Cambios constantes en la Coordinación de los Outsourcing
•
No cumplimiento de criterios y calidad por los outsourcing
•
Establecimiento de planes de mejora a los outsourcing con lentitud en ejecución para cumplirse 100%.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
Modificación del indicador en razón a productividad no rendimiento.
META 5
Mantener la oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de laboratorio e imaginología menor o igual a
seis horas, en pacientes hospitalizados
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Menor o igual a seis horas.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplió con el indicador ya que se afino el procedimiento no hubo fallas por tiempos prolongados en
los equipos, ni por falta de reactivo o insumos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se mantuvo el stock de reactivos e insumos suficiente para la adecuada prestación de los servicios
•
Se mantuvo la cantidad óptima e idoneidad de los profesionales, técnicos y auxiliares, por medio de
capacitaciones.
•
Se mantuvo la infraestructura adecuada para un buen funcionamiento del servicio, el área de
mantenimiento cumplió con las solicitudes realizadas.
•
Se realizo programación y se cumplió con los mantenimientos preventivos tanto de equipos propios y de
comodato
•
Se realizo retroalimentación al equipo de trabajo y se realiza seguimiento permanente de los resultados
de acuerdo a metas.
•
Se Identificaron causas de inoportunidad en la entrega de reportes por falla de equipos, carga laboral, de
acuerdo a lo anterior se tomo la decisión de cambiar tecnología y se reforzaron los turnos corriendo hora
de corte.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
•
Se pudo cumplir con el 100% con oportunidad de 2 horas en entrega de resultados pacientes
hospitalizados en laboratorio clínico y 4.7 horas en toma de estudio en imágenes.
•
Implementación de stickers en admisiones.
DIFICULTADES:
•
Mal diligenciamiento de solicitud de procedimiento por parte de los médicos.
•
Mala identificación de las muestras por parte de enfermería.
•
Ilegibilidad en la solicitud de procedimientos
•
Inadecuada preparación de los pacientes.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Se cumplió con la meta en un 100%.
•
Retroalimentación a líderes de UFEN de médicos que diligencian mal las ordenes de procedimientos.
Consejería personalizada.
•
Validación de stickers en admisiones.
•
Capacitación del personal de enfermería en toma y marcación de muestras.
META 6
Mantener porcentaje menor o igual al 5% en la entrega mayor a tres días de resultados en exámenes de laboratorio
e imagenología en pacientes ambulatorios.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Menor o igual a 0.5
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se reportan las muestras que se envían remisionados a Andrade Narvaez
•
El indicador tuvo un 100% de cumplimiento debido a que en el laboratorio clínico se realizo ajuste al
proceso de consulta externa de acuerdo a estándares de acreditación, la entrega de resultados se realiza
a partir de las 2:00pm. del mismo día en que se toma la muestra.
•
Se implemento la impresión del informe de consulta externa por demanda, disminuyendo el número de
exámenes almacenados no reclamados.
•
Se informa al paciente los tiempos de espera de resultado de pruebas especiales remitidas para su
procesamiento a otras instituciones.
•
Se presenta incumplimiento por el área de imágenes diagnósticas, el cual ha sido constante en el año,
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se cuenta con recurso humano suficiente para los procedimientos realizados.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
Se ajustaron y optimizaron los tiempos de entrega y se informa al usuario de los tiempos de entrega de
resultados remitidos a otras instituciones.
Se actualiza documentación al servicio de imágenes para cumplimiento del indicador.
Se realiza plan de mejora para el último trimestre de 2011 para el outsourcing de imágenes.
LOGROS:
•
Entrega de reportes de rutina el mismo día de la toma de muestra. Para paciente ambulatorio en que por
condición del paciente necesita el resultado de forma urgente se entrega resultado paciente priorizado 1
hora después de la toma de muestra por consulta externa.
•
Sensibilización al personal del outsourcing en los procesos de calidad del servicio.
DIFICULTADES:
•
•
Las pruebas especializadas que se remiten a otro laboratorio son la causa de inoportunidad en entrega de
reporte mayor a 3 días, sin que esto conlleve a retrasos para las citas de los pacientes.
Inoportunidad en outsourcing de imágenes.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Se cumplió con la meta en un 100%, pero se solicitara al laboratorio Especializado donde se remiten las
muestras mayor oportunidad para la entrega de resultados
•
Se solicitara cumplimiento de indicador al outsourcing de imágenes.
META 7
Mantener porcentaje de satisfacción de usuarios mayor o igual a 90% en los respectivos servicios del proceso de
apoyo diagnóstico.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
Mayor o igual al 90%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL TERCER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
El indicador tuvo un 100% de cumplimiento, se cumplió con el indicador de satisfacción del usuario,
consolidado todo el año 2011 ya que se implementaron los conocimientos de las capacitaciones de
humanización.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se solicito a la Oficina de Atención al Usuario el resultado del índice de satisfacción de los usuarios que son
atendidos en el servicio de laboratorio clínico.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
Se solicito a la Oficina de Atención al Usuario el Informe de Indicadores de Satisfacción con la
identificación de las causas más reiterativas de insatisfacción.
En laboratorio clínico se contó con dos facturadores durante el periodo de julio, agosto y septiembre, lo
que mejoro el tiempo de espera de nuestros usuarios.
En los demás servicios se observa mejora en la satisfacción de los usuarios.
LOGROS:
•
Se logro cumplir con el indicador en un 100%.
•
Se mejora en el servicio de imágenes la insatisfacción del primer semestre.
DIFICULTADES:
•
En cuatro (4) horas se deben facturar un promedio de 100 pacientes y de igual manera se debe tomar la
muestra de los mismos 100 pacientes y el área donde se congregan los 100 pacientes es de 20 metros
cuadrados los que genera inconformidad de los pacientes.
•
Señalización y la información de las áreas es deficiente.
•
La información suministrada por atención al usuario no satisface la necesidad de los pacientes y deben
recurrir a las áreas generando malestar en los usuarios.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Mejorar la infraestructura del área de recepción, facturación y toma de muestra paciente ambulatorio del
laboratorio clínico.
•
Mejorar el área de espera de los pacientes de imaginología ya que deben pasar por el área de expansión de
urgencias adultos, posibilitando fugas, infecciones, inseguridad.
•
Mejorar la señalización y la información de las áreas.
•
Mejorar la información suministrada por atención al usuario.
META 8
A diciembre de 2011 se tendrán los documentos actualizados de acuerdo a requisitos de habilitación.
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
94 documentos
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se realiza cumplimiento de la meta establecida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se solicitó a la Oficina de Calidad asesoramiento en la realización de la actualización.
•
Se identificaron 12 documentos que requieren ser actualizados
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
Se esta realizando recopilación de información para actualizar los documentos identificados, los
documentos tienen un avance del 90%.
LOGROS:
•
Eliminación de documentos.
•
Actualización de documentos
•
Depuración de la información.
•
Se actualizaron los siguientes documentos en laboratorio clínico:
o
Manual de procedimientos recepción de muestras paciente Hospitalizado y urgencias
o
Manual de Investigación
o
Manual Análisis de muestras.
DIFICULTADES:
•
Es necesario recordatorios constantes a algunos líderes de servicios del cumplimiento de las acciones.
•
El cambio de tecnología para junio hace que prácticamente se tenga que cambiar los manuales de
procedimientos de todas las secciones de laboratorio clínico.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Cumplimiento estricto y seguimiento al compromiso de los líderes de actualizar los documentos.
•
Los manuales se ajustaran de acuerdo a la evidencia.
META 9
A diciembre de 2011 se cumplirán con las acciones de mejoramiento de los estándares de Acreditación de
Laboratorio Clínico // Imagenología priorizados.
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
248 acciones
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL TERCER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
El indicador tuvo un 100% de cumplimiento, todas las acciones de mejoramiento propuestas para se
cumplieron a cabalidad. En laboratorio clínico se han realizado 154 de las 176 acciones de mejoramiento
propuestas. Las restantes 22 acciones quedaron en desarrollo y corresponden a referenciación
competitiva proceso no iniciado en la institución. En imaginología se han realizado 49 acciones completas y
23 en desarrollo.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplen con las acciones planteadas, no se presenta ninguna acción atrasada.
•
Se evidencia avance en el estándar de imaginología, dado por las acciones de la UFEN, el outsourcing
presenta pasividad frente al compromiso de cumplimiento del indicador y se evidencia cambio de
coordinación sin continuidad en los procesos adelantados.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Acompañamiento de la oficina de calidad y firma externa en el proceso de desarrollo de las acciones de
mejora
•
Reuniones de seguimiento y verificación de las actividades
•
Se realiza seguimiento a las acciones propuestas en plan de mejoramiento.
LOGROS:
•
Sensibilización del servicio de laboratorio clínico.
•
Avance del servicio de imaginología por el desarrollo de acciones lideradas desde la UFEN.
•
Profundización en el plan de mejora y análisis de las actividades realizadas.
DIFICULTADES:
•
La no participación de los demás miembros del hospital quienes hacen parte del grupo de trabajo.
•
Compromiso del outsourcing en el cumplimiento de las tareas y las metas.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Seguimiento al outsourcing de imaginología como Líder del Estándar.
•
Concretar proceso de referenciación para el laboratorio clínico.
META 10
Realizar seguimiento al mapa de riesgos del proceso de apoyo diagnóstico en el riesgo propio del proceso
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL TERCER TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
El indicador tuvo un 100% de cumplimiento, se realizo seguimiento al mapa de riesgos del proceso.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Se realizo seguimiento al mapa de riesgos del proceso de apoyo diagnóstico en el riesgo propio del
proceso, no se presentaron situaciones de riesgo en cuanto a oportunidad, seguridad , calidad ,
continuidad
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
•
Análisis del mapa de riesgos y entendimiento de éste por algunas áreas.
DIFICULTADES:
•
Análisis del mapa de riesgos por todas las áreas de apoyo terapéutico.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
•
Capacitación a los líderes de servicios para seguimiento al mapa de riesgos del proceso
META 11
Realizar una capacitación mensual al personal asistencial de la unen Apoyo diagnostico en el tema de calidad,
seguridad del paciente, acreditación, vigilancia epidemiológica, infectología, emergencias y desastres, investigación
y docencia
META ANUAL:
•
100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
•
12
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
•
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
•
Se cumplió en un 100%, ya que se contó con programación, con el tiempo y disposición del personal para
asistir a las capacitaciones con estos temas para el personal del servicio
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Hay Asistencia de un 95% del personal a capacitaciones internas de los servicios.
LOGROS:
•
El personal conoce y maneja tema de calidad, lavado de manos, seguridad del paciente, entre otros.
DIFICULTADES:
•
Ninguna
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
6.4.8
Atención al usuario
META 1
Socializar al 100% los Deberes y Derechos a los líderes de UFEN y líderes de los procesos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 24 Líderes
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Difusión de los Deberes y Derechos a través de las Carteleras internas, Campañas educativas y de sensibilización,
cronograma formalizado en intranet, divulgación con ayuda del perifoneo.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se socializa el cronograma de los D y D correspondiente al 4to.Trimestre 2011 a los líderes de UFEN, con el
compromiso de cada uno de ellos de socializar el D y D de la semana a su equipo de trabajo y registrarlo en las
correspondientes carteleras del servicio.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):




Compromiso de los Líderes de todos los servicios para la socialización de los Deberes y Derechos en cada
servicio.
Con la actualización de las carteleras informativas de cada área del Hospital con los Deberes y Derechos,
se establece contacto visual para ayudar a recordar aplicar el DyD.
Con la socialización de los Deberes y Derechos a los funcionarios y contratistas de la Institución en las
reuniones, entrega de turno y comités se estableció un hábito que ayuda a recordarlos y aplicarlos en las
actividades diarias.
Remitir vía intranet el cronograma de la socialización semanal de los de los Deberes y Derechos.
META 2
Socializar los Deberes y Derechos a 2.500 usuarios externos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 2.500
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 2.500
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se supera la meta establecida para el 4to.Trimestre 2011, se continúa socializando los Deberes y Derechos a los
usuarios externos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se socializó los Deberes y Derechos a los usuarios aprovechando las reuniones en los diferentes grupos focales y
capacitaciones que se dictaron en la Institución a los usuarios externos, en las cuales, se realizó evaluaciones
aleatorias para establecer la adherencia a los temas tratados
LOGROS: (Información Puntual y conciso):



Información permanente sobre los Deberes y Derechos a los usuarios y pacientes hospitalizados, logrando
un acercamiento y atención personalizada.
Información en las carteleras de la Institución sobre los Deberes y Derechos.
Divulgación de los Deberes y Derechos en los cambios de turno del personal asistencial.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
-
Concientizar y sensibilizar a los funcionarios y contratistas del Hospital de la necesidad de prestar un
servicio integral con eficiencia, efectividad y buen trato, dando cumplimiento a los D y D para ofrecer un
servicio con calidad.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
-
Mantener la información en las carteleras del Hospital.
Enunciar los Deberes y Derechos en las diferentes áreas y servicios.
Distribuir volantes enunciando los Deberes y Derechos a los usuarios del Hospital
META 3
Gestionar el 100% de las quejas, reclamos y sugerencias a través del Sistema S.Q.S, a fin de que las áreas y
servicios, propongan planes de mejoramiento con el fin de alcanzar mayores estándares de calidad.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se cumplió con la meta establecida, se tramitaron con los líderes y jefes de áreas 742 requerimientos y 123
felicitaciones en el transcurso del año 2011.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
En el transcurso del año 2011, se tramitó con los líderes y jefes de áreas 742 requerimientos y 123 felicitaciones,
debidamente diligenciados en el Sistema Distrital de Quejas y Soluciones – SQS, obteniendo un porcentaje promedio
de oportunidad en la respuesta del 90%.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Exponerles a los Líderes de los diferentes servicios la necesidad de tramitar oportunamente los requerimientos
impuestos por los usuarios y establecer mejoras en el servicio.
Analizar las inquietudes, quejas y sugerencias que tienen los usuarios de los servicios para coordinar con el equipo
de trabajo de los servicios mejoras en el servicio y de esta forma combatir las debilidades o amenazas de la
Institución.
Se reporto a los líderes el consolidado de las Quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones para establecer los
planes de mejoramiento por servicio para mejorar la calidad en el servicio en salud.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
No cumplimiento del 100% en la oportunidad en la respuesta a los requerimientos de los usuarios antes de 15 días
hábiles.
Cambios normativos de estricto cumplimiento que generan aumento de quejas y reclamos por el inconformismo del
usuario por no ser atendido.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Promover la atención integral en salud, ofreciendo una atención personalizada dando respuesta oportuna,
pertinente y suficiente acorde con las necesidades de los usuarios.
Apoyar los proyectos de la Secretaria Distrital de Salud y Veeduría desarrollados para el mejoramiento de la
prestación de los servicios ofertados por la institución.
Realizar acciones correctivas de forma al procedimiento “Gestión Escucha al Cliente” sugeridas por la auditoría
externa.
META 4
Realizar, evaluar y divulgar las Encuestas de Satisfacción, registrando la percepción y satisfacción que los usuarios
manifiesten de los Servicios y atención ofrecida en el Hospital.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cumplió con la meta establecida para el 4to. Trimestre de realizar las Encuestas de Satisfacción a los usuarios,
que con corte a diciembre/2011 se realizaron 5.820 encuestas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se utilizó 10 formatos de encuestas que busca evaluar de manera específica los servicios del Hospital, obteniendo en
promedio un porcentaje de satisfacción del 93%.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Permite hacer análisis del servicio ofrecido y medir el grado de satisfacción del usuario.
Establecer las inconformidades de los usuarios para activar mecanismos de mejora.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
Presentación por escrito los diferentes Planes de Mejoramiento de las áreas y/o servicios de la Institución para
mejorar la calidad de su servicio.
META 5
Fortalecer los mecanismos y las políticas de Participación Social, realizando dos capacitaciones en el año sobre las
formas de participación social, veedurías comunitarias, control social y políticas públicas de participación social.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Con la finalidad de asegurar la prestación de los servicios y el fácil acceso de éstos en la Institución participación
Social, garantiza, facilita y promueve la participación de los ciudadanos y las organizaciones sociales en la gestión
administrativa y contractual, para realizar control social que permite la garantía para el acceso oportuno a los
servicios de salud ofrecidos por el Hospital Santa Clara ESE.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se supera la meta establecida para el año 2011. Se realizaron 4 capacitaciones con la participación de 723 usuarios
y una evaluación aleatoria realizada en el último mes a 54 usuarios, para establecer el impacto de adherencia a la
información dada.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
 Participación activa en los diferentes encuentros Distritales y Locales para la formulación de planes de
Desarrollo de servicios en salud y exposición de los problemas para la prestación de los servicios en salud
y sus posibles soluciones en la Institución y Localidad Antonio Nariño.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
 Garantizar el acceso de la población a los servicios de salud y a los medicamentos por las diferentes
barreras de acceso y cambios en la normatividad que se le presentan a los usuarios.
META 6
Controlar el 100% de los Riesgos establecidos dentro del proceso de Atención al Usuario.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizo manejo adecuado al Mapa de Riesgo, convirtiéndose en un elemento fundamental para el fortalecimiento
de la oficina, con relación a la información que se debe suministrar a los usuarios.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Comunicación permanente con el área de Mercadeo para obtener la información necesaria sobre los nuevos
contratos con las diferentes entidades de salud - EPS y vigencia de los mismos.
Solicitar información a las diferentes áreas sobre cambios en la prestación de los servicios, disponibilidad para las
especialidades con mayor demanda, con el fin de brindar una información oportuna y de calidad.
Informar a los médicos y áreas implicadas con el servicio de Referencia y Contrarreferencia, la importancia de
diligenciar el formato del SIRC, con los datos completos del usuario y los códigos exigidos para dar continuidad a los
tratamientos enunciados por el personal medico.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Continuidad a los tratamientos de los pacientes.
Socialización sobre los derechos y deberes a los usuarios que utilizan los servicios de salud.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
Demora en la autorización de las órdenes medicas.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Solicitud a los Lideres de UFEN, la información permanente de los cambios establecidos en los servicios para
informar a los usuarios.
META 7
Gestionar, tramitar y evaluar la información tomada en los diferentes servicios del Hospital y registrarla en el
Sistema Distrital de Información sobre Barreras de Acceso – SIDBA, a 2.500 usuarios durante el año.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La Oficina de Atención al Usuario, implemento estrategias con el fin de identificar las barreras de acceso
presentadas a los usuarios(as) en la prestación de los servicios tanto en filas como en hospitalización, con el
aplicativo Sidba manejado a nivel Distrital.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Publicación de las agendas de especialidades en los servicios.
Se amplió la disponibilidad para las especialidades con mayor demanda, con el fin de brindar un servicio oportuno y
de calidad.
Orientación y acompañamiento a los usuarios que se acercan a la ventanilla de información, manifestando
dificultades en la prestación del servicio en salud en diferentes servicios, ayudando a disminuir las barreras de
acceso y brindar un servicio con eficiencia y calidad en el Hospital Santa Clara E.S.E.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
Por medio de este proceso se han conocido las mayores dificultades de los usuarios con los servicios de salud, esto
debido principalmente, a los cambios en la normatividad y disponibilidad en las Instituciones de la RED.
Socialización sobre los derechos y deberes a los usuarios que utilizan los servicios de salud.
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
La poca credibilidad por parte de los usuarios en las ventajas de recibir un servicio eficiente y de calidad, como son
los beneficios de la ley de gratuidad, la ruta saludable y los procesos internos de filtros y acompañamiento en fila.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS

