Download FARMACOLÓGICO En cuanto al tratamiento aplicable a este tipo de

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XII Cursos de Invierno de la Universidad de Cádiz en Chiclana
Seminario F01: PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CAUSAS DE
MORBIMORTALIDAD EN NUESTROS JÓVENES EN LA ACTUALIDAD:
¿HACIA UNA DISMINUCIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA?
“TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN NUESTROS JÓVENES”
Dra. Julia Cano Valero. Médico Psiquiatra. Magíster en Psiquiatría Legal. Profesora de
Psiquiatría Forense en el Instituto Interuniversitario de Criminología, Facultad de Derecho
de Jerez de la Frontera. Profesora Asociada de Psicología Médica. Facultad de Medicina de
Cádiz.
La gravedad creciente de los problemas de salud mental en la infancia y adolescencia no es
reconocida aun de manera suficiente por gobiernos y expertos en política sanitaria
( Remschmidt and Belfer, Asociación Mundial de Psiquiatría, 2005)1
INTRODUCCIÓN
En España en 2001 el grupo de expertos que desarrollaron el III Informe de Salud Infantil definían la
atención pública a menores como «insuficiente y desordenada». Cuatro eran los trastornos detectados
por ese grupo: de comportamiento, de ansiedad, depresivos y psicosomáticos.
Nuestro país ocupa el último puesto en la estadística europea en atención psiquiátrica infantil y
adolescente: un especialista por cada 52.950 menores, con un número de psiquiatras infantiles por
habitante, inferior al de Hungría, Bulgaria o Serbia. Estando aun en proyecto oficialmente la especialidad
de Psiquiatría Infantil que con suerte se podrá implementar en el programa MIR del año 2012. Los
chavales con problemas tienen que ingresar en salas de pediatría o en unidades de adultos.
En torno al 30% de los niños que acuden al pediatra con quejas somáticas padecen trastornos emocionales
que actúan en el origen, evolución y eventual curación de los procesos por los que consultan. Solo la
mitad de ellos son identificados por el pediatra y menos de la mitad son derivados a un servicio específico
de
atención
a
la
salud
mental.
Un 15 %de la población infantil sufren trastornos relacionados con la ansiedad. De ellos sólo 1 de cada 5
son diagnosticados. (Mª Jesús Mardomingo. Psiquiatra Infantil. Hospital Gregorio Marañón. Jornadas de
Psiquiatría del niño y del adolescente. Enero 2000)
Ante una conducta inusual, la primera preocupación del paidopsiquiatra es, ante todo, evaluar su carácter
patológico o normal. Lo adecuado es plantearse si la conducta manifiesta tiene un poder patógeno en el
seno del funcionamiento mental del niño o asume un papel adaptativo, permitiendo el movimiento
madurativo. (Ángela Carmona Méndez. Formación en Psiquiatría Infantil: una aproximación al síntoma
en el niño y el adolescente: INTERPSIQUIS. [27/2/2002]
Dra. Julia Cano. Psiquiatra. Chiclana 2010
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Un estudio sobre la frecuencia y los patrones de utilización de los servicios de salud mental entre
adolescentes en edades comprendidas entre los 12 a los 17 años, con trastornos depresivos y ansiedad,
realizado sobre 1.035 adolescentes elegidos aleatoriamente puso de manifiesto que solamente el 18.2% de
los adolescentes que cumplieron con los criterios de DSM-IV para los trastornos de ansiedad, y el 23% de
aquellos con trastornos depresivos, utilizaban los servicios de salud mental. Entre los adolescentes con
trastornos de ansiedad, la utilización de los servicios de salud mental estuvo asociada a una tentativa de
suicidio anterior, mayor edad, la presencia de trastornos comórbidos, así como ansiedad y depresión
paternal. El único factor que predijo el uso del servicio de salud mental entre los adolescentes con
trastorno depresivo fue un historial de tentativa de suicidio 2.
Es evidente la necesidad de implementar y adaptar los servicios de salud mental para los niños y
adolescentes con ansiedad y trastornos depresivos
I TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DE ANGUSTIA y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
La ansiedad suele definirse por un estado de activación neurofisiológica consecuencia de una
determinada estimulación exógena o endógena. Sus manifestaciones fisiológicas son de alerta:
incremento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y del metabolismo en general: sudoración, temblor, etc.
Las sensaciones subjetivas son de temor, incertidumbre, aprensión, zozobra, inseguridad, etc.
