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INESTABILIDAD Y CAÍDAS
C. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero
La OMS define caída como la consecuencia de cualquier proceso que precipita a un
paciente al suelo en contra de su voluntad. Al igual que la inestabilidad, las caídas
constituyen uno de los grandes síndromes geriátricos. Es una patología muy relevante
en la población anciana por la frecuencia y sobretodo, por las consecuencias que
implica. La mayoría de las caídas se producen en sitios cerrados: de más a menos
frecuencia en el baño, en el dormitorio y en la cocina.
PRONÓSTICO
La caída supone una importante causa de muerte en mayores de 65 años, la quinta causa
de muerte de cualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades
cardiovasculares, neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y pulmonares).
Es uno de los marcadores de fragilidad y discapacidad más importantes, pues es una de
las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalización y de muerte. Por
estos motivos es muy importante preguntar directamente por las caídas en la anamnesis
del paciente anciano, pues estos no suelen mencionarlo por considerarlo un proceso
normal del envejecimiento. Hay que saber que dos terceras partes de los pacientes que
han sufrido una caída volverán a tener otra caída en los seis próximos meses y que se
considera un factor predictor de fractura de cadera.
ETIOLOGÍA
La caída es el resultado de una compleja interacción entre factores intrínsecos,
extrínsecos y circunstanciales (como ir al baño de noche).
- Factores intrínsecos: Son los más importantes en la génesis de una caída. El
control postural está determinado por una aferencia sensorial (visual, vestibular,
propioceptiva), un procesamiento central de la información y una respuesta
efectora (músculos, articulaciones y nervios). La alteración de cualquiera de
estos factores favorecerá el riesgo de una caída. A su vez una caída puede ser la
primera manifestación de patología en alguno de estos niveles.
 Patologías en la aferencia sensorial:
- Visual: cataratas, glaucoma, degeneración macular, disminución
agudeza
- Vestibular: vértigo posicional paroxístico benigno , fármacos
ototóxicos: furosemida, aminoglucósidos, AAS…
- Propiocepción: Déficit de vitamina B12, neuropatía periférica.
 Patologías de origen central:
- ACVA
- Demencia con deterioro funcional asociado
- Fármacos sedantes: benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos,
opiáceos..Los fármacos más relacionados con caídas son los psicotropos
y dentro de estos, las benzodiacepinas de vida media larga que están
contraindicados en el anciano. La polifarmacia también se asocia con
caídas.
 Patologías en la respuesta eferente:
- Músculoesquelética: artrosis, atrofia muscular, deformidades articulares
por fracturas previas o enfermedades inflamatorias y fármacos que
favorezcan la atrofia muscular o rigidez como son los corticoides, AINEs
y neurolépticos.
- Neuromotora: neuropatía periférica, secuelas de ACVA previo,
enfermedad de Parkinson, anticomiciales.
 Enfermedades sistémicas:
Hipotensión postural o fármacos que produzcan hipotensión (diuréticos,
antihipertensivos, neurolépticos, betabloqueantes, antagonistas del
calcio..) enfermedades metabólicas, enfermedades cardiacas (arritmias),
fiebre, patologías agudas…
-
Factores extrínsecos: Son los que contribuyen al riesgo de caídas al presentar
obstáculos o peligros (calzado inadecuado no cerrado, poca iluminación,
desniveles, alfombras) en el entorno. Hay tareas que requieren una movilidad,
equilibrio o posiciones cambiantes que el paciente no es capaz de realizar.
CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS
Físicas Las caídas pueden tener secuelas leves, como una contusión, graves o mortales.
Las más relevantes son:
 Traumatismo craneoencefálico: Los ancianos tienen más riesgo de TCE debido a
que tienen alterado el reflejo de protección (anteponer la mano para evitar el golpe).
Hay que destacar el hematoma subdural crónico ya que se produce ante traumatismos
leves y tiene una forma de presentación atípica con respecto a los jóvenes: puede
presentarse como somnolencia, caídas de repetición, síndrome confusional agudo ó
cefalea.
 Fractura de cadera: es la consecuencia física que produce mayor frecuencia de
hospitalización. Es la principal causa de mortalidad en las caídas, ya sea
intrahospitalaria durante la fase aguda, por la comorbilidad asociada, como por
las consecuencias del inmovilismo o deterioro funcional posterior a la fractura.
