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Ayuntamiento de la Muy Leal Villa de DEZA (Soria) _____________________________________________________________________________________ SOLICITUD INSCRIPCIÓN CENSO CANINO I. DATOS PROPIETARIO DEL ANIMAL(a efectos de notificaciones) NOMBRE 1º APELLIDO 2º APELLIDO DNI DOMICILIO LOCALIDAD TELEFONO CP PROVINCIA II.- SOLICITO QUE SE DE DE ALTA O ACTUALICE EN EL CENSO CANIMO MUNICIPAL DE DEZA LOS ANIMALES INDICADOS EN DICHA SOLICITUD_ NOMBRE SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL NOMBRE RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL NOMBRE RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL Tfn/Fax: 976 843189; C/ San Martín, 7; 42126 DEZA; CIF: P4212100D Ayuntamiento de la Muy Leal Villa de DEZA (Soria) _____________________________________________________________________________________ NOMBRE SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP SEXO FECHA DE NACIMIENTO Nº MICROCHIP RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL NOMBRE RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL NOMBRE RAZA DESTINO(convivencia, guarda, caza…) DOMICILIO HABITUAL En la Villa de Deza, a de 20 Fdo. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE DEZA (SORIA) Tfn/Fax: 976 843189; C/ San Martín, 7; 42126 DEZA; CIF: P4212100D Ayuntamiento de la Muy Leal Villa de DEZA (Soria) _____________________________________________________________________________________ Tfn/Fax: 976 843189; C/ San Martín, 7; 42126 DEZA; CIF: P4212100D