6.4.9
El software debe continuar con un proceso de desarrollo el cual permita arrojar informes que puedan
estar al alcance de todos los que tienen a cargo este proceso en cada institución.
DOCENCIA
META 1.
A diciembre de 2011 el Hospital Santa Clara habrá realizado la Autoevaluación institucional para la acreditación como
Hospital Universitario de acuerdo a la normatividad vigente.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
0%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Es una meta evaluado con una actividad única prevista para ser evaluada al final del año 2011, al terminar la
autoevaluación; no obstante esta actividad se compone de múltiples acciones en diversos niveles de las Institución y
el análisis de las acciones realizadas permiten evaluar que el avance de esta meta es del 70%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se elaboró la Resolución 109 de abril de 2011 por cual se conforma el Comité de Acreditación encargado del proceso
de autoevaluación.
Los integrantes son: El Gerente, quien ejerce la función de Presidente del Comité, el Subdirector Científico, el Jefe
Oficina de Planeación, el Líder de Docencia, quien ejerce las funciones de la Secretaría Técnica del Comité, el Líder
de Investigación, el Asesor externo Profesional Universitario con experiencia en acreditación Universitaria, el Líder
de la Oficina de Garantía de Calidad y seis Docentes designados por el Comité Académico
Se realizó una autoevaluación por parte de Docencia con el acompañamiento del Comité Académico y de la
Secretaría Distrital de Salud y se comenzaron las reuniones para la elaboración de los Planes de Prácticas
Formativas. El documento fue enviado a la Secretaría Distrital de Salud el 24 de junio de 2011, en la prueba piloto
nacional y el 28 de julio se envió un primer plan de mejoramiento.
Se realizaron seis reuniones mensuales del Comité de Acreditación como Hospital Universitario, desde el 13 julio de
2011, aumentando los integrantes vinculando docentes de las diferentes áreas. En su primera reunión adoptó su
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
reglamento interno y conformó cinco comisiones de trabajo lideradas por integrantes del Comité y con participación
de líderes de procesos y líderes académicos, con un cronograma y unos instrumentos propios:
 Comisión 1. Inventario y evaluación de la capacidad instalada
 Comisión 2. Inventario y evaluación del recurso humano especializado
 Comisión 3. Inventario y evaluación de la tecnología al servicio
 Comisión 4. Inventario y evaluación del desarrollo del componente de prácticas formativas de los
programas de pregrado y postgrado y de los criterios de evaluación de estas prácticas formativas.
 Comisión 5. Inventario y evaluación de la existencia y dotación de los espacios para la docencia y la
enseñanza.
Realización de un Comité Académico ampliado a todos los docentes para la autoevaluación de los aspectos
académicos, interinstitucionales, disciplinarios y administrativos, relacionados con la docencia. En él se socializó el
proceso de autoevaluación y se difundió el formato de Hoja de Vida para la Acreditación como hospital universitario.
LOGROS:
Se ha difundido en los diferentes espacios institucionales y en todas las reuniones realizadas con otras instituciones
con las cuales se tiene convenios de docencia – servicio, que el Hospital entró en la etapa de autoevaluación para
acreditarse como Hospital Universitario, logrando una actitud positiva de colaboración y afianzamiento de la
confianza depositada en nuestra institución.
Se ha posicionado en la comunidad de docentes y líderes de procesos que estamos en esta dinámica institucional
que requiere del concurso de todos los estamentos.
Se ha iniciado una discusión interna que ha permitido avanzar en la identificación del modelo de hospital
universitario que es y desea ser el Hospital.
Las comisiones están trabajando conforme a unos objetivos, actividades y cronograma, adaptándolos conforme a las
necesidades de información, para la elaboración de productos orientados a realizar el inventario de docencia,
identificar las debilidades y fortalezas para la construcción del respectivo plan de mejoramiento con miras a la
acreditación.
Este Comité ha socializado los estándares de autoevaluación presentados por la Secretaría Distrital de Salud, los
cuales están aún en proceso de ajustes y en prueba piloto por parte del Ministerio de la Protección Social.
Igualmente ha participado activamente en las reuniones nacionales y distritales convocadas por los entes oficiales
para la discusión de la Ley 1438 de 2011 del Ministerio de la Protección Social y, de manera particular, la
reglamentación de su Artículo 100.
DIFICULTADES:
La conformación tardía del Comité que lidera y conduce el proceso de autoevaluación, teniendo en cuenta que el
proceso durará alrededor de un año, pospone la culminación de esta meta para el año 2012.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
El no contar con unos estándares de acreditación bien definidos, ha dificultado su aprendizaje y aplicación de los
instrumentos que permiten realizar una autoevaluación institucional documentada y con la participación de todos
los actores y de todas las áreas del Hospital.
Lo anterior permite concluir que esta etapa de autoevaluación institucional para ser un hospital universitario, es de
mayor complejidad y duración que lo planteado inicialmente, teniendo en cuenta que las tareas requeridas por este
proceso se deben ejecutar durante el desarrollo de las demás actividades cotidianas asistenciales y administrativas
de la institución.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida en lo que respecta a Docencia. Se propone una dinámica de capacitación y recapacitación de los
integrantes del Comité y de los líderes de las Comisiones para la mayor comprensión de los productos esperados y
los medios para logarlos, a partir de lo cual el Comité definirá un nuevo cronograma.
Se vincularán a las sesiones del Comité a las Líderes de las UFEN para una mejor integración entre las actividades
requeridas por la autoevaluación y la dinámica de cada área.
Se buscará un apoyo en el grupo asesor por medio de pasantes para la recolección de la información y la digitación
de los documentos soportes del inventario.
Se realizará una prueba piloto de medición de la capacidad instalada aplicando los instrumentos de la Secretaría
Distrital de Salud, en el área de Salud Mental al inicio del 2012. A partir de esta experiencia se ajustará el
instrumento y se requerirá el acompañamiento de la Secretaría.
Se generará una campaña publicitaria interna y externa con un logo propio, publicaciones en carteleras y en la Web
para generar mayor motivación y participación de todos los actores.
Se realizará un cronograma a corto y mediano plazo para los 14 requisitos para la acreditación, el cual será
ajustado trimestralmente por el Comité.
META 2.
Propender por la educación continuada en docencia universitaria para el personal docente, capacitando el 50% de
los docentes restantes.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
0%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Es una meta que no pudo ser desarrollada en el año 2011 por razones ajenas a la Institución. No obstante se
realizaron actividades destinadas a promocionarla que permiten evaluar el avance de la meta en un 25%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se han realizado encuesta de interesados en la capacitación y solicitado el programa a dos entidades educativas. Se
realizaron reuniones con la Universidad El Bosque y la Universidad de la Sabana para elaborar propuestas de
capacitación forma acorde al Hospital.
Discusiones en las mesa de trabajo de la Secretaría Distrital de Salud y del Ministerio de la Protección Social sobre
la dificultad para brindar capacitación formal a los docentes con contratos de prestación de servicios.
En el Comité Académico ampliado a todos los docentes, el 19 de diciembre de 2011, se presentaron tres propuestas
de capacitación en docencia universitaria, directamente por el decano y directores de programa de la entidad
educativa, en las modalidades de diplomado, especialización y maestría.
LOGROS:
Se ha logrado posicionar en la comunidad del Hospital la necesidad de tener esta capacitación de todos los docentes
para la búsqueda de la Acreditación como Hospital Universitario y de acuerdo a las normas vigentes. Existe mucha
expectativa de los docentes para las próximas capacitaciones.
Hay interés en las instituciones educativas consultadas para construir un programa académico de formación
dirigida a las actividades de docencia que se desarrolla en los campos de práctica de salud, con las modalidades de
asistencia y financiación que se ajuste a las condiciones de nuestros docentes.
Se ha logrado motivar a directivos de organismos estatales sobre la necesidad de replantear el modo de
contratación y las posibilidades de capacitación formal para los trabajadores de hospitales estatales y que no
pertenecen a la planta institucional.
DIFICULTADES:
Actividad en organización, la dificultad esencial es el tipo de contratación el cual restringe el ofrecimiento de
capacitación institucional sólo al personal de planta, lo cual no se contempló adecuadamente al momento de
formular esta meta.
Para capacitar a los docentes de planta no existe una cohorte suficiente para contratarla institucionalmente,
quedando así supeditada a capacitaciones de iniciativa individual.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Es una meta que no está dentro de las posibilidades de cumplirse por razones normativas y por ello deberá
replantearse completamente. No obstante se están buscando los mecanismos que posibiliten su ejecución en un
futuro inmediato.
META 3.
Revisar el 100 % de los convenios Docencia-servicio vigentes en el 2011, de acuerdo a las disposiciones de la
normatividad vigente y de la Secretaría de Salud.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
26/26
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Todos los convenios fueron revisados conforme al Decreto 2376 de 2010 del Ministerio de la Protección Social.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Reuniones de convenios vencidos con las Universidades: Rosario, Libre de Barranquilla, Manuela Beltrán, Antonio
Nariño, Pontificia Javeriana, San Martín, El Bosque (Instrumentación Quirúrgica y Medicina), CEMCA, Centro de
Juventudes Trabajadoras, La Sabana, Cenvosalud, ECSACUM, FUCS, FUNCA, Área Andina, INCAP, ECCI, SENA, Campo
Alto, Escuela de Auxiliares de Enfermería Santa Fe de Bogotá, UDCA, Universidad Nacional, Surcolombiana y Militar
Nueva Granada.
Con las Universidades Libre de Cali y Caldas se realizaron los ajustes a la minuta y se discutieron los acuerdos del
Convenio de Docencia – Servicio por vía Internet.
Se realizaron reuniones con los coordinadores docentes de las diferentes áreas, de manera frecuente, para revisar
la capacidad instalada y conforme a ello se confirmaron los cupos asignados a cada institución educativa. Se
socializó el documento de capacidad instalada elaborado en el Hospital con una participación interinstitucional y el
acompañamiento de la Secretaría Distrital de Salud.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
Se tiene una minuta conforme a las nuevas normas, la cual ha sido aceptada por la totalidad de instituciones
educativas. Se ha logrado la legalización completa, con las firmas de las dos partes, de las minutas de 21 convenios.
La revisión de la totalidad de los convenios ha permitido la actualización de la documentación, la conciliación de
cuentas pasadas, agilizar los procesos de contraprestación y reforzar el respeto a los acuerdos con respecto a la
capacidad instalada y los aspectos académicos.
Al interior de la institución se elaboró y socializó el proceso de contraprestación inicial el cual puso en evidencia la
necesidad de reorganizar todo el procedimiento con la participación de las áreas respectivas acordes con la etapa
del proceso y disminuir así el riesgo financiero, el cual una vez discutida la propuesta con todas las áreas
involucradas fue aprobado. Es así como se generaron y legalizaron dos nuevos procedimientos en Docencia, el de
contraprestaciones y el de realización de un convenio de docencia - servicio.
Se adoptó el Reglamento institucional para los comités de docencia – servicio y se ha comenzado la dinámica de
reunión trimestral conforme a las normas, con un aumento en la participación de docentes de las áreas en estos
comités.
DIFICULTADES:
Existe aún mucha demora en el proceso de regreso de las minutas y actas de contraprestación debidamente
firmada por parte de algunas instituciones educativas.
Con la Universidad Nacional se firmó un acuerdo marco distrital, el convenio específico está en revisión por las
áreas Financiera, Jurídica y de Planeación por las implicaciones del mismo. Los convenios con las Universidades de
Caldas y Surcolombiana están acordados pero las minutas fueron devueltas por cambios en sus representantes
legales y normas internas, que no afectan esencialmente el convenio. La minuta del convenio con la Universidad
Javeriana también fue ya revisada por las partes y consensuada, no obstante se está en discusión sobre el
porcentaje de la contraprestación pues solicitan un valor con mucha diferencia frente a las demás instituciones.
Existe una información dispersa y en ocasiones ausente que dificulta la evaluación retrospectiva de los convenios y
acuerdos establecidos. En cuanto a la información que existe en Docencia no hay cuentas retrasadas.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida en su totalidad en lo que respecta a la revisión de los convenios por parte de la Oficina. Se enviarán
solicitudes para la agilización de las minutas pendientes de legalizar por parte de las universidades.
META 4.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Coordinar con cada uno de los líderes de las áreas asistenciales la programación de un encuentro semestral de
algún tema de interés y gestionar la logística para que se lleve a cabo.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Actividad realizada en el primer semestre. No obstante se realizaron otras actividades dirigidas al fortalecimiento
de la docencia en el Hospital Santa Clara E.S.E.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
10 de febrero. Presentación y discusión de los trabajos en educación de los docentes, sobre estrategias y
herramientas de aprendizaje. Ponentes: Ana María Granada, Pilar Acosta, Ricardo Aristizábal y María Claudia
Guzmán: “Percepciones de los estudiantes de pregrado y postgrado sobre el ser docentes durante la formación
médica”, “Estrategias de aprendizaje en fisiología respiratoria para estudiantes de postgrado de cuidado crítico y
neumología en el Hospital Santa Clara” y “El cine foro como herramienta didáctica para el abordaje de dilemas
éticos en la práctica clínica de estudiantes de pre-grado de medicina interna del Hospital Santa Clara”.
14 de abril. El proceso de enseñanza, la interacción estudiante-paciente y reflexiones sobre medicina basada en la
evidencia. Ponentes: Drs. Danitza Madero y David Bello: “Estrategias pedagógicas para optimizar el proceso
enseñanza aprendizaje y la interacción estudiante - paciente en la consulta ambulatoria de neumología pediátrica” y
“Medicina basada en la evidencia o dogma”.
Reuniones de construcción conjunta de planes de prácticas formativas en Cirugía, con el acompañamiento de la
Secretaría Distrital de Salud, los días 19 de julio y 9 de agosto.
15 de diciembre. Presentación del Trabajo de Grado, para la obtención del título de especialista en docencia
universitaria de la Universidad El Bosque, denominado “Caracterización del curriculum de anestesia”, realizado por
el Dr. Pedro José Herrera Gómez - Médico Anestesiólogo, Epidemiólogo; el trabajo fue laureado por los aportes que
brinda al desarrollo de programas académicos en la práctica hospitalaria.
LOGROS:
Se difundió hacia la comunidad de docentes los resultados de valiosos trabajos que aportan grandes herramientas
para la construcción de un modelo de Hospital Universitario.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se inició la construcción de los planes de prácticas formativas requeridos por las nuevas normas de docenciaservicio y para la Acreditación.
Se fortaleció el sentido de pertenencia de los docentes, generando la convicción de que existe una “escuela”
Hospital Santa Clara E.S.E. que se destaca por su eficiencia y compromiso con la calidad y la ética; lo cual despertó
la motivación para una formación continua que permita mejorar sus competencias como docentes y adiestrarse en
estrategias eficaces para el aprendizaje en los escenarios de salud.
DIFICULTADES:
Concurrencia de actividades de capacitación citadas por otras áreas y limitaciones por las necesidades de los
servicios para liberar el tiempo requerido para garantizar una actividad más frecuente.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida.
META 5.
Realizar seguimiento al mapa de riesgos del proceso de Investigación.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizaron seguimientos al mapa de riesgos de acuerdo a lo programado. Mapa de riesgos fue aprobado en el
primer trimestre de 2011.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizaron ajustes al mapa de riesgos de 2011 y se hizo la primera evaluación en abril, a partir de la cual se
realizaron ajustes al mapa. En las siguientes evaluaciones de septiembre y diciembre no se observaron cambios. La
revisión del 24 de noviembre se realizó con el acompañamiento de la Oficina de Control Interno de Gestión para
adaptar la metodología.
LOGROS:
Fortalecer progresivamente la cultura de evaluación del riesgo en el área de trabajo.
DIFICULTADES:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se refieren fundamentalmente a la infraestructura y a recursos alternativos.
Se ajustó el indicador a la meta establecida con la orientación de la Oficina de Control Interno de Gestión, quedando
22 situaciones de riesgo a las cuales se les realiza el seguimiento.
6.4.10 Investigación
META 1.
Realizar 3 reuniones académicas para fomentar habilidades en metodología de la investigación en los trabajadores
del Hospital y estudiantes de pre y posgrado.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se ha cumplido con lo programado.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
La primera actividad fue la capacitación en Buenas Prácticas Clínicas en dos cursos programados con la Fundación
Santa Fe y la Universidad de La Sabana, con capacitación de 34 investigadores y trabajadores relacionados con las
investigaciones de las áreas del Laboratorio y de Farmacia., 25 de febrero, 25 de marzo y 01 de abril.
La segunda actividad fue el taller “La investigación cualitativa en el hospital”, realizado el 12 de mayo de 2011, por el
psicólogo Jaime Velosa Forero.
•
La tercera actividad fue el Taller Construcción colectiva de un proyecto de investigación, con el
acompañamiento de un grupo de Jefes de enfermería coordinado por la Jefe Adriana Serrato, el 13 de octubre de
2011.
LOGROS:
Certificar en Buenas Prácticas Clínicas a la totalidad de los integrantes e invitados permanentes de los Comités de
Investigación y de Ética en Investigación, lo cual era un requisito normativo, al igual que se certificó a los
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
profesionales del Laboratorio Clínico y de la Farmacia que dirigen procesos relacionados con las investigaciones.
Esta capacitación fue muy bien valorada por la visita del INVIMA y contribuyó a la obtención de la certificación del
Hospital Santa Clara en Buenas Prácticas Clínicas para desarrollar investigaciones en seres humanos con
medicamentos conforme a la Resolución 2378 de 2008 del Ministerio de la Protección Social.
Generar motivación en los investigadores para buscar certificarse en Buenas Prácticas Clínicas y valorar las
investigaciones de metodología cualitativa.
Elevar la rigurosidad en el desarrollo de las investigaciones que se conducen en el Hospital tanto por los
investigadores como por parte de los procesos que participan directamente en las mismas.
DIFICULTADES:
Concurrencia de actividades de capacitación citadas por otras áreas y limitaciones por las necesidades de los
servicios para liberar el tiempo requerido para asistir a las reuniones de investigadores, lo cual no permite
aumentar el número de asistentes y diversificar las áreas que participan en las mismas.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida.
META 2.
Realizar durante el año un simposio para la presentación de resultados de investigaciones realizadas en el Hospital.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
0%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador es la actividad ejecutada como única, lo cual no fue realizado, pero las acciones adelantadas para la
preparación del simposio permiten evaluar el avance de esta meta en 50%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
El Comité de Investigación estableció esta meta para Octubre de 2011. Se discutió su estructura y plan de trabajo en
el Comité de Investigación del 24 de febrero de 2011. Se conformó una Comisión pro-Simposio liderada por los
presidentes de los Comités de Investigación y de Ética en Investigación, ampliada profesionales voluntarios. Se
definieron los temas a tratar, la agenda, se tiene el afiche del Simposio, se separó el lugar de realización, es
estableció el mecanismo de invitaciones y el público al cual irá dirigido y se realizaron invitaciones a posibles
ponentes.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
Se han logrado definir y acordar los criterios, el enfoque y una agenda preliminar, para lo cual se están contactando
los posibles expositores externos. La comisión estableció la temática, posibles ponentes, fecha y logística para su
realización.
Se programó para el 22 y 23 de febrero de 2012, con el tema “Papel de las E.S.E. en la investigación en Salud
Pública”. Dirigido a 200 personas de los 22 Hospitales E.S.E. del Distrito y las 26 Instituciones Educativas Superiores
con las cuales tenemos convenios de Docencia-Servicio y al menos a 30 investigadores del Hospital. Se propone un
panel “El papel de las E.S.E en investigación” y otro panel “La co-responsabilidad del sector privado y el sector
público en la investigación en salud pública” y se realizarán dos talleres de formación en metodología de la
investigación. El lugar reservado es el Archivo de Bogotá.
DIFICULTADES:
Faltó motivación por parte de los investigadores del Hospital a trabajar por realizar presentaciones en el Simposio.
Faltó disponibilidad de recurso humano y material para tramitar a tiempo la consecución de auditorio, el cual fue la
mayor dificultad, igualmente para gestionar las invitaciones a los ponentes, aportar la logística y publicidad que un
evento de esta categoría exige.
Se logró como auditorio el Archivo de Bogotá pero coincidió con una actividad distrital prioritaria que no permitió
garantizar su disponibilidad. Por ser el cierre del año académico y de gestión se pospuso para el año 2012.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Es una meta en construcción que deberá ser culminada en el primer trimestre de 2012.
META 3.
Mantener actualizados los curriculum vitae de los integrantes de los grupos de investigación en la plataforma de
Colciencias (CvLac y el GrupLac).
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Actualización realizada.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
En febrero de 2011 se terminó la revisión de los CvLac anteriores y se vincularon nuevos investigadores, en total se
cuenta con 56 profesionales.
En septiembre de 2011 se actualizaron los 2 GrupLac existentes y se registraron en Colciencias 3 nuevos GrupLac.
En total se cuenta con los siguientes grupos de investigación
NOMBRE DEL GRUPO
REGISTRO EN COLCIENCIAS ESTADO
Hospital Santa Clara E.S.E. COL0088479
Categorizado C
Grupo de Investigación en Urgencias del Hospital Santa Clara ESE COL0108026
Visible, en proceso de
reconocimiento
Grupo de Investigación en Medicina Crítica Hospital Santa Clara E.S.E
COL0114489
Visible, en proceso de
reconocimiento
Grupo de Investigación en Salud Mental Hospital Santa Clara E.S.E COL0114776
Visible, en proceso de
reconocimiento
Cirugía general, vascular y de tórax del Hospital Santa Clara ESE COL0123695
Visible, en proceso de
reconocimiento
LOGROS:
El Hospital cuenta actualmente con 5 grupos de investigación visibles en Colciencias, uno de ellos categorizado en
Clase “C”. Uno de los grupos reúne condiciones para participar de la próxima medición.
Se generó motivación para crear grupos de interés investigativos, pequeños más funcionales, los cuales pueden
tener una dinámica propia.
DIFICULTADES:
Algunos investigadores no están lo suficientemente motivados y no aportan productos al grupo, lo cual genera el
riesgo de perder categoría o no poder participar en la siguiente medición.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida.
META 4.
Organizar 9 encuentros de difusión y discusión sobre proyectos de investigación endógenos, dirigidos a los
trabajadores y estudiantes del Hospital, con el fin de estimular la construcción de un banco de proyectos de
investigación.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Meta cumplida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizaron Encuentros de investigadores, con la presentación de trabajos de postgrado, investigaciones
interinstitucional, investigaciones del Hospital y trabajos de grado de la Especialización de los docentes del Hospital.
Se contó con participación de un promedio de 40 investigadores, docentes, estudiantes y residentes.
10 de febrero:
•
El cine foro como herramienta didáctica para el abordaje de dilemas éticos en la práctica clínica de
estudiantes de pre-grado de medicina interna del Hospital Santa Clara - Dra. Ana María Granada.
•
Percepciones de los estudiantes de pregrado y postgrado sobre el ser docentes durante la formación
médica - Dra. Pilar Julieta Acosta González Médica especialista Toxicología Clínica - Hospital Santa Clara
ESE
•
Estrategias de aprendizaje en fisiología respiratoria para estudiantes de postgrado de cuidado crítico y
neumología en el Hospital Santa Clara - Dr. Ricardo Aristizabal y Dra. María Claudia Guzmán
10 de marzo:
•
Manejo del trauma de tórax por toracoscopia en el Hospital Santa Clara - Dr. Rodolfo Valentín Barrios del
Río
•
Reflexiones sobre su salud y sobre sus necesidades de apoyo social de hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) en prostitución con VIH-SIDA que acuden a un hospital de III nivel de Bogotá. 2009-2010.
Etapa II - Dra. María Mercedes Lafaurie, Jefe Elizabeth Forero y Dr. Rafael Miranda
•
La percepción de un grupo de jóvenes sobre el consumo de sustancias y sobre las actividades de
promoción y prevención que se realizan en el tema - Dr. Jaime Velosa Forero y Dras. Carolina Serna y T.S.
Viviana Pulido.
14 de abril:
•
Factores predictores de hospitalización prolongada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
Dr. Julián M. Cortés Colorado
31 de mayo:
•
Hospital libre de humo - Jefe Victoria Velásquez
•
Abordaje inicial del fumador - Dr. Andrés Olaya - Toxicólogo
•
Hábito de fumar y EPOC - Dr. Carlos Awad, Neumólogo. HSC
•
Tabaquismo y riesgo cardiovascular - Dr. Manuel Pacheco Gallego - Médico Esp. Medicina Interna y Felow de
Neumología
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
Tabaco y cáncer; finalmente quien consume a quien? -Conferencista: Dr. Javier Orlando Pacheco, Médico
Internista.
Cáncer de pulmón en el hospital santa clara y casos interesantes - Dra. Paulina Ojeda - Patóloga y Dra.
Stella Martínez - C
14 de julio:
•
El Comité de Ética en Investigación: sus integrantes y sus funciones - Dra. Ana María Granada – Médica
Internista Bioeticista Presidente del Comité de Ética en Investigación.
•
Procedimientos del Comité de Ética en Investigación - Dra. Pilar Julieta Acosta González – Médica
Toxicóloga Clínica
•
Dilemas éticos en investigación clínica - Dr. Álvaro Valbuena Barrera– Médico Cirujano Anestesiólogo –
Magíster Bioética
11 de agosto:
•
El consentimiento informado fundamentación filosófica y ética -Dra. Constanza Ovalle. Doctora en Salud
Pública, Magister en Bioética. Especialista en Filosofía de la Ciencia. Invitada de la Universidad El Bosque
•
Consentimiento informado - aspectos técnicos - Dr. Andrés Olaya – Médico Toxicólogo y Farmacólogo
Clínico - Líder Programa Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, Hospital Santa Clara ESE III Nivel
•
Consentimiento informado en población vulnerable - Dr. Jaime Pantoja – Abogado, Representante de la
Comunidad ante el Comité de Ética en Investigación
•
Mesa redonda: experiencia de los investigadores en el Hospital Santa Clara E.S.E. sobre el proceso de
consentimiento informado. Invitados Especiales
13 de octubre:
•
Proyecto “Costear el rehúso de dispositivos médicos de un solo uso de riesgo I y II a en el Área quirúrgica
del Hospital Santa Clara ESE para el primer trimestre del 2011”, Aprendices “SENA”
10 de noviembre:
•
Proyecto ”Factores psicosociales asociados a la adherencia y la resistencia a la terapia antiretroviral en
pacientes con diagnostico de VIH/SIDA que consultan al Hospital Santa Clara”, un proyecto en
construcción, con la coautoría de los investigadores Dra. Ana María Granada C. - Médica Internista, Dra.
Claudia Rocía Vanegas M. – Médica psiquiatra, Jefe Elizabeth Forero – Enfermera Grupo de VIH/SIDA y Dr.
Marco Fierro – Médico Psiquiatra.
15 de diciembre:
•
Proyecto Trabajo de Grado: “Caracterización del curriculum de anestesia”, Dr. Pedro José Herrera Gómez
- Médico Anestesiólogo, Epidemiólogo
LOGROS:
Se continúa promocionando la dinámica investigativa y estimulando a nuevos investigadores para generar
proyectos.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se han vinculado nuevos grupos de investigadores y profesiones a la dinámica de los Encuentros.
DIFICULTADES:
Concurrencia de actividades de capacitación citadas por otras áreas y limitaciones por las necesidades de los
servicios para liberar el tiempo requerido para asistir a las reuniones de investigadores, lo cual no permite
aumentar el número de asistentes y diversificar las áreas que participan en las mismas.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Meta cumplida.
META 5.
Realizar seguimiento a los preproyectos presentados por las UFEN a la Unidad de Investigación.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador se refiere al porcentaje de preproyectos generados en las UFEN evaluados sobre los presentados; en el
período se presentaron ocho preproyectos (numerador), de los cuales se evaluaron con el concurso del Comité de
Investigación ocho (denominador).
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se asistió a las reuniones de Cirugía, Salud Mental y Hospitalización previamente para sensibilizar a los
profesionales con la meta. Se socializaron los manuales de procedimientos de los Comités de Investigación y Ética
en Investigación, los procedimientos para investigar en el Hospital y la Guía para realizar proyectos de
investigación.
Se presentaron tres preproyectos por parte del Dr. Gabriel Torres de la UFEN Ambulatorios, los cuales fueron
evaluados y se encuentra en etapa de consolidación: "Intervenciones terapeúticas en cefalea tipo tensión. Ensayo
clínico aleatorio, controlado de trazodona en pacientes con cefalea tipo tensión" (Un estudio Piloto)”, "Rendimiento
diagnóstico de la proteina C reactiva, la velocidad de sedimentación globular y la relación linfocitos/leucocitos en el
diagnóstico de criptococosis Meningea" y “Predictores de eventos cardiovasculares mayores en una cohorte de
pacientes con infarto cerebral agudo”. Actas del Comité de Investigación del 14 de abril, 26 de mayo y 27 de octubre.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
De la UFEN Hospitalización, se presentaron los preproyectos "Prevalencia de infecciones pulmonares y
extrapulmonares oportunistas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida evaluadas mediante
estudio anatomopatológico y post mortem en el período comprendido entre 1985 y 2010 en el Hospital Santa Clara",
de los Doctores Paulina Ojeda y Luís Álvarez, para ser desarrollado con la participación de los Residentes de
Medicina Interna; y "Asociación de variables de perfusión tisular con mortalidad a 28 días en pacientes en
posoperatorio de cirugía cardiovascular, en el Hospital Santa Clara de Bogotá", por parte del Dr. Carlos Vélez, el
cual fue evaluado y se encuentra en etapa de consolidación. Actas del Comité de Investigación del 28 de abril y 09
de junio.
Se presentó un preproyecto por los doctores Marcelo Hernández, Pilar Julieta Acosta González, Martha Constanza
Rangel Morales y Hugo Reyes, de la UFEN Salud Mental, denominado “Caracterización de los pacientes que ingresan
al servicio de Salud Mental del Hospital Santa Clara E.S.E. por intento suicida, en el periodo comprendido entre
Noviembre del 2011 a Noviembre del 2012”, el cual fue evaluado y presentado en la convocatoria 537 de Colciencias
dentro del programa •El arte de la vida” Acta del Comité de Investigación del 15 de diciembre.
Se presentaron los preproyectos "Comparación de la morbimortalidad en pacientes con hemotórax masivo e
inestabilidad hemodinámica manejados con toracoscopia o toracotomía en el Hospital Santa Clara E.S.E. entre
septiembre 1 de 2008 hasta agosto 31 de 2011" y "Manejo del Hemotorax masivo secundario a trauma penetrante por
toracoscopia en pacientes hemodinámicamente estables" del grupo de investigación de Cirugía, para ser
desarrollado con la participación de Residentes y Fellow de Cirugía de Tórax. Actas del Comité de Investigación del
25 de agosto y 27 de octubre de 2011.
LOGROS:
Se generó compromiso por parte de las líderes de UFEN con el desarrollo de las investigaciones perdiendo posibles
prejuicios con respecto a la incidencia nefasta en la productividad que pudiera ocasionar esta actividad.
Se estimuló la motivación de nuevos profesionales de diferentes profesiones y perfiles académicos para pertenecer
a los grupos de investigación del Hospital.
Se logró participar en la convocatoria 537 de Colciencias con el proyecto de Salud Mental. Un ejercicio nuevo
realizado en el marco de una unión temporal regional para un programa “El arte de vivir” liderado por la Secretaría
Distrital de Salud.
DIFICULTADES:
Es una actividad nueva que tiene una larga etapa previa de socialización al interior de las UFEN y su cumplimiento se
medirá al final del año.
Las dificultades encontradas obedecen esencialmente a la falta de tiempo de los investigadores motivados y las
dificultades en la consecución de recursos para llevar a cabo sus ideas investigativas.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Es una meta que tiene prevista su medición al final del año en curso por lo tanto si bien sólo existe un preproyecto,
se considera que está en desarrollo. En el tiempo restante se reanudarán reuniones al interior de las UFEN para
fomentar la generación de proyectos.
META 6.
Realizar seguimiento al mapa de riesgos del proceso de Investigación.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO EVALUADO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizaron seguimientos al mapa de riesgos de acuerdo a lo programado, teniendo en cuenta que el Mapa de
riesgos fue aprobado en el primer trimestre de 2011.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizaron ajustes al mapa de riesgos de 2011 y se hizo la primera evaluación en abril, a partir de la cual se
realizaron ajustes al mapa. En las siguientes evaluaciones de septiembre y diciembre no se observaron cambios. La
revisión del 24 de noviembre se realizó con el acompañamiento de la Oficina de Control Interno de Gestión para
adaptar la metodología.
LOGROS:
Fortalecer progresivamente la cultura de evaluación del riesgo en el área de trabajo.
DIFICULTADES:
Se refieren fundamentalmente a la infraestructura y a recursos alternativos.
Procesos de apoyo
6.5
GESTION DEL TALENTO HUMANO

META 1.
Realizar capacitaciones en Humanización Institucional.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Número de capacitaciones realizadas 75 /total de capacitaciones programadas 75 *100
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
100% de las actividades programadas de las cuales se realizaron 75 capacitaciones.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
De acuerdo a las directrices de gerencia se conforma el grupo que recibirá las capacitaciones procediendo al inicio
de acuerdo al cronograma establecido.
Una vez culminado la capacitación con el grupo seleccionado se realizan capacitaciones llegando a los puestos de
trabajo del personal para tener mayor adherencia a la misma.
ACTIVIDADES
 Convocar al personal líder de los diferentes niveles Administrativos y Asistenciales para la participación
en las diferentes temáticas.
 Participar en los talleres de las diferentes temáticas propuestas para la ejecución del Proyecto de
Humanización.
LOGROS:
 Se realizan Capacitaciones en las Siguientes Temáticas: SER UNO, TALLER DE CAMBIO, TRABAJO EN EQUIPO,
LIDERAZGO 1, LIDERAZGO 2, MANEJO DEL ESTRÉS, COMPETENCIAS, SERVICIO HUMANIZADO, ATENCION AL
CLIENTE, LIDERAZGO CON EJEMPLO, AUTOCUIDADO, MANEJO DE CONFLICTOS, COMUNICACIÓN ASERTIVA,
PROYECTO DE VIDA, RELACIONES INTERPERSONALES, MANEJO DE PACIENTE DIFICIL, RISOTERAPIA,
 Se Realiza brigadas de talento Humano en donde se llegaba al área de trabajo y se impartía la capacitación
en las temáticas anteriores
DIFICULTADES:
1. La asistencia a las capacitaciones programadas no fue la esperada, por lo cual se toma la decisión de
realizar en las áreas de desempeño.

META 2.
Realizar un estudio de clima organizacional
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Estudio Clima Organizacional: 1
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
100% el cual se cumplió
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
De acuerdo a lo establecido se pactan fechas para iniciar el estudio de Clima Organizacional.
ACTIVIDADES




Aplicando encuestas.
Tabulación de Datos
Realizar Diagnostico de clima organizacional
Presentar Informe definitivo
LOGROS:
 Se logra obtener una muestra de 579 personas equivalente a un 48.25% de la población total.
 Se realiza la Tabulación de Datos e informe de clima organizacional.
 Se socializa con los lideres de cada UFEN, y área los resultados obtenidos junto con cronograma de
capacitación de desarrollo personal
 Se Ejecuta cronograma establecido para las capacitaciones identificadas que contribuyan al desarrollo
personal de los trabajadores
DIFICULTADES:
 No se logra la recepción de los 1200 cuestionarios entregados a las diferentes personas.

META 3.
Realizar estudio de Necesidades de capacitación
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Estudio de Necesidades de Capacitación: 1
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
100% el cual se cumplió
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
De acuerdo a lo establecido se pactan fechas para iniciar el estudio de Necesidades de Capacitación.
ACTIVIDADES:





Aplicando encuestas.
Tabulación de Datos
Realizar Diagnostico de Necesidades de Capacitación
Presentar Informe definitivo.
Adoptar por acto administrativo el plan de Capacitación.
LOGROS:
Se logra obtener una muestra de 579 personas equivalente a un 48.25% de la población total.
Se realiza la Tabulación de Datos e informe de Necesidades de Capacitación por Áreas.
Se adopta por acto administrativo el plan ce capacitación.
Se socializa con los lideres de cada UFEN, y área los resultados obtenidos junto con cronograma de
capacitación de desarrollo personal.
 Se Ejecuta cronograma establecido para las capacitaciones identificadas que contribuyan al desarrollo
personal de los trabajadores.
 De acuerdo con lo registros en Talento Humano se cuenta con 23 temáticas realizadas con una asistencias
en promedio de 1800 participaciones del personal.




DIFICULTADES:
 No se logra la recepción de los 1200 cuestionarios entregados a las diferentes personas.

META 4
Cumplir el 100% de la ejecución del plan de bienestar.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Numero de actividades desarrolladas 37 / Numero de actividades programadas plan de bienestar 45 *100
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
La meta esperada para el año 2011 es de un avance de acuerdo a las necesidades, 45 actividades programadas, y 37
actividades desarrolladas
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realiza cronograma de acuerdo a las necesidades y posibles ejecuciones de las actividades. Realizando 37
actividades de las programadas, dando lugar de igual forma a 5 actividades que no estaban programadas para así
realizar en total 42 actividades.
ACTIVIDADES:




Identificar Necesidades de acuerdo a Cronogramas anteriores.
Realizar Cronograma de Ejecución
Adoptar por acto administrativo el plan de bienestar.
Socializar las actividades del Plan de Bienestar a las Áreas Administrativas y Asistenciales.
LOGROS:
 Se realiza revisión de la ejecución de las actividades del periodo 2011 y Se realiza estudio de Clima
Organizacional y Necesidades de Capacitación.
 Se realiza cronograma de actividades con sus posibles ejecuciones.
 Se adopta por acto administrativo el plan de bienestar Resolución 036 de febrero 07 de 2011.
 Se realizan actividades de acuerdo a cronograma establecido tales como:
o Jornada de Riesgo Psicosocial
o Se realiza jornadas de exámenes médicos
o Se hace Jornada de Atención en Consulta Psicológica
o Se Realiza Jornada de Peso
o Se realiza Jornada de Riesgo Cardiovascular
o Se realiza Jornada de Pausas Activas
o Se realiza jornada e gimnasia laboral
o Se realiza jornada de Dia internacional Del no tabaco como socialización Hospital libre de Humo
o Se realiza el campeonato Interno de Futsal
o Se participa en los juegos de la Secretaria Distrital de Salud
o Se participa en los juegos Servicio Civil
o Se realizan los juegos de integración (Rana y Cucunuba)
o Se realiza la semana cultural (cine foro, karaoke, premios)
o Se realiza feria de servicios.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
o Se realiza reconocimiento en los días especiales
 Día del Químico Farmacéutico
 Día del Arquitecto
 Día del Nutricionista
 Día del Fonoaudiólogo
 Día del Abogado
 Día de la Secretaria
 Se festeja el día del enfermero y auxiliar de enfermería.
 Se realiza la semana del medio ambiente.
 Día de Amor y Amistad
 Día de Halloween
 Día de Navidad
 Día de Año Nuevo
 Se realiza la condecoración de 20 años de servicio
 Se hace entrega de Tarjetas de cumpleaños a los funcionarios.
 Capacitaciones en Desarrollo Personal
 Trabajo en equipo
 Relaciones interpersonales
 Manejo de estrés
 comunicación asertiva
 Servicio Humanizado
 Autoestima o Relacionadas
 Aplicación Programa Estrella (Se realiza la aplicación y calificación pero no se procede
a la premiación por restricciones presupuestales)
 Se realizaron actividades adicionales al cronograma tales como:
o Se realiza publicación en carteleras de los cumpleaños del mes correspondiente.
o Se realiza entrega de invitaciones a actividades realizadas o patrocinadas por el Departamento
Administrativo del Servicio Civil Distrital.
o Se entrega boletería de mundo aventura al personal para sus hijos
o Actividades amor y amistad (Karaoke, buzón del amor y amistad)
o Día de la Familia (Actividad en Mundo Aventura - diciembre)
DIFICULTADES:
 Restricción de uso del presupuesto en actividades de Bienestar.

META 5.
Realizar la actualización del Programa de Inducción y Re inducción
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Programa de Inducción y Reinducción Actualizado: 1
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
100% el cual se logró realizar actividades de revisión y actualización de módulos
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se planea la actualización de los módulos de acuerdo a la información suministrada por las diferentes áreas que
participan en el proceso.
ACTIVIDADES
 Actualización de los Módulos temáticos.
LOGROS:
 Se planea la actualización de los módulos de acuerdo a la información suministrada por las diferentes
áreas que participan en el proceso.
 Se envía a las diferentes áreas la solicitud de actualización de la información de los módulos.
 Se inicia actividades de grupos de trabajo para actualización con firma asesora para actualización.
 Se realizan actividades en conjunto con diferentes áreas del hospital.
 Se programan jornadas de Inducción y Reinducción, citando de manera semanal al personal.
 Se cuenta con la participación de las áreas de Garantía de la Calidad, Control Interno Disciplinario, Salud
Ocupacional Y Gestión Ambiental.
 Se realiza inducción y reinducción a estudiantes que rotan en el área administrativa.
 Se cuenta con los folletos de Inducción impresos
DIFICULTADES:
 La información Procedente de las Diferentes áreas no llega a los tiempos esperados.

