Download 2013R035 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 035/13
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura del Seguro de Vida Sepelio,
Oncológico según Póliza N° …, como consecuencia del diagnóstico histopatológico de
cáncer efectuado a su señora esposa, el que se dictaminó el día 10 de julio del 2012.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 14 de noviembre del 2012 y el reclamo ante esta Defensoría
fue presentado el 29 de enero del 2013.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 04 de marzo
del 2013, acto que se llevó a cabo con la asistencia de ambas partes, quienes expusieron sus
argumentos y contestaron las preguntas del colegiado, quedando el reclamo expedito para
su resolución.
En síntesis la posición de la reclamante es la siguiente: (1) Interpone reclamo vía queja
contra …, quienes brindan cobertura a Sector Educación CAFAE SE, en razón a que en su
condición de titular, incluyó a su señora esposa Marcelina Suarez Ortiz, con fecha 02 de
junio de 2001, en la cobertura oncológica como consta en la Solicitud de Inscripción N°
02540. (2) Que la cobertura del seguro cubría los eventos futuros de la enfermedad de
cáncer, sin restricción alguna siendo la primera aseguradora Wiese Aetna Seguros de Vida.
(3) Con fecha 31 de julio de 2012 se emitió el Informe Anatomo Patológico suscrito por el
doctor José Luis Arena Gamio del departamento de Anatomía Patológica del Hospital
Guillermo Almenara –ESSALUD, en el cual, luego de intervenida su señora esposa, se le
diagnostica “mucosa duodenal con inflamación crónica y metaplasia gástrica focal, de
probable etiología acido péptica". (4) Efectuado el reclamo de la cobertura a …, quien
asumió los seguros de Wiese Aetna, se le contestó mediante carta de fecha 14 de diciembre
de 2012 que existen exclusiones para la cobertura adicional de indemnizaciones por primer
diagnóstico histopatológico de cáncer y que excluye además los tumores que presentan
cambios malignos característicos del carcinoma in situ, por lo que rechazan su pedido para
que su esposa fuese beneficiada del seguro contratado. (5) Que le adjuntan un documento
denominado Certificado de Seguro de Vida Sepelio CAFAE SE – …, de fecha posterior al
primer documento de cobertura que adjunta y que tiene exclusiones como “carcinoma in
situ” lo cual no aparecía en el contrato original que adjunta. (6) Que presentó a … una
solicitud de reconsideración mediante carta de fecha 03 de diciembre de 2012, quejándose
porque la información que le proporcionan no concuerda con las condiciones del contrato
de seguro Oncológico que suscribió en el año 2001 y que no existe cláusula alguna que
indique la exclusión de dicha cobertura, como tampoco lo hay sobre el diagnóstico in situ.
(7) En respuesta le remiten la carta de fecha 14 de diciembre de 2012 reiterando el rechazo
de su reclamo, siendo el Certificado de Seguro N° AN-002087 y el monto indemnizatorio
por cáncer por la suma de S/. 20,000.00 a favor de su esposa.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros solicita se declare infundado el reclamo
en todos sus extremos por lo siguiente: (1) El rechazo del reclamo presentado se efectuó en
base a las condiciones del Seguro de Vida Sepelio contratada por el señor Edgar Alarcón
Mariño en el mes de junio de 2001, (2) Que posteriormente, en marzo de 2008, … es
contratada por CAFAE para otorgar las coberturas de Vida Sepelio y Oncológica, las
mismas que protegerán a los nuevos asegurados miembros de CAFAE así como a los
asegurados que hubieran contratado el seguro antes del año 2008. (3) En su calidad de
asegurado titular del citado seguro, el señor Alarcón suscribió el Certificado N° 002087 de
la Póliza Vida Sepelio que contiene la cobertura adicional de Protección Oncológica, que se
activa como indemnización al primer diagnóstico histopatológico de cáncer siempre que
ocurra dentro de la vigencia de la póliza. (4) Según el Certificado de Seguro, que detalla las
coberturas de la Póliza contratada, exclusiones, periodo de carencia, etc, el reclamante
incluyó a su cónyuge, la señora …, como asegurada. (5) Asimismo, la compañía manifiesta
que el Certificado N° 002087 expresa lo siguiente en su sub-título Declaración: “… el
