Download 2009R096 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 096/09
Vistos:
Que, doña ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., porque se le ha rechazado la cobertura de
Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer.
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de ... fue
recibida por ... Corredores de Seguros el 20 de febrero de 2009, y el reclamo se presentó el
26 de marzo del mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
entregó copia de la póliza, conforme le fue requerido oportunamente.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones, concurriendo solo la
reclamante a la audiencia realizada el 25 de mayo de 2009, conforme consta en la
respectiva acta.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: 1) en el año 2006 en el Centro de Salud de
Chosica le efectuaron una prueba de Papanicolao que fue errada, por lo que inmediatamente
se hizo una biopsia particular donde salió negativo para Células Neoplásicas y luego en el
Hospital Guillermo Almenara-ESSALUD le practicaron un Papanicolao y una biopsia, que
también salió negativo para Células Neoplásicas, por ello no solicito al CAFAE el
desembolso del seguro Oncológico; 2) una de las condiciones del seguro, dice bien claro
que no se pagara cuando es displasia, leve, moderada o severa, y es al primer diagnóstico
histopatológico o sea una biopsia, no un Papanicolao.
Que también en resumen, ... expresa que: 1) del análisis de la información les sugiere una
etapa Pre-Maligna de Cáncer como es la existencia de un conjunto de alteraciones de las
Células que sin haber adquirido la capacidad de invadir y ser autónomas ya no serian
normales, hechos que consecuentemente generaron un posterior diagnóstico de cáncer
(Neoplasia Maligna de Cerviz), los cuales ocurrieron con anterioridad al diagnóstico
presentado por la Asegurada; 2) en la Etapa Previa, están acreditados los siguientes hechos
de la Asegurada: a) Con fecha 06 de octubre del 2000 es atendida por presentar un cuadro
de Sangrado y Dolor Pélvico; b) El 16 de enero de 2001 se le diagnostica Citología
inflamatoria de Grado Severo, de Cerviz; c) El 19 de setiembre de 2001, nuevamente se le
diagnostica Citología Inflamatoria de Grado Severo de Cerviz; d) Con fecha 30 de
noviembre de 2002 recibe atención por Displasia; 3) en la Etapa de inicio del Cáncer, con
fecha 03 de octubre de 2006 a la Asegurada se le diagnostica Neoplasia Maligna de Cerviz,
lo que indica el inicio de un Cáncer de Útero y, a partir de este diagnóstico están
acreditadas las siguientes atenciones: a) El 30 de octubre de 2006, por diagnóstico de
Cáncer Ginecológico con la doctora ...; b) El 31 de octubre de 2006, por el diagnóstico de
Neoplasia Maligna; c) El 02 de noviembre de 2006, por el diagnóstico de Cáncer de
Cerviz, d) Finalmente el 22 de diciembre de 2008, se le realiza Corización de Útero con
resultado Neoplasia Cervical; 4) “El diagnóstico del 03 de octubre de 2006 (Neoplasia
Maligna de Cerviz) resulta ser el Primer Diagnóstico de cáncer de la Asegurada” y
que el documento médico denominado Informe Patológico N° 86-16712 de fecha 22 de
diciembre de 2008 bajo el cual se establece “Diagnóstico Cáncer de Cerviz”, vendría a
ser el Segundo Diagnóstico de Cáncer, por lo que, la solicitud de indemnización resulta
improcedente, al pagar este tipo de seguro el supuesto de Primer Diagnóstico de Cáncer,
según lo dispuesto en el artículo 4 de las Condiciones Generales del Seguro, que dice: “La
compañía indemnizará al Asegurado por el primer diagnóstico Histopatológico de Cáncer,
si este ocurriera durante la vigencia de la póliza, hasta la Suma Asegurada Máxima
indicada en las Condiciones Particulares de la Póliza”.
Que, con fecha 27 de mayo de 2009, la reclamante presenta por escrito lo expresado en la
audiencia de fecha 25 de mayo del mismo año, mediante el cual da respuesta a cada uno de
los argumentos que ... manifiesta en su carta de descargos y que han sido resumidos en los
puntos 2) y 3) del párrafo anterior.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, de acuerdo con lo dispuesto por el
artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia
de Banca y Seguros -Ley N° 26702-.
Tercero: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Quinto: Que, es obligación de las empresas de seguro fundamentar el rechazo de los
siniestros, debiendo basarse en pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que
origina el rechazo, tal como lo dispone la Circular Nº S-610-2004 de la Superintendencia.
Sexto: Que, en el presente caso, la compañía de seguros ha rechazado el siniestro
manifestando que de acuerdo a la Historia Clínica presentada, se evidencia que hace dos
años, es decir 2006, a través del examen Papanicolau se diagnosticó por primera vez Cáncer
de Cerviz, por tanto el diagnóstico Neoplasia Cervical Queratinizante con Extensión
Glandular que compromete todos los fragmentos de acuerdo según el Informe Anátomo
Patológico N° 08-16712 del 22 de diciembre de 2008, constituye el segundo diagnóstico
por Cáncer.
