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PROGRAMA DE CALIDAD
2009-2010
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR LUIS TISNE B.
INTRODUCCION
La Reforma de Salud tiene dentro de un marco legal toda una dimensión respecto a
la calidad, considerando varios aspectos, algunos de ellos en vías de desarrollo.
1.
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4.
5.
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7.
8.
GES de Calidad
Sistema de Acreditación de prestadores Institucionales
Estándares de Calidad
Protocolos de atención
Sistema de certificación de prestadores
Sistema de registro
Proceso de Autorización Sanitaria
Ley de Derechos y deberes del paciente
Para poder avanzar en el desarrollo de estos procesos se ha establecido en el HSO
una Oficina de Calidad y Seguridad del paciente , que tiene un rol asesor de la
Dirección del establecimiento y debe liderar y promover una metodología de Mejoría
Continua de la Calidad, un compromiso de todos los estamentos en la revisión de las
practicas clínicas, asegurar que se efectúe gestión de riesgos para evitar los E.A. y
con ello mejorar a la seguridad del paciente, promover la participación del usuario
externo en los procesos evaluativos y considerar la capacitación del usuario interno en
materia de calidad y seguridad del paciente.
CALIDAD:
Es la previsión de servicios accesible y equitativos, con un nivel profesional óptimo,
con los recursos disponibles , logrando la satisfacción y adhesión del cliente externo.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es un concepto que necesariamente esta ligado a desarrollar en forma pro-activa los
procesos de gestión de riesgos.
Su aplicación permite disminuir o mitigar los efectos de los actos inseguros dentro
de la atención de salud (E.A.) pero ello requiere revisar las practicas clínicas
especialmente las de mayor riesgo, elaborar protocolos basados en las mejores
practicas y en la evidencia científica
PROPOSITO
El programa de Calidad tiene como propósito desarrollar estrategias que permitan
garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a todos los usuarios y al mismo
tiempo ofrecer herramientas útiles a los profesionales y a los responsables de la salud
en la Comunidad para cumplir su objetivo de mejorar la calidad e incrementar la
adhesión del usuario externo hacia el establecimiento
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Auto evaluación de las normas técnicas para la acreditación sanitaria

Liderar los procesos de cumplimiento de los estándares exigidos por el sistema
de Acreditación de prestadores Institucionales

Establecer sistema de vigilancia de eventos adversos, análisis y establecimiento
de nodos críticos para re-diseñar procesos.

Promover el desarrollo de programas enfocados en la seguridad del paciente :

Cirugía segura

Dispensación de Fármacos

Control de procesos de esterilización y DAN.

I.I.H.

Capacitación de todos los estamentos en Gestión de Calidad y Riesgos-
PLAN DE ACCION:
1.- ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES:
Durante el año 2009 , en forma transversal y paralela se trabajará por etapas
los procesos que constituyen la base del sistema de acreditación

GESTION DE LA CALIDAD

CALIDAD DE LAS PRACTICAS INSTUCIONALES DEL TRATO AL USUARIO

CALIDAD DE LAS PRACTICAS DE LOS SERVICIOS CLINICOS

CALIDAD DE LAS PRACTICAS DE LOS SERVICIOS DE APOYO CLINICO

CALIDAD DE LAS PRACTICAS DE ADMINISTRACION DE RECURSOS.-
CRONOGRAMA:

Protocolos exigidos e Indicadores

Proceso auto evaluación: Noviembre 2009
30 Octubre 2009
ACTIVIDADES
ACTIVIDAD
Asesorar a los servicios en el
proceso de acreditación y
cumplimiento de cierre de
brechas
Capacitación en los procesos
para acreditación
.-Establecer cronograma y
plan de trabajo para Cumplir
proceso de acreditación
.-Nombrar encargadas de
liderar gestión de calidad por
servicio
FECHA
RESPONSABLE
INDICADOR
Dirección
Proceso de
cumplimiento metas
establecida por etapas,
de acuerdo al
cronograma local
Of de Calidad
Dpto. de
Capacitación
Dirección
Of de Calidad
Jefes de servicio
Etapas de
implementación
finalizadas y
evaluadas, plan de
trabajo diseñado
Conformada Red de
calidad del
establecimiento
Plan de trabajo del modelo de
Mejoría Continua de la
Calidad que prepare para el
proceso de acreditación
Dirección
Reuniones plenarias
Of de Calidad
Informes
Lideres por
servicio
Etapas de difusión del
cronograma Local
Establecer las metas por
etapas del proceso de
implementación de la calidad
en función de los estándares
establecidos para la
acreditación
Dirección
Red de calidad
informada y capacitada
Lideres por
servicio
En mejora continua y
estándares generales de
acreditación
Realizar asesorias de
supervisión del desarrollo de
las etapas definidas a nivel
local para el proceso de
acreditación
Dirección
Nº de servicios con
asesorias efectuadas
Desarrollo de planes de
mejora y seguimiento basados
en las diferencias de grado de
cumplimiento de los
estándares de calidad por CR
y CC
Of. de Calidad
Of de Calidad
Of. de Calidad
Jefes de servicios
Informes de planes de
mejora por servicio
para las intervenciones
a realizar
Completar procesos de planes
de mejora implementada y
evaluada
Of de Calidad
Análisis de resultados
generales
Dirección
Jefes de servicios
Of de calidad
Jefes de servicios
Informe final de los
planes de mejora
Informe de
implementación
De los planes de
mejora
2.- PROGRAMA DE MEJORIA CONTINUA DE LA CALIDAD
ENFOCADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
2a.-VEA:
2b.-Programa de IIH
2c.-Cirugía Segura
2d.-Dispensación de Medicamentos
2e.-Esterilización
2f.-Programa de Capacitación
2g.-Otros: Caídas
2h.-Practicas clínicas
SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
2a.-VEA
OBJETIVO:

Pesquisar la incidencia de Eventos Adversos, prevamiente consensuados en el HSO
METODOLOGÍA:

Sistema de notificación de E A

Diseño de Flujograma de la notificación de EA

Sistema de registro

Análisis Mensual

Promover programa de mejoras incluyendo rediseño de procesos
EVALUACIÓN:
Indicadores:

Nº total de eventos notificados /Nº total de egresos

Nº de eventos Notificados por Servicios/Nº total de egresos por servicio
RESPONSABLE:

Of. De Calidad y Seguridad del Paciente, jefes CR
3b.-IIH
OBJETIVO
Disminuir el riesgo de IIH en pacientes hospitalizados relacionado con:

Infección tracto urinario ITU, asociado a CUP

Infección Torrente circulatorio, asociado a NPT
METODOLOGIA
ITU:

Mejorar el cumplimiento, de la norma de indicación y retiro de CUP

Auditoria ficha clínica para constatar cumplimiento de norma
EVALUACION:
Indicador
Indicación de CUP ajustada a protocolo/Nº total de pacientes con CUP
NPT:
Restringir uso de NPT a pacientes hospitalizados en UPC

Diseñar norma que restringa uso de NPT al Servicio de UPC
3c.-CIRUGÍA SEGURA
OBJETIVO:

Disminuir riesgo de ocurrencia de Eventos Adversos en el proceso quirúrgico
METODOLOGÍA:

DISEÑO DE UNA PRACTICA DE CHEQUEO QUIRÚRGICO(CHECK LIST)

Aplicación de pauta de chequeo

DISEÑO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PROCESOS DE
CIRUGÍA MAYOR

Aplicación de consentimiento informado para Cirugía Mayor
UMBRAL: 100%
EVALUACIÓN:
Indicadores

Nº de pacientes con pauta de chequeo aplicada en Cirugía Mayor/Nº de pacientes
que que ingresan a pabellón de cirugía programada

Nº de pacientes con consentimiento informado en cirugía programada/Nº total de
pacientes con cirugía programada
RESPONSABLE:
Jefes CR Cirugía y Pabellón
3d.-DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
DEFINICIÓN
El sistema de dispensación consiste en dispensar a partir de la receta médica, cada una de
las dosis de medicamentos previamente preparadas e individualizadas, para cada paciente,
para su administración para un periodo determinado de tratamiento.
OBJETIVO

Asegurar que el proceso de dispensación sea seguro y oportuno para los pacientes
hospitalizados cumpliendo la normativa vigente.
DEFINICIÓN DE ACTIVIDADES




Realizar un muestro del 10 % de las recetas dispensadas mensualmente, para medir
el cumplimiento de los requisitos de la dispensación en el hospital.
Obtener la cantidad de recetas por servicio clínico equivalente al 10% del total
mensual.
Establecer un protocolo de medición de los procesos de la dispensación.
Medir a través del protocolo (check-list) los parámetros del proceso de
dispensación.
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DISPENSACIÓN



