Download 2011R119 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 119 /11
Vistos:
Que, Doña … ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra …, correspondiente a
la PÓLIZA DE PROTECCIÓN FAMILIAR Nº …, por el rechazo de la cobertura del
tratamiento del Pólipo Endometrial.
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta rechazando la cobertura,
fue emitida por … el 18 de mayo de 2011, y el reclamo se presentó el 11 de julio del mismo
año.
Que, notificada … con la denuncia de la asegurada, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 01 de agosto de 2011,
concurriendo ambas ante esta Defensoría.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) reclama por la cobertura prevista en la
cláusula del Seguro Oncológico, reembolso de los gastos por el importe total de
S/.4,847,74, correspondiente a la atención médica y medicamentos para el tratamiento de
un cáncer que viene padeciendo desde el año 2007; (2) el diagnóstico del Dr. León Atoche
de la Clínica Ricardo Palma, contenido en su Informe Médico del 08 de setiembre de 2007,
detecta un Cáncer de Mama, siendo intervenida con una primera cirugía (Mastectomía
Radical de tipo Patey), desde aquella oportunidad viene recibiendo tratamiento médico
periódico y permanente hasta la fecha; (3) además de los análisis y exámenes, por receta
viene ingiriendo pastillas marca “Nolvadex” como “tratamiento antiestrogénico”, hecho
que generó la alteración o engrosamiento del “endometrio” con nefasta consecuencia de ser
intervenida con una segunda cirugía, la que fue motivada por la ingesta del medicamento
señalado que era parte del tratamiento del Cáncer de Mama; (4) el tratamiento al que es
sometida corresponde al Cáncer de Mama, el que está cubierto por la mencionada cláusula,
pero además su tratamiento y medicamentos; (5) las manifestaciones como el
engrosamiento del endometrio, fueron definidas por los galenos tratantes como
cancerígenas o neoplásicas, por lo que también se enmarcan en la cobertura.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el siniestro no tiene cobertura bajo las
condiciones de la póliza, de acuerdo al Departamento de Auditoría Médica de fecha 19 de
julio de 2011, ya que el diagnóstico Pólipo Endometrial no guarda relación directa con el
tratamiento oncológico (Tumor Maligno de la Mama); (2) lo indicado es aplicado de
acuerdo al Condicionado General de la Póliza, Artículos 2.1 en el que se indica que, “La
Cobertura que LA COMPAÑÍA otorga cubrirá todos los gastos referidos única y
exclusivamente al tratamiento del cáncer”; (3) de acuerdo con el Informe de Auditoría
Médica de la Dra. Dalia Eyzaguirre Valdivia, dicho diagnóstico no tiene naturaleza
oncológica ni guarda relación con el tratamiento oncológico, por lo que no está
comprendido en el plan contratado.
Luego de llevada a cabo la audiencia de vista, la reclamante presentó un escrito con fecha
08 de agosto de 2011, mediante el cual precisa que por receta ingirió el medicamento
NOLVADEX-D (Tamoxifeno) como “tratamiento antiestrógenico”, hecho que generó la
alteración o engrosamiento del “endometrio” con sangrado vaginal: habiendo el médico
tratante Dr. Gíneco Obstetra recomendado la necesidad de una segunda cirugía y extirpado
el útero y los órganos colaterales para evitar el desarrollo del cáncer, ya que la ingesta de
ese medicamento había afectao el endometrio y generado el sangrado vaginal, en ese
sentido, pudo evitarse el desarrollo de cáncer. Es decir, los gastos vinculados a la segunda
cirugía (honorarios médicos, hospitalización y medicinas) se encuentran cubiertos dado que
están estrictamente relacionados con el tratamiento del cáncer de mama, cuya ingesta de
NOLVADEX afectó el endometrio, hecho que conllevo a la práctica de la segunda cirugía.
Indica que según la posología del referido medicamento, está indicado para el tratamiento
del cáncer de mama, pero con las precauciones y advertencias siguientes: “Se han
reportado cambios endometriales, incluyendo pólipos, cáncer y sarcoma uterino, por tanto,
las mujeres tratadas con tamoxifeno que presentan sangrado vaginal, deben ser
investigadas. Se ha informado que el tratamiento con NOLVADEX se asocia con un
aumento de la frcuencia de alteraciones del endometrio, incluyendo hiperplasia, pólipos y
cáncer”.
Precisa que no se presenta un supuesto de preexistencia ni de tratamiento preventivo de
cáncer, por cuanto el tratamiento que recibe se enmarca en la neoplasia que aún padece y
que podría vascularizarse sino continúa con la ingesta de los medicamentos y el periódico
tratamiento al cual es expuesta.