META 6.
A Diciembre de 2011 se cumplirá con el 100% de acciones de mejora priorizadas en el plan de mejoramiento de los
estándares Gerenciales del Talento Humano.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Numero de acciones priorizadas realizadas 2 / Nº Total de acciones planteadas 4 *100
RESULTADO DEL INDICADOR DEL AÑO:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
La meta esperada para el año 2011 era de 100% que corresponden a 4 estándares de los cuales se finalizaron las
actividades propuestas para 2 de los estándares.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Los resultados de esta meta se encuentran afectados toda vez que la institución no ha definido el método de
realización del estudio de Cargas Laborales.
ACTIVIDADES:
 Identificar los estándares priorizados.
 Elaborar el Plan de Mejoramiento
 Realizar seguimiento a las acciones propuestas en el plan de mejoramiento.
LOGROS:
 Se realiza reunión con facilitador de Garantía de la Calidad para revisar los avances alcanzados durante el
2011
 Se realiza convocatoria al equipo del estándar de Gerencia del Talento Humano para evaluar, realizar las
priorizaciones y acciones de mejoramiento a realizar.
 Se priorizan 4 de los 10 estándares, para trabajar en la vigencia de 2011.
o Existe un proceso para la planeación del recurso humano.
o Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional,
tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar.
o Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la
organización.
o Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores
de la organización.
 Se ha recibido propuestas para realizar el estudio de cargas laborales.
 Se ha revisado el procedimiento de Inducción y Reinducción
 Se ha solicitado a las diferentes áreas que participan en el proceso de inducción y reinducción la
necesidad de realizar evaluación pre y post en este procedimiento.
 Se ha realizado en el procedimiento de entrega de elementos de protección personal y custodia de
Historias clínica Ocupacional y enviados a revisión a la Oficina de garantía de la Calidad.
 Se realiza inducción en el puesto de trabajo, y la persona que ingresa.
 Se realiza un entrenamiento puesto de trabajo y se emite un certificado de inducción donde se especifica la
intensidad horaria utilizada para este procedimiento.
 Se realiza en el área de facturación evaluación de conocimientos, en el área de enfermería se hace
seguimiento de aprendizaje y buen desempeño en algunos aspectos como notas de enfermería. y se esta
revisando un proyecto para entrenamiento puesto de trabajo en enfermería y propuesta de plan de
capacitación para enfermería.
 Se ha generado el formato el cual se socializará para su diligenciamiento, y de esta forma identificar
cuales son las oportunidades de mejora a implementar.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
 Se implementa el uso de las carteleras y la intranet para hacer llegar la información al personal de la
institución.
 Se encuentra en revisión los dos procedimientos del área de Talento Humano, en donde el procedimiento
de Archivo y Custodia de Historias Laborales se Encuentra en Revisión para su legalización
 se han realizado actividades de bienestar en pro de la satisfacción de los funcionarios, y se realizará
informe a final de la vigencia 2011 del impacto en la satisfacción de los funcionarios.
DIFICULTADES:
 No se encuentran todos los procedimientos del Hospital Actualizados (Actividad Supervisada directamente
por la oficina de Garantía de la Calidad)
 No se ha iniciado el estudio de cargas laborales
 No se han realizado actividades de evaluación para todo el personal del hospital Planta y contrato (solo se
efectúa para personal en carrera administrativa y supervisiones de contrato)

META 7.
Realizar seguimiento de los Riesgos del Área para el Mapa de Riesgos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Número de seguimientos realizados al mapa de riesgos 4 /numero de riesgos identificados del mapa de riesgos 4
*100
RESULTADO DEL INDICADOR AÑO:
100% el cual se cumplió.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
ACTIVIDADES REALIZADAS:
 Identificar los Riesgos del Área de Talento Humano y S.O.
 Elaborar la matriz de Mapa de Riesgos del Área de TH y S.O.
 Realizar seguimiento.
LOGROS:
 Se tiene en cuenta las sugerencias realizadas por el área de Control Interno para revisión de los riesgos
de Talento Humano.
 Identificar los Riesgos del Área de Talento Humano y S.O.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011




Elaborar la matriz de Mapa de Riesgos del Área de TH. Y S.O.
Se programa reunión equipo de trabajo para modificación de Mapa de Riesgos y Su socialización.
Se Revisaron los riesgos e identificaron nuevos que fueron adjuntados al mapa.
Se registra en actas las reuniones de revisión y seguimiento.
DIFICULTADES:
 Replanteamiento de los Riesgos encontrados
6.5.1
GESTIÓN FINANCIERA
GESTION FINANCIERA
METAS 2011
META 1. GARANTIZAR QUE EL PRESUPUESTO DE INGRESOS TENGA EJECUCIÓN MAYOR O IGUAL AL 80%
PRESUPUESTO
ACCIONES:
1. Realizar seguimiento a las metas presupuestales de ingresos e informar al Comité directivo, para que se tomen
medidas correctivas.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
INGRESO 70.45%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA EN AÑO:
Ingreso 88.06%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
INGRESOS:
Los ingresos recaudados al cierre sumaron $79.669 millones sobre un presupuesto de$113.092 millones es decir el
resultado del indicador del ingreso fue del 70.45%, de un proyectado en el periodo del 80%, es decir se cumplió en
el 88.06%, situación dada por la recuperación de la cartera que ha sido una limitante importante en la situación
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
fiscal de la Entidad para el cumplimiento del presupuesto, de los cuales los únicos que cumplieron la meta fueron los
ingresos por FFDS-la ejecución de ingresos a Dic-11 en el 80.71%, el seguro obligatorio en el 100%, las Cuotas de
Recuperación en el 100%, en Cuentas por Cobrar en EPS-Contributivo ,Fondo de Desarrollo Local y Entes
Territoriales en el 1 00%, con respecto al Régimen Subsidiado el 53.27%, en Contributivo en el 48.52%, Entes
territoriales 39.18%, y Otros Pagadores en el 32.72%.
El Régimen Subsidiado presenta la mayor problemática para recuperar la cartera, ya que es el más se le factura
después del vinculado, las aseguradoras tanto del Régimen Subsidiado como Contributivo los cuales no pagan
oportunamente la prestación de los servicios de salud, situación dada por la estructura del sistema de salud que no
genera mecanismos de control y de flujo de recursos de los aseguradores hacia las ESE, las cuales deben prestar el
servicio independientemente que pague o no pague el asegurador, lo que genera que al cierre de la vigencia queden
las Cuentas por Cobrar por valor de $55.892 millones, las cuales son las que respaldar las Cuentas por Pagar que
suman $32.688 millones.
Al comparar los INGRESOS TOTALES recaudados de la vigencia 2010 con respecto a la vigencia 2011 se disminuyeron
en el -1.14% por valor de -$918 millones.
Las variaciones se reflejan en la venta de servicios:
Se presenta un incremento en Régimen Subsidiado en el 19.14%por valor de $2.259 millones, SOAT en el 60.61% por
valor de $353 millones, Cuotas de recuperación en el 3.71% por valor $72.2 millones, Ente Territoriales en el
98.63% por valor de $1.315 millones, con referencia a las Cuentas por Cobrar crecieron con respecto al 2010 de
manera significativa el Régimen subsidiado 104.35% por valor de $4.195 millones, el seguro obligatorio en el 31.08%
por valor de $44.568 millones ,se presentan ingresos por Fondo de desarrollo Local por valor de $47.5 millones, por
Entes territoriales en el 11.50%, por valor de $256 millones, por convenios docente asistenciales un incremento
importante del 530.46% por valor de $288 millones y Otros ingresos no tributarios 11.198,71% por valor de $340.3
millones y la Venta activos en el 300.48% por valor de $17.7 millones.
La disminución de la Venta de Servicios fue del -2.33% por valor de -$1.745 millones de pesos, dado por el menor
recaudo en el vinculado en un-16% por valor de $6.349 millones, ambulancias en el -83.44% en un valor de $288.2
millones, Otros ingresos del Fondo en el -100% por valor de $75.204 millones, el régimen contributivo se disminuyo
en el -31.41% por valor de $440 millones, Fondo de Desarrollo en el -8.80% por valor de $12.5 millones, otros
pagadores se disminuyo en el -61.95% por valor de $177 millones, y en la Cuentas por Cobrar del fondo financiero
disminuyo de manera importante en el -37.47%, por valor de $2.037 millones situación dada por que la auditoria
contratada por el fondo financiero no audito sino hasta el mes de abril de 2010, el Régimen Contributivo disminuyo
en el -0.53% por valor de 7.2 millones y los Otros pagadores disminuye también de manera importante en el 87.04% por valor de $ 988.4 millones, al igual que los convenios por condiciones estructurales que en la vigencia
2010 fueron recursos para la compra de Dotación de equipos e infraestructura disminuye en el -56.98% en $ 2.582
millones y por últimos los rendimientos financieros disminuyen en el -80.66% por valor de $ $67.2.
En conclusión los ingresos disminuyeron a Diciembre de 2011, situación evidenciada en la venta de servicios de la
vigencia en $11.958 millones cuya disminución importante esta en los recursos provenientes del fondo financiero en
la vigencia de $6.349 millones y en Cuentas por Cobrar -FFDS por $2.037 millones y por convenios condiciones
estructurales convenio de dotación e infraestructura en $ 2.582 millones, que de alguna manera se compensa por
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
el incremento en el régimen subsidiado de la vigencia en $2.259 millones y las CXC del régimen subsidiado de $4.195
millones, los mayores ingresos por Entes Territoriales en $1.315 y de CxC de Entes territoriales por valor de $256
millones, el seguro obligatorio en $353 millones y la disponibilidad de tesorería por valor de $2.831 millones.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se han llevado los diferentes aseguradores ante la Supersalud para presionar el pago, se llevaron a las mesas de
trabajo con la Secretaria de Salud con el área de aseguramiento, la personería, y la Procuraduría, la Contraloría de
Bogotá, se circularizó y se envió reiterativamente derechos de petición y se iniciaron procesos pre jurídicos y
Jurídicas.
Se informa al comité Directivo, la ejecución de los gastos y de los Ingresos para que los lideres de las áreas
asistenciales y Administrativas, realicen seguimiento a las actividades realizadas tanto en la producción como en el
proceso de facturación y resolución de glosas.
LOGROS:
Se logro aumentar los ingresos de la vigencia y de Cuentas por Cobrar con respecto al 2010, por Entes territoriales
por valor de $1.571 millones, también se mejoro el recaudo en EPS-S en $6.454 millones.
Se logro la facturación total por venta de servicios de salud, Otras Rentas y Otros Ingresos en un 12% de una
facturación de $ 81.468 millones en el 2010, paso a $91.223 millones, por valor total de $9.720 millones, dada
básicamente en el régimen subsidiado un crecimiento de $ 5.089 millones, el régimen contributivo en $610 millones,
SOAT en $473 millones, Cuotas de Recuperación en $127 millones y Convenios Doscente Asistenciales en $345
millones.
DIFICULTADES:
Con respecto a los ingresos bajaron con respecto al 2010 en el 1.14%, por valor de $ 918 millones, situación dada por
la problemática del sistema de salud.
META 2: GARANTIZAR QUE EL PRESUPUESTO DE GASTOS TENGA EJECUCION MAYOR O IGUAL AL 80%
PRESUPUESTO
ACCIONES:
2. Realizar seguimiento a las metas presupuestales de Gastos e informar al Comité directivo, para que se tomen
medidas correctivas.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
GASTO 94.64%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
En Gasto 100%,
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
GASTOS:
Al comparar los gastos de 2010 VS. 2011 de $101.130 millones se incremento a $109.289 millones, diferencia
significativa que suma $ 8.159 millones, de los cuales $7.254 millones son Cuentas Por Pagar de vigencias
anteriores que aumentaron el gasto de manera importante en la vigencia, representados en Nomina y Aportes $ 513
millones , un incremento mes de $42,8 millones, honorarios dado en contratistas administrativos y servicios de
firmas especializadas en el apoyo de la gestión administrativa por valor de $1.721 millones, un incremento mes de
$143.5 millones que incluye el otsourcing de cartera que se causo en el 2011 la suma de $62.7millones, los gastos de
acreditación, el análisis de agua y el servicio de bodegaje del archivo, la demanda de Escanografia Santa Clara $974
millones, el rubro de Mantenimiento bajo considerablemente en 4-452 millones, Otros Gastos Generales subió en $
60 millones tendencia dad por el IPC, Medicamentos y Material Medico Quirúrgico bajo en -$949 millones, la
Adquisición de Servicios de Salud subió en $1.485 millones, un promedio mes de $124 millones, situación dada por el
crecimiento de la producción reflejada en el aumento de la facturación en un 12%, la Inversión Directa bajo $-2.447
millones .
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se ha realizado contención de los gastos y priorizado los mismos en Nominas, en gastos generales y de Operación ,
renegociación permanente de precios, Es así como se ha logrado que reiteradamente algunos proveedores de
Medicamentos, sostengan precios de año 2010 y en ocasiones que mejoren sus propuestas para el año 2011, lo cual
se evidencia cuando se logran negociaciones con proveedores mayoritarios que dan alcance a economías de gran
escala. Cabe resaltar los beneficios que ha obtenido el Hospital Santa Clara con la renegociación de precios y
estudio de mercados realizado en el año 2011, puesto que, algunos proveedores mejoraron sus propuestas
económicas con respecto al año anterior, haciéndolos más competitivos en el mercado. Casos puntuales tenemos
proveedores como: Farmalógica, Depósito de Drogas Boyacá, Seranest Pharma, entre otros, quienes
disminuyeron algunos precios de su portafolio superando las expectativas de la competencia, cuya renegociación
realizada entre los meses de Mayo y Junio/11 ha beneficiado al Hospital en $ 424.140.974 por compras realizada
entre Junio 30 y Diciembre de 2011, de igual manera Abbott Laboratorios luego de una renegociación de precios,
disminuyó el precio del medicamento SEVORANE de $308.000 frasco a $248.000 hacia el mes de Agosto/11 con lo
cual se obtuvo un beneficio de $16.000.000 entre esa fecha y el mes de diciembre/11. Así mismo, la renegociación
de precios de Dispositivos Medico quirúrgicos le permitió al Hospital un ahorro de $ 40.549.374. Finalmente, cabe
anotar que hacia el mes de Agosto/11 el Hospital realizó estudio de mercados para la compra de alimentos, habiendo
negociado con varios proveedores la venta a crédito corto con precios de contado, lo cual ha disminuido el gasto
por este rubro presupuestal y, la compra mensual de papelería y elementos de oficina y de insumos para
computador se someten a estudio de mercados permanente, especialmente cuando el dólar tiende a la baja.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se informó al comité Directivo, para que los lideres de las áreas asistenciales y Administrativas, realicen
seguimiento y se priorice el gasto en pro de optimizar y priorizar los gastos en las actividades realizadas y
mantengan la productividad.
LOGROS:
Se adiciono el presupuesto en $11.076 millones para un presupuesto total de $ 113.093 millones, para constituir las
Cuentas por Pagar y adicionar el agregado de gastos de Operación en lo referente en contratación servicios
asistenciales, Adquisición de Servicios de Salud, Material Medico Quirúrgico, y Medicamentos y en el agregado de
Inversión de Dotación para cumplir con el convenio inter. administrativo 1064-08 y realizar los traslados necesarios
para ajustar el presupuesto a cierre y adicionar recursos a los que se encontraron desfinanciados en el transcurso
del año.
Se realizaron traslados presupuestales por valor de $14.160 millones, algunos por la liberación de los saldos no
ejecutados de la nomina, para garantizar la contratación del talento humano del área administrativa y asistencial ,
pagar las vacaciones en dinero de los funcionarios retirados, cumplir con las sentencias judiciales , Impuestos tasas
y multas, Servicios Públicos, Dotación trabajadores, Suministro de Alimentos, Medicamentos y Material médico
Quirúrgico y ajustar las Cuentas por Pagar de la vigencia anterior, lo que permite que el hospital continué con su
proceso normal en la prestación de los servicios.
El logro más importante fue la contención de gastos, reflejada en el mantenimiento, los medicamentos, material
médico quirúrgico, es importante resaltar que el crecimiento de los gastos de la vigencia 2010 VS. 2011 de $8.159
millones, está dada básicamente en las Cuentas Por Pagar por valor de $7.254 millones, las cuales no estaban
financiadas al iniciar la vigencia 2011 y afecto el presupuesto, lo que disminuyo las apropiaciones y dio lugar a
adicionar la mayor facturación y realizar traslados para ajustar la vigencia que termino.
META 3. GARANTIZAR LA CONTRATACIÓN EN UN 75% DE ACUERDO A LO PROYECTADO EN EL PRESUPUESTO.
PRESUPUESTO Y MERCADEO
ACCIONES :
Garantizar el cumplimiento de las apropiaciones presupuestales mediante la ampliación la cobertura de nuevos
mercados y el incremento de la contratación actual.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Lo esperado era el 75% al cierre y se ejecuto en el 102.94%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se cumplió en el 137.26.%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se supero la meta en la contratación de lo proyectado del 37.26% a Diciembre, ya que se tiene contratación desde
la vigencia 2010, con las diferentes EPS-s, EPS-C y el Fondo financiero –vinculados, otros aseguradores que se ha
ido prorrogando y renovando, es de aclarar que se cumplió con la contratación esperada, ya que de acuerdo a la
modalidad realizada una es determinada por monto y otra vía facturación.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se suscribió nuevamente con Cafam, Colsubsidio, Pijaos, Secretaria del amazonas, y se renovó el contrato del fondo
financiero y se dio continuidad a los que venían de otras vigencias otros pagadores con el fin de asegurar el
presupuesto estimado para la vigencia como: Ecoopsos, Humana Vivir, Convida, Solsalud, Unicajas, Clínica
candelaria, colmena ARP, Fiscalia, Hospital del tunal, Secretaria Guainía, Sena, Secretaria De Cundinamarca,
Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Seguros Bolívar, Sec. Guaviare, Caprecom de Cundinamarca y Caquetá,
secretaria de Amazonas, secretaria de Boyacá, Guainia y Guaviare y SENA.
LOGROS:
En lo corrido del año se suscriben contratos, se adicionan y se da continuidad con los diferentes aseguradores, lo
que permite garantizar las apropiaciones del Ingreso en el Presupuesto.
CARTERA
META 4. DISMINUIR LA ROTACION DE CARTERA A 150 DIAS.
OBJETIVO 5: Mantener el equilibrio financiero a través del fortalecimiento de la gestión, que garantice la
sostenibilidad.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Las cuentas por cobrar rotan cada 212 días
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Con un porcentaje de cumplimiento del 58.73% no se cumplió
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Al medir el indicador de rotación de cartera se puede observar que las cuentas por cobrar rotan cada 212 días,
generando un resultado negativo de 55 días frente a los días proyectados de rotación de cartera.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
•
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•
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•
•
Se realizaron circularizaciones de cartera y derechos de Petición
Se realizaron visitas directas de gestión de cobro a las aseguradoras.
Se firmaron Acuerdos de pago, con Solsalud, Salud Vida, Caprecom, Garper Medica, Ecoopsos, Humana
Vivir, Salud Cóndor, Universidad Militar, Secretaria de Cundinamarca, Convida, Salud total, Nueva EPS.
Se remitió cartera a la oficina jurídica para cobro Prejuridico y Jurídico de Caprecom Bogota, Solsalud,
humana Vivir, Ecoopsos y Salud Cóndor. Para ser presentada a la Súper Salud con el apoyo de la
Secretaria Dsitrital de Salud.
Se firmo contrato de mandato 209 de 2011 con Teamcoop P.C.T.A para recuperación de cartera Superior a
180 días por su cuenta y riesgo actividad que además consiste en cobrar judicial o extrajudicialmente,
por valor total de $9.862.942.757.
En los meses de febrero, Abril y agosto participamos en la jornada de mesas de trabajo de concertación
de flujo de recursos, realizada por la Secretarias Distrital de Salud, en febrero con Humana Vivir y
Solsalud, en abril con Ecoopsos, Humana Vivir, Solsalud, Caprecon regional Bogotá, Salud Cóndor, en esta
jornada se contó con el acompañamiento de la Procuraduría General de la Nación y la Personería.
En el mes de agosto de 2011 participamos en las mesas de trabajo de concertación de flujo de recursos,
realizada por la Secretarias Distrital de Salud con Humana Vivir, Solsalud , Ecoopsos, Caprecom regional
Bogotá, Salud Total, Salud Cóndor y Unicajas.
Se realizo seguimiento a las entidades que realizaron acuerdos de pago, resultantes de las mesas las
mesas de trabajo realizadas en la Secretaria Distrital de Salud.
Se gestiono el cobro ante la Secretaria de Cundinamarca de dineros a pagar por la Resolución 5441 de
2010, dinero cancelado en diciembre de 2011.
Se gestiono el cobro ante la Secretaria de Cundinamarca, Secretaria de Boyacá, Secretaria de Santander,
Secretaria de Nariño de dineros a pagar por la Resolución 2675 de 2011, pago a recibidos en el tercer
trimestre, La secretaria de Santander en diciembre de 2011.
Se gestiono el cobro ante la Secretaria de Santander de dineros a pagar por la Resolución 5510 de 2010,
dinero cancelado en diciembre de 2011.
Se gestiono el cobro de cartera de las Secretarias mediante la Resolución 036 de 2011 por valor de $1.630
millones de los cuales se recibió la suma de $1.552 millones sin incluir el FFDS.
Se participo activamente en las reuniones de seguimiento a la gestión de cobro de cartera del Fosyga y
entes territoriales realizada por la Personería Distrital.
LOGROS:
•
Se realizaron conciliaciones Financieras con: Coomeva, Cruz Blanca, Famisanar, Humana Vivir Régimen
contributivo, Humana Vivir Régimen Subsidiado, Salud Total Régimen Contributivo, Salud Total Régimen
Contributivo, Salud Vida régimen Contributivo, Salud Vida Régimen Subsidiado, Solsalud Régimen
Contributivo, Solsalud Régimen Subsidiado, Salud Cóndor, Unicajas, Asmet, Cafesalud régimen Subsidiado,
Cajacopi, Caprecom Bogotá, Colsubsidio, Comfahuila, Comparta, Ecoopsos, Garper Medical, Médicos
Asociados, Sura prepaga, Hospital Centro Oriente, Hospital el Tunal, Instituto seccional de Quindio,
Secretaria de Cundinamarca, Colmena ARP, Ejercito Nacional, Cafaba ARS, Cardiovascular de Soacha,
Grupo Salud Coop,Cafesalud, Salud Coop, Mutual Ser. Pijaos, Asociación de indígenas del Cauca, EPS-
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Medicina Prepaga Suramericana, Secretaria de Guania, Universidad el Rosario, Universidad Nueva Militar,
Hospital Meissen y Hospital Kennedy, Nueva EPS.
•
Se realizaron visitas Directas con los Financieros de: Caprecom Bogota, Solsalud, Unicajas, Humana Vivir,
Universidad Militar, Universidad el Rosario, Secretaria de Cundinamarca, Convida, Hospital Simón Bolívar,
Ecoopsos, Salud Total, Nueva EPS.
•
Dando aplicación a lo requerido en la Resolución 5441 de 2010, se logro el pago por valor de $ 132. Millones
de la Secretaria de Cundinamarca.
Dando aplicación a lo requerido en la Resolución 2675 de 2011, se logro recaudar la suma de $ 463.
Millones.
Acogiéndonos a la Resolución 3797 de 2010, se logro en el 2011 el recaudo de $379 millones de la
Secretaria d Amazonas, Secretaria de Antioquia, Secretaria de Quindío y Secretaria de Sucre.
Acogiéndonos a la Resolución 2675 de 2011 se logro recaudo de las Secretarias de Salud de
Cundinamarca, Secretaria de Santander, Secretaria de Nariño, Secretaria de Boyacá para un total de $463
millones cancelados.
Se logro la depuración pago del saldo adeudado por el Hospital Centro Oriente.
Se logro el pago de $ 677 millones de cartera de vigencias anteriores de Mutual Ser.
Se logro el pago de $ 253 millones de vigencias anteriores de Salud Condor.
Se logro acuerdo de pago por valor de $1.500 millones con Ecoopsos de cartera de vigencias Anteriores.
Se logro acuerdo de pago con Solsalud por valor de $550 millones de cartera de vigencias anteriores.
Se logro el pago y depuración de la cartera de la Secretaria de Salud de Cundinamarca por valor de
$2.798 millones.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIFICULTADES:
•
Alto volumen de glosas y de devoluciones de las cuentas.
•
Dificultad en la concertación de citas para realizar las conciliaciones Financieras y Médicas.
•
Demora en la revisión y reporte de las objeciones en las cuentas.
•
Algunas aseguradoras realizan el pago de la cuenta hasta tanto no se de la respuesta de glosa y o
contraglosa, no dando cumplimiento a la Normatividad vigente.
•
Algunas entidades cancelan las citas de Conciliación Financiera y o Conciliación Medica.
•
Incumplimiento en los acuerdos de pago, y/o no cumplimiento en las fechas acordadas.
•
Con las Secretarias en su gran mayoría se tiene como común denominador el pago por conciliación
prejudicial, aludiendo no tener recursos por depender del giro de las gobernaciones.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
Dificultad en el pago y en la radicación de las cuentas, especialmente el consorcio Fidufosyga 2005, así
como en la radicación de la respuesta a la objeción, además de la concertación de citas para depurar
cartera y realizar conciliación Financiera.
•
Perdida de soportes en algunas aseguradoras, teniendo que reconstruir la documentación en su totalidad
•
La no entrega oportuna de los detallados de pago por parte de algunas aseguradoras como Humana Vivir,
Ecoopsos, Solsalud y la nueva EPS, que a la fecha no ha remitido detallados, reportándose los pagos en la
cuenta de anticipos.
•
La celebración de contratos por menor cuantía, como es el caso de Caprecom Regional Cundinamarca,
Solsalud, Ecoopsos.
•
El alto volumen de cartera extracontractual que reportan los diferentes regímenes.
•
Alto volumen de cartera devuelta por las entidades especialmente Solsalud, Ecoopsos.
Adicionalmente, este indicador tiene otras varias variables que afectan su resultado:
•
•
•
•
La Resolución de glosas médicas y administrativas.
La radicación de cuentas debidamente soportadas.
Cartera remitida a la oficina jurídica para cobro pre jurídico y jurídico.
La no entrega oportuna de detallados por parte del asegurador , donde informe a que facturas se deben
aplicar los pagos realizados, quedando registrados en cuentas de pagos de anticipos – abonos a cartera
sin especificar , lo cual no bajan la cartera .
•
•
•
•
Devoluciones por falta de Autorización
La objeción de glosas y contraglosa
El no cumplimiento de la Normatividad vigente en el pago del 50% de la facturación radicada.
La no recepción de cuentas oportuna de las cuentas en convida por requerimiento de anexo que la norma
no enuncia para la radicación de cuentas, en la secretaria de Cundinamarca se ha venido radicando en el
ultimo cuatrimestre después del 20 de cada mes.
META 5. AUMENTAR EL FLUJO DE CAJA EN 10 %
CARTERA
OBJETIVO 5: Mantener el equilibrio financiero a través del fortalecimiento de la gestión, que garantice la
sostenibilidad.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
30.81%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El indicador se cumplió en el 100 %, con pagadores diferentes al Fondo Financiero, ya que lo proyectado recaudar
en el año de la vigencia frente a lo recaudado en el 2010 fue superado en el 20.81 %, se incremento el recaudo
en el 2011 sin incluir el Fondo Financiero Distrital de Salud en $7.554 frente a lo recaudado en el 2010.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizaron Continuamente llamadas telefónicas, Circularizaciones de cartera, Derechos de petición,
Conciliaciones Financieras, se gestiono cobro mediante visitas Directas atendidas por los Financieros de varias
entidades, nos acogimos a lo enunciado en la Resolución 2675 del 2011, Se remitió cartera para cobro por vía
prejuridica y o Jurídica, Se realizaron mesas de trabajo con el acompañamiento de la Secretaria Distrital de Salud
con Solsalud, Humana Vivir, Salud Cóndor, Ecoopsos, Unicazas, Caprecon regional Bogotá. Se realizo mesas de
trabajo con el acompañamiento de la Personería Dsitrital en la que se lograron acuerdos de pago con Ecoopsos y
Humana Vivir quien cumplió en su totalidad lo acordado, Nueva EPS.
Se firmaron Acuerdos de pago, con Solsalud, Salud Vida, Caprecom, Garper Medica, Ecoopsos, Humana Vivir, Salud
Condor, Universidad Militar, Secretaria de Cundinamarca, Convida, Nueva EPS.
DIFICULTADES:
•
Se dificulta la concertación de citas con los Financieros de las entidades deudoras.
•
La no entrega oportuna de los detallados de pago por parte de algunas aseguradoras como Humana Vivir,
Solsalud, Caprecom Bogotá, y la nueva EPS con la cual se logro realizar en Noviembre de 2011 conciliación
Financiera, reportándose los pagos en la cuenta de anticipos y o en abonos a cartera por identificar.
•
Se dificulta la concertación de citas con los Financieros para realizar acuerdos de pago.
•
El alto volumen de facturación devuelta.
•
Alto Volumen de objeción de glosa generada por la empresa, para dilatar el pago, por que aducen .
METAS 2011
CONTABILIDAD
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 6. QUE LOS INGRESOS MENOS COSTOS MENOS GASTOS SEAN IGUAL O SUPERIOR A CERO
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: $ 480.069.028
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
A Diciembre 31 de 2011 se presenta un excedente neto de $480 millones. Influyen es este resultado factores como:
giro de $2.000 millones por parte del Fondo Financiero Distrital de Salud, con ocasión del convenio de desempeño
1048/11, así mismo se presentó una disminución representativa en los ingresos para los meses de noviembre y
diciembre de 2011 ocasionada por el cambio en la normatividad acuerdo 029 de 2011 estableció la unificación de los
planes de beneficios para los colombianos mayores de 60 años. Por otra parte influye disminuyendo de manera
importante el resultado del ejercicio el registro de glosa definitiva de vigencias anteriores que es certificada en la
presente vigencia. Igualmente es importante tener en cuenta que a pesar del registro de provisión de cartera se
presenta un excedente operacional $2.399 millones.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
Incremento en la oferta y en los servicios prestados
Actividades de sensibilización y contención del gasto.
LOGROS:
•
•
•
Excedente Operacional
Excedente del Ejercicio
Mejorar condiciones financieras del Hospital Santa Clara.
DIFICULTADES:
Si bien es cierto el Hospital ha mejorado su situación financiera gracias al incremento en la prestación de los
servicios, existen factores externos que dificultan el normal funcionamiento de la ESE ocasionando dificultades en el
flujo de caja; uno de los más importantes es el incumplimiento y demora de los diferentes pagadores en el
reconocimiento y pago de los servicios prestados por el Hospital.
Para los meses de Noviembre y Diciembre se presenta una disminución representativa en los ingresos, generada
básicamente por la entrada en vigencia del acuerdo 027 de 2011 que estableció la unificación de los planes de
beneficios para los colombianos mayores de 60 años, de manera que los servicios prestados a esta población y que
eran facturados hasta el 31 de Octubre de 2011 al ente territorial deben facturarse a las EPS`S. De acuerdo a lo
anterior y teniendo en cuenta los procesos establecidos por las diferentes EPS´S especialmente en lo relacionado
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
con el trámite de autorización para la prestación del servicio disminuyó de manera representativa la facturación de
servicios del salud.
Igualmente afecta considerablemente el resultado de este período el registro de glosas definitivas, es importante
tener en cuenta que se trata de servicios prestados en las vigencias 2008 – 2010 sin embargo fueron auditadas
hasta finales del año 2010 y certificadas durante la presente vigencia.
La concertación de citas con los Hospitales para la realización de las conciliaciones de cuentas reciprocas y la
carencia de soportes en el momento de realizar la conciliación por parte de los deudores.
La demora especialmente de las Secretarias en la revisión de las cuentas y remisión de la glosa.
La falta de presupuesto en los entes territoriales.
Igualmente aquellos servicios que deben ser prestados por el Hospital y que no son reconocidos por los diferentes
pagadores, o son reconocidos a tarifas inferiores al costo en el que ha incurrido el Hospital.
CARTERA
7. DEPURAR EL 90% DE LA CARTERA
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
93%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El resultado de este indicador en el año fue del 93 % frente a lo esperado del 90%, con un nivel de cumplió de la
meta proyectada del 100%, de las entidades que se proyecto realizar conciliaciones financieras, las entidades
deudoras dan citas para conciliación en promedio semestral, y en ocasiones la cancelan, al igual no remiten
oportunamente los soportes de pago que nos permitan aplicar los pagos oportunamente, la entidad Salud Condor
cancelo en este año en varias ocasiones las citas de conciliación financiera acordadas en la mesas de trabajo.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realizaron conciliaciones Financieras con: Coomeva, Cruz Blanca, Famisanar, Humana Vivir Régimen contributivo,
Humana Vivir Régimen Subsidiado, Salud Total Régimen Contributivo, Salud Total Régimen Contributivo, Salud Vida
régimen Contributivo, Salud Vida Régimen Subsidiado, Solsalud Régimen Contributivo, Solsalud Régimen Subsidiado,
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Salud Cóndor, Unicajas, Asmet, Cafesalud régimen Subsidiado, Cajacopi, Caprecom Bogotá, Colsubsidio, Comfahuila,
Comparta, Ecoopsos, Garper Medical, Médicos Asociados, Sura prepaga, Hospital Centro Oriente, Hospital el Tunal,
Instituto seccional de Quindío, Secretaria de Cundinamarca, Colmena ARP, Ejercito Nacional, Cafaba ARS,
Cardiovascular de Soacha, Grupo Salud Coop,Cafesalud, Salud Coop, Mutual Ser. Pijaos, Asociación de indígenas del
Cauca, EPS-Medicina Prepaga Suramérica, Secretaria de Guainía, Universidad el Rosario, Universidad Nueva Militar,
Unicajas, Solsalud, Hospital Meissen, hospital Kennedy, Hospital Simon Bolívar, Hospital La Victoria, hospital San Blas,
Hospital Usme, Secretaria de Cundinamarca, Nueva EPS.
LOGROS:
•
•
•
•
Depuración de parte de las partidas identificadas en el cruce de los saldos de cartera a la fecha de corte
de la conciliación.
Se logro la depuración de la suma de $84.976.755 de convenios de la Universidad san Martin presentada y
aprobada en comité de Sostenibilidad.
Se logro la Depuración de la suma de $ $92.077.800 de convenios de la Universidad el Bosque presentada
y aprobada en comité de Sostenibilidad.
Depuración y aplicación parte de los pagos de valores recibidos y reportados en la cuenta 24501001
anticipos y 24501005 abonos a cartera sin identificar.
DIFICULTADES:
•
•
•
•
•
Dificultad en la concertación de citas para realizar las conciliaciones Financieras y Médicas.
Algunas entidades cancelan las citas de Conciliación Financiera,
Algunas aseguradoras no remiten oportunamente los soportes de pago.
Perdida de la factura y sus soportes en algunas aseguradoras, teniéndose que reconstruir la factura en su
totalidad, Salud Cóndor ha cancelado en este año en varias ocasiones las citas de conciliación financiera
acordadas en la mesas de trabajo
La continua perdida de los soportes de las facturas en los hospitales para realizar la conciliación de
cuentas reciprocas.
OBJETIVOS ESTRATEGICOS:
OBJETIVO 5: Mantener el equilibrio financiero a través del fortalecimiento de la gestión, que garantice la
sostenibilidad.
NOMBRE DEL PROCESO: GESTION FINANCIERA
METAS 2011
CONTABILIDAD
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 8.
DEPURAR LAS CUENTAS DE LOS ESTADOS FINANCIEROS.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cumplió la meta proyectada, ya que se había proyectado una depuración del 90% alcanzando un 93%. Los logros
más significativos se dieron en las cuentas por cobrar por concepto de pagares, teniendo en cuenta que fue
asignada una persona para adelantar esta labor.
Durante la vigencia 2011 se realizaron procesos de depuración para las cuentas por cobrar por concepto de
pagarés, castigando aquellos títulos que por sus condiciones no representaban derechos ciertos para la entidad.
Igualmente se reclasificaron saldos que presentaban naturaleza contraria en las cuentas 14091303, 14751101,
24251301 y 24500104.
El área de Talento Humano adelantó el proceso de depuración de los saldos por pagar y por cobrar por concepto
del sistema general de participaciones y situado fiscal.
El área de facturación adelantó procesos de depuración para las cuentas 140913 – cuotas de recuperación copagos
y 242513 – saldos a favor de beneficiario.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
•
Se realizó proceso de depuración y aprobación de castigo por parte del comité técnico de sostenibilidad
contable de 1.933 títulos prescritos.
Se realizó la reclasificación de saldos de naturaleza contraria de la cuenta 24500401 en cuantía de $164
millones.
Se realizó la reclasificación 596 registros que reflejaban saldos de naturaleza contraria de la cuenta
14091303 en cuantía de $255 millones.
Se presentó a la Junta Directiva proyecto de acuerdo que permita la depuración de partidas registradas
como saldos a favor de beneficiario con una antigüedad superior a dos años, el cual fue aprobado en el
mes de Diciembre de 2011.
El área de cartera adelantó el proceso de depuración de la cuenta 24509002 abonos de cartera por
identificar.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
El área de facturación adelantó el proceso de depuración de la cuenta 14091302 – cuotas de recuperación.
LOGROS:
•
•
•
Depuración y reclasificación de saldos contrarios en las cuentas 24500104, 24251301 y 14091303.
Aprobación del castigo de partidas correspondientes a pagarés que no representan derechos ciertos para
la entidad.
Mejorar la calidad de la información contable.
DIFICULTADES:
El proceso de depuración es un proceso dispendioso sobre todo cuando se trata de partidas de vigencias antiguas
en las que se dificulta la consecución de soportes.
Para el caso de depuración de pagarés una de las mayores dificultades ha sido la identificación de abonos que son
realizados por personas diferentes al responsable de la cuenta generando saldos contrarios en las cuentas por
cobrar.
El proceso de depuración de las partidas correspondientes a situado fiscal y sistema general de participaciones ha
sido un proceso dispendioso por cuanto las entidades de salud y los fondos de pensiones prolongan los procesos de
conciliación.
META 9.
CONTABILIDAD Y CARTERA
CONCILIACION DE OPERACIONES RECIPROCAS.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
(61.54 % para los doce meses de la vigencia)
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
68.38%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Las área de contabilidad y Cartera realizaron cruce de cifras correspondientes al año de 2011 de acuerdo a
información remitida por el Fondo Financiero Distrital de Salud, el área de contabilidad realizo Conciliaciones
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Reciprocas con el FFDS (3), el área de cartera realizó conciliaciones de cuentas reciprocas con Hospital Centro
Oriente (2) , con el Hospital el Tunal (2), con el hospital Usme (1), con el Hospital San Blas (1), con el Hospital
Simon Bolívar (1), con el Hospital Meissen ( 1), con el Hospital Kennedy (1) de las trece entidades proyectadas
conciliar se realizo conciliación con ocho (8) entidades, Se presenta dificultad en la consecución de citas de
conciliación, así como en la consecución de los soportes para realizar las conciliaciones, continuamente se debe
soportar la información ya remitida.
El cumplimento de este indicador fue del 68.38%, se cumplió la meta parcialmente en el 61,54%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
Conciliación trimestral de operaciones reciprocas con el FFDS
Conciliaciones periódicas con los diferentes Hospitales del Distrito, entre las cuales tenemos Tunal,
Hospital Centro Oriente el cual se logro depuración y pago del total de la deuda, igualmente se libero
cifra para cruce de reciprocas con el Hospital el Tunal
LOGROS:
•
•
•
Depuración y actualización de las cifras registradas.
Gestión de depuración de cartera que permiten agilizar las actividades de recuperación de la misma.
Se logro el pago de una parte de la deuda con el Hospital san Blas.
DIFICULTADES:
Se presenta un grado de dificultad en la consecución de citas con las diferentes entidades. Igualmente y a pesar de
realizar conciliaciones siempre e presentan diferencias las más comunes las presentadas por la diferencia en el
período de acusación o registro, continuamente las entidades informan que no cuentan con los soportes para
realizar las respectivas conciliaciones, Dificultad para la concertación de citas para las conciliaciones reciprocas.
META 10
CONTABILIDAD
10. REGISTRAR LAS CAUSACIONES DE LOS HECHOS ECONÓMICOS EN LA CONTABILIDAD DE MANERA OPORTUNA
CONFIABLE Y VERAZ.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
* 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100 %.
Hospital Santa Clara ESE
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ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La estrategia planteada para garantizar el cumplimiento de esta meta fue continuar con la realización y conciliación
mensual de las interfaces contables. A Diciembre de 2011 se realizó conciliación mensual con la totalidad de las
áreas que intervienen en el proceso contable, lo cual genera un cumplimiento de la meta de acuerdo a lo planeado;
sin embargo hace falta mejorar la oportunidad en la entrega de la información por parte de algunas de las áreas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
Conciliación mensual de las interfaces contables.
Identificación y corrección de inconsistencias en los maestros del sistema de información que generan
diferencias entre las áreas.
Identificación y corrección de partidas conciliatorias.
Identificación y reporte al área de sistemas de posibles inconsistencias en el sistema de información.
LOGROS:
•
•
Información conciliada con las áreas que intervienen en el proceso contable.
Estados Financieros Razonables.
DIFICULTADES:
•
Se presenta inoportunidad en la entrega de información por parte de algunas de las áreas.
META 11
COSTOS
11. ELABORAR TRIMESTRALMENTE LOS INFORMES DE COSTOS, PARA LA TOMA DE DECISIONES EN LA GERENCIA
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
* 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se logro dar alcance al indicador propuesto para la meta mediante la generación de los informes gerenciales de
costos correspondientes al tercer trimestre de la vigencia 2011, se dio cumplimiento a lo exigido por la Resolución
DDC-0001 del 3 de Febrero de 2011. Dentro de los informes gerenciales de costos que fueron radicados a gerencia
como también a las subgerencias, se incluyeron los siguientes indicadores (utilidad neta por servicio, distribución
del costo, punto de equilibrio institucional, comparativo interanual y matriz general) que permiten la toma de
decisiones a nivel directivo.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
Recolección del total de la información (mano de obra, suministros, gastos generales y facturación).
Generación de interfase de contabilidad para costos.
Grabar manualmente los movimientos que no se reflejan por interfase.
Realizar conciliación con contabilidad.
•
•
•
•
Identificación, reclasificación e incorporación de valores y conceptos con diferencia en la conciliación.
Generación de interfase de costos a contabilidad.
Legalización de conciliación con contabilidad.
Generación y entrega de informe mensual de costos.
LOGROS:
•
•
Información conciliada con el área de contabilidad.
Generación de informes mensuales de costos que reflejan la realidad de la institución.
DIFICULTADES:
•
Se presenta presentan retrasos y reproceso cuando se cambia la interface de algún modulo hacia
contabilidad.
META 12
ACTIVOS FIJOS
12 .DEPURAR LA BASE DE DATOS DEL MODULO DE ACTIVOS FIJOS.
ACCIONES:
1)
2)
Aplicar la Matriz de Control por Tipo de Activo.
Realizar Inventarios Aleatorios Por servicio.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
92%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Para la vigencia 2011 se depuró la base de un total de 6242 Registros programados por grupos de activos (Grupo No
10 Maquinaria y Equipo; Grupo No 12 Equipo Médico-Científico; Grupo No 13 Muebles y Enseres; Grupo No 14 Equipo de
Comunicación,; Grupo No 15 Equipo de Computo, Grupo No 16 Equipo de Transporte; Grupo No 17 Equipo de Comedor y
Cocina; Grupo No 19 Intangibles), para el corte de Octubre a Diciembre de 2011, se depuró 694 registros, para
cumplir el total de 6242 para el Corte de Octubre a Diciembre se depuró 694 registros para lograr el total de 6242
registros depurados.
Los criterios utilizados para la depuración en el año, fueron los siguientes:
1.
Unificación de Nombres por Grupo y Activo Registro
2.
Reclasificación de Bienes Registrados en el Módulo como Activos, que por su cuantía Igual o Menor a 1/ 2
SMMLV, se pueden llevar directamente al GASTO y que se pueden controlar administrativamente como
BIENES DE CONSUMO CONTROLADO.
3.
Corregir y unificar los activos -Registros por Centro de Costo y Ubicación.
NOTA: Aunque se tomó como cifra de comparación -denominador para el año 6242 registros, al momento de
elaborar el POA, este número de registros aumentó debido a que mensualmente se registran en el Módulo de Activos
Fijos nuevos Activos adquiridos por el Hospital, a Corte 31 de Diciembre de 2011 estaban registrados en el Módulo un
total de 7.300; en este periodo del 01/01/2011 a 31/12/2011 ingresaron al sistemas 1058 registros, a los cuales se les
realizó la misma depuración de nombre por tipo de activo o características, centro de costos y los cuales quedaron
registrados en inventario por área.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
Revisión de los registros por ubicación y centro de costo.
Modificación manual de cada uno de los registros con inconsistencias en Nombres, Características,
Ubicación, Centro de Costo y Responsables.
Generación de Base Auxiliar en Excel con la Información de los registros-Activos del Módulo Activos Fijos
del Sistema Clinical Suite.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
Se realizó el 100% de la Toma Física de Inventario
LOGROS:
•
•
Mayor facilidad a la hora de filtrar la información que se requiere por criterios como nombres y
descripciones de los activos.
Un mayor control de los activos al empezar a utilizar el formato de Control por Tipo de Activo, el cual se
está utilizando inicialmente para llevar control por servicio de las bombas de infusión Baxter y Argus.
DIFICULTADES:
•
•
•
Inconsistencias en las descripciones de los registros de Activos con las Descripciones técnicas dadas en
las hojas de vida de los equipos Médico-científicos en el área de mantenimiento.
La falta de Sentido de pertenencia que se evidencia en las diferentes áreas, en cuanto a la responsabilidad
que se adquiere, a la hora de administrar, custodiar y/o controlar bienes de carácter público.
Falta de recursos físicos y humano para llevar a cabo un correcto manejo, control, custodia de los activos
fijos de propiedad del hospital y de terceros en servicio.
META 13
TODOS AREAS FINANCIERA
13. SEGUIMIENTO A LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL PROCESO.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
ACTIVIDADES Costos * 100%
REUNIONES Costos * 100%
REUNIONES Cartera * 92 %
ACTIVIDADES CONTABILIDAD * 92 %
ACTIVIDADES ACTIVOS FIJOS * 100 %
REUNIONES ACTIVOS FIJOS * 95 %
REUNIONES PRESUPUESTO * 100 %
ACTIVIDADES COBRO PREJURIDICO= 99 %
REUNIONES COBRO PREJURIDICO* 100 %
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100 %.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
1. Contabilidad
Realizó reuniones con diferentes áreas de: facturación: con el fin de conciliar la información de la facturación
generada por el área de facturación y la registrada en el módulo de contabilidad. Suministros (Almacén y Farmacia)
- Sistemas: Con el fin de acordar el proceso para la transmisión y conciliación de la información registrada en el
módulo de suministros, teniendo en cuenta dificultades presentadas en la conciliación de dicha información. Costos:
con el fin de verificar los registros que se realizan en contabilidad y cuentas por pagar teniendo en cuenta que se
presentan inconsistencias en la cuentas y centros de costos utilizados.
2. Cartera:
Se programo realizar diez reuniones de seguimiento a cartera con el acompañamiento de la subdirección
Administrativa, se realizaron nueve febrero (2), en marzo (1), en abril (2) , en Mayo (2), en septiembre (2) .
Se programo realizar cuatro presentación de informes de cartera a la junta directiva, realizándose cuatro
presentaciones documentadas en las Actas de Junta Directiva Nos 170-172-175-180 de 2011.
Se programo realizar seis comités de cartera, se realizaron 5 comités
Se programo realizar seis reuniones de seguimiento al Outsourcing de cartera, se realizaron 6
De las 26 reuniones programadas se realizaron 24 reuniones.
Se están realizando las mesas de trabajo con las diferentes Entes de control SDS, Procuraduría, Personería, la
Supersalud y Contraloría de Bogota para mejorar el recaudo.
3. Presupuesto:
Se realizan comités Directivos y administrativos y junta directivas de seguimiento a los ingresos y los gastos, para
realizar el seguimiento al equilibrio presupuestal y financiero, soportados en las diferentes mesas realizadas con
los diferentes Entes de control.
4. Activos Fijos:
Para la vigencia 2011 se programaron un total de 22 reuniones o mesas de trabajo, de las cuales se pudo realizar 21;
con el fin de establecer falencias o inconsistencias en: la Toma física de Inventario, Registro de Activos en el Módulo
de Activos Fijos del Sistema Clinical Suite; procedimientos-actividades en trámite o en proceso, normatividad y
conceptos vigentes que afecta a los activos fijos, como: Clasificación de Bienes, Metodologías para el cálculo de la
depreciación, Trámite Presupuestal y Contractual, etc.
Dando cumplimiento a la Resolución No 001 de 2001, se realizó la toma física de inventario de un total de 120 áreas,
73 de la parte asistencial y 47 de la parte administrativa, para lograr un 100% de inventarios. Con el fin de mejorar
un mejor registro, control y custodia de los bienes en servicio de crearon nuevas ubicaciones en las áreas de Salud
Mental y CAD, Consulta Externa Adultos y Mantenimiento.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
5. Tesorería:
- Verificación de los soportes para el pago de los proveedores programados y ordenados por la Gerencia..
- Conciliación bancaria con el área de contabilidad.
6. Cobro Prejuridico:
-Verificar a través del Sistema de Información Clinical Suite, la emisión de recibos de caja con forma de pago
pagare (PG) para reportar copias de los títulos firmados que soporten dichos recibos al Área de Tesorería.
- Implementar el formato para anulación de recibos de caja con forma de pago (PG) para la aprobación del Área
Financiera y de Gestión Operativa Facturación.
- Realizar conciliación mensual de saldos con el Área de Contabilidad sobre los títulos emitidos el mes
inmediatamente anterior.
- Realizar conciliación mensual de pagares con gestión por parte de la Oficina Jurídica.
- Efectuar capacitaciones mensuales a los facturadores cajeros que las solicitan o presentan deficiencias en la
elaboración de recibos de caja.
7. Costos:
Se ha dado estricto cumplimiento a la realización de todas las actividades necesarias para la generación de los
informes de costos que fueron 480 actividades y se realizaron 36 reuniones, por tal motivo el cumplimiento con
corte a Diciembre de 2011 es del 100% según lo programado.
FINANCIERA: Se esta radicando oportunamente la información a los diferentes Entes de control como Contraloría
Distrital, Contraloría General , Secretaria de Salud, Supersalud y ministerio de la protección.
DIFICULTADES:
Se presenta inoportunidad en la entrega de información por parte de algunas de las áreas.
6.5.2
APOYO GESTIÓN JURÍDICA
METAS 2011
META 1.
Garantizar el 100% el trámite y legalización de los contratos solicitados por la Oficina Jurídica dentro de los 10 días
siguientes al recibo por parte del contratista.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
91%. Número de contratos legalizados en el trimestre.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
91%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Enero: 35 contrato. Febrero: 26 contratos: marzo: 49 contratos Abril: 31. Mayo: 42. Junio: 25. Julio: 31, agosto: 40,
septiembre: 46. Otrosi: Enero: 9, febrero: 5, marzo: 15, abril: 10, mayo: 3, junio: 16. Julio: 8, agosto: 15, septiembre: 46.
Total: 416 Los contratos del mes de junio que se legalizaron en el mes de julio son: 186, 190, 194, 195, 198, 199, 202,
203, 204, 205, 206, 207, 208. Los contratos del mes de septiembre que no se legalizaron en el mes son: Contrato
306, 308, 323, 307 y 321. Octubre: 35, noviembre: 39 y diciembre: 50. Otrosi: octubre: 11 noviembre:16, diciembre: 14.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Enero: 35 contrato. Febrero: 26 contratos: marzo: 49 contratos. Abril: 31. Mayo: 42. Junio: 25. Julio: 31, agosto: 40,
septiembre: 46.Otrosi: Enero: 9, febrero: 5, marzo: 15, abril: 10, mayo: 3, junio: 16. Julio: 8, agosto: 15, septiembre: 46.
Total: 416 Los contratos del mes de junio que se legalizaron en el mes de julio son: 186, 190, 194, 195, 198, 199, 202,
203, 204, 205, 206, 207, 208. Los contratos del mes de septiembre que no se legalizaron en el mes son: Contrato
306, 308, 323, 307 y 321 . Octubre: 35, noviembre: 39 y diciembre: 50. Otrosi: octubre: 11 noviembre:16, diciembre:
14.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 2.
Realizar trimestralmente el seguimiento al mapa de riesgos durante la vigencia 2011.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100% Seguimientos programados.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó el seguimiento conforme a la programación.
META 3.
Realizar trimestralmente seguimiento al plan de mejoramiento de la Contraloría de Bogotá.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
100% Seguimientos programados, se realizaron en los meses de abril, agosto y diciembre de 2011.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó el seguimiento conforme a la programación.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 4.
Garantizar que el 100% de los procesos judiciales y tutelas se contesten dentro de los términos legales
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100% respuesta a tutelas y procesos judiciales dentro de los términos de ley.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se contestaron: Tutelas: enero: 10, febrero: 12, marzo: 18, abril: 23, mayo: 24, junio:21, julio:25, agosto:29,
septiembre:25, octubre:31, noviembre:29 y diciembre:21. Cumplimientos de tutela: enero, 31, febrero: 52, marzo: 35,
abril: 28, mayo: 31 y junio: 40, julio: 30, agosto: 37, septiembre: 38, octubre:32, noviembre:33 y diciembre:27.
Procesos: enero: 9, febrero: 9, marzo: 9, abril: 7, mayo: 0, junio: 5. Julio: 7: conciliaciones 1001-2011 procuraduría 56
judicial, 255 de 2011 procuraduría 131 judicial, laboral 2011-097 Carlos Laverde, 2010-395 nulidad y restablecimiento
del derecho de Sonia Castellanos, IA 088 de 2010, IA 542 de 2010. Agosto: 7: solicitud de conciliación Maria hurtado,
conciliación Julio Rondón procuraduría 50 judicial, laboral 2011-087 Carlos Laverde. IA 112414-2008, IA 119689 de
2009. IA 123848 de 2008. Septiembre: 6: Conciliación 174/2011 procuraduría 139 judicial, 255 de 2011 procuraduría
131 judicial, 146-2011 procuraduría 55 judicial, 422-2011 procuraduría 125 judicial, IA 057 de 2011. IA 196 de 2011.
Octubre: 9: 544-10, 427-2011, 542-2010, 651-2010, 144812-2010, 68262-2010, 2008-141, 2007-171, 2007-120.
Noviembre: 7: 561-2011, 542-2010, 337-2011, 502-2010, 114812-2010, 149050-2008, 68262-2010, reparación directa de
Nohemia Quintana de Cardona, reparación directa de Yolanda Porras y laboral de Jorge Eliécer Gutiérrez Lucero.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Diciembre: 6: 544-2010, 415-2011, 541-2010, 651-2010 144812-2010, 149050-2008, reparación directa de Julio Cesar
González, reparación directa de Bibiana Forero, reparación directa de María Alicia Torres y reparación directa de
Adriana Calvo. Total de procesos incluidos tutelas y cumplimientos de tutela: 356.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se contestaron: Tutelas: enero: 10, febrero: 12, marzo: 18, abril: 23, mayo: 24, junio:21, julio:25, agosto:29,
septiembre:25, octubre:31, noviembre:29 y diciembre:21. Cumplimientos de tutela: enero, 31, febrero: 52, marzo: 35,
abril: 28, mayo: 31 y junio: 40, julio: 30, agosto: 37, septiembre: 38, octubre:32, noviembre:33 y diciembre:27.
Procesos: enero: 9, febrero: 9, marzo: 9, abril: 7, mayo: 0, junio: 5. Julio: 7: conciliaciones 1001-2011 procuraduría 56
judicial, 255 de 2011 procuraduría 131 judicial, laboral 2011-097 Carlos Laverde, 2010-395 nulidad y restablecimiento
del derecho de Sonia Castellanos, IA 088 de 2010, IA 542 de 2010. Agosto: 7: solicitud de conciliación María hurtado,
conciliación Julio Rondón procuraduría 50 judicial, laboral 2011-087 Carlos Laverde. IA 112414-2008, IA 119689 de
2009. IA 123848 de 2008. Septiembre: 6: Conciliación 174/2011 procuraduría 139 judicial, 255 de 2011 procuraduría
131 judicial, 146-2011 procuraduría 55 judicial, 422-2011 procuraduría 125 judicial, IA 057 de 2011. IA 196 de 2011.
Octubre: 9: 544-10, 427-2011, 542-2010, 651-2010, 144812-2010, 68262-2010, 2008-141, 2007-171, 2007-120.
Noviembre: 7: 561-2011, 542-2010, 337-2011, 502-2010, 114812-2010, 149050-2008, 68262-2010, reparación directa de
Nohemia Quintana de Cardona, reparación directa de Yolanda Porras y laboral de Jorge Eliécer Gutiérrez Lucero.
Diciembre: 6: 544-2010, 415-2011, 541-2010, 651-2010 144812-2010, 149050-2008, reparación directa de Julio Cesar
González, reparación directa de Bibiana Forero, reparación directa de María Alicia Torres y reparación directa de
Adriana Calvo. Total de procesos incluidos tutelas y cumplimientos de tutela: 356.
LOGROS: (Información Puntual y conciso):
DIFICULTADES: (Información Puntual y conciso):
META 5.
Garantizar 100% de gestión jurídica a la cartera remitida a la oficina
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100% de gestión a la cartera enviada por el área de cartera y glosas.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se radicó la solicitud de conciliación el 25 de mayo COMCAJA. CAPRECOM: 20 de septiembre e 2011. QBE SEGUROS: 8
de julio de 2011. DIOSALUD: 14 de julio de 2011. FLOSYGA: 7 de septiembre de 2011. ECOOPSOS, SOLSALUD; HUMNANA
VIVIR, SALUD CONDOR: 12 de diciembre de 2011.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se radicó la solicitud de conciliación el 25 de mayo COMCAJA. CAPRECOM: 20 de septiembre e 2011. QBE SEGUROS: 8
de julio de 2011. DIOSALUD: 14 de julio de 2011. FOSYGA: 7 de septiembre de 2011. ECOOPSOS, SOLSALUD; HUMANA VIVIR,
SALUD CONDOR: 12 de diciembre de 2011.
6.5.3
GESTIÓN DE MERCADEO
GESTION DE MERCADEO Y COMUNICACIONES
METAS 2011
META 1 Controlar la ejecución de los contratos en un 100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
83%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cumplió con 83% de lo esperado en la meta propuesta, al finalizar el año 2011, no se logró cumplir con la meta
fijada a comienzo de año porque en los trimestres segundo y tercero el cumplimiento estuvo por debajo del 80% lo
que afectó el resultado final a pesar de haber mejorado la gestión por parte de la oficina
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Actualización parcial de las matrices de contratación
Consecución y recopilación de información como materia prima para el plan de mercadeo
Análisis de datos de la información recibida del área de facturación y desarrollo del documento.
Se renovaron varios contratos por la mejoría del flujo de recursos de las EPSS hacia el hospital.
Se logro acuerdo en las tarifas con Capitalsalud Epss entidades con la que se dificultó dicha negociación durante
toda la vigencia 2011, para se aplicadas a partir del 01 de enero de 2012, logrando un ajuste de tarifa de ISS 2001 mas
el 10% a SOAT Vigente menos 25%.
Se presenta ante el comité directivo para socialización.
LOGROS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se realizó la consecución de información del tema de control de ejecución con las áreas correspondientes las
cuales la proporcionaron a tiempo y se actualizó parcialmente la matriz quedando pendiente en algunos períodos.
Se genera venta de servicios por pagos anticipados con 3 EPS a saber: CONVIDA, CAJACOPI, y contratos de ejecución
rápida con Caprecom Caquetá y regional Bogotá, uno en trámite con la regional Boyacá
Hay información limitada porque los procesos están diseñados para facturar hasta el egreso por lo que se dificulta
llevar día a día la ejecución con los consumos parciales
Pendiente desarrollar la socialización de la información a todas la áreas para mejorar el desarrollo y ejecución de la
contratación para el resto de la vigencia, y facilitar el cobro de la cartera.
Se parametrizó del sistema Clinical Suite para controlar la ejecución de los nuevos contratos de prestación de
servicios desde su inicio pero es una información depende del área de sistemas y se dificulta por el mecanismo de
facturación al egreso que tiene diseñada el hospital, pero es un mecanismo que sólo se puede utilizar cuando se
controla el contrato desde el inicio de lo contrario la información es parcial
Se informo parcialmente a las áreas implicadas mediante la matriz de contratación el estado de los contratos que
fueron objeto de renovación.
Quedó pendiente la legalización de contratos con las EPSS Solsalud, Convida, Capitalsalud epss concertadas
parcialmente las tarifas y es necesario finalizar el documento ya que durante toda la vigencia 2011 fue imposible el
acuerdo entre las partes
En Curso se encuentran las Epss Mutual ser, Caprecom territorial Bogotá, Salud Total contributivo
Se inicia tramite por vencimiento de los contratos que finalizan el 31 de diciembre 2011
Se está gestionando contratación con EPS Contributivas: Salud Total, Saludcoop.
DIFICULTADES:
Falta personal para desarrollar las actividades en la oficina de mercadeo se deben cumplir funciones ejecutivas
como operativas(visitas, reuniones, comités, informes, oficios) lo que genera represamiento e incumplimiento de
parte de la oficina en algunos compromisos
El área de comunicaciones ya está en funcionamiento con buenos resultados en coordinación entre la persona
encargada de la misma y las dependencias del hospital
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Adjudicar personal auxiliar para la oficina de mercadeo para las labores operativas y poder dar cumplimiento a
todas las tares que diario surgen
Se solicita que se adjudique comunicación a través de correo electrónico para la oficina de referencia y
contrarreferencia (radio) y una impresora ya que muchos de las remisiones de la regiones llegan a través de
mercadeo porque el sistema de fax de la oficina de radio colapsa y no es posible una comunicación efectiva.
META 2 Controlar Trimestral del valor de la ejecución de los contratos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:

92%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CONSOLIDADO PARA AÑO 2011:

100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó el seguimiento a los diferentes contratos durante los 4 trimestres del año quedando pendiente un 8% de
cumplimiento debido al bajo porcentaje presentado durante el tercer trimestre que sólo alcanzó el 67% para el
periodo lo que afectó el resultado final
ACTIVIDADES REALIZADAS:

Se realizaron las visitas a las EPSS para hacer el seguimiento de los contratos y se solicitó la renovación
de los que tenían vencimiento próximo, y se evitó la renovación en aquellos con alto riesgo para el recobro
de cartera
Se solicito Terminación del contrato con Capitalsalud por tarifas y se obtuvo como respuesta solicitud de
renovación en la cual se actualizaran las tarifas y se llevaran a tarifario SOAT.
Se solicitó actualización de tarifas a Colsubsidio está pendiente coordinar mesa de trabajo
Está pendiente llegar a acuerdos con Salud Total Contributivo.
Se inician tramites para renovación de los contratos con vencimiento el 31 de diciembre de 2011




LOGROS:



Se continúo con el plan elaborado de seguimiento.
Se gestionó la continuidad de los contratos con las entidades para tener el insumo principal para el
seguimiento, quedaron pendientes algunos, que dependen de las entidades contratantes.
Se desarrollo el plan de acuerdo a la estructura definida
DIFICULTADES:

Insuficiencia de personal para desarrollar las actividades.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
6.6

Solicitar una persona como auxiliar para desarrollar las actividades de la parte operativa.
META 3 Realizar cuatro seguimientos en el año al mapa de riesgos de mercadeo
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011

100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Este indicador nos muestra el seguimiento al mapa de riesgos cumplimiento de la meta programada al 100%
ACTIVIDADES REALIZADAS:



Actualizar el portafolio de servicios del hospital y mantener informadas a las aseguradoras y entes
territoriales sobre los nuevos servicios implementados en el Hospital.
Negociar tarifas favorables para el Hospital, apoyar la revisión de las minutas de prestación de servicio de
salud, su legalización y ejecución del contrato.
Avisar a las aseguradoras cundo se va terminando el contrato con el fin de renovarlo o hacer adiciones en
tiempo y dinero.
LOGROS:





Se ha mantenido el numero de contratos estándar en la vigencia
Ha aumentado el valor de Las tarifas en el contrato con capital salud y se mantienen las tarifas en todos
los demás contratos
El ranking por facturación en su orden son FFDD, Salud Total, Humana Vivir, Secretaria Cundinamarca,
entidades que tienen contrato con el Hospital.
Para el primer trimestre se tenían 23 contratos de los cuales se terminaron no se renovaron,
correspondientes a Convida Caprecom Amazonas, Salud Cóndor, Solsalud ; se mantuvieron los contratos
con Cafam, Capitalsalud, Caprecom Bogota, Caprecom Caquetá, Colsubsidio, Comparta, Ecoopsos,
Humanavivir , Unicajas Comfacundi: Cafam y Colsubsidio mantienen paquetes de ortopedia,
Pendiente trámites de contratación con , Solsalud, Mutual ser, Convida, Salud total contributivo,
Protegemos Revista de suscripción del valle del Cauca, en tramite de nueva contratación, pendiente definir
las tarifas para pacientes particulares por acuerdo en la junta directiva y así poder generar un convenio
con entidades privadas
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
HOSPITAL SANTA CLARA E.S.E.
MERCADEO - MATRIZ DE CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD 2011
30-Nov-11
No
EMPRESA
VALOR DEL
CONTRATO
No CONTR
FACT CAUSADA
EN VIGENCIA
OBJETO
ESTADO
TARIFA GENERAL
30-Nov-11
CONTRATOS POR EVENTO CON EPS SUBSIDIADO
1 CAFAM
CAPRECOM
TERRITORIAL
2
BOGOTA
CUNDINAMARCA
CAPRECOM
TERRITORIAL
3
BOGOTA
CUNDINAMARCA
CAPRECOM
4 TERRITORIAL
CAQUETA
22615
500,000,000
1,622,811,396
CR11-099-2011
50,000,000
CR11-106-2011
400,000,000
1,320,642,248
CR18-294-2011
400,000,000
145,619,293
01-Abr-11
-
31-Mar-12 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 20%
11-Jul-11 06-Nov-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10%
07-Jul-11 06-Nov-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10%
11-Jul-11
31-Dic-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10%
5 COLSUBSIDIO
RS40-11
1,000,000,000
1,883,618,303
01-Abr-11
31-Dic-11 POS - S
LEGALIZADO
ISS 2001 MAS 23.5%
6 ECOOPSOS
0014E2010PB0236
5,200,000,000
4,001,396,327
01-Jun-10 30-Nov-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10% PQTS
6 ECOOPSOS
0014E2011PB0270
3,000,000,000
01-Dic-11 30-Nov-12 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10% PQTS
7 HUMANA VIVIR RS
RS2010-025
2,000,000,000
2,504,236,483
01-May-10
30-Abr-12 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 20% PQTS
8 PIJAOS SALUD
11-2011-035
100,000,000
16,522,983
11-Abr-10
31-Mar-12 POS - S
LEGALIZADO
SOAT VIGENTE
9 CONVIDA EPSS
222-2010
300,000,000
486,567,971
06-Dic-10 15-May-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MENOS 15%
9 CONVIDA EPSS
116-2011
300,000,000
484,687,354
03-Jun-10
31-Jul-11 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MENOS 15%
31-Dic-11 POS - S
LEGALIZADO
ISS 2001 MAS 14%
10 SALUD TOTAL
9 SOLSALUD
11 UNICAJAS
SN2007-2011
RSM RC 113-10
330 2011
-
7,119,752,425
7,119,752,425
AUTO
01-Ene-07
500,000,000
2,848,545,235
FACTU
01-Mar-10
31-Dic-10 POS - S
LEGALIZADO
SOAT MEN 10%
3,000,000,000
1,881,732,731
01-Abr-11
31-Mar-12 POS - S
LEGALIZADO
SOAT-15%
30-Abr-12 POS - C
LEGALIZADO
SOAT MEN 20% PQTS
LEGALIZADO
SOAT MENOS 10%
CONTRATOS POR EVENTO CON CON EPS CONTRIBUTIVO
12 HUMANA VIVIR RC
RS2010-036
1,000,000,000
397,501,599
01-May-10
CONTRATOS POR EVENTO CON ENTES TERRITORIALES Y PARTICULARES
13
CLINICA
CANDELARIA
14 COLMENA ARP
027/2008
132,000,000
MCQX-0763-2008
FACTURADO
7,552,275
20,099,343
AGOTAR
01-Abr-08
AUTO
01-Oct-08 30-Sep-11 TODO ARP LEGALIZADO
30-Abr-11 TODO
-
LEGALIZADO
-
LEGALIZADO
-
LEGALIZADO
-
LEGALIZADO
15 FISCALIA
OPVT001
16 HOSP EL TUNAL
1190 2010
FACTURADO
50,000,000
LEGALIZADO
2,740,531
36,848,734
SOAT VIGENTE
CONTRO
L
01-Nov-08
31-Dic-11 TODO
LEGALIZADO
SOAT VIGENTE
02-Jul-10
31-Jul-11 TODO
LEGALIZADO
SOAT MENOS 10%
17 SEC. AMAZONAS
384-11
200,000,000
159,125,667
18 SEC. BOYACA
001186
80,000,000
335,764,149
070-11
1,500,000,000
2,623,668,405
19
SEC.
CUNDINAMARCA
VINCULAD
03-Feb-11 03-Ene-12 O NO
LEGALIZADO
POSS
VINCULAD
02/05/2011
31-Dic-11 O NO
LEGALIZADO
POSS
vINCULAD
CONTRO
2011/May/02
01-Mar-12 O NO
LEGALIZADO
L
POSS
SOAT VIGENTE
SOAT VIGENTE
SOAT MENOS 20%
-
20 SEC. GUAINIA
002-20010
21 SEC. GUAVIARE
SEC. SALUD
BOGOTA
SEC. SALUD
23
BOGOTA
SEC. SALUD
24
BOGOTA
SEC. SALUD
25
BOGOTA
22
742
135,768,700
AGOTAR
AGOTAR
HASTA
AGOTAR
NO POS
RECURSO
S
LEGALIZADO
SOAT VIGENTE
16-Nov-09 15-May-11 NO POS
LEGALIZADO
SOAT VIGENTE
01-May-07 31-Ene-11 NO POS
LEGALIZADO
PAGO FIJO GLOBAL
02-Ago-10
150,000,000
37,751,880
143,784,909,264
41,105,228,383
1125/2010
510,000,000
105,514,150
13-Ago-10
13-Feb-11 TOXICOLO LEGALIZADO
1447/2010
726,055,113
730,871,552
24-Nov-10
24-Feb-11
848-2010
300,000,000
300,000,000
29-Jun-10
476/07
26 SEGUROS BOLIVAR 140008510017
27 SENA
150,000,000
SN
FACTURADO
20,000,000
1,730,748
815,336
AUTO
AGOTAR
DESPLAZA
DIGI LEGAL
DOS
MONITOR
10-Dic-11
LEGALIZADO
EO IRA
SOAT VIGENTE
SOAT VIGENTE
SOAT VIGENTE
07-Abr-04
07-Mar-11 TODO
Legalizado
SOAT VIGENTE
01-May-09
31-Oct-11 TODO
Legalizado
ISS 2001 MAS 20%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
DIFICULTADES:



Aunque se cumplió con el objetivo se necesita con carácter urgente el estudio de costos de las actividades
ofertadas para tener un rango claro al negociar las tarifas.
Reforzar con personal la oficina de mercadeo con el fin de optimizar el control de los contratos
contribuyendo a disminuir la glosa y la cartera, y cumplir con todos los compromisos de la oficina.
Estandarizar las tarifas para pacientes particulares porque ha generado dificultades en los procesos de la
ufen ambulatorios y el área de facturación lo que conllevó al cierre de la consulta para pacientes
particulares.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
6.7



6.7.1
Sugerencia. Agilizar el estudio de costos y que se comunique lo más pronto posible a la oficina de
mercadeo para ponerlo en práctica en la negociación de tarifas, ya que ante la necesidad de cotizar
procedimientos no se cuenta con información lo que dificulta dicha labor se realizan siguiendo los valores
del manual tarifario SOAT pero sin contar con estructura de costos.
Plantear a la gerencia la necesidad de una persona como apoyo al normal funcionamiento de las
actividades de mercadeo y comunicaciones.
Queda como tarea presentar proyecto para definir tarifas para atención de pacientes particulares en
supraespecialidades.
Gestión de insumos
Metas 2011
META 1.
Garantizar <=90% , la ejecución del plan de compras
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
0.78
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
87%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Esta meta presenta desviación al finalizar el año 2011 del (3%) con respecto a lo planeado, debido a que en el
primer semestre se ejecutó tan solo cinco (5) meses del presupuesto de la vigencia en razón a que al cierre del año
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
2010 se garantizó medicamentos, dispositivos medico quirúrgicos y materiales y suministros para el mes de
Enero/11 previendo cierre de Laboratorios por temporada de vacaciones hasta finales del mes.
Así mismo, en
Junio 30 se realizó nueva adjudicación de medicamentos y dispositivos medico quirúrgicos, muchos de los cuales
se negociaron a precios más bajos que el año anterior, lo cual nos ha permitido optimizar el recurso en cerca de
$500.000.000 entre el 30 de Junio y el 31 de Diciembre de 2011 cuyas evidencias se reflejarán en informe de
economía y austeridad en el gasto 2011. De igual manera, mensualmente se renegocia el precio de elementos de
oficina y de tintas y tóner para impresoras. En el mes de Agosto se realizó un nuevo estudio de mercados de
alimentos alcanzando precios muy favorables para el hospital. Finalmente, la regulación de precios mediante
resoluciones expedidas por el Ministerio de la Protección social ha disminuido algunos costos de medicamentos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
Seguimiento al Plan de Compras en la ejecución de cada uno de sus rubros
Renegociación de precios con proveedores de Materiales y Suministros especialmente. Estudios de
mercados de medicamentos y dispositivos medico quirúrgicos con renegociación de precios
Compras acordes con necesidades de los servicios
LOGROS:
•
•
•
Optimización del recurso
Ejecución presupuestal conforme a necesidades
Negociaciones comerciales con algunos Laboratorios, tales como: GRUNENTHAL, LABORATORIOS ROCHE
S.A., ALLERGAN DE COLOMBIA, entre otros, con quienes se acuerda precios acordes a los fijados por las
resoluciones 5229/10 005/11, 1020/11 y 1697/11 expedidas por el Ministerio de la Protección Social
mediante las cuales se fijan precios máximos permitidos para recobro por unidad.
DIFICULTADES:
•
•
•
Lentitud en la compra debido a Resoluciones expedidas por el Ministerio de la Protección Social, mediante
las cuales se establecen precios máximos para recobro, especialmente Con algunos Laboratorios , tales
como Pfizer y Jannsen Cilag quienes no despachan directamente al Hospital y tampoco presentan una
propuesta comercial por intermedio de un distribuidor directo que permita compras a los precios de
resolución, debiéndose adquirir en ocasiones con sobrecosto, con el fin de dar cumplimiento a las
órdenes judiciales expedidas por los diferentes juzgados (TUTELAS).
Requerimientos incompletos (falta de claridad en algunos, especificaciones deficientes, entre otros).
Insumos inexistentes en el País los cuales deben ser importados ( Idursulfasa-Elaprase)
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
•
Continuar la renegociación de precios y acuerdos de venta especialmente con laboratorios o distribuidores
de medicamentos con precio regulado que eviten sobrecostos que puedan afectar a la entidad
•
Procurar la entrega oportuna de Dotación de Funcionarios y dentro de los parámetros establecidos por la
Función Pública
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 2.
Realizar mensualmente a partir de marzo la revisión de la semaforización Stocks de insumos hospitalarios del
almacén y farmacia
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1.0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
De conformidad con información recibida del área de almacén, los primeros cinco días del mes se actualiza la
matriz semáforo, especialmente en lo relacionado con los saldos al cierre, lo que permite identificar los niveles de
existencia para las requisiciones y la rotación de los inventarios. Respecto de la revisión de promedios de consumo,
ésta se realiza una vez se detectan variaciones significativas. Es así como en el primer semestre se presentó una
variación al alza de medicamentos de consulta externa, especialmente los formulados por Salud Mental, lo cual
requiere ajuste. Esta labor se realiza en coordinación con el químico farmacéutico y los regentes de farmacia.
Además, las moléculas nuevas, los eventos adversos reportados por farmacovigilancia y los criterios médicos en la
formulación obligan los ajustes permanentes del semáforo de almacén.
La matriz "Semáforo" a partir de tercer trimestre ha sufrido algunos cambios con respecto a los anteriores
periodos, pues, con el fin de alcanzar una mayor cobertura y de dar mejor respuesta a la demanda insatisfecha, a
partir de julio y con base al Plan Financiero 2012, se inició una tarea de actualización de los consumos promedio
con el fin de armonizarlo con el plan de compras. Los jabones quirúrgicos, el alcohol glicerinado y el glutaraldehido
siguen figurando en la matriz a pesar de que se inició su manejo por medio de la Central de diluciones, También se
incluyeron los elementos de aseo y lavandería.
Durante la vigencia se presentaron variaciones en el promedio de consumo de algunos medicamentos, ocasionado
básicamente en cumplimiento de directrices externas del Ministerio de la Protección y la Secretaria de Salud del
Distrito, con respecto a la atención de pacientes y la regulación de precios.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Revisión de los Promedios Mensuales de algunos Medicamentos de alto costo, tales como Idursulfasa Elaprase, Interferón Pegylado, Rituximab, entre otros y Dispositivos Médicos que presentan movimientos inusuales,
en procura de que se realicen los ajustes que sean necesarios a la herramienta de control del almacén “Semáforo”.
LOGROS:
Ajustar los promedios mensuales a la realidad de acuerdo a las necesidades de los servicios.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
DIFICULTADES:
•
La complejidad de los servicios imposibilitan la exactitud en la planeación en razón a que el
comportamiento de un periodo es susceptible de variación en el siguiente, haciendo permanentes los
ajustes a la semaforización.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
•
Para que existan promedios confiables se hace necesario la revisión y análisis permanentes en diferentes
periodos de tiempo, con el fin de identificar la variación en el comportamiento, especialmente cuando por
cambios climáticos se presentan los picos epidemiológicos.
•
Se ha iniciado una revisión en el sistema de información del almacén, con el fin de establecer posibles
desviaciones en los promedios mensuales que permitan ajustar desviaciones
•
La coordinación de Farmacia estableció como meta de mejora la actualización del procedimiento para la
realización de selectivas en cada farmacia que permita un control de las fechas de vencimiento de los
medicamentos y dispositivos médico quirúrgicos
META 3.
Socializar a cuarenta servidores públicos entre líderes de ufen, jefes de área y profesionales especializados los
manuales de procesos y procedimientos de la gestión de insumos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Las áreas de la gestión de Insumos (Farmacia - Almacén - Recursos Físicos) socializaron los procedimientos
actualizados entre líderes de Ufen, Profesionales Especializados, Auxiliares, Jefes de Área y personal a cargo.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Socialización de los procedimientos actualizados de la Gestión de insumos
LOGROS:
Procedimientos actualizados a la realidad actual de la entidad
DIFICULTADES:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
En ocasiones, las múltiples tareas impiden la agilidad en la revisión y actualización de los procedimientos
especialmente en farmacia y almacén.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Actualizar y resocializar los procesos y procedimientos con cierta regularidad con el fin de mejorar la prestación
del servicio evitando reprocesos y desgaste administrativo
META 4.
Realizar tres pruebas selectivas en el área de almacén para garantizar el control de las existencias y verificar
la conservación y vencimientos de los medicamentos e insumos Hospitalarios
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1.0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL SEGUNDO SEMESTR201E CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Conforme señala el Jefe de Almacén, allí se realizan pruebas selectivas de inventarios para detectar la rotación de
inventarios y las fechas de vencimiento. Es así como en el primer semestre 2011, se evidenció un grupo de
medicamentos y de dispositivos medico quirúrgicos de baja rotación y con fechas de vencimiento próxima,
habiéndose generado un listado de medicamentos para la red de hospitales. Se ofició al Proveedor Seranest
Pharma para el cambio de un medicamento antirretroviral y respecto de los dispositivos médicos con vencimientos
cercanos se comunicó a las áreas asistenciales para que agilicen la rotación.
Mensualmente se realizaron pruebas selectivas, las cuales sirvieron para determinar las existencias frente al
sistema de información, la rotación de inventarios y las fechas de vencimiento, y para tomar medidas correctivas al
respecto. En el mes de abril y agosto, esta actividad sirvió de base para circularizar al interior de la entidad y otros
hospitales sobre los medicamentos de baja rotación.
Con los dispositivos médicos y el material de sutura, detectados de baja rotación, se comunicó a las áreas que
utilizan el insumo para que agilicen la rotación. (Fuente: Almacén)
Además de contar con el proceso de pruebas selectivas para el manejo y control de los inventarios, en el mes de
noviembre se realizó un inventario general. Este inventario sirvió para actualizar las existencias físicas frente al
sistema de información, verificar medicamentos próximos a expirar, identificar los de baja rotación, revisar
condiciones de almacenamiento y cumplir con lo estipulado en la normatividad vigente de realizar mínimo un
inventario durante cada vigencia. La evidencia se encuentra en el archivo de gestión del almacén general, mediante
el acta del inventario, y soportes de las pruebas selectivas (Fuente: Almacén).
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
Pruebas selectivas mensuales de medicamentos de alto costo, especialmente y en el caso específico de
almacén a otros insumos que se encuentran en almacenaje.
Información a Hospitales de la red acerca de medicamentos y dispositivos medico quirúrgicos próximos a
vencer
LOGROS:
La práctica de control permanente de los inventarios hace posible que se tomen las medidas correctivas a tiempo
en caso de que se presenten desviaciones, evitando pérdidas económicas por vencimiento de medicamentos, hurto
y demás.
DIFICULTADES:
•
Las actividades y funciones que debe realizar a diario el área, además de las exigencias que sugiere el
Manual de Procedimientos Contables y Administrativos (Resol. 01/01 Secretaría de Hacienda) para dar
cumplimiento al proceso, impiden controles más frecuentes.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
Se sugiere contratar para el área de almacén un(a) auxiliar con perfil de secretario(a) que apoye en la digitación de
información y que además genere informes para análisis.
META 5
Realizar tres pruebas selectivas en el área de farmacia para garantizar el control de las existencias y verificar
la conservación y vencimientos de los medicamentos e insumos Hospitalarios
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1.00
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El servicio farmacéutico, en armonía con un hallazgo evidenciado por la contraloría ha establecido como meta la
actualización del procedimiento para la realización de selectivas en cada farmacia que permita un control de las
fechas de vencimiento de los medicamentos y dispositivos médico quirúrgicos de manera que podamos emplear
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
estos como un sistema de "semaforización", ya que debido al gran volumen de medicamentos y material médico
quirúrgico que se maneja en el Servicio, sería demasiado dispendioso semaforizar artículo por artículo.
No obstante ello, la Farmacia realiza periódicamente inventarios selectivos, especialmente de medicamentos de
alto costo, con el fin de controlar fechas de vencimiento y verificar que las cantidades registradas en el sistema de
información sea coincidente con las existentes físicamente, en procura de realizar los ajustes de rigor.
Adicionalmente a ello, en el servicio farmacéutico se realizó un levantamiento físico de inventarios en el mes de
mayo de 2011.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Pruebas selectivas de medicamentos de alto costo, especialmente.
LOGROS:
La práctica de control permanente de los inventarios hace posible que se tomen las medidas correctivas a tiempo,
en caso de que se presenten desviaciones, evitando pérdidas económicas por vencimiento de medicamentos,
hurtos y demás.
DIFICULTADES:
•
•
Las actividades y funciones que debe realizar a diario el área de farmacia, además de las exigencias que
sugiere el Manual de Procedimientos Contables y Administrativos (Resol. 01/01 Secretaría de Hacienda)
para dar cumplimiento al proceso, impiden controles más frecuentes.
La rotación de personal dificulta la generación de procesos de control efectivos
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS
La coordinación de farmacia actual presentó a la gerencia una propuesta de mejora que involucra la reasignación de
tareas y cargas de trabajo, con el fin de mejorar la prestación del servicio. Se realizaron algunos cambios de
personal en las farmacias ambulatorias y se reasignó personal de acuerdo a las necesidades.
META 6.
Mantener la satisfacción de entrega de Medicamentos POS < = 90% al cliente externo ambulatorio
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1.00
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
98%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La satisfacción del cliente se evidencia cuando disminuyen las quejas y las tutelas. Sin embargo, es un tanto difícil
disminuir el margen de error en la oportunidad por la complejidad de los servicios, especialmente cuando se trata
de medicamentos poco frecuentes y de difícil consecución. No obstante ello, cabe anotar que los procedimientos
han mejorado, así como los canales de comunicación en el proceso de gestión de insumos, cuya situación permite
avanzar efectivamente en el cumplimiento oportuno de la entrega de medicamentos de consulta externa. Se gestiona
armónicamente con la gerencia y el área Financiera, el pago oportuno de proveedores de Medicamentos y
Dispositivos Médicos, con el fin de garantizar la oportunidad en la entrega y a partir del mes de Febrero se coordinó
con farmacia y almacén la solicitud al área de recursos físicos de Medicamentos y Dispositivos Médicos para un
mes, conforme a los promedios mensuales históricos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
Comunicación permanente de forma directa y transversal
Agilidad en los procesos de compra
Requerimientos de Almacén y Farmacia para un mes, evitando con ello el desgaste administrativo
LOGROS:
Se ha generado confianza tanto en clientes internos como externos, lo cual redunda en resultados positivos
DIFICULTADES:
•
Las diferentes patologías y las complejidades del servicio alteran el promedio mensual programado,
generando un margen de inconformidad en la percepción del cliente externo.
6.7.2
Gestión de Mantenimiento
META 1.
Dar cobertura a las órdenes internas de trabajo > 85% priorizando las necesidades del hospital de acuerdo con su
impacto y presupuesto asignado.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
89.6%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
En el año 2010 tuvimos 6.235 solicitudes de las cuales se ejecutaron 5.063 que corresponden al 81% para esa
vigencia luego es satisfactorio que en el año 2011 aumentemos al 89.6% la ejecución lo que significa que extendimos
la cobertura así mismo el proceso de mantenimiento se estabilizó y cumple con su misión con cifras significativas
pasando de las 5.063 ejecutadas en 2010 a 6.042 es decir aproximadamente 1000 ordenes internas más
desarrolladas; es claro que hay actividades a las cuales se les debe prestar especial atención por sus estadísticas
no tan sobresalientes como los gases medicinales y la carpintería.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Socialización proceso mantenimiento de la infraestructura hospitalaria
Recibo de solicitudes telefónicas y registro.
Registro sistematizado de las solicitudes de órdenes internas de trabajo.
Verificación y clasificación de las órdenes internas de trabajo.
Numeración de las Órdenes de trabajo.
Asignación de tareas al grupo de servidores dependiendo de las actividades requeridas.
Evaluación de materiales y presupuesto de las tareas.
Consecución de los materiales y entrega de los mismos.
Seguimiento a ejecución de actividades
LOGROS:











Ejecución de 6.042 ordenes internas de trabajo de 6.743 solicitudes.
Realización de:
594 actividades de plomería de 617 – 96% ejecución
1.593 actividades de biomédicos de 1.789 – 89% ejecución
913 actividades de ornamentación de 969 – 94% ejecución
1.030 actividades de obra civil de 1.219 – 84% ejecución
1.201 actividades eléctricas de 1.337 – 90% ejecución
60 actividades de gases medicinales de 72 – 83%
651 actividades de carpintería de 740 – 88%
Inversión en mantenimiento Biomédico de $ 349.280.556
Inversión en Mantenimiento ESE $ 1.099.997.789
DIFICULTADES:
•
•
•
•
•
•
•
Grupo reducido de servidores del área de mantenimiento
Aparición de actividades imprevistas.
Mecanismos que permitan la oportunidad en la respuesta de las peticiones como la caja menor
Dificultad para conseguir proveedores por montos tan pequeños
Dificultad para conseguir piezas o repuestos por tecnologías antiguas
Consecución inmediata de los materiales y accesorios de repuesto
Obsolescencia de equipos e instalaciones
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
•
•
Interpretación diferente de las normas por parte de algunos servidores realizando solicitudes caprichosas
Manipulación inadecuada en algunos casos de los elementos e instalaciones
Edad de las edificaciones y obsolescencia de equipos
Saturación de la capacidad instalada con respecto a la atención asistencial y a servidores
Civismo de los usuarios y servidores
Desconocimiento de procesos por parte de servidores
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
Reprogramar actividades pendientes de la vigencia para continuar con el proceso de mantenimiento de las
edificaciones y los activos; se deben buscar mecanismos que faciliten la contratación oportuna de los procesos de
mantenimiento correctivo garantizando la respuesta eficaz del Área responsable sin causar traumatismos a los
servicios asistenciales y a la productividad institucional; continuar con el criterio de ejecución de actividades
basado en la productividad
META 2.
Capacitar bimensualmente al 95% de los servidores del área de mantenimiento en los procesos internos
relacionados con Manejo Ambiental, Seguridad Industrial y Atención a emergencias y desastres
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100 %
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Es importante para la institución contar con un grupo de trabajo comprometido con su misión y para ello debe
rodearse de personas idóneas por eso la meta lograda es fundamental para canalizar las metas propuestas. Se
continuó con la capacitación de los grupos para temas generales y específicos en concordancia con la dinámica y
las coyunturas presentadas a lo largo del año, por ello la capacidad de respuesta sobre las actividades que son
responsabilidad del área han mejorado ostensiblemente conformando un grupo humano valioso y competente. En las
capacitaciones se han contemplado temas básicos para el cumplimiento de las responsabilidades asignadas al Área
en atención a los procesos estipulados; para el efecto se adelantaron capacitaciones con el apoyo de Salud
Ocupacional, Emergencias y desastres y la ARP Colmena de acuerdo a las necesidades; en estas actividades se
tuvieron en cuenta temas relacionados con la calidad en la atención a los clientes internos y externos, la misión y
visión institucional, cumplimiento de procesos, solidaridad institucional, detalles de programas ambientales,
Atención de Emergencias y Desastres, seguridad industrial, austeridad del Gasto, presentación de novedades y
trabajos en alturas
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
-
Capacitaciones de los Lideres de Servicios Generales, Obra Civil y La Ing. De la ARP Ing. Jenny Carolina
Duarte R. y Dr. Francisco Sarmiento de Emergencias y Desastres
Capacitaciones a las secciones de Obra Civil, Carpintería, Vigilancia, Servicios Generales, Oficina
En términos numéricos se han desarrollado las siguientes capacitaciones:
Obra civil : 19 capacitaciones _ Asistencias: 347
Lavandería: 6 capacitaciones _ Asistencias: 52
Servicios Generales: 27 capacitaciones _ Asistencias: 528
Apoyo de Mantenimiento: 10 capacitaciones _ Asistencias: 120
Oficina: 10 capacitaciones _ Asistencias: 73
Totales - 78 capacitaciones _ Asistencias: 1.144
LOGROS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Mejorar en la respuesta de los requerimientos de los grupos hacia la Institución bajo parámetros de
pertenencia y calidad.
Capacitaciones al Grupo de Servicios Generales sobre temas de Procesos, Seguridad Industrial, Manejo
Ambiental, Ahorro en el gasto, apoyo a los servicios de mantenimiento,
Capacitaciones al Grupo de Lavandería sobre temas de Procesos, Seguridad Industrial, Manejo Ambiental
Capacitaciones al Grupo de Ruta Sanitaria sobre temas de Procesos, Seguridad Industrial, Manejo
Ambiental, Ahorro en el gasto, apoyo a los servicios de mantenimiento
Capacitaciones al Grupo Administrativo sobre temas de Procesos y funcionamiento del área.
Capacitaciones al Grupo de Obra Civil sobre temas de Procesos, Seguridad Industrial, Manejo Ambiental,
Ahorro en el gasto, apoyo a los servicios de mantenimiento
Disminución de observaciones, quejas y reclamos en los diferentes Comités y reuniones que se celebran.
Dar respuesta de soporte de manera oportuna y bajo criterios de calidad.
DIFICULTADES:
•
•
•
•
Disponibilidad de los grupos, la dinámica del área no propicia condiciones para realizar las capacitaciones
en horarios planeados
Las diversas tareas asignadas a los grupos de trabajo impiden la realización de capacitaciones de forma
periódica
Disponibilidad de espacios apropiados
La dinámica institucional obliga a realizar capacitaciones cortas y con grupos pequeños debido a los turnos
establecidos.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Seguir adelantando capacitaciones y recapacitaciones con los grupos de trabajo mejorando en cada una de las
secciones que dependen del Área de Mantenimiento buscando mejorar en la oportunidad y calidad de la respuesta
como también en la adherencia absoluta a los procesos.
META 3.
Realizar informe mensual de seguimiento a los servidores sobre cumplimiento de procesos en el desarrollo de las
actividades de mantenimiento.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se registraron los informes mensuales de las secciones de Obra Civil, Biotecnología y Servicios Generales básicos
para realizar los seguimientos tanto a los servidores como a las responsabilidades asignadas al Área anotando que
estos documentos proporcionan criterios para la toma de decisiones y sí es del caso para plantear mecanismos de
mejoramiento. Se espera para la vigencia 2012 continuar con esta meta sin embargo es bueno ajustar la
información que se pretende tener.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Formalización de formato de seguimiento y chequeo
Realización de visitas periódicas a los frentes de trabajo
Seguimiento diario de tareas asignadas
Entrega por parte de los servidores de las actividades o tareas encargadas
Acciones de mejora y toma de medidas para el mejoramiento de los resultados esperados del Área
Diligenciamiento de formatos de Asignación de actividades
Listas de Chequeo de cumplimiento de actividades
Calificación de la Calidad de los servicios de Aseo
Verificación y reprogramación de actividades pendientes
LOGROS:
•
•
•
•
Realización y evaluación de 12 informes de Obra Civil
Realización y evaluación de 12 informes de Servicios Generales
Realización y evaluación de 12 informes de Gestión Biomédica
Mejoramos en la calidad y oportunidad de las actividades asignadas.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
Ahorro en el gasto de insumos
Disminuimos el número de observaciones hacia el Área de Mantenimiento
Se cuenta con seguimiento permanente acorde con las responsabilidades para las secciones del Área.
Generación del autocontrol y concientización de las responsabilidades asignadas.
DIFICULTADES:
•
•
•
•
Por el volumen de actividades se dificulta realizar seguimientos más continuos.
La dinámica del área exige una pronta solución a los problemas, lo que impide el seguimiento pleno de las
actividades por parte de los Coordinadores.
Rotación en el Coordinador de los Servicios Generales
Aparición de actividades imprevistas que generan represamiento de las actividades ordinarias
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
Continuar con la verificación diaria amparados en los formatos de seguimiento y de chequeo; establecer los
correctivos a partir de la información recopilada, aprovechar las quejas y sugerencias tanto de los clientes internos
como externos; evitar en lo posible la rotación de servidores de las distintas secciones; registrar información
ajustada a la dinámica del área y a las necesidades institucionales para la toma de decisiones.
META 4.
Desarrollar del Plan General de Mantenimiento
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
85.3%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
94.8%
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Eventos imprevistos que se presentaron en el año como fueron las dos épocas invernales con un nivel de
precipitaciones elevado generó la suspensión de los trabajos de mantenimiento programados para dar la respuesta
y cobertura requeridos a las incidencias del clima lo que afectó seriamente a las edificaciones y por ende a los
muros, tejados, redes y en general a los sistemas de drenaje; a pesar de los incidentes el índice es satisfactorio y
aunque se desarrollan en términos generales seis actividades macro como son los mantenimientos de tipo
Eléctricos, Plomería, Gases medicinales, Pintura, Tejados - Cielos rasos y Carpintería se requiere para la vigencia
del 2012 reforzar el tema de pintura toda vez que esta actividad es la más representativa estéticamente y tiene el
peso más importante en el tema de Habilitación.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
Consecución de contratos de suministro de materiales
•
Programación de actividades
•
Seguimiento a las actividades en ejecución
•
Registro sistematizado de las actividades para generar los informes respectivos
•
Mantenimiento de redes hidráulicas, sanitarias, eléctricas, gases medicinales, cubiertas, bajantes y
carpintería.
•
Plan de contingencia para programación de actividades de mantenimiento por el invierno.
LOGROS:
Las actividades más importantes adelantadas con el grupo de obra civil fueron:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
Prevención de incidentes por el invierno
Recuperación de áreas deterioradas.
Adecuación cuarto de aire medicinal
Adecuación cuartos de Cadena de custodia, residuos administrativos y químicos
Adecuación central de esterilización
Adecuación 4 camas de Santa Inés
Adecuación Farmacia de Cirugía
Adecuación Oficina de Correspondencia
Adecuación oficina de RIPS
Adecuación espacio de Interconsulta
Adecuación aislado UCI – CV
Impermeabilización del tanque de almacenamiento del laboratorio clínico.
Adecuación del cuarto aislados intermedios pediatría.
Suministro e instalación de una UPS de 20 KVA para soportar los equipos de UCI Santa María, San Pablo I y
II y hemodinamia.
Cambio del sistema de motores del aire medicinal.
Instalación de ductos y motores en el área de urgencias para la extracción de olores.
Instalación de cinco llamados de enfermería en el área de Santa Inés.
Instalación de intercomunicador entre Salas de Cirugía a la sala de espera de San Pablo.
Traslado de compresor y acometida del CISA de esterilización.
Adecuación cuarto de insumos de servicios generales urgencias adultos.
Mantenimiento y cambio de filtros del aire acondicionado en Salas de Cirugía.
Mantenimiento del cuarto frío del área de cocina.
Instalación de macro medidores para control de pérdidas de agua.
Se cumplió con el cronograma establecido para el lavado de los tanques de agua.
Adecuación de la campana de la cocina.
Se construyo las ramplas para el mantenimiento de gases de caldera y se realiza cambio de PLC de la
caldera Colmáquinas.
Se cambio la acometida de vapor del área de lavandería para optimizar los recursos.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
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Suministro e instalación de puertas en vidrio en las UCIS.
Se instalan cortinas en la UCI intermedia de San Pablo.
Mantenimiento de todas las zonas verdes del hospital.
Se reformo cubierta del archivo central para evitar infiltraciones de agua lluvia.
Se impermeabiliza la cubierta de consulta externa.
Suministro e instalación de 6 muebles en acero inoxidable para ubicación de equipos en la URMA.
Adecuación de la oficina de servicios generales.
Adecuación de parqueaderos con gravilla.
Se realizo pintura y mantenimiento entre camas y camillas 80 unidades.
Adecuación oficina de Conmutador
Adecuación Sala de cirugía Otorrino
Tratamientos de tejados y cielos rasos
Pinturas realizadas en los servicios de :
Urgencias Adultos
Santa Lucia
Atención al Usuario
Cocina
Consulta externa
Farmacia de Consulta Externa
Central de Autorizaciones
Central de Esterilización
UCI Pediátrica
Caldera.
Broncoscopia
DIFICULTADES:
•
•
•
•
•
•
Los imprevistos que se presentan en el Área no permiten la continuidad de los trabajos
La compleja disponibilidad de las áreas asistenciales para realizar los trabajos de mantenimiento
El corto monto de los recursos asignados al rubro de mantenimiento
Falta de personal de apoyo para el Mantenimiento de la ESE.
Crudo invierno que deteriora las instalaciones y genera reprogramación de actividades
Dificultad para la elaboración de contratos de suministro de materiales por falta de proveedores
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
•
•
•
Programar prioritariamente dentro del Plan de Mantenimiento para el año 2012 la pintura de muros
especialmente de fachadas.
Distribuir el grupo de trabajo en cuadrillas conformando una para desarrollar el Plan de Mantenimiento.
Realizar contrato de suministro de materiales fortaleciendo el tema de muros y fachadas
Organizar contrato abierto de suministro de materiales para facilitar la adquisición de dichos materiales.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 5.
Realizar bimensualmente seguimiento al mapa de riesgos del Área de Mantenimiento.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100 %
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100 %
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cuenta con los seis informes de seguimiento que registran el cumplimiento de la meta establecida; el mapa
señala entre otros criterios la obsolescencia de los equipos industriales y de las edificaciones como sectores con
riesgo pero a lo largo de la vigencia se canalizaron positivamente las diferentes situaciones imprevistas dándose la
respuesta oportunamente sin afectar seriamente los servicios, lo que conlleva a aseverar que los procesos del Área
responsable tienen pertinencia. La asignación de Coordinadores para las Secciones de Gestión Biomédica y Obra
Civil garantiza que se realice una gestión inmediata sobre las situaciones anómalas que se presenten dando la
cobertura pertinente a los problemas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
•
•
•
•
Informe de seguimiento y control (6).
Asignación de personal de seguimiento a los temas críticos equipo industrial y los diferentes tipos de redes
Análisis de resultados con el grupo administrativo de los procesos
Programación de actividades en respuesta a situaciones de apuro
LOGROS:
•
•
•
•
•
•
Minimizar situaciones de riesgo
No afectar más de lo normal la productividad institucional.
Prevención y control de eventos adversos en los servicios, oportunidad en la respuesta de las obligaciones
asignadas al Área de Mantenimiento.
Se proyectan mejores condiciones de trabajo disminuyendo los accidentes de trabajo
Control del gasto en concordancia con las políticas de ahorro racionalizando la inversión a fin de canalizar
las necesidades en toda la vigencia.
Como consecuencia del desarrollo del Plan de Mantenimiento se registra un monto menor de reportes en la
vigencia de daños en las instalaciones con relación a años anteriores.
DIFICULTADES:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
Los imprevistos que se presentan en el Área y la dinámica institucional no permiten la continuidad de los
trabajos y un control exhaustivo de las actividades.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
Ajustar el mapa de riesgos en cuanto a actividades para desarrollar asignando directamente responsables
a los coordinadores de los sectores del Área como son Biomédico, Obra Civil y Servicios Generales con
periodos de ejecución más específicos.
•
Mejoramiento continúo sobre las actividades a desarrollarse para la prevención de riesgos.
•
Reprogramación de actividades para consolidar el objetivo del mapa de riesgos del área
6.7.3
GESTIÓN DE INFORMÁTICA
NOMBRE DEL PROCESO
Apoyo Gestión Informática.
METAS 2011
META 1
Garantizar en un 100% el Soporte a los usuarios del sistema de información Clinical Suite.
Resultado del indicador establecido en la meta. 2039/2039 =100%
% De cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 100 %
Análisis del resultado del indicador. La meta se cumplió en 100%, superando el número de soportes solicitados
con respecto del año anterior, como resultado de la implementación de la mesa de ayuda.
META 2
Mantener actualizadas las licencias para los equipos propios del Hospital
Resultado del indicador establecido en la meta. 100%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 100%
Análisis del resultado del indicador. Se adquirió el licenciamiento de regularización de motor de base datos de
Informix, y el licenciamiento la Suite Ofimática..
META 3
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Evaluar el sistema de información actual, desarrollando requerimientos al proveedor acorde con las necesidades
propias del hospital, realizando 2 reuniones de evaluación por mes con los líderes de los módulos.
Resultado del indicador establecido en la meta. 26/30=100%
Porcentaje de cumplimiento delAÑO con respecto a la meta establecida. 100 %
Análisis del resultado del indicador La meta se sobre ejecuto en un 15% debido a la implementación de central
de cargos realizada en el mes de diciembre. Se logro estabilizar el módulo de presupuesto evidenciando en el cierre
presupuestal.
META 4
A diciembre de 2011 se cumplirá con el 100% de los planes de mejoramiento estándares priorizados en Acreditación
de la metodología ABC
Resultado del indicador establecido en la meta. 3/7 =43%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 43 %
Análisis del resultado del indicador. No se cumplió con esta meta debido a que lo establecido es diseñar y
socializar los procedimientos que se requieren para identificar necesidades de información, se diseñaron 6
procedimientos está pendiente realizar su socialización.
META 5
Realizar capacitaciones a los usuarios de todos los módulos del sistema de información
Resultado del indicador establecido en la meta. 100%
Porcentaje de cumplimiento del Semestre con respecto a la meta establecida. 13/18 =100 %
Análisis del resultado del indicador. La meta se cumplió 100%, el cumplimiento de esta meta es satisfactorio.
META 6
Realizar 12 procesos de copias de seguridad base datos mensualmente.
Resultado del indicador establecido en la meta. 94%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 94 %
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Análisis del resultado del indicador. No se cumplió la meta debido a que en los primeros meses el proceso de
copias de seguridad no se realizo en forma periódica
META 7
Realizar 1 copia mensual del sistema operativo de los servidores de producción y respaldo.
Resultado del indicador establecido en la meta. 14/12 =33%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 33%
Análisis del resultado del indicador. No se cumplió con esta meta, Sin embargo a pesar de que las copias del
sistema operativo que reposan en MTI, conservan la misma estructura del servidor de producción. El proceso se
reanudó a partir del mes de Septiembre.
META 8
Realizar Mantenimiento preventivo al 100% de los equipos de computo propios
Resultado del indicador establecido en la meta. 400/362 =100%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 100 %
Análisis del resultado del indicador. Se sobre ejecuto la meta en 10% debido a la compra de 20 equipos propios
dando cumplimiento al cronograma proyectado para el 2011.
META 9
Realizar Mantenimiento correctivo al 100% de las solicitudes a los equipos de cómputo propios.
Resultado del indicador establecido en la meta. 100%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 100 %
Análisis del resultado del indicador. Se sobre ejecuto la meta en 68%, cumpliendo con los cronogramas de
mantenimiento correctivo de los equipos durante el período.
META 10
Realizar copias de seguridad computadores de escritorio
Resultado del indicador establecido en la meta. 85%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida. 85 %
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Análisis del resultado del indicador. La meta no se cumplió debido a que el servidor de backup hasta el mes de
diciembre se compartió con el Servidor de Apoyo Diagnostico e Imagenología, caso que ha obligado al área de
Sistemas a realizar nuevamente de manera local proceso que requería más tiempo para la ejecución
META 11
Garantizar el soporte software y hardware.
Resultado del indicador establecido en la meta. 1,163
/1,362 =100%
Porcentaje de cumplimiento del AÑO con respecto a la meta establecida: 100 %
Análisis del resultado del indicador. Se sobre ejecuto la meta en 5%, cumpliendo con el soporte de software y
hardware de equipos durante el período.
LOGROS
1.
Sistematización del área de consulta externa se entrega a cada consultorio un equipo de computo para
diligenciar la Epicrisis digital creándose para cada médico su respectivo usuario y contraseña.
2. Se implementa central de cargos en las área de hospitalización san pablo y stand de urgencias adultos.
3. Se adecua en las áreas de urgencias adultos y en urgencias pediatría el aplicativo de sticker para pacientes
hospitalizados.
4. Se Adquirió el licenciamiento del Motor de Base de Datos Informix para la regularización del Informix y la
compra de 110 licencias office.
5. Entrega de 20 equipos nuevos para usuarios del hospital santa clara.
6. Actualización de 110 licencias como plan de mejoramiento en equipos propios.
7. Diseño, programación y presentación del Helpdesk.
8. Solución de casos pendientes relacionados con el módulo de presupuesto por parte del proveedor del software.
DIFICULTADES
1.
No se cuenta con un canal dedicado que permita que el tiempo de repuesta de Internet sea óptimo.
2. No se cuenta con un servidor de respaldo de la base de datos de producción con plan de contingencia.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
3. Se presentaron dificultades en la toma de copias de seguridad de los equipos de computo debido a que se
utilizaba el servidor también se utilizada para el aplicativo de prosoft, solucionándose en el mes de
diciembre.
6.7.4
GESTIÓN DE BIOTECNOLOGÍA
META 1.
Garantizar el 100% el plan de mantenimiento institucional. En observancia a la resolución 1043 de 2006 del
ministerio protección social .condiciones técnico científicas
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META.
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA.
76%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Sustentado en que ciertos mantenimientos no se pudieron realizar debido a: equipos dados de baja, cambio de
equipos en los comodatos y arrendamientos, cambio y falta de talento humano biomédico como se ha manifestado
en anteriores ocasiones, no contratación del mantenimiento biomédico planeado y no planeado, dificultad en la
disponibilidad de los equipos biomédicos para el respectivo tratamiento, el tiempo empleado en el diagnostico y la
complejidad de los daños que los mismos presentan, dificultad en la adquisición de repuestos en el mercado; el
tiempo que se invirtió en la recepción, entrega e instalación del equipamiento nuevo que ingreso por la invitación
008 de 2010, cronograma de mantenimiento de equipo no acondicionado debido al cambio constante del inventario
de equipos.
ACTIVIDADES REALIZADAS
•
Buscar contratos de mantenimiento con firmas que tengan la idoneidad e instrumentos de calibración y
verificación con los que no cuenta la institución para los correctivos.
•
Amonestar a las empresas para el cumplimiento de los mantenimientos programados.
LOGROS
•
Se logró realizar 964 mantenimientos preventivos de 1265.
DIFICULTADES
•
La disponibilidad de los equipos no es inmediata y esto retrasa el mantenimiento preventivo ya que no se
posee equipos de backup para realizar los preventivos sin generar tiempos de parada o esperar a la
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
•
•
•
•
•
•
•
•
disponibilidad de; adicionalmente hay algunos pacientes que por su estado de salud no se pueden llegar a
trasladar o realizar cambio de equipo.
El personal no es suficiente para cubrir los requerimientos en el Hospital. Y adicionalmente la dificultad de
contratación de personal. Cambio de talento humano que toma tiempo de inducciones, entrenamiento,
reconocimiento de áreas y capacidades. Adicionalmente en la parte administrativa se dejo de contar con
una ingeniera para reforzar la parte operativa, esto logro dar mayo cumplimiento a las orden internas que
se generan a diario pero se ha visto muy afectada la parte administrativa concerniente a equipamiento
biomédico; la ingeniera que está a cargo de la parte administrativa actualmente no logra cubrir las labores
a atender aunque se estén invirtiendo más horas de las laborales.
El cambio de inventario debido a equipos dados de baja, retiros y rotación de equipos de propio,
comodatos y arrendamientos.
La falta de herramientas indispensables para los diferentes mantenimientos como: herramienta de mano,
multímetros, analizadores y simuladores de paciente para equipamiento biomédico, entre otros.
Con respecto al talento humano del personal biomédico insuficiente, las incapacidades, los compensatorios
que se dan entre semana a cambio de la asistencia los fines de semana y la contratación del mismo; son
limitantes en el tiempo que se tiene disponible para las diferentes actividades operativas y administrativas.
Sumado a esto el tiempo que se invierte con un en el acompañamiento del intensificador de imágenes
tanto para llevarlo como para traerlo de clemi; creando traumatismos en las labores diarias del grupo que
se sobrecarga con los llamados de emergencias de los servicios asignados al ingeniero que no se
encuentra dentro del hospital.
El tiempo empleado en los mantenimientos correctivos biomédicos no planeados. La complejidad de los
daños causados en los equipos, requiere más tiempo en mantenimientos correctivos y retraza otras
actividades de mantenimiento.
La presentación de múltiples imprevistos por la obsolescencia de algunos equipos.
Actualización e implementación de las hojas de vida de los equipos biomédicos del Hospital se ha visto
retrasada por la falta de disponibilidad de tiempo para la alimentación de las carpetas en físico y la base
de datos, adicionalmente solo se cuenta con acceso a la base de datos desde los dos computadores
asignado a Biotecnologia en la oficina de mantenimiento.
Traslado y entrada de equipos sin que el área de –Biotecnología y/o activos fijos sean notificados.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
•
•
•
Programación del plan de mantenimientos preventivos general para 1 trimestre de 2012 que sea reflejado
en coherencia con los tiempos y el inventario que se esta realizando en conjunto con el área de activos
fijos de acuerdo a la capacidad instalada.
Se asignará por áreas funcionales asistenciales las tareas específicas a cada uno de los integrantes del
grupo Biomédico, para así poder dar cumplimiento a los requerimientos.
Hacer contratación de mantenimientos preventivos y/o correctivos de equipos de alta complejidad con la
instrumentación que no cuenta la institución.
Se socializará el mismo cronograma de mantenimiento de equipos a las diferentes áreas asistenciales
para mayor control.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 2.
Garantizar que el 100% de las hojas de vida de los equipos biomédicos estén actualizadas
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
79%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se evidencia documentos correspondientes a las hojas de vida de los equipos biomédicos sin clasificar en los
respectivos fólderes, para dar solución a esto se replanteara el plan de choque y así dar cumplimiento al estándar.
ACTIVIDADES REALIZADAS
•
•
•
•
•
•
•
Verificación de documentación existente
Revisión de necesidades y Actualización de hojas de vida.
Registro físico de los equipos con sus respectivos mantenimientos.
Se realizo e instalo el mueble para la clasificación de documentos
Se socializó el procedimiento de clasificación de la documentación de hojas de vida.
Se colocó en funcionamiento el software para manejo digital de las hojas de vida de los equipos médicos.
Se buscó y capacitó personal técnico en el tema para llevar a cabo la actualización de las hojas de vida en
físico y medio magnético.
LOGROS
•
Se ha logrado actualizar 928 hojas de vida de equipamiento biomédico de 1172.
DIFICULTADES
•
•
La unificación de base de datos y nombres técnicos de los equipos biomédicos que se encuentra en el área
de biotecnología y los que se encuentran en activos fijos.
En Software de las hojas de vida Nº de entradas limitadas, las cuales se agotaron retrasando la
actualización digital de las hojas de vida de los equipos durante el año 2011.
La actualización e implementación de las hojas de vida de los equipos biomédicos del Hospital se ha visto retrasada
por la falta de disponibilidad de tiempo para la alimentación de las carpetas en físico y la base de datos, Se cuenta
con acceso a la base de datos desde 1 solo computador asignado a Biotecnología para este fin. Renuncia de 2
técnicos de los 3 que estaban asignados para la actualización de las hojas de vida. Se había propuesto dentro del
plan de mejora contar con una persona que tuviera la disponibilidad exclusiva para el manejo de clasificación,
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
archivo y digitalización de las hojas de vida de equipamiento biomédico, la persona asignada a la digitalización ocupó
tiempo en la participación (calificación) de la licitación 003 de 2011 y la compra directa de equipos en diciembre
2011en horario completo.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
Contar con una persona con exclusividad al manejo de las hojas de vida de los equipos biomédicos, para llevar a
cabo las labores de clasificación, digitación y archivo de los documentos de soporte correspondientes.
Compromiso de diligenciamiento completo y correcto de los espacios de las órdenes internasde trabajo y
mantenimiento preventivo para ahorra tiempo en correcciones de la información.
Se continuara con el mecanismo de clasificación por servicios asistenciales de los documentos de soporte por
parte de los técnicos elaboradores y las personas de recepción de los mismos, con el fin de optimizar el tiempo
empleado en el archivo de los mismos.
META 3.
Garantizar 90% el cumplimiento de las órdenes de trabajo interno.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se ve afectado el cumplimiento debido a:
•
Realización de mantenimientos no programados y que no son correctivos. (Mantenimientos predictivos y
de diagnóstico).
•
Algunos mantenimientos correctivos no fueron documentados ya que aun es difícil crear la cultura de la
información solicitada por escrito, ya que los servicios no siempre solicitan sus requerimientos
biomédicos acorde al proceso el cual debe llevarse a cabo según formato. Sin embargo se ha logrado que
los servicios lleven el procedimiento documental para llevar a cabo los llamados de emergencia y así estos
sean registrados.
•
Durante el año se brindó soporte técnico oportuno con el fin de evitar el daño y deterioro de los Equipos
Biomédicos fortaleciendo la capacidad instalada de la institución; de igual manera falta lograr afianzar a
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
todo el personal asistencial y biomédico – operativo de la necesidad de seguir el procedimiento de llamado
de emergencia. Adicionalmente falta personal para cumplir plenamente la meta a un porcentaje mayor.
ACTIVIDADES REALIZADAS
•
•
•
Seguimiento a los mantenimientos de diagnósticos y correctivos mediante las mismas ordenes internas de
trabajo, reportes de gerente diarios y solicitudes verbales que posteriormente se consignaron en su gran
mayoría.
Durante el año se brindó soporte técnico oportuno con el fin de evitar el daño y deterioro de los Equipos
Biomédicos fortaleciendo la capacidad instalada de la institución.
Brindar soporte técnico y apoyo al área asistencial para el adecuado manejo de los equipos Biomédicos de
cada UFEN.
LOGROS
•
Se ha logrado realizar 1662 órdenes internas de 1855.
•
Se ha logrado mejorar los tiempos de repuesta de los mantenimientos correctivos de los equipos
biomédicos que están a cargo del grupo.
•
Se ha logrado mejorar los tiempos de repuesta de los mantenimientos correctivos de los equipos
biomédicos que están a cargo de entidades externas.
•
Se mejoró la comunicación con los usuarios y proveedores por parte del grupo biomédico para obtener
mayor rendimiento en los tiempos de manejo y respuesta con respecto a las peticiones y sugerencias.
DIFICULTADES
•
La no disposición inmediata de los equipos para llevar a cabo el mantenimiento correctivo como camas,
ventiladores y monitores.
•
La no disposición inmediata de accesorios y repuestos para dar solución por obsolescencia de los mismos.
•
La falta de equipos de backup para realizar cambios.
•
La falta de herramientas adecuadas de mano como multímetros, analizadores y simuladores de paciente
para diagnosticar con mayor agilidad los equipos.
•
En el caso especifico de los equipos que requieren vacio, oxigeno y/o aire la falta de tomas de gases
medicinales y espacio para realizar la revisiones en el taller.
•
El continuo cambio de personal en los servicios Incrementa las fallas por falta de conocimiento de manejo
o uso ocasionando daños y acciones inseguras exigiendo aumentar las capacitaciones ocasionando que se
presente retraso en otras actividades.
•
La rotación del personal.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2012
•
•
•
•
Fortalecer aun mas la comunicación interna entre las UFEN y el área de Mantenimiento.
Capacitación al grupo asistencial para el manejo de equipos médicos
Continuar Colocando una guía rápida de manipulación de los equipos en los servicios.
Trabajar en conjunto para disminuir las solicitudes informales identificando claramente los datos del
equipo y falla que presenta
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
.
META 4.
Realizar el seguimiento del mapa de riesgos propio de su proceso.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se ha realizado el seguimiento al mapa de riesgo
ACTIVIDADES REALIZADAS
•
Revisión Periódica del mapa de riesgos en conjunto con el equipo biomédico.
LOGROS
•
Se ha realizado 4 seguimiento de 4.
DIFICULTADES
•
Disponibilidad del personal biomédico debido a las diferentes tareas asignadas.
6.7.5
GESTIÓN OPERATIVA
Gestión Operativa
METAS 2011
META 1.
Garantizar que el 100% del personal que trabaja en el área cuente con los requisitos mínimos de perfil (habilidades
en sistemas, conocedor de procesos y procedimientos y manejo de la norma)
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
100% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se cumplió la meta propuesta para el año Sin embargo, específicamente en la Central de Facturación
Hospitalización se da alta rotación del personal, no se puede mantener en su totalidad un grupo calificado. La
consecución de personal requiere procesos de enseñanza – aprendizaje puesto que en el mercado no se encuentran
personas con las conductas básicas para el trabajo en el Hospital.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1.
Se realizaron capacitaciones sobre Acuerdo 027 de 2011 y Acuerdo 028 de 2011 más directrices de
Entidades Territoriales y EPS.
2.
Capacitación en procesos del área, Reinducción sobre normatividad, Inducción a procesos y
procedimientos.
3. Actividades lúdicas relacionadas con deberes y derechos de los usuarios y Calidad humana para el
desarrollo de actividades en el sector público.
LOGROS:
Mantener la cultura de seguimiento a los procesos y procedimientos establecidos incentivando la calidad humana en
la atención de los usuarios.
DIFICULTADES:
La rotación de personal genera reprocesos
.
META 2
Evaluar tres veces al año la adherencia a los procesos y procedimientos del personal del área.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
100% sobre la meta establecida
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó una evaluación a todo el personal encontrando que el porcentaje más bajo para la aprobación de la
prueba lo tiene la central de facturación hospitalización, debido al que la mayoría del personal lleva poco tiempo de
permanencia..
Se encuentran grupos con mayor adherencia a procesos y procedimientos en montaje de cuentas, facturación y
admisiones de consulta externa y glosas. Mientras que, en la central de facturación hospitalización el índice de
rotación del personal genera reprocesos (anulaciones, notas crédito)
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Se realizó una evaluación a todo el personal encontrando que el porcentaje más bajo para la aprobación de la
prueba lo tiene la central de facturación hospitalización, debido al poco tiempo de vinculación del personal.
2. Pruebas escritas de conocimientos
3 Seguimiento a través del sistema de la facturación realizada, para corregir errores.
4. Seguimiento a la aplicación de los procesos del área.
LOGROS:
Adherencia a procesos
DIFICULTADES:
Dada la forma de contratación, continúa la rotación de personal, lo que significa reprocesos.
META 3
Garantizar que como mínimo el 98% de los servicios prestados mensualmente quede facturado dentro del mismo
mes. Para hospitalización máximo el día 2 del mes siguiente.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
99.54%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
100% sobre lo establecido para el año.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Quedaron 60 egresos sin facturar que se facturaran en enero de 2012
Aunque se logra la meta establecida, se encuentra un alto índice de estrés en el personal, especialmente el grupo de
central de facturación hospitalización, puesto que fue más notoria la rotación de personal en este año lo que
ocasiona sobrecarga a los facturadores con más tiempo de permanencia.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Se verificó semanalmente en el sistema la facturación de todos los cargos
2. Se notificaron los facturadores y analistas de cuentas, los pacientes activos en el sistema que habían egresado y
que aun no estaban facturados.
3. Se solicitó a facturadores y analistas de cuentas la facturación y/o corrección de los errores identificados.
LOGROS:
Oportunidad en la generación de las cuentas.
DIFICULTADES
Debido a que la mayoría de los egresos se dan en los últimos días del mes, se genera un mayor volumen de
producción de cuentas, lo cual ocasiona represamiento en la entrega de cuentas a Montaje de Cuentas. Y a su vez
demora en la entrega a Cartera y un alto nivel de estrés en todos los grupos.
META 4
Propender por entregar a Cartera en relación de envío como mínimo el 95% de la facturación mensual (Justificar el
100% del estado AP de las facturas)
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
99.88%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
100% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se logro la meta establecida, pero originando que el Área de Facturación tenga una sobrecarga de actividades que le
impiden hacer más ágiles los tiempos de egreso de los pacientes, un mayor análisis y revisión de cuentas por
limitación de tiempo, debido a que el facturador debe leer historia clínica para hacer conteos y revisar cargos,
contar y soportar interconsultas, contar y separar estancias (UCI, intermedios, piso) reconocer patologías y
relacionarlas con pagadores, producir la factura e iniciar el armado de la cuenta médica con los soportes que
normativamente se requieren y realizar la fotocopiado del primer ejemplar, procurando una entrega oportuna a la
oficina de Armado y Montaje de Cuentas, para que ésta a su vez dentro del cronograma de mes siguiente a la
prestación del servicio haga entrega de las cuentas a cartera para su radicación a los pagadores. La realización del
procedimiento de facturación exige:

Muchas y variadas actividades

Alto rendimiento en el trabajo

No flexibilidad en la velocidad o ritmo de trabajo

Tiempo adicional al del turno establecido para realizar el trabajo

Un alto perfil del facturador, las actividades exigen altas capacidades y conocimientos específicos de
normatividad en salud relacionada.