Para el paciente hospitalizado, las recetas son individuales y para un día, con
excepción de los fines de semana, festivos y tratamientos de pacientes dados de alta.
El jefe de la Unidad de Farmacia establecerá horarios y criterios para la
dispensación a excepción de aquellos medicamentos urgentes o de inicio inmediato
de la terapia.
El Químico - farmacéutico establecerá:
 sistemas de revisión de la medicación antes de la entrega de los
medicamentos al servicio clínico y
 sistemas para la recuperación de los medicamentos no administrados
ETAPAS DE LA DISPENSACIÓN
Cualquiera que sea el sistema de dispensación de medicamentos del hospital, una vez que
llega la receta a la Unidad de Farmacia, seguirá los siguientes pasos:









Recepción de la receta.
Interpretación y análisis de la orden médica.
Ingreso de datos al sistema computacional.
Retiro de medicamentos del sistema automatizado.
Revisión si los medicamentos retirados por el TPF y ver si coinciden con los
indicados en la receta
Se colocan los medicamentos en el cajetín que individualiza al paciente
revisa por el Q.F.
Entrega de los medicamentos en las caseteras con una copia del paciente al Servicio
Clínico registrando en un libro de correspondencia quien recibió la casetera.
Revisión par parte de la Unidad de Enfermería de la dispensación.
EVALUACIÓN:

Indicador = Nº de pautas que cumplen con el proceso de dispensación X 100 = 75
%
Muestreo del total de recetas mensuales
RESPONSABLE:
Químico Farmacéutico de Hospitalizados
-PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN Y DAN
La Central de Esterilización en su proceso de mejoría continua estima necesario desarrollar para
los años 2009 -2010 aspectos relacionados con:

Registro en ficha clínica de un sistema de Trazabilidad de las cajas quirúrgicas usadas en
la cirugía de un paciente.

Creación de la Normativa del Hospital de Reproceso y reesterilización de artículos de un
solo uso.
OBJETIVOS:
1.
Contar con la información para realizar un seguimiento del proceso de esterilización que
se realizó en las cajas quirúrgicas usadas en la cirugía de un paciente.
2.
Certificación real de los procesos de esterilización.
3. Unificar y aplicar criterios de reutilización, reesterilización y reprocesamiento en los
materiales e insumos médicos de un solo uso.
4. Evitar riesgos innecesarios en la seguridad del paciente por reprocesamiento en artículos
de un solo uso.
METODOLOGIA

Seleccionar uno de los aspectos mencionados durante el año 2009 recogiendo la opinión
del Comité de Calidad y seguridad del paciente.

Realizar carta Gantt

Revisión de cumplimiento de carta Gantt a mitad y final de periodo.
EVALUACIÓN
1.- Indicador
Nº de fichas clínicas con etiquetas de esterilización x 100
Total de fichas clínicas revisadas
UMBRAL 75 %
1.- Indicador
Nº de Serv. y Unid. que envía material según Normativa de reuso x 100
Total de Servicio y Unidades
UMBRAL 75 %
RESPONSABLE
Desarrollo: Nelcy Tagle Escobar, enfermera supervisora de la Central de Esterilización.
Asesoría
: Comité de Calidad y Seguridad del paciente.
3f.-PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS
OBJETIVO

Disminuir la ocurrencia de caídas en pacientes hospitalizados
METODOLOGÍA

Diseño de una pauta de evaluación del riesgo de caídas

Aplicación de medidas preventivas de acuerdo a la pauta de evaluación aplicada
RESPONSABLE:

Equipo de Enfermería y Of. De Calidad y Seguridad del paciente
EVALUACIÓN:
Indicadores
Nº de pacientes hospitalizados con pauta aplicada/Nº de pacientes Egresados
UMBRAL 75%
3g.- PRÁCTICAS CLÍNICAS
OBJETIVO:

Promover diseño de protocolos de prácticas clínicas fundamentados n las
investigaciones de medicina basada en evidencia
METODOLOGÍA

Generación de guías y protocolos Definidos por servicio

Diseño de proceso de identificación de paciente
RESPONSABLE:
Jefes de CR
3h.-PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
OBJETIVO:

Promover a través de la capacitación el orientado a la cultura de la Calidad en las
prácticas de atención segura y de calidad en Salud
METODOLOGÍA:

Curso de calidad. Profesionales

Curso de calidad y gestión de Eventos Adversos a TPM

Taller protocolos y guías: Profesionales Médicos
RESPONSABLE:

Of. de Calidad

Comité de capacitación