Download 20150827133739_38529_FF-SALUD-003 DICTAMEN
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Secretaría de Salud Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Solicitud de Dictamen Anual de las Instituciones de Seguros autorizadas para operar los seguros del ramo de salud Antes de llenar el formato lea cuidadosamente el instructivo de llenado Uso exclusivo SS No. de Entrada Homoclave del formato FF-SALUD-003 Fecha de Publicación del Formato en el DOF / DD Fecha / MM / AAAA DD / MM AAAA Llénese con letra de molde o a máquina 1.- Datos del Propietario o Representante Legal CURP: RFC: Primer apellido: Nombre(s): Segundo apellido: Denominación o razón social: RUPA: Código postal: Número exterior: Número interior: Colonia: Calle: Localidad: Municipio o Delegación: Estado o Distrito Federal: Lada: Teléfono: Nombre del representante legal (solo si el interesado no realiza el trámite): *De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF). Contacto: Dirección General de Calidad y Educación en Salud Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492, Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo México D.F. Página 1 de 4 Secretaría de Salud Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud 2.- Instituciones de Seguros autorizadas para operar los seguros del ramo de salud RFC: CURP: Denominación o razón social: Código postal: Calle: Número exterior: Número interior: Colonia: Municipio o Delegación: Localidad: Estado o Distrito Federal: Teléfono: Lada: 3.- Solicitud de Dictamen Anual Anexar la Siguiente Documentación Programa de Capacidad y Suficiencia Programa de Control de la Utilización de los Servicios Médicos Programa de Control y Mejoramiento de la Calidad Certificación de los Prestadores Sistemas de Atención de Quejas Programa de Derechos del Paciente Lugar y fecha Firma del propietario o representante legal DD / MM / AAAA El formato se presenta en original, en caso que el interesado requiera copia, deberá anexarla para el acuse correspondiente. FF-SALUD-003 Solicitud de Dictamen Anual Contacto: Dirección General de Calidad y Educación en Salud Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492, Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo México D.F. Página 2 de 4 Secretaría de Salud Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Instructivo de Llenado 1.- Datos del Propietario o Representante Legal Concepto Nombre R.F.C. CURP Domicilio, calle, No. Exterior Número Interior Colonia o localidad Código Postal Delegación Política o Municipio Entidad Federativa Teléfono (s) Nombre del representante legal 2.- Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario o representante legal ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Clave Única de Registro de Población bajo el cual está registrado el propietario o representante Legal. Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del establecimiento. Número interior completo. Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social. Número completo del código postal que corresponda. Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el propietario, representante legal, o razón social. Entidad Federativa en donde radica el propietario, representante legal o razón social Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario, representante legal o razón social (opcional). El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal. Datos de las Instituciones de Seguros autorizadas a operar los seguros del ramo de salud Concepto Nombre o razón social Domicilio, calle y no. exterior Número interior Colonia o localidad Código Postal Delegación Política o Municipio Entidad Federativa Teléfono (s) Deberá Anotar Deberá Anotar Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrada la Institución ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Nombre completo sin abreviaturas del domicilio de la Institución o razón social del establecimiento. Número interior completo. Nombre completo sin abreviaturas de la Colonia o Localidad en donde se ubica la Institución o razón social. Número completo del código postal que corresponda. Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica la Institución o razón social. Entidad Federativa en donde radica la Institución o razón social. Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice la Institución. Contacto: Dirección General de Calidad y Educación en Salud Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492, Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo México D.F. Página 3 de 4 Secretaría de Salud Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud 3.- Solicitud de Dictamen Anual (Documento a Anexar, Marcar Con Una X). Deberá Anotar Concepto Capacidad y Suficiencia Control de la Utilización de los Servicios Médicos Control y Mejoramiento de la Calidad Certificación de Prestadores Sistema de atención de quejas Derechos del paciente Presentar informe de los cambios ocurridos durante el cuatrimestre de la infraestructura propia o contratada tanto material como humana destinada para la atención de la población beneficiaria de acuerdo a las áreas geográficas de operación. Presentar informe cuatrimestral de resultados del programa para el control de la utilización de los servicios médicos. Presentar informe cuatrimestral de resultados del programa de mejora continua en la prestación de los servicios. Presentar reporte de la obtención de certificación de hospitales. Presentar informe cuatrimestral de resultados sobre su programa de atención y resolución de quejas. Presentar informe cuatrimestral de resultados sobre su programa de derechos del paciente. Firma autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento: Consideraciones generales - Este Formato es de libre reproducción, en hoja blanca tamaño carta y en papel bond. El Representante Legal deberá mostrar los documentos que lo acrediten (Poder Notarial e Identificación Oficial Vigente). Contacto: Dirección General de Calidad y Educación en Salud Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492, Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo México D.F. Página 4 de 4