Trabajo permanente en computador

Manejo del riesgo de violencia social
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Mediante la matriz de montaje de cuenta se verifica las facturas que se encuentran en estado AP para la
verificación del motivo de no envío y se entregara para cobro a mas tardar el primer trimestre de 2012.
2. Realizar la Relación de Envió en el sistema verificando que todas las facturas del mes estén incluidas en ella.
3. Realizar el seguimiento y justificación de las facturas en estado AP que se deben enviar obligatoriamente al
siguiente trimestre.
LOGROS:
Cumplimiento de la meta.
DIFICULTADES:
Siguen manteniéndose las demoras para lograr facturación inmediata aunada a la poca experticia de los nuevos
facturadores
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 5
Impactar el 100% de los riesgos establecidos dentro del proceso operativo
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
100% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Con las capacitaciones se controla el riesgo. Sin embargo, se maneja un alto nivel de estrés en el área lo que
ocasiona incapacidades.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Capacitación y seguimiento a los facturadores.
LOGROS:
Evidenciar los riesgos medioambientales y de salud ocupacional
DIFICULTADES:
No es posible controlar los riesgos medioambientales y de salud ocupacional por parte del área
META 6
Lograr que la glosa aceptada final o definitiva del Hospital sea inferior al 10% sobre lo tramitado en el año
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Se sobrepasó 1 punto sobre la meta establecida.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
91% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
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Informe de Gestión 2011
Mediante respuesta de glosa y/o concertaciones médicas, se logro que el porcentaje de aceptación sea del 11%
mostrando gestión en la glosa pendiente por tramitar en la oficina de Auditoría médica de cuentas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se realiza informe glosa tramitada, donde se evidencia el porcentaje de glosa aceptada o definitiva durante el
periodo tramitado.
LOGROS:
Gestión en la glosa pendiente por tramitar con las diferentes entidades responsables de pago.
DIFICULTADES:
Se presenta dificultad en la consecución de los soportes en el Hospital, para dar tramite a la respuesta y/o
concertación de glosa, debido a que aún no se encuentran en las historias Clínicas.
META 7
Realizar auditoria completa a las cuentas por pagar del Hospital presentadas por las entidades contratadas
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Se alcanzo la meta establecida
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
98% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Una vez las cuentas son radicadas en el área de auditoria medica para su respectiva revisión, lograr que el auxiliar
administrativo realice la digitación completa en el MAESTRO y el medico auditor realice la respectiva auditoria de
manera completa a las cuentas radicadas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Verificar mediante informe de cuentas por pagar, el trámite de la glosa radicada frente a lo tramitado por las
entidades contratadas
LOGROS:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Permitir una mayor depuración en la auditoria medica de cuentas por pagar
DIFICULTADES:
Se evidencia en ocasiones radicación de cuentas en los últimos días del mes, ocasionando la no auditoria oportuna
de las cuentas dentro del mismo mes.
META 8
Análisis de las glosas tramitadas en el periodo.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Se obtuvo el 98% sobre la meta establecida aun teniendo en cuentas la radicación de cuentas en los últimos días del
mes.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO
100% sobre la meta establecida.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Mediante la matriz de glosa aceptada, se revisan los motivos de aceptación de glosas, para su respectivo análisis
con el fin de categorizar los principales motivos de aceptación de glosas en el área.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Realizar la digitación completa de la matriz de glosa aceptada así como su respectivo análisis por parte del Medico
Auditor
LOGROS:
Lograr un análisis oportuno de las glosas definitivas y/o aceptadas con el fin permitir una categorización de los
principales motivos de aceptación.
DIFICULTADES:
La inadecuada categorización de los motivos de glosa, por parte de las entidades responsables de pago, que
ocasionan un incremento de trabajo en el momento del análisis de la glosa, aceptada.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
6.7.6
GESTIÓN DE MEJORA HOTELERA
META 1. Capacitar bimensualmente al grupo de servicios generales en las actividades del aseo conforme a los
protocolos y procedimientos establecidos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
El porcentaje de cumplimiento en la meta para el AÑO 2011 era mayor o igual a 95% y se cumplió con un 100% y se
espera que el grupo aplique todos los conocimientos recibidos en las diferentes capacitaciones y actualizaciones de
los procesos y según las técnicas instauradas.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Gracias al acompañamiento dado por las áreas de Talento Humano, Salud Ocupacional, Gestión Ambiental,
Epidemiología y Mantenimiento, se logro fortalecer a las funcionarias en áreas como protocolo de aseo Hospitalario,
trabajo en equipo, solidaridad, manejo de residuos hospitalarios, uso de elementos de protección personal, buen
trato para los clientes internos externos y disminución de accidentalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se implementaron más capacitaciones que permitieron fortalecer a las funcionarias en la prestación de los
servicios generales, en los servicios asistenciales y administrativos.
LOGROS
Contar con un grupo de funcionarias mas comprometidas en la ejecución de las actividades con un mayor
conocimiento y una mejor actitud al momento de responder a las necesidades de los usuarios internos y externos.
DIFICULTADES
Debido a la dinámica en los diferentes servicios asistenciales y administrativos no fue fácil contar con la totalidad
de las funcionarias en las capacitaciones programadas, la totalidad de las áreas ya que se tuvo cierta prioridad a
nuevas actividades.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Priorización para asistir a futuras capacitaciones que contemplen temas que promueven mayor calidad para la
prestación de los servicios generales, pensando en pacientes, visitantes, funcionarios y garantizar eficiencia
eficacia y comodidad general para los mismos.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 2. Realizar evaluaciones mensuales de calidad del servicio prestado por el personal de servicios generales en
las áreas asistenciales basado en lista de Chequeo obteniendo calificaciones superiores o iguales a 90%.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
El porcentaje de cumplimiento en la meta para el AÑO 2011 era mayor o igual a 90% y se cumplió con un 87% lo que
permite ver el compromiso de las funcionarias en la aplicación de los procedimientos y protocolos establecidos.
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se puede observar el cumplimiento de las actividades por parte de las funcionarias de servicios generales en las
diferentes áreas y servicios, se ve la necesidad de implementar un listado de chequeo y la entrega de turno en cada
servicio y poder evidenciar un mayor rendimiento, calidad y objetividad al momento de calificar las actividades.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Seguimiento y verificación de la planilla de calidad cada una de las funcionarias, reuniones permanentes a las
funcionarias en los diferentes servicios para identificar y/o detectar inconformidades para lograr priorizarlas y dar
respuesta oportuna.
LOGROS
Contar con funcionarias en los Servicios Generales mas comprometidas en los diferentes servicios asignados,
responder positivamente y de manera eficiente registrando calificaciones dentro de rangos establecidos.
DIFICULTADES
Debido al incremento de pacientes y por ende familiar y/o visitante al interior de la institución en ciertas
circunstancias se dificulto la normal prestación de los servicios generales lo que motivo cierto inconformismo para
la legalización de las evaluaciones mensuales de calidad del servicio prestado.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Fortalecer el seguimiento a las actividades realizadas diariamente con un listado de chequeo que garantice la
calidad del servicio prestado, pensando en la comodidad de los pacientes, aplicando las normas y los protocolos
establecidos.
SEGURIDAD Y VIGILANCIA.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 3. Capacitar trimestralmente al personal de apoyo en atención al usuario orientación e información al cliente
interno y externo.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
El porcentaje de cumplimiento en la meta para el AÑO 2011 era del 100% y se cumplió con un 93%, se realizaron
capacitaciones para fortalecer la respuesta por parte del personal de la compañía de vigilancia privada y el
personal de apoyo.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se observa una mayor eficiencia y eficacia a las necesidades presentadas por los diferentes servicios, se observa
la necesidad implementar capacitaciones de estrategias institucionales que ayuden con la atención de los usuarios.
El grupo de apoyo continúa con su decidida participación en capacitaciones tanto del área Talento Humano, Salud
Ocupacional, mantenimiento y Atención al Usuario para recibir estrategias para responder a las necesidades de sus
actividades diarias.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se llevaron a cabo reuniones y capacitaciones con el grupo de apoyo y la empresa Servisión de Colombia para
fortalecer la seguridad al interior de la institución y generar la cultura de respeto a nuestros usuarios y
funcionarios
.
Se realizaron ajustes y rotación del personal tanto de apoyo como de la empresa Servisión de Colombia.
Se continúo con el mejoramiento en tiempo de respuestas a requerimientos de los servicios implementando un
apoyo conjunto equipo de apoyo y la empresa Servisión de Colombia.
LOGROS
Obtener por parte de los funcionarios de apoyo y la empresa Servisión de Colombia mayor compromiso en la
respuesta en cuanto a solicitudes por parte de los usuarios a sus tramites, ubicándolos y dando un trato
respetuoso con profesionalismo.
DIFICULTADES
Debido a la rotación en el personal de la empresa de vigilancia privada no se garantiza orientación adecuada a los
usuarios, generando incertidumbre al momento de acceder a los servicios.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Implementar más capacitaciones para todo el personal de los puntos de apoyo y la empresa Servisión de Colombia,
que garanticen conocimiento i eficacia y eficiencia al momento de dar orientación a los usuarios.
LAVANDERIA
META 4. Capacitar cada dos meses al grupo de lavandería en los procesos del área conforme a los lineamientos
establecidos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL CUARTO TRIMESTRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
El porcentaje de cumplimiento en la meta para el AÑO 2011 era del 100% y se cumplió con un 78%, se espera que el
grupo de lavandería continúe en la aplicación de los conocimientos a los procesos y técnicas instauradas.
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Gracias a la verificación y el cumplimiento de las actividades por parte del grupo de lavandería, mediante reuniones
y capacitaciones, se logro obtener calidad, aplicación de formatos, ahorro en el gasto y concientización del grupo
sobre responsabilidades asignadas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Verificación y cumplimiento de actividades al grupo de lavandería; continuidad en capacitaciones para mejorar la
respuesta a las necesidades de los pacientes.
LOGROS
Mayor compromiso por parte del grupo de lavandería para con la institución, realización de las actividades con
conocimiento de la calidad esperada.
DIFICULTADES
Falta de acompañamiento por parte de los servicios al momento de la entrega y recibo de las prendas, bajo stock de
prendas para satisfacer las necesidades asistenciales.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Fortalecimiento en el diligenciamiento de los diferentes formatos de entrega y recibo de prendas y seguimiento al
desempeño de las actividades por parte de los funcionarios lo que garantizara mayor calidad y satisfacción del
servicio prestado, bajo las normas y protocolos de asepsia.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Gestión ambiental
META 1.
Hacer seguimiento al 100% de los procesos que generan impactos ambientales en el Hospital
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Durante el año 2011 se logró hacer el seguimiento al 100% de los procesos que generan impactos ambientales, ya
que están identificados en su totalidad, e incluidos dentro del Plan Institucional de Gestión Ambiental (PIGA), lo que
facilita su seguimiento. Los procesos principales identificados que generan impacto ambiental son 6, los cuales son:
generación de residuos sólidos peligrosos, generación de residuos comunes, vertimientos, emisiones atmosféricas,
consumo de agua, consumo de energía y se les realizó seguimiento a estos procesos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Todos los meses se realizan inspecciones periódicas a las áreas y procesos que generan impacto ambiental. Esta
actividad permite identificar las falencias y los puntos críticos que pueden causar impacto, posteriormente se
socializa lo observado con las áreas implicadas para realizar actividades de mejoramiento, también se divulgan los
hallazgos al comité de gestión ambiental para la toma de decisiones. Cada tres meses se realiza el análisis del
consumo del recurso agua y energía. En el mes de octubre se realizó la caracterización de agua potable a 13 puntos
de muestreo del Hospital.
LOGROS:
Realizar control y seguimiento a los procesos que generan impactos ambientales en el Hospital para prevenirlos,
minimizarlos o compensarlos, dando cumplimiento a la política ambiental.
META 2:
Aumentar en un 5% en el 2011 la generación de residuos reciclables con respecto al 2010
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
12%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se observa el cumplimiento del indicador, el cual es aumentar un 5% la generación de residuos reciclables, se ha
disminuido la cantidad de residuos comunes, en comparación con el año 2010. Durante el periodo de enero a
diciembre del año 2011 se generaron 39070 Kg de residuos reciclables, cumpliendo la meta al 100%, ya que el año
anterior se producieron 34774 Kg de residuos reciclables, lo cual indica un aumento del 12% sobrepasando la meta
anual del 5%. Esto demuestra la colaboración de los trabajadores por realizar la separación en la fuente y
promover el hábito de reciclar. Cabe mencionar que la promotora de la Cooperativa el PORVENIR ha tenido un mejor
desempeño que la operaria anterior.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Se ha venido fortaleciendo el programa de capacitación en reciclaje a través del suministro de canecas exclusivas
para depositar material reciclable en los servicios y de los talleres de reciclaje realizados a las áreas
administrativas con el apoyo de la cooperativa el Porvenir.
LOGROS:
Iniciar la separación de los residuos reciclables en caneca exclusiva entregadas por el área de salud ocupacional y
sensibilizar a los trabajadores y estudiantes en la importancia del reciclaje. Reducir la generación de residuos al
medio ambiente a través del aprovechamiento de los residuos reciclables.
META 3
A diciembre de 2011 el 80% de los funcionarios del área asistencial del Hospital, estarán capacitados en
normatividad y cumplimiento del PIGA y SIGA
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
84%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Durante el año 2011 se capacitaron 609 trabajadores en el tema de PIGA, sin incluir estudiantes de enfermería y
medicina, lo cual representa un 84% de cobertura en capacitación con respecto al total de trabajadores
asistenciales del Hospital. Para el año 2011 se había programado cubrir el 80% del área asistencial. Se cumplió la
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
meta al 100%. Es de resaltar que el cumplimiento de la meta fue posible gracias a la colaboración de los líderes de
las áreas asistenciales y al personal de enfermería.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Capacitaciones y entrega de folletos al personal asistencial y administrativo sobre el Plan Institucional de Gestión
Ambiental (PIGA). Inducción y reinducción en Gestión Ambiental y Talleres ambientales en las áreas.
LOGROS:
Involucrar al personal del hospital en el cuidado del medio ambiente y dar cumplimiento a la política ambiental del
Hospital.
META 4
Mantener el consumo de agua igual o menor al consumo del 2010
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
2837m3 más de consumo con respecto al año 2010
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó la comparación de los consumos del año 2010 y 2011, obteniendo como resultado un incremento de 2837
m3 con respecto al año anterior, sin embargo la meta anual es mantener el consumo de agua igual o menor al
consumo del 2010, el cual corresponde a <70000 m3. Durante el año 2011 se consumió 59052 m3, lo que indica un
cumplimiento del 100%. Cabe mencionar que el plan institucional de gestión ambiental ha realizado gestión para dar
posibles soluciones a esta situación, las cuales son: inspecciones de control de fugas diarias, reparación de fugas
reportadas o detectadas, capacitaciones sobre el PIGA (se incluye el tema de uso y ahorro eficiente del agua),
instalación de sistemas ahorradores y cálculos de índices de consumos en puntos críticos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Sensibilización al personal asistencial y estudiantes sobre ahorro y uso eficiente del recurso hídrico. Contratación
con terceros para adquirir los dispositivos ahorradores, mantenimiento, lavado y desinfección de tanques de
almacenamiento de agua potable. Ejecución del programa de control de fugas, cambio de accesorios deteriorados de
la red hidráulica por parte del área de mantenimiento y realización de talleres de uso eficiente del agua al área
administrativa.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
LOGROS:
Cálculo de índices en puntos críticos de alto consumo de agua para plantear estrategias de ahorro y uso eficiente
del recurso e identificar posibles fugas en la red hidráulica.
Impermeabilización del tanque de agua potable (laboratorio clínico) ya que se encontraba en deterioro.
Disminuir en el consumo de agua con respecto a los años anteriores, logrando la conservación del recurso y el
cumplimiento de la Política Ambiental. Sensibilizar al personal y estudiantes en manejo y uso eficiente del agua.
META 5
Mantener el consumo de energía igual o menor al consumo del 2010
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Aumento en 68800 Kw/h con respecto al año 2010
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
95%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Durante enero a diciembre de 2011 se consumió 1387200 Kw/h, teniendo en cuenta estos resultados se presentó
durante el periodo mencionado del año 2011 un aumento en el consumo de energía eléctrica de 68800 Kw/h con
respecto al año 2010, el cual corresponde a un aumento del 5%. Cabe aclarar que la meta anual del POA del año 2011
corresponde a 1.264.066 Kw/h, la cual fue planteada desde principio del año 2011.
Es importante aclarar que esta meta no se cumplió ya que fue demasiado ambiciosa y no se tuvieron en cuenta
variables importantes que inciden en el consumo como por ejemplo el consumo per cápita, el número de equipos
eléctricos, bombillería, cirugías y camas.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Levantamiento de inventario de bombillos ahorradores de energía que se necesitan por servicio, sustitución de
equipos biomédicos por equipo en buen estado, talleres de reciclaje en el área administrativa, reparar los daños en
equipos eléctricos e inspecciones preventivas a la red eléctrica para identificar fallas.
LOGROS:
Conocer las necesidades de bombillos ahorradores en el hospital.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
DIFICULTADES:
Ausencia de medición de consumos eléctricos por áreas, lo que permitiría realizar intervenciones puntuales. No
contar con un inventario de equipos eléctricos y electrónicos y de motores lo que dificulta conocer consumo
teóricos, detección de fugas e indicadores aterrizados y reales.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS 2011
Replantear la meta y el indicador, de manera que se demuestre la gestión realizada y no tener en cuenta
simplemente el consumo ya que no refleja el esfuerzo realizado por el área de gestión ambiental en cuanto a la
ejecución del programa de uso eficiente de energía.
El hospital debe realizar primero que todo mediciones de consumos por áreas, levantar planos de redes eléctricas e
inventariar todos los equipos y herramientas que consumen energía eléctrica, porque lo que no se mide no se puede
intervenir eficientemente.
META 6
A diciembre de 2011 el hospital mantendrá las condiciones de habilitación de acuerdo a la resolución 1043 de 2006
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La ejecución del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios, es el proceso de gestión ambiental relacionado
con las condiciones de habilitación. Las actividades del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios se
ejecutaron al 100% durante el año 2011.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Todas las actividades relacionadas con el manejo integral de residuos hospitalarios desde la segregación en la
fuente hasta la disposición final.
LOGROS:
Minimizar los impactos ambientales relacionados con la generación de residuos peligrosos. Prevenir, controlar,
minimizar y compensar los riesgos ocupacionales y los riesgos a la comunidad que implica el inadecuado manejo de
residuos hospitalarios. Dar cumplimiento a la política ambiental del hospital
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 7
A diciembre de 2011, se tendrán ajustados los procesos actuales, de acuerdo con los requisitos de acreditación.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El proceso para ajustar de acuerdo a los requisitos de acreditación es el Plan de Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios, cuya última actualización fue realizada en octubre del 2011, dejando el Plan acorde a los procesos que
se realizan actualmente en el hospital.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Actualización del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios en octubre del 2011 y del PIGA en diciembre de
2011.
LOGROS:
Ajustar documentalmente los procesos de manejo de residuos hospitalarios a la situación e infraestructura actual
del Hospital y divulgar la actualización al personal asistencial del hospital.
META 8
Mantener permanentemente la implementación del Sistema Integrado de Gestión (Calidad, MECI, PIGA, SIGA).
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
48
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
98%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
De las 49 actividades establecidas durante el año 2011, se han ejecutado 48 actividades, esto representa un
cumplimiento del PIGA del 98%. Aunque las actividades del PIGA no se ejecutaron al 100%, el seguimiento se ha
realizado por parte del área de gestión ambiental al 100%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hacer seguimiento a todas las actividades planteadas en los seis subprogramas del PIGA: mejoramiento de las
condiciones ambientales internas, Plan de gestión Integral de residuos, Programas de ahorro y uso eficiente del
agua y energía, criterios ambientales para la compra y gestión contractual y extensión de las buenas prácticas
ambientales, a través de inspecciones planeadas, gestión ambiental e informes al Comité de Gestión Ambiental.
Además trimestralmente se realiza un informe para la Secretaria Distrital de Ambiente describiendo los avances de
cada uno de los procesos relacionados en el plan de acción.
LOGROS:
Llevar un control en la ejecución del PIGA, minimizar impactos ambientales, conservando la calidad ambiental del
hospital interna y externa y dar cumplimiento a la Política ambiental del Hospital.
DIFICULTADES:
El Hospital no cuenta con un presupuesto específico para la parte ambiental. Falta de conciencia de los trabajadores
con respecto al cuidado del medio ambiente. No involucrar al cliente externo.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Reportar a la gerencia un informe con el presupuesto necesario para cumplir el 100% de las actividades del PIGA, a
través del Comité de Gestión Ambiental.
Fortalecer el programa de capacitación en temas PIGA con el apoyo de talento Humano.
Solicitar al área del talento humano un pasante en gestión ambiental para apoyar las acciones del PIGA.
META 9
Realizar bimensualmente seguimiento al mapa de riesgos del Área de Mantenimiento
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO 2011 CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA
100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Cada dos meses se realiza el seguimiento al mapa de riesgos con el fin de identificar las falencias relacionadas con
los impactos ambientales generados en la institución. Durante el año 2011 se realizo seguimiento del mapa de
riesgos de febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre dando un cumplimiento del 100%.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Hacer seguimiento a todas las actividades planteadas en el mapa de riesgos de los 8 impactos ambientales
identificados en el hospital, los cuales son: Impacto Ambiental a suelos y fuentes hídricas, Ocurrencia de accidentes
laborales ocasionados con residuos y manejo inadecuado de sustancias químicas, Impacto Ambiental en el aire,
Impacto ambiental en los recursos naturales, Impacto financiero, terremotos, incendios e inundaciones, a través de
las actividades del PIGA.
LOGROS:
Llevar un control y seguimiento del mapa de riesgos, minimizar impactos ambientales, conservando la calidad
ambiental del hospital interna y externa con miras al cumplimiento a la Política ambiental del Hospital.
Vigilancia Epidemiológica
METAS 2011
META 1.
Vigilar y Notificar los Eventos de Interés en Salud Pública.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 99.9%
Eventos de salud pública notificados.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 99.9%
ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
En lo corrido del año 2011, se notifico a los entes reguladores de control los eventos bajo vigilancia epidemiológica,
identificados por los servicios y por el área de vigilancia Epidemiológica.
Sin embargo; no se notifico el 100% de los eventos debido a que en la búsqueda activa Institucional que se realiza
mensualmente a los RIPS se identificaron 7 eventos que no fueron notificados, como consecuencia a la falta de
datos para ubicar los casos, teniendo en cuenta los tiempos de notificación y el periodo para toma de muestras
definidos por el sistema de vigilancia en salud pública nacional, no fue posible hacer el debido reporte de los eventos
por lo cual se considera una falla en el sistema de vigilancia Epidemiológica.
Se solicitaron los planes de mejoramiento a los servicios involucrados.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Se ha logrado mantener el trabajo en equipo e involucrar nuevas especialidades ortopedia, Otorrino y
profesionales como Enfermería, en el reporte y análisis de casos de IACS, en las diferentes áreas clínicas del
hospital fortaleciendo la búsqueda activa institucional.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Búsqueda activa en RIPS, Laboratorio Clínico, pacientes hospitalizados, y demás fuentes (notificaciones entre
otras) de los eventos de Vigilancia en Salud Pública.
2. Notificación de los eventos de vigilancia en salud pública a los entes reguladores de control.
3. Se inicio reporte por los servicios asistenciales de casos que cumplen criterios de IACS y se estableció un
cronograma para el análisis clínico de los casos incidentes de IACS con el grupo de infectologia y los médicos
especialistas tratantes, haciendo consenso de los criterios diagnósticos , depurando la información de eventos
IACS reportados y ajustar los indicadores obtenidos.
4. Vigilancia activa por parte de la Enfermera del Comité de Infecciones y la auxiliar de enfermería de infecciones,
con el apoyo de los médicos Infectológos y del Epidemiólogo.
LOGROS:
Eventos de interés en salud pública notificados.
DIFICULTADES:
Falta de adherencia a los protocolos y procesos de Vigilancia Epidemiológica.
Falta de oportunidad en la entrega de historias clínicas por parte del archivo, para confirmar o descartar casos,
derivados de la búsqueda activa. .
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Establecer planes de mejoramiento al interior de las áreas que no notifican.
META 2.
Analizar la mortalidad evitable de acuerdo con la metodología de la Secretaria Distrital de Salud.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
Análisis de mortalidad evitable.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
En lo corrido del año 2011, se analizaron 7 casos de Mortalidad por IRA, 1 caso de mortalidad por malaria, y un caso
de IACS según la metodología establecida por la Secretaria Distrital de Salud, no se identificaron demoras en la
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
atención; el manejo de los pacientes fue de acuerdo a los protocolos y guías de manejo establecidos, se analizaron
las comorbilidades presentes en el caso de IACS, que incrementa el riesgo en este evento.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Análisis de los casos de Mortalidad Evitable.
2. Análisis de historias clínicas de cada caso.
3. Estructurar planes de mejoramiento.
LOGROS:
Análisis de casos.
DIFICULTADES:
Demoras en la entrega de resumen de historia clínica por parte del servicio de urgencias adultos, por lo que se
reprogramo un comité tres veces.
Demoras en la entrega de historias clínicas por parte del archivo, alargando los tiempos de análisis de mortalidad.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
META 3.
Fortalecer el cumplimiento de la Política de Prevención, Control y seguimiento de las Infecciones Asociadas al
Cuidado de la Salud.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 89%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 84%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
1. A pesar de programar las diferentes reuniones con cada una de las especialidades y de los diferentes servicios
en la identificación de casos de IACS, analizando conjuntamente cada caso de IACS, con los médicos tratantes,
coordinadora de enfermería respectiva y el área de epidemiología; los indicadores se siguen construyendo desde
Epidemiología por servicio y especialidad porque no se ha establecido comunicación con algunos de ellos, por lo
tanto con se da el cumplimiento del 100% del indicador. Las especialidades que se convocan son: UCI Adulto, UCI
Intermedio Adulto, UCI Pediátrica, UCI Intermedios Pediatría, Hospitalización Pediatría, Medicina Interna, Cirugía
General, Cirugía de Tórax, Ortopedia, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Salud Mental, Otorrino, Máxilofacial,
Ginecología, Urología, cirugía Plástica, Cirugía Vascular y Oftalmología. El grupo de Epidemiología en consenso con
los médicos especialistas tratantes continúan con el análisis de los casos de IACS por especialidad, se revisan los
criterios diagnósticos, fortaleciendo la estandarización de los mismos y logrando depurar la información para
establecer los respectivos indicadores.
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Informe de Gestión 2011
2. El grupo de epidemiología en consenso con los médicos especialistas tratantes y el personal de enfermería
involucrado representado por la coordinadora del área, se realiza el análisis de los factores de riesgo que
incrementen la incidencia de casos de IACS, se proponen medidas de intervención desde la parte médica y de
Enfermería.
3. Los diferentes servicios (Medicina Interna - Santa María, San Rafael, Santa Lucia, UCIA adultos y UCI pediátrica,
Intermedio Adultos, intermedios pediatría, Pediatría, Quirúrgicas, Santa Inés y Salud Mental) vienen trabajando en la
sensibilización y adherencia a los protocolos, apoyándose en los reportes semanales de adherencia generados por
epidemiología. En este último trimestre se realiza el análisis de este indicador, teniendo en cuenta la participación
de los diferentes actores en la intervención de los factores de riesgo para el cumplimiento de los protocolos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Se direccionó esta solicitud desde Planeación, con el objetivo de implementar estos indicadores desde los POA,
de cada uno de los servicios, asegurando su implementación, control y seguimiento
2. Reunión con cada servicio o especialidad para analizar todos los casos presentados en el mes y depurando la
información.
3. Identificación de los factores de riesgo en las reuniones realizadas junto con la coordinación de enfermería para
establecer medidas de intervención por pares.
4. Socialización y revisión de los criterios diagnósticos para estandarizar los diagnósticos en la Institución frente a
las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.
LOGROS:
1. Se logró la participación de los diferentes servicios en la identificación de casos de IACS, analizando
conjuntamente y confirmando o descartando de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos con los médicos
tratantes, coordinadora de enfermería respectiva y el área de epidemiología fortaleciendo la estandarización de los
mismos y logrando depurar la información para establecer los respectivos indicadores, haciendo énfasis en el
análisis de los factores de riesgo que incrementen la incidencia de casos de IACS, se proponen medidas de
intervención desde la parte médica y de Enfermería.
2. Los diferentes servicios vienen trabajando en la sensibilización y adherencia a los protocolos, apoyándose en los
reportes semanales de adherencia generados por epidemiología.
DIFICULTADES:
1. Ajuste de tiempo de los diferentes profesionales, para realizar los análisis de forma interdisciplinaria.
2. El área de epidemiología continúa construyendo los indicadores por servicio y especialidad.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
1. Continuar con el análisis de casos por áreas y con los respectivos profesionales que intervienen en la atención de
los pacientes, que impactan en le control y seguimiento de factores de riesgo intervenibles que inciden en la
presencia de IACS en el la institución.
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Informe de Gestión 2011
META 4.
Divulgar e implementar la Política de Uso Prudente de antibióticos y la contención de la Resistencia Antimicrobiana.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
La Farmacia a partir del año 2011 y por Obligatoriedad en el cumplimiento de la Política de Uso Prudente de
Antibióticos de la SDS, está llevando a cabo la digitación de todas las hojas de antibióticos y la presentación de los
costos vs. DDD de los antibióticos viales, los cuales se presentan en el Comité Institucional de IACS.
De enero a septiembre de 2011 el servicio de Farmacia presento los indicadores establecidos de DDD por consumo
de los antibióticos viales y el porcentaje de costo total de los mismos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Dos reuniones con el área de Farmacia, para explicar como deberían presentarse los indicadores y como
consolidar la información de los formatos.
2. Durante los días hábiles el servicio de vigilancia Epidemiológica solicita los formatos de antibióticos, para ser
revisados por el Infectólogo y se devuelven a Farmacia para pasarlos a la base
3. Se presentaron los resultados del primer semestre de los indicadores en el Comité de Infecciones Asociadas al
Cuidado de la Salud del mes de Junio 2011 y los indicadores del segundo semestre se presentan en el Comité de IACS
del mes de Enero del año 2012.
4. Se está realizando una puntuación a los formatos con el fin de definir si está indicado en forma adecuada y que
esté diligenciado completamente.
LOGROS:
Se están llevando los indicadores que solicita la Política de Uso Prudente de Antibióticos de la Secretaria Distrital de
Salud.
DIFICULTADES:
No se pudo analizar toda la información del consumo de antibióticos por servicio durante todo el año 2011, ya que
éste insumo sólo se obtuvo desde el mes de Julio de 2011.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Se empezó a realizar el análisis desde el mes de Julio por servicios, con DDD y costo.
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Informe de Gestión 2011
META 5
Actualizar los Procesos de vigilancia epidemiológica.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se actualizaron 7 procesos y 1 manual de vigilancia epidemiológica, de acuerdo a las actualizaciones emitidas por
las entidades reguladoras de control.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Actualizar los Procesos de Vigilancia en Salud Pública, según los cambios dados por el Sistema de Vigilancia
Nacional.
2. Actualizar los Procesos de Vigilancia en Salud Pública, Protocolos y Guías de manejo pertinentes a la prevención,
control y vigilancia de la IACS y al uso racional de antibióticos.
LOGROS:
Procesos actualizados.
DIFICULTADES:
Ninguna
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
META 6.
Mantener el índice de infecciones asociadas al cuidado de la salud menor o igual a 4,9
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 4.4
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
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ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Durante el primer semestre registraron 571 casos, con Índice de 4.4 por 100 egresos, cumpliendo la meta
establecida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Se continúa con la participación activa en las acciones de prevención y control de las IACS por parte de otros
miembros del comité.
2. La Coordinación de Enfermería esta trabajando en el seguimiento de la adherencia a los protocolos establecidos
como son el lavado de manos, manejo de dispositivos vasculares, aislamiento y limpieza de superficies, los avances
logrados son presentados mensualmente ante todos los integrantes del comité.
3. El grupo de médicos especialistas han iniciado el reporte de casos en el formato establecido que cumplen con
criterios diagnósticos de IACS.
4. En los comités de IACS han participado activamente los diferentes grupos presentando las acciones y avances
realizados en la prevención y control de las mismas.
LOGROS:
1. EL índice se mantuvo por debajo de la meta propuesta de 4.9%.
2. El grupo de médicos especialistas se reúne todos los meses para analizar los casos de IACS y confirmar o
descartar de acuerdo a los criterios diagnósticos de IACS e identificar los factores de riesgo.
3. Se estableció un espacio dentro del Comité Institucional de IACS, donde las diferentes áreas del hospital
socialicen los logros obtenidos y las acciones y avances realizados.
4. El grupo de Enfermería está trabajando activamente en cada servicio, para lograr la adherencia de los protocolos
de limpieza y desinfección de áreas, aislamiento, manejo de dispositivos médicos y lavado de manos.
DIFICULTADES:
No lograr las reuniones con todas las especialidades clínicas, principalmente del área quirúrgica, porque es
importante que ellos también analicen no sólo los casos de IACS sino que identifiquen factores de riesgo para
intervención y adherencia con el personal que tienen a su cargo.
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
1. Continuar con el reporte y análisis de casos que cumplan con los criterios diagnósticos de IACS.
2. Fortalecer las reuniones de consenso para el análisis y realización de plan de mejora direccionado a intervenir
factores de riesgo para IACS con todas las áreas.
3. Continuar con las capacitaciones, apoyo técnico, verificación y seguimiento por parte de epidemiología.
