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Simposio: Gestión en Hematología
¿Sigue siendo útil el modelo de Servicio de Hematología y Hemoterapia
clásico e integral? Organización actual y futuro previsible.
V. Vicente, F. de Arriba, M.L. Amigo, I. Heras.
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario
Morales Meseguer. Murcia
Correspondencia:
Prof. Vicente Vicente García
e-mail; [email protected]
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La especialidad de Hematología y Hemoterapia tiene unos rasgos adquiridos
desde su nacimiento que le confieren una personalidad propia dentro de las
especialidades médicas. Éste hecho puede contemplarse de una de forma privilegiada
con la lectura del libro “Blood, pure and eloquent” (1) que constituye un documento
clásico y magistral donde se analiza el nacimiento, desarrollo e integración de cada uno
de los aspectos que han llegado a conformar la especialidad.
Curiosamente, pese a los rasgos característicos que la definen, existe desde hace
años una cierta inquietud acerca de la viabilidad y futuro de la especialidad,
circunstancia que curiosamente no es nueva ni exclusiva de nuestro país. (2-6). Todos
estos aspectos han sido tratados desde hace algunos años por la Asociación Española de
Hematología y Hemoterapia (2,3) y, recientemente, en la reunión anual de Pamplona en
el simposio “ La Hematología-Hemoterapia y las especialidades frontera” (7-11).
La realidad de la especialidad condiciona en gran medida el modelo de Servicio
asistencial donde debe ser ejercida: Servicio integral o de unidades separadas, pero
como veremos otros factores ajenos a la propia disciplina pueden influir en esta
situación. La experiencia recogida desde la creación de los primeros Servicios de
Hematología y Hemoterapia nos muestra la realidad de diferentes “modelos” de
Servicios de Hematología y Hemoterapia, que se han ido construyendo no por cambios
doctrinales en su contenido, sino por circunstancias locales o personales, impulsadas en
muchas ocasiones por el innegable impulso tecnológico que estamos viviendo desde
hace más de veinte años en toda la medicina. En definitiva, creemos que nos
enfrentamos a dos cuestiones distintas y que no se condicionan, una es la realidad y
contenido doctrinal de la Hematología y Hemoterapia, y la otra cuestión es la reflexión
acerca de en qué modelo de Servicio asistencial se debe llevar adelante. En definitiva, la
doble cuestión planteada es la siguiente, ¿siguen siendo útiles los modelos integrados
con sus partes tradicionales de la clínica, hematología biológica, hemostasia y trombosis
y medicina transfusional e inmunohematología?, o por el contrario, ¿es imprescindible
para un mejor funcionamiento la fragmentación en unidades independientes con una
interacción entre ellas variable?
Futuro de la Hematología y Hemoterapia.
Orígenes y fortalezas.
Como hemos indicado previamente este es un tema que de forma recidivante
levanta ciertas intranquilidades, y sin embargo, algunos entre los que nos encontramos,
pensamos que el temor no esta justificado, más aún sostenemos que la Hematología y
Hemoterapia tiene un excelente porvenir al poseer una serie de “valores” propios,
mantenidos y en continuo desarrollo desde su nacimiento. La Hematología se ha
mostrado como una disciplina diligente con la incorporación tecnológica imprescindible
para hacer una medicina adecuada a tiempos tan exigentes como los que vivimos. El
futuro estará íntimamente ligado a la disposición y determinación para mantener esos
“valores”.
La Hematología – Hemoterapia nace en España de forma similar a lo que
acontece en otros países más avanzados, reflejo de ello es como este año
conmemoramos el 50 Congreso de la AEHH y también el 50 aniversario de la American
Society of Hematology (12,13). Se trata de una disciplina con una amplia tradición y
rico cuerpo doctrinal. Pero verdaderamente el aspecto que le da mayor solidez y
singularidad es la peculiaridad de su nacimiento, donde hay una interacción de médicos
provenientes de la Medicina Interna, el Laboratorio y de la Hemoterapia.
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Afortunadamente tenemos unas magníficas referencias históricas del nacimiento y
desarrollo de la Hematología y Hemoterapia española (14,15). La Hematología tiene un
valor añadido respecto a otras especialidades médicas, pues requiere tener una mente
clínica bien formada, y una capacidad para el estudio profundo de los hechos
biológicos, situación que es facilitada por la cercanía del Laboratorio. Esta visión
“bilingüe”de la medicina, que constituye un hecho excepcional dentro de las
especialidades médicas, ha propiciado que el hematólogo disfrute de un espacio
privilegiado entre las disciplinas médicas.
