Download 2009R109 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 108/09
Vistos:
Que, don ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., porque se le ha rechazado la cobertura de
Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer.
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por su Reglamento, ya que la carta de rechazo de ... fue recibida por el asegurado el 23 de
marzo de 2009, y éste presentó su reclamo el 19 de mayo del mismo año.
Que, notificada ... con el reclamo del asegurado, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento de la Defensoría
del Asegurado, omitiendo presentar copia de la póliza y del certificado de seguro.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer oralmente sus posiciones ante la Defensoría
el 30 de junio de 2009, audiencia a la que sólo concurrió el reclamante.
Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que han rechazado su solicitud de indemnización
por protección oncológica correspondiente a la cobertura de Primer Diagnóstico
Histopatológico de Cáncer, sustentada por el informe anatomo patológico y por la historia
clínica, expedido por el INEN y la HC expedida por ESSALUD-Hospital III Juliaca, donde
ha recibido tratamiento por su enfermedad, cáncer a la próstata.
Que, también en resumen, ... manifiesta que: (1) conforme a la Historia Cínica presentada,
se evidencia que el 28/05/07 de acuerdo al Informe Anátomo Patológico Nª 149801, se le
diagnosticó al asegurado por primera vez Carcinoma Basocelular (Cáncer de Piel), por
tanto el diagnóstico Adenocarcinoma de Próstata de acuerdo al Informe Anátomo
Patológico Nº 182334 del 17/12/2008 constituye el segundo diagnóstico por Cáncer, por lo
que el siniestro no cuenta con cobertura de acuerdo a las Condiciones Particulares,
Especiales y Generales de la Póliza: Vigencia: desde las 12:00 hrs del 01 de marzo de 2008
hasta las 12:00 hrs del 01 de marzo de 2009; Artículo Nº 4 Cobertura: Indenización en
caso de Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer:“La Compañía indemnizará al
Asegurado por el primer diagnóstico Histopatológico de Cáncer, si este ocurriera
durante la vigencia de la póliza , hasta la Suma Asegurada Máxima indicada en las
Condiciones Particulares de la Póliza”; (2) el objeto del Seguro CAFAE SE Seguro
Oncológico es el pago de una indemnización por primer diagnóstico Histopatológico de
Cáncer, el mismo que debe producirse durante la vigencia de la póliza a efectos de que
cuente con cobertura el seguro; (3) el asegurado hizo su ingreso al seguro en cuestión el 01
de mayo del 2003, firmando para tal efecto la respectiva solicitud de afiliación Seguro
Oncológico; (4) el primer diagnóstico histopatológico de cáncer de piel data del 28 de mayo
de 2007, por lo que debió solicitar la respectiva indemnización dentro de la vigencia del
seguro con el asegurador de ese entonces, pues su ingreso a ... se produjo en marzo de
2008; (5) en el presente reclamo, el diagnóstico de cáncer de próstata data del 17 de
diciembre de 2008, por lo cual este diagnóstico vendría a constituir el segundo diagnóstico
histopatológico de cáncer, por ende excluido por el seguro contratado; (6) existen dos
razones por las cuales el presente reclamo no tendría cobertura: primero, porque el
diagnóstico de mayo 2007 no se reclamó en su oportunidad, y segundo porque el
diagnóstico presentado durante la vigencia con ... resulta ser el segundo diagnóstico de
cáncer del asegurado, por tanto fuera de los alcances de la cobertura del seguro, ya que el
primer diagnóstico no se ha producido dentro de la vigencia de la póliza, hecho que
contraviene los criterios establecidos en las Condiciones Particulares Especiales y
Generales , los mismos que fueron conocidos por el asegurado desde la contratación del
seguro a través de la firma de la solicitud.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y ésta debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo 326° de
la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros, Ley N° 26702.
Tercero: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Quinto: Que, por otro lado, el artículo 65° de la Constitución Política del Perú consagra
como protección al consumidor el derecho a la información sobre los bienes y servicios que
se encuentran a su disposición en el mercado.
Sexto: Que, de acuerdo al artículo 5°, inciso b) de la Ley de Protección al Consumidor Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los consumidores tienen “Derecho a
recibir de los proveedores toda la información necesaria para tomar una decisión o realizar
una elección adecuadamente informada en la adquisición de productos y servicios, así
como para efectuar un uso o consumo adecuado de los productos y servicios”.
Sétimo: Que, de la interpretación sistemática de los artículos 58°, 377°, 378° y 412° del
Código de Comercio, así como del artículo 326° de la Ley N° 26702 y los artículos 7° y 9°
de la Resolución SBS N° 1420-2005, se colige que las empresas aseguradoras están
obligadas a entregar a los asegurados y/o contratantes Póliza o Certificados de Seguros
conjuntamente con un resumen en el que conste de manera clara y breve, principalmente,
los riesgos cubiertos y las exclusiones, con el objeto que el asegurado conozca las
características del seguro que adquiere.