Se trata pues de una respuesta del organismo frente a estímulos que supongan presión o agresión, sean
estas presiones de naturaleza interna o exteriores. Estímulos internos que generen ansiedad pueden ser de
naturaleza fisiológica como hambre o sed. Es por lo tanto un fenómeno psíquico básico que impulsa al
ser humano en su desarrollo y descubrimiento del mundo exterior. Media las relaciones entre el yo
psiconeurobiológico y el amenazante exterior, sobre todo en lo que este mundo exterior sugiere de miedo
o inseguridad.
En la actualidad “ansiedad” y angustia” se utilizan como términos sinónimos. Clásicamente se entendía la
angustia (del latín angostura o dificultad) con más somática y la ansiedad (de origen anglosajón :
anxiety) más psíquica, mas temor…”La angustia es más visceral y más física, tiende a concretarse como
una opresión precordial o epigástrica, acompañada de un encogimiento o sobrecogimiento y lleva
implícita la detención del tiempo vivido, La ansiedad es más poética y más elevada, toma la forma
vivencial de sensación de falta de aire y suele acompañarse de inquietud o sobresalto y de aceleración del
tiempo vivido. La angustia es vivenciada como amenaza de muerte o de locura y la ansiedad como
vivencia de que todo loa malo puede ocurrir3 El concepto de pánico, utilizado con frecuencia
actualmente, etimológicamente deriva del griego: El dios Pan de la mitología griega era un dios menor
que ocasionalmente lanzaba un grito sobrecogedor que producía, en quien lo escuchaba, un estado de
terror que era llamado pánico.4
El miedo y la inseguridad son emociones habituales en el niño, y en general en el ser humano, que
facilitan el conocimiento del ambiente y el aprendizaje de medidas de defensa frente al exterior. La
ansiedad normal, en principio, es pues es una respuesta adaptativa que ejerce un papel protector frente a
los peligros naturales. La ansiedad patológica, como veremos, interferirá en los comportamientos
adaptativos.5
El miedo está presente en el desarrollo de la persona y va cambiando con la edad:
- En los primeros meses de la vida: miedo a los ruidos fuertes, ansiedad ante las sensaciones de hambre o
la incomodidad de estar húmedo o manchado….
- En los 6-8 meses miedo a los movimientos repentinos, a personas extrañas. …ansiedad que solo
calmará la presencia de la madre
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- En el preescolar el miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres imaginados, animales, truenos, etc.
- Hacia los 7 –8 años: miedo a la muerte, a la pérdida de un ser querido, a ser abandonado…
- Entre los 9 y los 12 años. Conflictos con los padres, rendimiento escolar, enfermedades, accidentes…
- Entre los 12 y los 18: miedos relacionados con la autoestima y con las relaciones interpersonales.
Va desapareciendo en función de que se va adquiriendo experiencia, conocimiento y desarrollando
medidas de autoprotección y afrontamiento que a la vez formaran parte del bagaje de la personalidad.
El Psicoanálisis puso de manifiesto, sin embargo, que en multitud de ocasiones la angustia se
hace intolerable, poniéndose en marcha para neutralizarla y de forma inconsciente, los llamados
"mecanismos de defensa del Yo". Los más frecuentes son: la represión, la regresión, la sublimación, la
negación, la transformación en lo contrario, la racionalización... Experiencias infantiles se relacionaron
con la presencia de mecanismos de defensa en adultos 6. El uso excesivo de algunos de esos mecanismos
hace aparecer determinados cuadros clínicos, de entre ellos los llamados clásicamente Neurosis que son
situaciones en las que dominan la inseguridad y la angustia expresada de forma patológica.
La ansiedad se nos presenta pues en una triple vertiente:
I.- ANSIEDAD NORMAL
II.- ANSIEDAD COMO SÍNTOMA
III.- ANSIEDAD COMO SÍNDROME
I.- en la primera de ellas tenemos la energía necesaria para la búsqueda y el aprendizaje, para afrontar el
entorno y para la supervivencia. En suma la energía necesaria para el desarrollo personal… superando las
barreras, tanto internas como externas, que provocan miedo o inseguridad.
II.- La ansiedad es un de los síntomas ubicuos de la patología psiquiátrica: en un gran número de cuadros
clínicos, en la infancia en concreto y en el ser humano en general, está presente de forma coadyuvante o
secundaría o en su etiopatogenia, en su raíz. Trastornos emocionales y de conducta, fenómenos adictivos
(patología dual), trastornos alimentarios etc. tienen en su base una gran cantidad de ansiedad difícilmente
tolerable y que se expresa a través de otros comportamientos patológicos.