En un país como Estados Unidos, con una sólida tradición, desarrollo y empuje
de la Hematología – Hemoterapia, recientemente Kenneth Kaushansky y Stanford J.
Shattil han manifestado su preocupación, de una forma clarividente y magistral, de la
importancia de poder contar con puntos de referencia que tengan esa clara mentalidad
“bilingüe”, con una importante formación clínica y al mismo tiempo ser capaces de
“hablar y entender” el lenguaje moderno que nos presenta la biomedicina (16). Por ello,
uno de los retos de nuestra especialidad, es saber mantener y completar su esencia, y ser
conscientes de que otras especialidades, que hemos denominado frontera, han entendido
la importancia de esa situación y han iniciado el legítimo camino para intentar
conseguir, o al menos aproximarse, a un estatus parecido, pero con un camino todavía
largo por recorrer (17,18).
Los hematólogos deben ser consciente de su situación privilegiada, que le
permite ver al paciente, estudiarlo en su propio laboratorio con tecnología en muchas
ocasiones compleja, y aplicarle su tratamiento. En definitiva investiga, estudia e intenta
solucionar los problemas clínico-biológicos con MENTALIDAD CLÍNICA, aspecto
crucial que separa la función del hematólogo del trabajo estricto del Laboratorio de
Análisis Clínicos o Bioquímica Clínica y de otras especialidades médicas.
. Algunas especialidades también han vislumbrado recientemente la importancia
del “bilingüismo” Laboratorio-Clínica para realizar una Medicina moderna. Ejemplo
cercano es el de la propia Oncología Médica que tiende a incorporar el Laboratorio a su
cuerpo doctrinal, esencialmente clínico, con el objetivo de facilitar el diagnóstico y
seguimiento de sus enfermos. A su vez, el Laboratorio general quiere “introducir” sus
“guías clínicas” para darle un sentido clínico a las pruebas analíticas que realiza. Estos
aspectos para nosotros no son nuevos, sino que forman parte de la formación y
mentalidad tradicional del hematólogo. El mayor error que podemos cometer desde
dentro de nuestra disciplina es propiciar que esta riqueza se pierda o no concederle el
importante valor que tiene ese “bilingüismo”.
Entorno europeo de la Hematología y Hemoterapia y periodo de formación.
Existe un interés por armonizar las especialidades médicas en el entorno de la
Unión Europea (UE). El objetivo es claro, además de facilitar la libre circulación de
médicos especialistas, es también una meta acercar las diferencias en el camino de
formación de los futuros especialistas. Recientemente, un magnífico documento
realizado por el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud nos aporta
información muy interesante y detallada de la situación de las especialidades médicoquirúrgicas en la UE, los procedimientos de formación en los diferentes países, y el
análisis de previsión del periodo de formación en un futuro cercano para los nuevos
especialistas (19).
De los 25 países que constituyen la UE, 21 reconocen la especialidad de
Hematología y Hemoterapia, 4 la de Hematología Biológica, 12 la de Análisis Clínicos,
15 la de Bioquímica Clínica, y la Oncología Médica es una especialidad desarrollada en
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España pero sin coordinación europea al ser pocos países los que cuentan con ella. En
este contexto, la especialidad de Hematología y Hemoterapia tiene un respaldo en los
países de nuestro entorno que garantiza su estabilidad y desarrollo.
Todo apunta que en muy poco tiempo contaremos con un nuevo sistema de
formación para los nuevos especialistas. Con muy buen criterio, la HematologíaHemoterapia se considera materia troncal “médica”, lo que exigirá un periodo inicial de
formación más intenso en Medicina Interna. La Comisión Nacional de la Especialidad
en Hematología y Hemoterapia tendrá la importante responsabilidad de perfilar bien sus
contenidos. En nuestra opinión, cuatro años tal vez sean insuficientes para el periodo
completo de formación, teniendo en cuenta la dedicación previa de dos años a Medicina
Interna, y la obligada necesidad del aprendizaje “bilingüe” de nuestra especialidad, con
amplio contenido clínico y de laboratorio. Por todo ello, consideramos necesario
aumentar el periodo global de formación a 5 años.