Asegurado declara conocer los alcances, coberturas, exclusiones y limitaciones de este
Seguro especificados en las condiciones Generales y Particulares de esta Póliza, cuyo
resumen se encuentra al reverso de esta Solicitud de Seguro…” (6) Continúan
expresando que es el caso que el señor Alarcón a fin de solicitar la cobertura de
indemnización por primer diagnóstico histopatológico de cáncer de su esposa, presentó a
CARDIF el Informe Anátomo Patológico emitido por el Dr. José Luis Arenas Quispe, el
cual revela como resultado del análisis lo siguiente: ”Adenocarcinoma tubular bien
diferenciado, al parecer in situ con escaso estroma” siendo el caso que para que se active
la cobertura de Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer, el mismo debe estar
fehacientemente probado, sin embargo de acuerdo a lo indicado en el párrafo anterior,
puede afirmarse que el Informe Anátomo Patológico N° 12-13823 no revela un diagnóstico
concluyente de cáncer. (7) Que al respecto el Certificado de Seguro Vida Sepelio define el
cáncer como sigue:
“Definición de cáncer: Se define como cáncer, la enfermedad provocada por un tumor
maligno cuyas características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de
células malignas y la invasión de tejidos. La leucemia y las enfermedades malignas del
sistema linfático, como: la enfermedad de Hodgkin, se entienden comprendidas en esta
definición, pero en cambio no lo están cualquier clase de cáncer sin invasión in-situ, ni
el cáncer de piel, salvo que sea melanoma de invasión.”
(8) Adicionalmente manifiestan que el citado Certificado, en su acápite de Exclusiones,
numeral 10, inciso b) y g) establece lo siguiente:
“Exclusiones:
10. Para la cobertura adicional de indemnización por primer diagnóstico histopatológico
de cáncer se excluye además:
(…)
b) Los tumores que presentan cambios malignos característicos del carcinoma in situ,
incluyendo la displasia cervical (leve, moderada o severa), la leucoplasia u otros
considerados por histología como premalignos.
(…)
g) Todo diagnóstico distinto de cáncer.”
(9) Finalmente reiteran lo mencionado anteriormente de que el Informe del doctor José
Arenas Gamio no tiene un diagnóstico concluyente para cáncer y que el señor Alarcón
tiene la posibilidad de solicitar una nueva muestra a fin de que la lectura de la nueva
biopsia pueda determinar si hay un diagnóstico de cáncer.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Conforme a los términos del rechazo, así como los del reclamo y su absolución,
se determina que la solución de la presente controversia versa en determinar si el
diagnóstico contenido en el Informe Anátomo Patológico N° 12-13823 califica como
primer diagnóstico de cáncer para la señora Marcelina Suarez y si, en consecuencia, tiene
derecho a cobertura bajo los términos del seguro contratado, o si por el contrario son
aplicables los argumentos de rechazo formulados por la compañía de seguros.
SEXTO: El colegiado ha considerado necesario precisar el alcance de ciertos términos
médicos mencionados en el Informe Anatomo – Patológico N° 12-13823, para lo cual
recurre a literatura médica especializada1, que se cita a continuación:
Metaplasia gástrica. Es una forma de reparación de la mucosa con bajo riesgo de
progresión a cáncer, siempre que no haya displasia. Se asocia a la infección con
helicobacter pylori.
La terapia de erradicación del helicobacter pylori tiene un pequeño impacto sobre la
extensión y/o progresión de la metaplasia intestinal gástrica en todo el mundo, y la
vigilancia endoscópica en ausencia de displasia no está recomendada.
En los pacientes con metaplasia gástrica intestinal sin displasia no se recomienda la
vigilancia endoscópica debido al bajo riesgo de futura neoplasia. En caso de presentar
displasia en la biopsia se recomienda la vigilancia endoscópica (podría utilizarse
cromoendoscopía con cristal violeta, índigo carmín o azul de metileno y/o endoscopía de
magnificación) con la posibilidad de la resección de la lesión ya sea en forma endoscópica
o quirúrgica.
Displasia. La displasia es un término que significa alteración celular. Quiere decir que las
células que constituyen al adenoma ya no tienen una estructura normal; sino que están
alteradas en cierta medida; es decir, están más chatas, más altas, de otra forma, más
grandes, etc.