La Ansiedad se establece como puerta de entrada a una dispar patología. No hay mas que pensar en los
tan frecuentes problemas de alimentación o de sueño en los niños que con mucha frecuencia son
expresión de una disfunción emocional y/o relacional en toda la infancia.7 Los trastornos de ansiedad
están también entre las condiciones comórbidas más comunes en jóvenes con trastorno bipolar 8
III.- Antiguamente los Síndromes de ansiedad se denominaban NEUROSIS y se clasificaban como
Neurosis de Ansiedad, Fóbica, Obsesivo-compulsiva, Histérica, Hipocondríaca... Actualmente se
clasifican por él o los trastornos que básicamente dominan en la alteración: ANSIEDAD, TRASTORNOS
SOMATOMORFOS, TRASTORNOS DISOCIATIVOS… Reseñándose de forma diferenciada en los
manuales de diagnóstico y estadísticos los trastornos de ansiedad que se inician en la infancia y
adolescencia de los del adulto.
FACTORES DE RIESGO
El porqué siendo la ansiedad y el miedo emociones frecuentes en los niños, unos van a desarrollar un
trastorno de ansiedad y otros no, está en función de una serie de factores que podríamos clasificar
atendiendo a su etiología en:
Factores biológicos: temperamentos introvertidos, tímidos e inhibidos. Sujetos reticentes a personas y
situaciones no familiares y a conductas de riesgo. Polimorfismo genético (brazo corto del cromosoma 15)
que supone vulnerabilidad a los trastornos de angustia.
Factores familiares: disfunción conyugal y/o parental, conflicto familiar crónico, padres ausentes o
rígidos, el clásico tópico de madre-ansiosa de niños ansiosos, castigos arbitrarios y ejemplares, ordenes
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inadecuadas. Excesiva protección y control: niños que duermen en la habitación de los padres después de
los seis meses, niños que tienen que dormirse con un adulto en la cama o a su lado…niños a los que no se
les suelta de la mano para que no se caigan ni se pierdan y que no llegan a aprenden a enfrentar sus
propios temores.
Factores educacionales y ambientales: las exigencias de cumplimiento de metas, la competencia del
medio escolar o del ámbito deportivo, la demanda de “responsabilidad” a los niños desde que son muy
pequeños….el fenómeno del “bullying” (acoso entre escolares)
Factores neurológicos: signos neurológicos mínimos, fenómenos epilépticos.
Factores cognitivos: referidos a la interpretación de los estímulos y a la distorsión de la realidad así como
a los contenidos negativos del pensamiento.
Vivencias traumáticas: acontecimientos de carácter estresante. Muerte de personas vinculadas, catástrofes
naturales, accidentes, malos tratos, abusos o agresiones sexuales… y todo lo que puede significar
victimización primaria o secundaria.
Otras patologías: como el TDAH , el retraso intelectual, problemas de carácter, etc
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La Organización Mundial de la Salud en la décima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades Mentales (CIE-10) justificaba la diferenciación entre trastornos emocionales de la infancia
y adolescencia por cuatro razones9:
a) la mayoría de los niños que sufren ansiedad son sujetos normales en la vida adulta, no todos van a ser
neuróticos. La mayor parte de los sujetos neuróticos adultos no lo eran en la infancia.
b) muchos trastornos emocionales de los niños no suponen una perturbación cualitativa de sino sólo una
exageración de las respuestas emocionales normales
c) los mecanismos etiopatogenicos son diferentes en la infancia y en la vida adulta.
d) los trastornos emocionales de los niños se diferencian con menos claridad en entidades específicas por
ejemplo los trastornos fóbicos y los obsesivos..
Estos argumentos de la OMS se basaron en que no existían suficientes estudios que relacionasen la
ansiedad en la infancia con la ansiedad en la vida adulta, ni estudios longitudinales de evolución de los
trastornos de ansiedad infantiles. En la práctica clínica la relación es más que evidente. De hecho el DSMIV parece admitir esa vinculación al suprimir los trastornos de ansiedad específicos del niño que
aparecían en la clasificación anterior (ansiedad excesiva y de evitación), quedando sólo el de separación.
La clasificación CIE-10 de la OMS continúa manteniendo bajo el epígrafe F.93 los TRASTORNOS DE
LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA, donde se incluyen:
- Trastorno de ansiedad de separación en la infancia
- T. de ansiedad fóbica
- T de hipersensibilidad social
- T. de rivalidad entre hermanos
- Otros: T. de ansiedad generalizada, T. de pánico y T. ansioso depresivo.