Un aspecto de crucial importancia para mantener la estructura y nivel de la
disciplina de Hematología y Hemoterapia en el futuro, e impedir desviaciones
observadas en años pasados, es la labor que tienen que llevar adelante las instituciones
responsables de mantener activos los programas de formación de los médicos
especialistas. Hay que evitar la ausencia de sistemas serios de re-acreditación de los
Centros Hospitalarios capacitados para dar la formación especializada. Deben
mantenerse unos requisitos de acreditación vivos, teniendo en cuenta que el crecimiento
tecnológico y la capacidad de incorporación metodológica, es una herramienta muy
valiosa de defensa de la especialidad, estimulando a los Servicios a mantener un
desarrollo equilibrado del bagaje que debe poseer un especialista en las diferentes áreas
que conforman la Hematología – Hemoterapia. El problema se genera, como ha
sucedido, cuando surgen especialistas que conocen muy parcialmente, o a veces de
forma desfigurada, aspectos básicos de la especialidad. La defensa y compromiso con
ella será parcial ya que en gran medida estará condicionado por lo conocido y adquirido
en el periodo de Residencia.
Modelos de Servicio de Hematología y Hemoterapia
Han pasado casi cuarenta años desde que se organizaron los primeros Servicios
de Hematología y Hemoterapia. Las unidades asistenciales nacieron y crecieron con
coherencia interna, alrededor del paciente con enfermedades de la sangre y/o de los
órganos hematopoyéticos, y también con la tarea de propiciar y mejorar el uso de la
sangre y sus derivados como terapia de soporte.
Como hemos comentado previamente, desde su inicio el hematólogo debía de
actuar como clínico ante el paciente y con mentalidad clínica en el laboratorio, ese ha
sido su rasgo diferenciador. De ahí que los Servicios de Hematología y Hemoterapia
hayan desarrollado desde sus comienzos una actividad clínica, de diagnóstico biológico,
estudio y tratamiento de las diátesis hemorrágicas y estados trombofílicos, y tomaron la
responsabilidad de establecer las primera base hemoterápica organizada en nuestra red
de asistencia hospitalaria.
La estructura mencionada constituyó un modelo básico y eficaz durante años
para los Servicios de Hematología. El paso del tiempo ha traído de la mano una serie de
circunstancias que en no pocos sitios ha modificado la estructura ya establecida para
esta unidad asistencial. Mencionaremos algunas de ellas: aparición de hospitales con
diferentes funciones y tamaños, desarrollo tecnológico no abordable por todos los
Servicios, sofisticación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluido el
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trasplante de médula ósea, crecimiento de áreas específicas dentro de la especialidad,
creación de los Centros de Transfusión, nacimiento y desarrollo de especialidades que
venimos denominando frontera, nuevos modos de abordar la gestión hospitalaria con la
creación de unidades funcionales, etc. Todos estos aspectos, junto otros más de carácter
local o personal ha ido variando y diluyendo en ocasiones el sentido integral con el que
nacieron y empezaron a crecer los primeros servicios de Hematología.
Actualmente vemos como la realidad de los Servicios de Hematología en España
es muy dispar. Las opiniones están sesgadas por la situación vivida por cada uno. En
nuestra opinión sigue siendo mucho más ventajosa la visión y trabajo integral de las
unidades de Hematología y Hemoterapia que la división en áreas o parcelas, con el
riesgo evidente que se produce por falta de cohesión y también se corre el peligro de
pérdida del sentido clínico, especialmente en las áreas de Laboratorio que no están
cercanas al paciente.
Factores generales a tener en cuenta en un Servicio integral.
En la defensa de los Servicios integrales es lógico que tengamos en
consideración una serie de elementos aparecidos en el transcurso de los años, que si
bien puede ser que no faciliten en determinadas ocasiones su desarrollo, sin embargo no
son justificación para la desarticulación o desmembramiento de un Servicio. No
debemos ser ajenos a los cambios organizativos, estructurales y funcionales en nuestros
hospitales, que obviamente influyen en la situación de la especialidad y para los que
debemos estar preparados. Hemos asistido a un movimiento absolutamente
contradictorio en la estructuración del rango de hospitales. Se ha perdido o difuminado
la referencia imprescindible para el crecimiento científico como es el de la Medicina
Académica (16). Existe desde hace años un movimiento que no es malo en absoluto,
como es el de ampliar el concepto de “hospital universitario”, pero el problema aparece
con el significado de esa denominación genérica, pues lo único que traduce es la
“acreditación formal” para que los alumnos puedan acudir a realizar sus prácticas
clínicas a un hospital. Tal acreditación no demanda en absoluto criterios de calidad y
capacidad para una buena formación reglada, generación de conocimiento –
investigación -, etc, elementos imprescindibles y nítidos de referencia general (20,21).
El cambio de mentalidad es otro elemento que nos impone la nueva Medicina.