La displasia no es sinónimo de cáncer, pero sí es un factor de riesgo muy importante para
que una lesión se malignice. Digamos que es un paso antes del cáncer. Cuando el reporte de
endoscopía dice que la displasia es de bajo grado, quiere decir que las células están
alteradas, pero en menor medida.
Adenoma. Tumor de estructura semejante a la de las glándulas.
El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de
pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso). Pueden dar
sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen
algún grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (células cilíndricas,
núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación,
mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteración de la arquitectura, túbulos
irregulares, ramificados, papilas.
Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:
Adenoma tubular: es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados.
Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): pólipo sésil o pediculado.
1
Manual de Patología General Universidad Católica de Chile
Fennerty M. Gastric Intestinal metaplsia on routine endoscopio biopsy. Gastroenterology
2003;125:586-590.
Leung W, Sung J. Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16: 1209-1216.
Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más
frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.
Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas.
Carcinoma. Tumor maligno derivado de estructuras epiteliales.
La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con:
1. El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm. En adenomas
de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%.
2. La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de
componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscópica
parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un
carcinoma en alguna zona de la masa.)
3. El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien
diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco
diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en
anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular.
SÉTIMO: Según las definiciones médicas expresadas en el considerando anterior, se
establece que la biopsia endoscópica practicada a la señora …, esposa del reclamante,
muestra que sus lesiones no son cancerosas, estableciéndose el calificativo de
precancerosas, por no mostrar displasia, precisándose que este término no es sinónimo de
cáncer pero si como un factor de alto riesgo
.
OCTAVO: Siendo que la cobertura adicional de Protección Oncológica de la Póliza Vida
Sepelio opera como indemnización al primer diagnóstico histopatológico de cáncer, este
colegiado concluye que la biopsia practicada a la asegurada Marcelina Suarez con fecha 31
de julio de 2012 no establece un diagnostico de cáncer de acuerdo con los términos del
seguro contratado, que dispone lo siguiente:
“Cobertura Adicional – Protección Oncológica.
Definición de Cáncer. Se define como cáncer, la enfermedad provocada por un tumor
maligno cuyas características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de
células malignas y la invasión de tejidos. La leucemia y las enfermedades malignas del
sistema linfático como: la enfermedad de Hodgkin, se entienden comprendidas en esta
definición, pero en cambio no lo están cualquier clase de cáncer sin invasión in-situ, ni el
cáncer de piel, salvo que sea melanoma de invasión”
“Exclusiones:
(…)
10. Para la cobertura adicional de indemnización por primer diagnóstico histopatológico
de cáncer se excluye además:
(…)
b) Los tumores que presentan cambios malignos característicos del carcinoma in-situ,
incluyendo la displasia cervical (leve, moderada o severa), la leucoplasia u otros
considerados por histología como premalignos.
(…)
g) Todo diagnóstico distinto de cáncer”
De acuerdo con las definiciones antes expresadas se concluye que el rechazo de cobertura
ha sido correctamente efectuado según los términos del seguro contratado.
De otra parte, y en lo que respecta a la observación efectuada por el reclamante en el
sentido de que los términos de cobertura a los que se refiere la aseguradora --- difieren de
los que originalmente contratara con la compañía Wiese Aetna en el año 2001, se debe
mencionar que obra en el expediente copia del Certificado con los términos y condiciones
de cobertura con referencia CAFAE-SE AN-002087, de fecha 18 de noviembre de 2009, y
que emite…, el cual se encuentra firmado por el reclamante, señor Edgar Alarcón Mariño.
Esto acredita que el reclamante tuvo conocimiento oportuno y cabal de cualquier
modificación en las condiciones de cobertura u otros aspectos de la póliza que pudiese
haberse introducido con el cambio de compañías de seguros, por lo que cualquier
argumento referido a la inoponibilidad de dichas modificaciones carecería de sustento.
Cabe resaltar, asimismo, que no existe constancia de que el reclamante haya formulado
reserva u observación alguna cuando tomo conocimiento de los nuevos términos y
condiciones del cobertura de la póliza.
NOVENO. Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, no encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo, por lo
que
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por el señor … contra …, quedando a salvo
el derecho del mencionado reclamante de recurrir a las instancias que considere
pertinentes.
Lima, 13 de mayo de 2013