Octavo: Que, conforme al artículo 41° de la Ley de Protección al Consumidor - Texto
Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los proveedores son objetivamente
responsables por infringir las disposiciones contenidas en dicha ley.
Noveno: Que, asimismo, el artículo 42° inciso j) de la Ley de Protección al Consumidor Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, establece que la Comisión de
Protección al Consumidor del INDECOPI, sin perjuicio de las sanciones administrativas a
que hubiera lugar, actuando de oficio o a pedido de parte, deberá imponer a los proveedores
que incurran en alguna de las infracciones tipificadas en dicha ley, como medida correctiva
que el proveedor pague las coberturas ofrecidas en los seguros contratados por los
consumidores, quedando sujeto el pago al cumplimiento de las condiciones establecidas en
la correspondiente póliza de seguros.
Décimo: Que, en el presente caso la compañía de seguros no ha probado que el asegurado
conoció de los términos y condiciones del contrato, y en particular de la definición precisa
del riesgo cubierto y sus exclusiones.
Undécimo: Que, la compañía de seguros no ha acompañado copia de la Solicitud de
Afiliación pese a que así lo indica en su escrito de fecha 08 de junio de 2009. Durante la
audiencia llevada a cabo el día 30 de junio de 2009, el reclamante presentó la Solicitud No.
... de fecha 01 de mayo del 2003, correspondiente al tipo de seguro materia del presente
reclamo. Esta Defensoría aprecia que en dicho documento no se encuentran descritas las
cláusulas invocadas por la aseguradora, como por ejemplo el artículo 4°, ni la descripción
precisa del riesgo cubierto, sin describir cuáles tipos de cáncer resultan cubiertos por el
seguro y cuáles excluidos de sus alcances.
Duodécimo: Que, en ese sentido la aseguradora no ha acreditado que el reclamante fue
debidamente informado de la cobertura del seguro ni de las exclusiones con la entrega del
respectivo certificado de seguro y resumen que permitan al asegurado conocer el contenido
del seguro por él adquirido o, en todo caso, su derecho a solicitar copia de la póliza.
Décimo Tercero: Que, es obligación de las Compañías de Seguro emitir y entregar a los
asegurados los certificados de seguro y resumen conforme lo dispone el artículo 7° y 9° de
la Resolución SBS N° 1420-2005.
Décimo Cuarto: Que, sin perjuicio de las consideraciones anteriores, esta Defensoría repara
en que el argumento del rechazo por parte de la aseguradora se basa en que entiende que el
diagnóstico del reclamante de la patología de Adenocarcinoma de Próstata de acuerdo al
Informe Anátomo Patológico Nº 182334 del 17/12/2008 constituye el segundo diagnóstico
por Cáncer, por cuanto el primero sería el diagnóstico de la patología de Carcinoma
Basocelular (Cáncer de Piel) conforme al Informe Anátomo Patológico Nª 149801 del
28/05/07.
Décimo Quinto: Que, sobre este extremo, durante la audiencia de exposición de posiciones
realizada el 30 de junio de 2009 en la sede de la Defensoría del Asegurado, el reclamante
presentó la Carta SC-A-1589-2007 de fecha 13 de setiembre de 2007, mediante la cual la
Aseguradora ... rechazó la solicitud de pago de indemnización por primer diagnóstico
histopatológico de cáncer, por considerar que el diagnóstico de Carcinoma basocelular de
piel no está comprendido en la definición de Cáncer del Seguro Oncológico CAFAE-SE, ya
que según el artículo 2º de la Póliza, la definición de Cáncer es: “Se define como Cáncer,
la enfermedad provocada por un tumor maligno cuyas características son el crecimiento
y la multiplicación incontrolada de células malignas y la invasión de tejidos. La leucemia
y las enfermedades malignas del sistema linfático, como: la enfermedad de Hodgkin, se
entienden comprendidas en esta definición, pero en cambio no lo están cualquier clase
de cáncer sin invasión, en in-situ, ni cáncer de la piel, salvo que sea melanoma de
invasión”.
Décimo Sexto: Que, en ese sentido, tal como está definido el riesgo cubierto, para efectos
del Seguro Oncológico CAFAE-SE el cáncer de piel no califica como un primer
diagnóstico Histopatológico de Cáncer, por lo que mal puede invocar ... el antecedente de
diagnóstico de Carcinoma Basocelular de piel como un primer diagnóstico y calificar como
segundo diagnóstico del reclamante la patología de Adenocarcinoma de Próstata.
Décimo Sétimo: Que, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta
encontrando mérito para la interposición del presente reclamo, y al amparo de los artículos
196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento;
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por don ... contra ..., correspondiente a la Póliza de
SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., debiendo esta última otorgar la cobertura prevista en
dicha póliza.
Lima, 17 de agosto 2009.