La Medicina de hoy exige interacción con otras especialidades, compartir recursos,
metodologías e incluso espacios (9), lo que no implica en modo alguno a renunciar a la
esencia y cuerpo doctrinal de la disciplina. Adicionalmente, es absolutamente
impensable mantener Laboratorios especializados al día sin la participación
multidisciplinaria, por ejemplo presencia estable de biólogos moleculares o genetistas
modernos. La generación de conocimiento, manteniendo líneas de trabajo e
investigación competitivas internacionalmente es otro requerimiento fundamental para
mantener un Servicio de referencia (20). También habrá que tener flexibilidad y
capacidad de adaptación a las peculiaridades de cada institución hospitalaria.
Cerraremos este apartado general con la idea que impera desde hace años, y no
parece desacertada si se hace con coherencia, conocimiento y responsabilidad, como es
que la mejor norma de suficiencia para atender profesionalmente un área asistencial la
otorga la COMPETENCIA PROFESIONAL y LA CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN
DE PROBLEMAS, aspectos para los que creo que sobradamente podemos y debemos
estar preparados.
Factores específicos a tener en cuenta en un Servicio integral
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Los Servicios integrales tienen unas importantes ventajas en la atención del
paciente hematológico, pero también exigen una mayor disciplina, trabajo organizado y
en equipo. La existencia de un Servicio integral no exige la utopía de tener hematólogos
todos ellos altamente especializados en cada una de las áreas de la Hematología, desde
el trasplante de médula ósea, de sangre o de cordón umbilical al tratamiento de las
coagulopatías congénitas. Obviamente no, pero sí un equipo INTERESADO y
MOTIVADO en solucionar cada uno de los problemas que llegan a una Unidad de
estas características. ¿Es esto una realidad factible? La respuesta también es tajante y
rotunda, sí. Obliga a tener un contacto diario entre todos los integrantes del Servicio,
donde cada día de la semana se vaya abordando temas de cada Sección y que afectan a
los pacientes que pueden ser vistos por cualquier miembro del Servicio durante el
periodo de guardia que le corresponda. En la medida de lo posible todo el personal
facultativo debe de tener contacto con una consulta ambulatoria. Cada Sección debe
tener su línea de trabajo específica, que en muchas ocasiones requerirá el trabajo
conjunto de las diferentes Secciones.
El médico residente en formación debe “vivir” y visualizar la especialidad como
un conjunto desde su inicio. Si la percibe como compartimentos diferenciados, poco
permeables, con intereses independientes y sin un sentido clínico coordinado, nunca
tendrá claro el contenido de la especialidad médica que ha realizado.
Un Servicio no integrado, con Unidades separadas y no coordinadas de forma
real, podrá tener áreas sólidas con un desarrollo específico, pero siempre adolecerá de
una visión enriquecedora proveniente de sus propios integrantes que trabajan con mayor
intensidad los diferentes aspectos de la disciplina. Curiosamente, puede darse el caso de
que algunos de estos Servicios adolezcan de los criterios estrictos exigibles para poder
dar una formación coordinada, amplia y real de la propia especialidad. La ausencia de
auditorias y acreditaciones exigentes de los centros con capacidad docente da lugar a
esas situaciones, y este aspecto debería cuidarse lo antes posible.
Conclusión.
Es indudable que el “bilingüismo” de la Hematología, con su quehacer clínico y
de laboratorio, hacen que sea una especialidad diferenciada. Su nacimiento y tradición
desde hace años, su reconocimiento como especialidad médica en veintidos países de la
UE, su rico contenido doctrinal, la alta capacidad para integrar nueva tecnología a sus
laboratorios para el cuidado de los pacientes, son entre otras, fortalezas que le auguran
un futuro muy esperanzador. Más complicado es plantear modelos de Servicios de
Hematología y Hemoterapia para el futuro, ya que hacer previsiones de variables poco
controlables, donde pueden influir el tamaño y las características del hospital, su
modelo de gestión, la persona responsable del Servicio, el desarrollo de los Servicios
cercanos por su actividad, el desarrollo tecnológico, la capacidad de interacción y
colaboración de Servicios, etc, hacen que esa tarea sea muy ardua y difícil de predecir.
La experiencia de los Servicios que hoy vemos en España son un exponente de la
dificultad a la que nos estamos refiriendo. Es indudable, a nuestro modo de ver, que los
Servicios integrales aportan una serie de importantes ventajas que repercuten en la
atención al paciente, y también en la motivación y actitud de trabajo en equipo de los
facultativos. A su vez, la concepción integral de los Servicios, si bien es más exigente,
aportan una visión más clara y coherente de lo que es el cuerpo doctrinal de la
especialidad a los médicos en formación y a nuestros propios compañeros de hospital,
que en frecuentes ocasiones desconocen su contenido.
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