Otras fracturas muy frecuentes son las de Colles y las vertebrales (éstas últimas
muy incapacitantes por el dolor).
 Fracturas costales: El principal problema de estas consecuencia es la
predisposición a tener neumonía por la hipoventilación que realiza el paciente
secundaria al dolor.
 Síndrome de inmovilidad: Esta es una consecuencia que favorece la aparición de
complicaciones como son: la atrofia muscular, úlceras por presión,
estreñimiento, impactación fecal, TVP, TEP, depresión, aparición de atelectasia
y dificultad respiratoria, osteoporosis…
 Long Lie: Se denomina a las caídas en las que el paciente permanece largo
período de tiempo en el suelo. Tiene gran importancia por las consecuencias son
más severas: rabdiomiólisis con alto riesgo de insuficiencia renal secundaria,
deshidratación, úlceras, infecciones…
Psicológicas La más característica es el síndrome postcaída en la que el paciente tiene
miedo a una nueva caída, presentando una marcha más inestable por nerviosismo y falta
de confianza, ansiedad o depresión. Es una causa frecuente de síndrome de inmovilidad.
Socioeconómicas Son las consecuencias que se producen en el entorno del enfermo, por
deterioro funcional provocado por la caída. Abarcan desde la pérdida de autonomía
hasta el aislamiento social y la decisión de institucionalización.
Aumento de mortalidad: La mortalidad en las caídas aumenta cuando se asocia mayor
edad, sexo femenino, tiempo prolongado en el suelo, comorbilidad, deterioro cognitivo
y polifarmacia. Se ha visto que la mortalidad global aumenta a los 2 años en los
pacientes que se caen respecto a los que no se caen.
EVALUACIÓN DE LA CAÍDA EN EL ANCIANO
El paciente anciano que sufre una caída necesita una evaluación detallada incluyendo
los siguientes aspectos:
1. Anamnesis detallada: Se preguntará por síntomas prodrómicos, circunstancias y
consecuencias de la caída
2. Valoración geriátrica global: valoración médica (antecedentes médicos, historia
farmacológica, nutricional y hábitos tóxicos), valoración funcional (detallada
tanto previa como posterior a la caída), valoración mental (cognitiva y afectiva)
y valoración social (apoyo social, condiciones de la vivienda y si dispone de
ayuda social)
3. Valoración física general: prestando especial atención a la exploración
neurológica, cardiovascular y del sistema locomotor.
4. Exploración de los órganos de los sentidos: Deberemos valorar la agudeza visual
(campimetría, fondo de ojo) y valorar la agudeza auditiva descartando también
por su frecuencia la presencia de tapones mediante otoscopio.
5. Explorar el equilibrio y la marcha: Se consideran los factores más determinantes
en el riesgo de caídas. Hay diferentes test clínicos para su exploración y a su vez
para detectar un deterioro o mejoría. Los más conocidos:
 Timed up and go: La más empleada por ser simple y rápida. Test que
mide el tiempo que el paciente tarda en levantarse de una silla con
brazos, caminar 3 metros y volver a la silla. Tardar más de 20
segundos implica tener riesgo de caídas.
 Escala de Tinetti: Consta de 2 escalas para valorar la marcha y el
equilibrio identificando pacientes con alto riesgo de caídas. Ver tabla 1
 Test de Romberg: Evalúa la presencia de alteración en los sistemas
propioceptivo y vestibular. Se le pide al paciente que cierre los ojos en
bipedestación con los pies juntos, si se lateraliza implica la afectación
de uno de estos sistemas.
 Estación unipodal: medir el tiempo que permanece sobre un solo pie
sin caerse. No conseguir más de 5 segundos después de cinco intentos
implica riesgo de caídas.
 La marcha en tándem durante 3-4 metros para valorar la estabilidad.
6. Evaluación del entorno: Debemos preguntar por la presencia de barreras o
peligros en la vivienda: escaleras sin barandillas, alfombras, desniveles en el
suelo..
7. Pruebas complementarias seleccionadas según los hallazgos clínicos para
completar el diagnóstico.
Tabla 1
Escala de Valoración de la Marcha y el Equilibrio de Tinetti.
EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las
siguientes maniobras:
Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla.........................0
Se mantiene seguro.............................................1
Levantarse
Imposible sin ayuda.............................................0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse...........1
Capaz sin usar los brazos.....................................2
Intentos para levantarse
Incapaz sin ayuda..............................................0
Capaz, pero necesita más de un intento.............1
Capaz de levantarse con solo un intento............2
Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.....................0
Estable, pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse........1
Estable sin andador, bastón u otros soportes.............................................................2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable........................................................... ….....0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm...........1
Estable, pero con bastón u otro soporte......................2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos
como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la
palma de la mano tres veces.
Empieza a caerse..............................................0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene.........1
Estable..............................................................2
7. Ojos cerrados (posición en 6)
Inestable...........................................................0
Estable..............................................................1
8. Vuelta de 360 grados
Pasos discontinuos..........................................0
Continuos........................................................1
Inestable (se tambalea, se agarra)...................0
Estable.............................................................1
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la
silla...................................................................0
Usa los brazos o el movimiento es brusco.......1
Seguro, movimiento suave...............................2
PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: ... / 16
MARCHA
Instrucciones: el paciente de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la
habitación (unos 8 metros) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido pero seguro”.
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para
empezar........................................................0
No vacila.......................................................1
11. Longitud y altura del paso
Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso......................................................0
Sobrepasa al pie izquierdo...................1
Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa al pie derecho con el paso...0
Sobrepasa al pie derecho...........................1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.................1
El pie izquierdo se separa completamente del suelo.........................................1
12. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es
igual........................................0
La longitud parece igual.........1
13. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos....................................0
Los pasos parecen continuos...........................1.
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros).
Desviación grave de la trayectoria...................0
Leve / moderada desviación o usa ayudas para mantener la
trayectoria.......................................1
Sin desviación o ayudas..................2
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas......................0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al
caminar...........................................1
No se balancea, no flexiona ni otras ayudas....2
16. Postura al caminar
Talones separados............................................0
Talones casi juntos al caminar.........................1
PUNTUACIÓN MARCHA: ... / 12
PUNTUACIÓN TOTAL: ... / 28
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída es averiguar la causa o
causas que han favorecido las caídas y disminuir los riesgos de sufrir nuevas caídas.
- Prevención primaria: fomentando el ejercicio físico, revisando agudeza visual y
auditiva colocando audífonos o gafas si precisan, detectando de forma precoz
patologías, disminuyendo polifarmacia, evitando fármacos predisponentes y
aumentando la seguridad ambiental.
- Prevención secundaria: El haber presentado una caída es el principal factor de
riesgo para que se produzca una caída por lo que habrá que valorar los factores
intrínsecos y extrínsecos relacionados, así como la corrección de las causas.
- Prevención terciaria: Son las actuaciones destinadas a prevenir la incapacidad
desencadenada por una caída:
o Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la
caída: cirugía precoz de la fractura de cadera, detección y abordaje
terapéutico del síndrome postcaída…
o Rehabilitación de la marcha y el equilibrio de forma precoz y mediante
un equipo multidisciplinar.
o Enseñar al paciente técnicas para levantarse tras una caída para evitar el
long-lie y las complicaciones que implica.
AYUDAS TÉCNICAS
Las ayudas para la movilización (bastones, muletas y
andadores) son elementos auxiliares para deambulación
independiente y la transferencia, favorecen la
estabilidad y aumentan la confianza del paciente. Tanto
éste como el cuidado requieren un período de
aprendizaje (preferiblemente por medio de un
tratamiento rehabilitador dirigido) y de adaptación y
sólo se beneficiarán de su empleo cuando estén
convencidos de su utilidad.
Los bastones y muletas aumentan la base de
sustentación, proporcionan estabilidad en la marcha y
permiten la descarga de las articulaciones afectadas (por
ejemplo por artrosis o tras una fractura). Es aconsejable
el empleo de dos muletas en lugar de una y cuando se adquiere más estabilidad en la
marcha pasar a una. Existen muletas axilares que se emplean poco por problemas de
compresión, son los bastones de codo y antebrazo; útiles cuando hay patología
degenerativa con grandes deformidades en las manos que impidan los movimientos de
prensión, y los trípodes que dan mucha estabilidad.