Con fecha 09 de agosto de 2011, la aseguradora presenta el Informe Médico de la Dra.
Laura Olivares, en el que se descarta la naturaleza oncológica del diagnóstico Pólipo
Endometrial, ya que el seguro contratado sólo cubre los gastos referidos única y
exclusivamente al tratamiento de cáncer.
La referida profesional concluye que revisado el resultado de patología de fecha 19 de
marzo de 2011, no hay evidencia de Hematometra ni Adenocarcinoma de Endometrio, por
lo que el reembolso no está cubierto, ya que la Póliza Oncológica cubre tratamiento
después del diagnóstico y no para el descarte.
Considerando:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve los
reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, conforme al artículo 1361º del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia deberá probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326º de la Ley Nro.
26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal
elemental a la que refiere el artículo 196º del Código Procesal Civil, salvo que se acoja a
alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
QUINTO: Que, en el presente caso y conforme se desprende de los términos del rechazo,
del reclamo y de la absolución al mismo, la controversia radica fundamentalmente en
determinar si el reembolso del tratamiento médico del Pólipo Endometrial resulta o no
cubierto bajo los términos de la Póliza contratada.
SEXTO: Que, con relación a los términos y condiciones aplicables a la relación contractual
de seguro establecida voluntariamente entre las partes, este Colegiado destaca que la
PÓLIZA DE SEGURO DE PROTECCIÓN FAMILIAR CLÁUSULA DEL SEGURO
ONCOLÓGICO establece lo siguiente:
“ARTÍCULO 1º OBJETO
LA COMPAÑÍA se obliga a otorgar a los clientes del Seguro de Protección
Familiar afiliados al Seguro Oncológico Integral, las prestaciones médicas y
clínicas que sean necesarias para el tratamiento del cáncer hasta la curación o
fallecimiento del paciente en los términos que se detallan en los artículos
siguientes:
ARTÍCULO 2º : COBERTURA
2.1 La cobertura que LA COMPAÑÍA otorga cubrirá todos los gastos referidos
única y exclusivamente al tratamiento del cáncer después que se cumplan los
siguientes requisitos:
(…)
b) Inmediatamente después que se presente a LA COMPAÑÍA el diagnóstico
Histopatológico.
(…)
ARTÍCULO 3º EXCLUSIONES
El Programa de Atención Oncológica Integral excluye lo siguiente:
(…)
c) Los tratamientos psicológicos, psiquiátricos, estéticos, kinésicos, de
rehabilitación y de prótesis.
i) Tratamientos preventivos del cáncer.
(…)
De acuerdo con dichas previsiones contractuales, el seguro se activa ante un diagnóstico
cierto de cáncer, y cubre los tratamientos de esa patología, más no a los daños que de
manera indirecta se deriven de ésta ni tampoco los tratamientos para prevenir un cáncer.
En ese sentido, en el presente caso el Colegiado debe analizar, de acuerdo a las pruebas
actuadas en el expediente, si el tratamiento del Pólipo Endometrial configura una
“prestación médica y clínica que haya sido necesaria para el tratamiento de un cáncer”.
SÉTIMO: Que, de acuerdo con el Examen Anátomo Patológico del Instituto de Patología
y Biología Molecular Arias Stella, no se ha comprobado la existencia de Adenocarcinoma
de Endometrio, ni patología en el útero, ni ovarios ni trompas.
Si bien la asegurada presentaba una lesión polipoide, no existe un diagnóstico
histopatológico que indique cáncer en la zona materia del tratamiento bajo reclamo.
Es verdad que la asegurada sufrió de un problema de salud derivado de un uso de
medicamento bajo cobertura, parte del tratamiento de un cáncer de mama cubierto por la
póliza, pero esa complicación o efecto secundario causado por el medicamento, como es el
engrosamiento del endometrio, no es un cáncer de acuerdo con el resultado del Examen de
Patología.
OCTAVO: Que, por todos estos antecedentes, valorados en forma conjunta y razonada,
esta Defensoría no encuentra mérito para la interposición del presente reclamo, y al
amparo de su Reglamento;
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por Doña … contra …, correspondiente a la
Póliza correspondiente a la PÓLIZA DE PROTECCIÓN FAMILIAR Nº …, por el
rechazo de la cobertura del tratamiento del Pólipo Endometrial, quedando a salvo el
derecho de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 26 de setiembre de 2011.