4. Seguimiento y cumplimiento de los protocolos por todo el personal tanto administrativo como asistencial con la
respectiva inducción al personal nuevo en las diferentes áreas en el servicio al que ingresa y con el apoyo del área
de vigilancia epidemiológica y de Salud Ocupacional.
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META 7.
Mantener la tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud menor o igual a <=7.0
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 6.5
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Durante este primer semestre se presentaron 571 eventos de IACS se,
con Tasa de 6.5 por 1000 días estancia, cumpliendo la meta establecida.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Reporte por los servicios asistenciales de casos que cumplen criterios de IACS y se ha cumplido con algunas
especialidades del cronograma para el análisis clínico de los casos incidentes de IACS con el grupo de
Epidemiología y los médicos especialistas tratantes, haciendo consenso de los criterios diagnósticos, depurando la
información de eventos IACS reportados y ajustar los indicadores obtenidos, para reducir tiempos de antibióticos y
estancias hospitalarias si el caso lo permite.
2. Se continúa la participación en los comités de estancias prolongadas donde se presentan los casos de pacientes
que cumplen criterios de larga estancia y se tiene la oportunidad de realizar recomendaciones según pertinencia de
Infectología.
3. Capacitaciones, apoyo técnico, identificación de factores de riesgo, aplicación de listas chequeo y
retroalimentación permanente a todo el personal asistencial y administrativo de acuerdo a los protocolos y
directrices que deben cumplir para la prevención y control de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.
LOGROS:
1. Se obtuvo una Tasa de infección por debajo de la meta propuesta.
2. Los diferentes servicios con el apoyo de las Líderes UFEN, Coordinadores de área y líderes clínicos están
apoyando las diferentes directrices para que se logre la adherencia a los protocolos y se está diligenciando el
formato propuesto por el área de Vigilancia Epidemiológica para el reporte de casos de IACS por parte de los
médicos especialistas tratantes.
3. Se aplican las medidas para manejar los pacientes de acuerdo a los protocolos de aislamiento y uso prudente de
antibióticos, y en agilizar el egreso de pacientes según pertinencia y patología.
4. Se ha logrado correlacionar los pacientes que se captan por medio de la vigilancia activa del comité de
infecciones con los reportes de larga estancia, que se generan de UFEN de hospitalización.
DIFICULTADES:
No lograr las reuniones con todas las especialidades clínicas, principalmente del área quirúrgica, porque es
importante que ellos también analicen no sólo los casos de IACS sino que identifiquen factores de riesgo para
intervención y adherencia con el personal que tienen a su cargo.
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Informe de Gestión 2011
MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
1. Continuar con el reporte de los casos incidentes de IACS por parte de los médicos especialistas
2. Seguir participando activamente en los comités de estancias prolongadas.
META 8
Elaborar un informe anual del perfil Epidemiológico del Hospital Santa Clara.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
Se entrega el Perfil Epidemiológico a Gerencia, Subdirección Científica, Planeación y Garantía de la Calidad.
META 9
Evaluar el Mapa de Riesgos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ENERO A DICIEMBRE CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
Se realizó seguimiento al mapa de riesgos, se continúa con la estrategia de involucrar en las reuniones de cada
servicio los temas de vigilancia epidemiológica.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Se evaluaron las acciones del impacto, la solicitud de apoyo, el seguimiento, vigilancia epidemiológica y
capacitaciones
2. Se gestionó con Educación Médica un espacio la socialización de guías y procesos de vigilancia epidemiológica a
los diferentes grupos que rotan en el hospital.
3. Se instalaron en cada computador las Guías y protocolos de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.
4. Se ajustó el proceso en la Institución para dar cumplimiento a la guía de Uso Prudente de Antibióticos.
5. Funcionamiento de la central de diluciones que ha redundado en la reducción de costos para el Hospital en el
manejo de estos insumos.
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Informe de Gestión 2011
GESTION DOCUMENTAL Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
METAS 2011
META 1: Recibir al 100% la documentación generada de las Diferentes Oficinas.
Resultado:
Durante el primer semestre se programaron 12 transferencias documentales de las cuales fueron realizadas 6.
A partir del tercer trimestre y teniendo en cuenta que para realizar transferencias documentales debe contarse con
documentos organizados y aplicadas las Tablas de Retención Documental no se programo ni se efectuó ninguna
transferencia.
Porcentaje de Cumplimiento: 50% de cumplimiento.
Análisis del resultado del indicador: No se realizaron más transferencias debido a la no aplicación de TRD
Actividades desarrolladas: Capacitación para aplicación de TRD y organización de Archivos de Gestión. Tiempos de
Retención Documental en Archivo de Gestión.
Logros: Evitar continuar acumulando documentación sin ninguna organización archiv´sitica.
Dificultades: No organización, ni aplicación de TRD en los archivos de gestión
META: 2: Aplicar al 100% las TRD existentes
Resultado: A junio de 2011 aparece que el indicador se cumple en el 75%, debido a la falta de capacitación de las
áreas que no aplican. Sin embargo no hay evidencia del cumplimiento de este indicador. El indicador no se cumple
debido a que se solo se realizó entrega de borradores de TRD a algunas áreas, pero no existe aprobación de las
mismas al interior del Hospital.
No se evidencia cumplimiento en la aplicación de TRD.
Análisis del Resultado:
Teniendo en cuenta que en fecha 16 de agosto se realizó auditoria por parte del área de control interno para el
informe del tercer trimestre se realizaron los correspondientes ajustes, quedando como resultado 0% , la meta
esta enunciada como cumplir al 100% la aplicación de TRD ., lo cual no se cumple, no existe evidencia.
Porcentaje de Cumplimiento: 0 %
Actividades desarrolladas: Entrega de borradores de TRD a algunas áreas
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Informe de Gestión 2011
Logros: Elaboración de borradores de TRD.
Dificultades: Rotación del personal de contrato, y las capacitaciones se pierden con el cambio de personal.
META 3: Ajustar las TRD de acuerdo a las recomendaciones recibidas por el Archivo Distrital.
Resultado: De acuerdo a la nueva metodología adoptada por el Archivo de Bogotá, se actualizaron 36 TRD
correspondientes a las siguientes áreas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
GERENCIA
OFICINA JURIDICA
CONTROL INTERNO Y GESTIÓN
OFICINA DE CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO
OFICINA PLANEACIÓN
CALIDAD
COMUNICACIONES
ESTADISTICA
GESTIÓN DOCUMENTAL
SISTEMAS
OFICINA DE ATENCIÓN AL USUARIO
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
ACTIVOS FIJOS
ALMACÉN
CARTERA
COBRO PREJURIDICO
COMPRAS
CONTABILIDAD
COSTOS
FACTURACIÓN
FARMACIA
GESTIÓN AMBIENTAL
MANTENIMIENTO
PRESUPUESTO
TALENTO HUMANO
TESORERIA
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA
APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
CIRUGÍA Y HEMODINAMIA
DOCENCIA
INVESTIGACIÓN
ENFERMERÍA
HOSPITALIZACIÓN
SALUD MENTAL
AMBULATORIA
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36
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Porcentaje: 100 %
Análisis del Indicador: Se cumplió teniendo en cuenta que se actualizaron todas las TRD
Actividades desarrolladas: Aplicación nueva metodología de Archivo de Bogotá, Ajustes con líderes de área,
Capacitación a todas las áreas.
Logros: Presentación y aprobación de TRD en Comité de Archivo de fecha 21 de Noviembre de 2011.
META 4: Ajustar y actualizar los procedimientos de Gestión Documental
Resultado: Para el primer semestre se registra que de los 12 procedimientos del área se han actualizado 6, en el
primer trimestre de este segundo semestre se harán las actualizaciones faltantes.
Se revisaron los procesos existentes:
PC-GD-06-V1 Préstamo de HCs a Calidad Estudios otros
PC-GD-07-V1 Préstamo de HCs a Consulta externa
PC-GD-08-V1 Entrega d Fotocopias d la HC
PC-GD-09-V1 APLICACION DE TRD
PC-GD-10-V1 Seguimiento Organización y custodia
y se diseñaron los que se requerían quedando así:
Recepción, radicación y distribución de Correspondencia
Eliminación Documental
Solicitud Consulta y Préstamo de Documentos
Seguimiento Aplicación Tablas de Retención Documental
Almacenamiento y Custodia Archivo Central
Actualización Tablas de Retención Documental
Actualización de Directrices, Guías y Manuales de Gestión Documental
Radicación y envió de correspondencia a entes externos
Conservación de Documentos
META 5: A junio de 2011debera estar implementado aplicativo de correspondencia
Actividades:
Consecución del SOFTWARE, la Superintendencia de Servicios hace la donación del SOFTWARE Orfeo.
Resultado: A la fecha se tiene el aplicativo.
Para el tercer trimestre se ajustaron los resultados presentados en el primer semestre.
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Informe de Gestión 2011
No se cumple con el indicador ya que la meta a cumplir era la implementación del aplicativo de correspondencia a
junio de 2011 y no se cumplió.
Porcentaje: 0%
LOGROS: Se logra obtener un software para gestión documental,
Dificultades: Instalación y puesta en prueba.
Meta 6: Mantener oportunidad de entrega de correspondencia a 24 horas
Resultado: Se logro entregar la correspondencia interna y externa en 24.
Porcentaje de Cumplimiento: 100%
Análisis del Indicador: Con respecto a este indicador tanto la correspondencia interna como externa se viene
entregando con una oportunidad de 1 día (24 horas). A partir del tercer trimestre se modifico la centralización de
correspondencia interna y se dio la directriz para que sea entregada directamente de oficina a oficina.
Actividades: Se esta haciendo seguimiento mensual por medio de la presentación de informe al comité de archivo a
la oportunidad de entrega de correspondencia.
Logros: Entregar oportunamente la correspondencia.
Dificultades: Ninguna.
Meta 7: Mantener oportunidad de entrega de historias clínicas a RIPS de 24 horas
Resultado: Se logro mantener la entrega de historias clínicas a RIPS en un tiempo promedio de 1.3 día.
Porcentaje de Cumplimiento: 97%
Análisis del Indicador: La oportunidad de entrega de historias clínicas a RIPS está en 1.3 día, se presenta informe
mensual al comité de historias clínicas como seguimiento al indicador
Actividades: El indicador se logro debido a que se esta haciendo seguimiento diario de egreso de pacientes
conjuntamente con las áreas interrelacionadas, interviniendo las inconformidades durante el día a día.
Logros: Entrega oportuna de historias clínicas a rips.
Dificultades: Entrega oportuna de Historias Clínicas por parte del área de facturación
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Meta 8: Mantener oportunidad de entrega de historias clínicas a los servicios y entes externos mayor o igual al
95%.Porcentaje de Cumplimiento: 100%
Porcentaje de Cumplimiento: 100%
Análisis del Indicador: El seguimiento a este indicador se esta haciendo mensualmente en el comité de historias
clínicas. Se tienen en cuenta las historias clínicas solicitadas para consulta externa y las solicitudes para otras
áreas, se esta dando cumplimiento en el 99%.
Actividades: Se esta dando cumplimento al procedimiento de préstamo de historias clínicas haciendo búsqueda de
las historias clínicas antes del día de la consulta, además se esta cumpliendo el procedimiento de prestamos de
historias clínicas a otras áreas lo que permite dar oportunidad de entrega de acuerdo como lo establecen los
procedimientos.
Logros: Dar oportunidad mayor al 95% en la entrega de historias clínicas solicitadas, las áreas.
Dificultades: Entrega oportuna de Historias Clínicas por parte del área de facturación
Meta 9 Hacer seguimiento al mapa de riesgo
Porcentaje de Cumplimiento: 75%
Análisis del Indicador: Se programo evaluación del mapa de riesgo de forma trimestral dando cumplimiento en el
primer, segundo y cuarto trimestre del año.
Actividades: Analizar y evaluar el mapa de riesgo.
Logros: Control de los riesgos del área.
Dificultades: Ninguna.
El cumplimiento promedio del POA para el periodo de Enero a Diciembre del año 2011 es del 72%.
6.8
Procesos de evaluación y control
OFICINA DE GESTION Y CONTROL INTERNO
NOMBRE DEL PROCESO: PROCESOS DE CONTROL – GESTION DE AUDITORIA Y GESTION DE MEJORAMIENTO
METAS 2011
META 1: Realizar el seguimiento a la evolución de los riesgos por proceso.
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Informe de Gestión 2011
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 24
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas se realizaron en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevo a cabo seguimiento a los riesgos de 24 procesos, presentando los resultados en
comité directivo del 25 de octubre y el 1 de noviembre de 2011, según actas.
Además se efectuó el acompañamiento en la actualización de los mapas de riesgos de cada proceso.
Esta actividad se desarrollo con el acompañamiento de la oficina de Planeacion y el Área de Garantía de la Calidad.
META 2: Evaluación a gestión de los procesos.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 24
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas se realizaron en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevo a cabo la auditoria a la gestión de todos los procesos, presentando los resultados
en comité directivo del 25 de octubre y el 1 de noviembre de 2011, según actas.
Esta actividad se desarrollo con el acompañamiento de la oficina de Planeacion y el Área de Garantía de la Calidad.
META 3: Evaluación del avance de Estándares de Acreditación
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 24
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas se realizaron en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevo a cabo el seguimiento al Plan de Mejoramiento de Acreditación, presentando los
resultados en comité directivo del 25 de octubre y el 1 de noviembre de 2011, según actas.
Esta actividad se desarrollo con el acompañamiento de la oficina de Planeacion y el Área de Garantía de la Calidad.
META 4: Revisión de Comités
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 27
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se realizó la revisión de las actas de los comités que se llevan a cabo en la institución,
generando las recomendaciones necesarias, exponiéndolas ante la gerencia y socializando por correo interno, los
resultados a los presidentes y secretarios de los mismos.
Actividad realizada con el acompañamiento del Área de Garantía de la Calidad.
META 5: Realizar auditoria al proceso de contratación
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 4
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas se realizaron en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Actividad llevada a cabo en su totalidad, presentando los informes a la Gerencia, y
socializando a los líderes de los procesos, en Comité de control interno llevado a cabo el 21 de junio de 2011, como
consta en el acta y enviado a la Veeduría Distrital con oficio No. OCIG-319 de fecha 30 de junio de 2011, para dar
cumplimiento a Decreto 371 de 2010.
META 6: Seguimiento al proceso de Gestión Ambiental
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevó a cabo el seguimiento al proceso de Gestión Ambiental durante el cuarto
trimestre, presentando los resultados a la Gerencia con oficio No. OCIG/548 de fecha diciembre 29 de 2011.
META 7: Auditoria Área de Talento Humano
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 2
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 92%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta no se
realizaron en su totalidad.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS: Dentro de esta meta, se encuentran programadas dos actividades: Revisión de Actos
Administrativos: Actividad con cumplimiento del 85%, toda vez que al cierre de la vigencia, no se había producido el
informe.
Seguimiento a los Procesos de Desarrollo del Talento Humano: Actividad llevada a cabo en su totalidad, generando el
informe y presentando a la gerencia con oficio No. 516 de fecha 13 de diciembre de 2011.
META 8: Evaluar el cumplimiento del Proceso Gestión Financiera
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 32
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se realizó seguimiento a las Interfases contables de cierre, es decir a 31 de diciembre de
2010, actividad realizada en el mes de marzo de 2011, de acuerdo a actas suscritas por las partes.
El seguimiento a la interfase con corte a junio 30, se llevó a cabo durante los meses de agosto y septiembre de 2011,
remitiendo los resultados al área financiera el día 22 de septiembre de los corrientes con oficio OCIG/422.
Se llevaron a cabo los dos arqueos de caja menor programados, se hicieron las recomendaciones del caso y se
firmaron las actas correspondientes.
Se llevaron a cabo 27 arqueos de las cajas recaudadoras números 40-4-43-17-3-18-46-33-7-45-23 (2) -15-28-4929 -12- 43 – 16- 30, 40, 4, 15, 18, 45, 29, 19,de acuerdo a las actas firmadas al cierre del arqueo.
Se llevó a cabo el acompañamiento al cierre presupuestal de la vigencia.
META 9: Evaluar el cumplimiento del Proceso Atención al Usuario
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 2
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevaron a cabo las dos auditorias propuestas así:
Proceso de Participación Ciudadana: Actividad llevada a cabo en su totalidad, presentando el informe en Comité de
control interno del 21 de junio de 2011 y enviado a la Veeduría Distrital con oficio OCIG-320 de junio 30/2011, para
dar cumplimiento al Decreto 371 de 2010
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Informe de Gestión 2011
Proceso de Atención al Ciudadano, Atención de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias: Actividad llevada a cabo
en su totalidad, presentando el informe en Comité de control interno del 21 de junio de 2011 y enviado a la Veeduría
Distrital con oficio OCIG-321 de junio 30/2011, para dar cumplimiento al decreto 371 de 2010
META 10: Apoyar el Proceso de Gestión de Insumos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 3
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas se llevaron a cabo en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
Acompañamiento a los inventarios de Almacén: Actividad llevada a cabo el día 24 de noviembre de 2011.
Acompañamiento a los Inventarios de farmacia: Actividad llevada a cabo durante los días 12 y 14 de mayo, 20 y 22 de
octubre (fallido), 17 y 19 de noviembre de 2011
Realizar pruebas selectivas de farmacia: Se llevó cabo el 19 de mayo de 2011, informe presentado a la gerencia y
expuesto en comité de inventarios, del día 8 de junio de 2011 de acuerdo al acta de comité de inventarios
correspondiente.
META 11: Evaluar el cumplimiento del Proceso Gestión Documental
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: La actividad programada para llevar a cabo esta meta se realizo en su
totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se llevó a cabo el seguimiento a la Implementación de Tablas de Retención Documental
durante el mes de agosto de 2011, presentando informe a la Gerencia con Oficio OCIG/400 el día 24 de agosto de
2011.
META 12: Realizar la evaluación y seguimiento al Modelo Estándar de Control Interno –MECI
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 3
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ACTIVIDADES REALIZADAS: Con ocasión de la presentación de la encuesta del MECI al DAFP, y del Informe Ejecutivo
Anual de Control Interno, se realizó la evaluación y seguimiento al MECI, informando al Representante de la
Dirección y a la Gerencia, sus resultados.
El segundo seguimiento se realizó en el mes de septiembre de 2011
El tercer seguimiento se llevó a cabo durante el mes de enero de 2012, con corte a 31 de diciembre de 2011.
META 13: Realizar seguimiento al proceso de Gestión de Biotecnología.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Al hacer seguimiento a la gestión de los procesos se evidenció el atraso en el desarrollo
de las metas propuestas en el proceso a evaluar, motivo por el cual se hicieron las recomendaciones necesarias; la
auditoría se llevó a cabo durante el cuarto trimestre, presentando los informes a la Gerencia y al líder del proceso
con oficio OCIG/549 del 28 de diciembre de 2011.
META 14: Realizar seguimiento al Mapa de riesgos de la OGCI
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 2
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Revisión efectuada en el mes de junio de 2011, con la Veeduría Distrital y con los
integrantes de la oficina de control interno y gestión, de acuerdo a actas firmadas por los participantes en cada
reunión.
En el mes de diciembre de 2011 se revisó y actualizó de acuerdo a la metodología propuesta por el DAFP
META 15: Realizar el seguimiento a planes de mejoramiento Entes Externos e internos
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 10
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
En el mes de enero se hizo seguimiento a plan de mejoramiento de la Contraloría de Bogotá,
En el mes de marzo a auditoria por procesos y Revisoría Fiscal,
En el mes de abril a auditorias internas,
En el mes de mayo al de la Personería de Bogotá, y la Secretaria Distrital de Salud,
En junio se dio inicio al seguimiento a plan de mejoramiento individual, de acuerdo al acta
En julio a Plan de Mejoramiento de la Contraloría
En agosto a plan de mejoramiento Revisoría Fiscal
En septiembre a plan de mejoramiento contraloría
En noviembre a plan de mejoramiento contraloría.
En diciembre a plan de mejoramiento de atención al usuario
META 16: Coordinar y elaborar los Informes a los Entes de Control
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 17
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Para dar cumplimiento a esta meta, durante el período se llevaron a cabo las siguientes
actividades:
•
•
•
•
Se presento a la Contraloría de Bogotá 1 Cuenta anual, 1 cuenta intermedia y 12 cuentas mensuales
A la Dirección Nacional de Derechos de autor: Informe sobre derechos de autor
A la Contraloría de Bogotá: Informe Ejecutivo de Control Interno
A la Contaduría General de la Nación: Informe Anual de Control Interno Contable.
META 17: Elaborar, Revisar y/o actualizar permanente los procesos de la Oficina de Control Interno y Gestión.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Se revisaron y actualizaron los procedimientos a cargo de la Oficina de Control Interno.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
META 18: Fomentar la Cultura del Autocontrol a los servidores del hospital.
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Se tenía programado socializar la cultura del autocontrol sobre 800
servidores, la meta se cumplió completamente, en diferentes escenarios y de diversas formas.
ACTIVIDADES REALIZADAS: En los meses de abril, mayo y agosto, con el acompañamiento de la Veeduría Distrital, se
socializó, a 131 funcionarios y contratistas de los servicios, así:
Comité Directivo Agosto 3 de 2011: 26
Servicios Ambulatorios: 45
Salud Mental: 23
Apoyo diagnóstico y Terapéutico: 25
Cirugía y Hemodinamia: 12
En los meses de noviembre y diciembre, se socializó la metodología de la administración del riesgo, de forma
personalizada a 69 servidores y al comité directivo.
Se elaboró una cartilla, de la cual se imprimieron 1300 unidades y en la vigencia se entregó a 833 funcionarios y
contratistas del Hospital, de acuerdo a listados.
META 19: Coordinar las respuestas a solicitudes de entes externos - (Solicitudes, derechos de petición y otros)
RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META: 195
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA VIGENCIA CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA: 100%
ANALISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR: Las actividades programadas para llevar a cabo esta meta se realizaron
en su totalidad.
ACTIVIDADES REALIZADAS: Para dar cumplimiento a esta meta, durante el período se coordinaron las siguientes
respuestas a solicitudes de información:
•
•
•
•
28 Derechos de Petición
10 Proposiciones
87 Requerimientos de información.
70 Respuestas a solicitudes de información con objeto de la visita de auditoria realizada por la Contraloría
de Bogotá-Grupo auditor.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
CUMPLIMIENTO TOTAL DE LA VIGENCIA : 99.6%
DIFICULTADES
No hubo dificultades representativas para el desarrollo de las actividades, aunque se ha requerido de esfuerzos
adicionales debido a la realización de otras actividades no programadas y a la atención de la visita de Auditoria de
la Contraloría de Bogotá, la cual se llevó a cabo desde el día 6 de enero hasta el 10 de junio de 2011.
OTRAS ACTIVIDADES ADICIONALES CON MIRAS A GARANTIZAR EL SOSTENIMIENTO DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
DEL HOSPITAL SANTA CLARA ESE
A pesar de no estar contempladas en el POA, durante el período evaluado, se desarrollaron actividades adicionales
en pro de fortalecer el sistema de control interno.
ACTIVIDADES REALIZADAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Atención a visita Contraloría de Bogota
Revisión horas de contratistas asistenciales.
Revisión de facturación material de Osteosintesis (2)
Revisión de Estados Financieros en cierre contable
Revisión de indicadores Ranking Veeduría.
Acompañamiento y verificación de facturación de exámenes de laboratorio.
Acompañamiento a UCI pediátrica por desmantelamiento de CPU.
Acompañamiento a entrega de documentación y cargo en farmacia central del Sr. Andrés Vega.
Acompañamiento a Proceso de levantamiento de inventarios - medicamentos vencidos- para proceso
fiscal de la Contraloría de Bogotá y elaboración de la correspondiente acta.
Acompañamiento a apertura de locker en Educación Médica.
Acompañamiento a apertura de urnas votación elección para representante de los trabajadores ante la
Comisión de Personal.
Verificación de ajustes realizados en el módulo de inventarios.
Verificación y consolidación de respuestas a la Contraloría de Bogotá y a la Personería con respecto del
hallazgo disciplinario y fiscal de los medicamentos vencidos.
Acompañamiento entrega del área de archivo.
Acompañamiento a cierre de invitaciones públicas
Socialización, a los integrantes de cada proceso de la entidad, de la metodología de administración de
riesgos actualizada, propuesta por el DAFP, actividad desarrollada con el acompañamiento del área de
garantía de la Calidad y de un estudiante provisto por la Veeduría Distrital.
Verificación de incapacidades.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
5.11 CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO
META 1.
A diciembre del 2011 estará Socializado el Código de Ética Institucional a 800 funcionarios tanto de planta como de
contrato
* RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Resultado del año: 100%
*ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El trabajo que se realizó en éste año, fue desarrollado en reuniones en el Auditorio Ateneo del Hospital Santa Clara
E.S.E., con el apoyo de la Oficina de Talento Humano de ésta Institución, con la cual se citó y capacitó al personal del
turno de la noche y del día y de la noche, se realizaron visitas a cada área del Hospital, de esta manera, se logró
capacitar y socializar a los trabajadores y contratistas de la institución, obteniendo un porcentaje superior al
primer trimestre, de esta manera, se cumplió y se superó la meta correspondiente al período comprendido entre
enero a diciembre del año 2011.
*ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Charlas educativas.
2. Difusión de los valores del ideario ético.
3. Se realizó la exposición de una manera didáctica, por medio de diapositivas y ejemplos de los casos relacionados
con el tema y que son de conocimiento de la Oficina de Control Interno Disciplinario.
4. Se facilitó la interacción con el público asistente.
* LOGROS
Adelantar procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, determinando las
faltas previstas en el Código Único Disciplinario, de formación de valores, de responsabilidad y de vocación de
servicio. Realizar procesos de capacitación sobre los Principios y los Valores en la Entidad y promover y fortalecer
las medidas para prevenir y combatir con eficiencia las malas conductas, irrespeto por los principios y valores
éticos y morales en la Institución y propiciar un buen ambiente laboral y buena prestación del servicio.
*DIFICULTADES:
La no asistencia de todo el personal tanto de planta como de contrato a las capacitaciones, sin embargo, se
buscaron opciones para socializar al personal de la institución, como la asistencia directa a las áreas.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
*MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Adelantar los procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, de formación
de valores, de responsabilidad y de vocación de servicio. Realizar procesos de capacitación y socialización sobre los
Principios y los Valores en la Entidad, promover y fortalecer las medidas para prevenir y combatir con eficiencia las
malas conductas, irrespeto por los principios y valores éticos y morales en la Institución y propiciar un buen
ambiente laboral y buena prestación del servicio. Es el sistema integrado por el esquema de organización y el
conjunto de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos, mecanismos de verificación y evaluación
adoptados por la entidad, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la
administración de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales
vigentes dentro de las políticas trazadas por la dirección y en atención a las metas y objetivos previstos. Ahora bien,
se encuentra como sugerencia a aplicar para llevar a cabo las socializaciones, las visitas realizadas directamente
en los servicios, para asegurarnos que la información llegue a todos los trabajadores y contratistas de cada área,
de manera más personalizada dar la información, y poder absolver sus inquietudes.
META 2.
A diciembre de 2011 estará Socializado el Código del Buen Gobierno a 800 funcionarios tanto de planta como de
contrato
* RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Resultado del AÑO : 100%
*ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El trabajo que se realizó en éste año, fue desarrollado en reuniones en el Auditorio Ateneo del Hospital Santa Clara
E.S.E., con el apoyo de la Oficina de Talento Humano de ésta Institución, con la cual se citó y capacitó al personal del
turno de la noche y del día y de la noche, se realizaron visitas a cada área del Hospital, de esta manera, se logró
capacitar y socializar a los trabajadores y contratistas de la institución, obteniendo un porcentaje superior al
primer trimestre, de esta manera, se cumplió y se superó la meta correspondiente al período comprendido entre
enero a diciembre del año 2011.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
*ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Charlas educativas.
2. Difusión de los principios y valores que rigen el comportamiento ético de quienes ejercen gobierno en el Hospital
Santa Clara E.S.E.
3. Se realizó la exposición de una manera didáctica, por medio de diapositivas y ejemplos de los casos relacionados
con el tema y que son de conocimiento de la Oficina de Control Interno Disciplinario.
4. Se facilitó la interacción con el público asistente.
* LOGROS
Adelantar procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, determinando las
faltas previstas en el Código Único Disciplinario, de formación de valores, de responsabilidad y de vocación de
servicio. Realizar procesos de capacitación sobre los Principios y los Valores en la Entidad y promover las
eficientes conductas propias del servicio público en el Nivel Directivo y Asesor.
*DIFICULTADES:
La no asistencia de todo el personal tanto de planta como de contrato a las capacitaciones, sin embargo, se
buscaron opciones para socializar al personal de la institución, como la asistencia directa a las áreas.
*MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Adelantar los procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, de formación
de valores, de responsabilidad y de vocación de servicio. Realizar procesos de capacitación y socialización sobre
los Principios y los Valores en la Entidad, y promover las eficientes conductas propias del servicio público en el Nivel
Directivo y Asesor. Es el sistema integrado por el esquema de organización y el conjunto de los planes, métodos,
principios, normas, procedimientos, mecanismos de verificación y evaluación adoptados por la entidad, con el fin de
procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración de la información y los
recursos, se realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas
por la dirección y en atención a las metas y objetivos previstos. Ahora bien, se encuentra como sugerencia a aplicar
para llevar a cabo las socializaciones, las visitas realizadas directamente en los servicios, para asegurarnos que la
información llegue a todos los trabajadores y contratistas de cada área, de manera más personalizada dar la
información, y poder absolver sus inquietudes.
META 3.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
A diciembre de 2011 estará Socializado el Código Único Disciplinario (Ley 734 de 2002) a 800 funcionarios tanto de
planta como de contrato
* RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Resultado del AÑO: 100%
*ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El trabajo que se realizó en éste año, fue desarrollado en reuniones en el Auditorio Ateneo del Hospital Santa Clara
E.S.E., con el apoyo de la Oficina de Talento Humano de ésta Institución, con la cual se citó y capacitó al personal del
turno de la noche y del día y de la noche, se realizaron visitas a cada área del Hospital, de esta manera, se logró
capacitar y socializar a los trabajadores y contratistas de la institución, obteniendo un porcentaje superior al
primer trimestre, de esta manera, se cumplió y se superó la meta correspondiente al período comprendido entre
enero a diciembre del año 2011.
*ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Charlas educativas.
2. Difusión de la información relacionada con respecto a las conductas que pueden generar faltas disciplinarias.
3. Se realizó la exposición de una manera didáctica, por medio de diapositivas y ejemplos de los casos relacionados
con el tema y que son de conocimiento de la Oficina de Control Interno Disciplinario.
4. Se facilitó la interacción con el público asistente.
* LOGROS
Adelantar procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, determinando las
faltas previstas en el Código Único Disciplinario de formación de valores, de responsabilidad y de vocación de
servicio. Realizar procesos de capacitación sobre los Principios y los Valores en la Entidad y promover y fortalecer
las medidas para prevenir y combatir con eficiencia los posibles comportamientos que dan origen a las faltas
disciplinarias en la entidad.
*DIFICULTADES:
La no asistencia de todo el personal tanto de planta como de contrato a las capacitaciones, sin embargo, se
buscaron opciones para socializar al personal de la institución, como la asistencia directa a las áreas.
*MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
Adelantar los procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, de formación
de valores, de responsabilidad y de vocación de servicio. Realizar procesos de capacitación y socialización sobre los
Principios y los Valores en la Entidad, promover y fortalecer las medidas para prevenir y combatir con eficiencia los
posibles comportamientos que dan origen a las faltas disciplinarias en la entidad. Es el sistema integrado por el
esquema de organización y el conjunto de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos, mecanismos de
verificación y evaluación adoptados por la entidad, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y
actuaciones, así como la administración de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las normas
constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la dirección y en atención a las metas y
objetivos previstos. Ahora bien, se encuentra como sugerencia a aplicar para llevar a cabo las socializaciones, las
visitas realizadas directamente en los servicios, para asegurarnos que la información llegue a todos los
trabajadores y contratistas de cada área, de manera más personalizada dar la información, y poder absolver sus
inquietudes.
META 4.
A diciembre de 2011 estará Socializado la Circular 005 de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., a 800 funcionarios tanto
de planta como de contrato
* RESULTADO DEL INDICADOR ESTABLECIDO EN LA META:
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PRIMER AÑO CON RESPECTO A LA META ESTABLECIDA:
Resultado del AÑO: 100%
*ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL INDICADOR:
El trabajo que se realizó en éste año, fue desarrollado en reuniones en el Auditorio Ateneo del Hospital Santa Clara
E.S.E., con el apoyo de la Oficina de Talento Humano de ésta Institución, con la cual se citó y capacitó al personal del
turno de la noche y del día y de la noche, se realizaron visitas a cada área del Hospital, de esta manera, se logró
capacitar y socializar a los trabajadores y contratistas de la institución, obteniendo un porcentaje superior al
primer trimestre, de esta manera, se cumplió y se superó la meta correspondiente al período comprendido entre
enero a diciembre del año 2011.
*ACTIVIDADES REALIZADAS:
1. Charlas educativas.
2. Difusión de las responsabilidades con los bienes del Estado al interior del Hospital.
Hospital Santa Clara ESE
Informe de Gestión 2011
3. Se realizó la exposición de una manera didáctica, por medio de diapositivas y ejemplos de los casos relacionados
con el tema y que son de conocimiento de la Oficina de Control Interno Disciplinario.
4. Se facilitó la interacción con el público asistente.
* LOGROS
Adelantar procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, de formación de
valores, de responsabilidad y de vocación de servicio. Realizar procesos de capacitación sobre los Principios y los
Valores en la Entidad y promover y fortalecer las medidas para prevenir y combatir con eficiencia la mala utilización
de los bienes de la Institución.
*DIFICULTADES:
La no asistencia de todo el personal tanto de planta como de contrato a las capacitaciones, sin embargo, se
buscaron opciones para socializar al personal de la institución, como la asistencia directa a las áreas.
*MEDIDAS CORRECTIVAS Y SUGERENCIAS VIGENCIA 2011
Adelantar los procesos que apunten a la consolidación de un ambiente de contenido ético institucional, de formación
de valores, de responsabilidad y de vocación de servicio. Realizar procesos de capacitación y socialización sobre los
Principios y los Valores en la Entidad, promover y fortalecer las medidas para prevenir y combatir con eficiencia la
mala utilización de los bienes de la Institución. Es el sistema integrado por el esquema de organización y el conjunto
de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos, mecanismos de verificación y evaluación adoptados por
la entidad, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración
de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales vigentes dentro
de las políticas trazadas por la dirección y en atención a las metas y objetivos previstos. Ahora bien, se encuentra
como sugerencia a aplicar para llevar a cabo las socializaciones, las visitas realizadas directamente en los
servicios, para asegurarnos que la información llegue a todos los trabajadores y contratistas de cada área, de
manera más personalizada dar la información, y poder absolver sus inquietudes.
RESPECTO A INFORME DE PROPIEDAD INTELECTUAL LEY 603 DEL 2003 sobre la propiedad intelectual se envío el
informe de propiedad intelectual a la unidad administrativa especial dirección nacional de derechos de autor el día
3 de marzo 2011 mediante el radicado 1-2011-10316