La utilización de andador contribuye a una deambulación más segura,
tanto en el domicilio como en el exterior. Hay que vigilar su
mantenimiento, que la altura sea la adecuada, el almohadillado correcto,
etc. Existen muchos tipos de andadores: pueden llevar ruedas (requieren
menos esfuerzo, el patrón de la marcha es más fisiológico pero obligan a
tener mejor coordinación principalmente en el giro); pueden ser fijos (más
estables, proporcionan un sólido apoyo para levantarse y sentarse, son
seguros pero requieren un mayor aprendizaje); articulados (poco
empleados en ancianos, complejos); plegables, etc
Las sillas de ruedas pueden utilizarse en la calle si el paciente está
inmovilizado. Debe intentarse que en el domicilio emplee otro tipo de
ayudas; si esto no es posible hay que procurar el mantenimiento de la
independencia en la transferencia de la cama a la silla o al sillón y de la
capacidad para mover la propia silla.
ADAPTACIONES EN EL HOGAR
Es importante realizar una valoración del domicilio del
paciente, para detectar los problemas ambientales que pueden
estar influyendo en su inmovilidad.
REVISIÓN INESTABILIDAD Y CAÍDAS
Definición
Pronóstico
Etiología: Factores intrínsecos (los más importantes), extrínsecos y circunstanciales.
Factores intrínsecos más relevantes:
Órgano
afecto
Enfermedad
Fármaco
Visión
Vestibular
Propiocepción
Central
Neuromotor
Cataratas
Glaucoma
Ceguera
VPPB
Neuropatía
Déficit de B12
Demencia
ACVA
Neuropatía
periférica
ACVA
Parkinson
Furosemida
Aminoglucósidos
AAS
Antiepilépticos
Bzdp
Neurolépticos
Antidepresivos
Neurolépticos
Músculoesquelético
Artrosis
Malnutrición
Artritis
Atrofia
muscular
Corticoides
AINEs
Neurolépticos
Consecuencias
Físicas: Las caídas pueden tener secuelas leves, como una contusión o graves y/o
mortales. Las más relevantes son:
- Traumatismo craneoencefálico: hematoma subdural crónico o agudo.
- Fractura de cadera: es la que produce mayor hospitalización. Principal causa de
mortalidad
- Fracturas vertebrales: inmovilidad por dolor.
- Fracturas costales: riesgo de neumonía
- Síndrome de inmovilidad: por dolor, la atrofia muscular, úlceras por presión,
estreñimiento, TVP, TEP, depresión, dificultad respiratoria, osteoporosis…
- Long Lie: rabdiomiólisis con insuficiencia renal secundaria, deshidratación,
úlceras, infecciones…
Psicológicas: síndrome postcaída
Socioeconómicas
Aumento global de mortalidad
Evaluación de la caída
1. Anamnesis detallada
2. Valoración geriátrica global
3. Valoración física general: neurológica, cardiovascular y del sistema locomotor.
4. Exploración de los órganos de los sentidos
5. Explorar el equilibrio y la marcha
o Timed up and go
o Escala de Tinetti
o Test de Romberg
o Estación unipodal
o La marcha en tándem
6. Evaluación del entorno
7. Pruebas complementarias
Prevención y Tratamiento
Sistémico
Hipotensión
Cardiopatía
Enfermedad
Metabólica
Enf. Aguda
Antiarrítmico
Diurético
Hipotensores
PREGUNTAS MIR SIMULADAS
¿Cuál de las siguientes escalas se utiliza para la valoración de la marcha en un
paciente anciano?
1. I. Barthel
2. Escala Cruz Roja Funcional
3. Escala de Tinetti
4. MEC de Lobo
5. I. de Katz
3. La escala de Tinetti es la escala más empleada y conocida para la valoración de la
marcha. El resto de escalas valoran la situación funcional del paciente teniendo en
cuenta su independencia en las actividades básicas de la vida diaria (Escala de Cruz
Roja Funcional, I. de Katz o de Barthel) o su situación mental en el caso del MEC de
Lobo.
¿Cuál de las siguientes complicaciones es la más frecuente tras long-lie?
1. TVP
2. Insuficiencia renal
3. Polineuropatía
4. Fractura de cadera
5. Atrofia muscular
2. Insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis es la complicación más frecuente.