Sétimo: Que, si bien ... no ha presentado copia de la respectiva póliza probando
fehacientemente el motivo que origina el rechazo, la reclamante (asegurada) reconoce en su
escrito las exclusiones señaladas en el numeral 10. del Certificado de Términos y
Condiciones del Seguro de Vida-Sepelio de la aseguradora, correspondiente a la Cobertura
Adicional-Protección Oncológica, presentando copia de dicho documento.
Octavo: Que, en autos obran la copia de la Historia Clínica de EsSalud e Informes Médicos
relacionados al presente reclamo, destacando la siguiente información:
1. Resultado del PAP del 03 de octubre de 2006, “Neoplasia Maligna”, anotado en la
Historia Clínica y firmado por la Obstetriz ....
2. Informe Médico de la Clínica Chosica-EsSalud, de fecha 06 de noviembre de 2006,
señalando que la señora Gloria Ortega, se atiende en dicha Clínica con el
diagnóstico de “Cáncer de Cerviz”, firmado por la Dra. ....
3. Informe N° CG-1379-06 del examen histopatológico, de fecha 16 de noviembre de
2006, Diagnóstico: “Cervicitis crónica, en los fragmentos asociados con las
muestras de cerviz se encuentran grupos de células ectocervicales con atipia severa,
la muestra es escasa para dar un diagnóstico concluyente”; firmado por el Dr. ....
4. Informe Anátomo-Patológico N° 06-14154 del Hospital Guillermo Almenara, de
fecha de operación 04 de diciembre de 2006 y fecha de resultado 13 de diciembre
del mismo año, Diagnóstico: “Cervicitis crónica ulcerada con cambios citopáticos
en relación a condiloma, no evidencia de neoplasia maligna en muestra enviada”;
firmado por el Dr. ....
5. Informe Anátomo-Patológico N° 06-14223 del Hospital Guillermo Almenara, de
fecha de operación 05 de diciembre de 2006 y fecha de resultado 14 de diciembre
del mismo año, Diagnóstico: “Displasia leve y atipia coilocitótica sugerente de
infección por PVH”; firmado por el Dr. ....
6. Resultado del PAP N° 06-07246 del Hospital Guillermo Almenara, de fecha de
solicitud 05 de diciembre de 2006 y fecha de resultado 06 de diciembre del mismo
año, Diagnóstico: “Negativo para células neoplásicas”; firmado por el Dr. ....
7. Informe Anátomo-Patológico N° 08-06845 del Hospital Guillermo Almenara, de
fecha de operación 24 de mayo de 2008 y fecha de resultado 30 de mayo del mismo
año, Diagnóstico: “Displasia moderada, cambios en relación a condilomatosis”;
firmado por el Dr. ....
8. Informe Anátomo-Patológico N° 08-16712 del Hospital Guillermo Almenara, de
fecha de operación 12 de noviembre de 2008 y fecha de resultado 29 de noviembre
del mismo año, Diagnóstico: “Neoplasia cervical queratinizante con extensión
glandular que compromete todos los fragmentos, bordes quirúrgicos con
neoplasia”; firmado por el Dr. ....
Noveno: Que, por lo mencionado en el punto anterior, es necesario determinar cual de los
resultados de los exámenes realizados, se considera el primer diagnóstico histopatológico
de cáncer, por lo que, atendiendo que dicha definición demanda de especialización
profesional médico-oncológica, este Colegiado solicitó una pericia oncológica al doctor ...,
la misma que fue puesta en conocimiento de ambas partes el día 19 del presente mes para
que pudiesen hacer llegar sus observaciones, de ser el caso, siendo aceptada por la
reclamante el 26 del presente mes y de manera tácita por ..., en la medida que no formuló
observaciones tal como lo prevé el numeral 8º del Reglamento de la Defensoría del
Asegurado.
Décimo: Que la mencionada pericia oncológica es concluyente en que, el primer
diagnóstico histopatológico de cáncer es la patología N° 08-16712 de fecha 12 de
noviembre de 2008, que señala Neoplasia cervical queratinizante con extensión glandular
que compromete todos los fragmentos; concluyendo además, que el resultado del
Papanicolau realizado en Chosica el 03 de octubre del 2006 es un FALSO POSITIVO,
debido a que, posterior al citado Papanicolau tiene 3 biopsias y una citología con resultados
negativos.
Undécimo: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta, encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por los artículos 196, 197 y demás pertinentes del Código Procesal Civil y
por el artículo 6 de su Reglamento:
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por doña ... contra ..., correspondiente a la Póliza
de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., debiendo esta última otorgar la cobertura prevista en
dicha póliza.
Lima, 30 de junio de 2009.