De acuerdo con la línea de la cierta continuidad entre los trastornos de ansiedad a lo largo de la infancia,
la niñez, la adolescencia y la vida adulta, se recogen a continuación los síndromes más importantes según
criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría: la DSM-IV-TR.10
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad por separación
Es la ansiedad más característica en la infancia: se trata de la ansiedad que experimenta el niño al
separarse del hogar, de los padres o de aquellas personas con quien está especialmente unido. La ansiedad
es desproporcionada, puede llegar al pánico siendo incapaz hasta de quedarse sólo en un cuarto, de salir
de casa, ir de campamento o de viaje. Las madres describen que les sigue por la casa como una sombra.
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Sus temores son a que los padres no vuelvan si se van, a que tengan un accidente, a dormirse, y según van
siendo mas mayores a la muerte o a enfermar, a monstruos, raptores, ladrones, a perderse si van solos a
algún sitio… etc.
Pueden tener pesadillas y trastornos psicosomáticos del tipo de nauseas, vómitos o dolores abdominales o
de cabeza.
Es el trastorno de ansiedad más frecuente en niños menores de 12 años, en los mayores el más frecuente
es el de ansiedad generalizada.
El trastorno puede preceder a un trastorno depresivo o a un trastorno de angustia con agorafobia.
Trastornos por angustia (Panic Disorders)
El cuadro clínico se caracteriza por dos fenómenos básicos:
a.- Aparición de ansiedad crítica (aguda) con de miedo a morirse y angustia intensa. La ansiedad se
caracteriza por falta de aire, taquicardia, temblor, sudoración, nauseas y vivencias de despersonalización e
incluso de desrealización. A la crisis de angustia se le denomina actualmente por influencias anglosajonas
ATAQUE DE PÁNICO.
b.- Miedo continuo y permanente a presentar otro ataque (aunque éste no se haya vuelto a presentar en
meses incluso años)
El T. por angustia se clasifica según sea con o sin Agorafobia. La agorafobia es el miedo a situaciones y
circunstancias de las que pueda ser difícil escapar, se acompaña de una tendencia a evitar esas
situaciones.
Fobia específica (simple)
Supone un miedo persistente a un estímulo circunscrito (objeto, animal o situación) que tiende a evitarse
ya que genera una ansiedad inmediata. Se puede reconocer el miedo como irracional pero al sujeto le
domina. La lista de los objetos fóbicos es muy larga: los más frecuentes en los niños son a perros,
pájaros, insectos, lugares cerrados, aglomeraciones, a la sangre, a las alturas… entre las más frecuentes
también está la fobia escolar. Presentando el niño molestias físicas (nauseas, vómitos, diarreas, dolores
abdominales) cuando tiene que ir al colegio.
Los trastornos fóbicos suelen aparecer entre los 6 y los 12 años, pueden surgir a consecuencia de una
experiencia desagradable y pueden desaparecer espontáneamente reapareciendo en otro momento y con
otras formas.
Fobia social
Es el miedo y la vergüenza insuperable a hacer el ridículo en situaciones sociales que obliga a no
relacionarse y a evitar contacto con otras personas. En niños se ha estudiado la relación entre la
inhibición del comportamiento y la ansiedad social 11
El riesgo de padecerlo se incrementa en hijos de padres con tr. de pánico y/o depresión importante.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
La OBSESIONES son ideas, pensamientos o impulsos persistentes que se experimentan cómo invasores o
parásitos (que no dependen de la voluntad, "vienen" sin que el sujeto quiera tenerlos). Se experimentan
como que no tienen sentido pero sus contenidos son muy angustiosos: dudas, insultos, escrúpulos.
Para evitar la ansiedad que producen se ponen en marcha una serie de ritos, más o menos complejos,
encaminados a neutralizar la angustia. Son las COMPULSIONES: conductas repetitivas, finalistas e
intencionales que se efectúan como respuesta estereotipada a una obsesión. Calman la ansiedad
momentáneamente y tienden a convertirse en una molesta rutina, que interfiere la vida habitual,
produciendo pérdidas de tiempo absurdas. El ritual va siempre acompañado de ansiedad y si es
interrumpido desencadena una crisis de irritabilidad y agresividad.
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Pueden desaparecer espontáneamente pero en algunos casos persisten porque son tolerados e incluso
favorecidos –mantenidos- por la familia. Antes de los 10-12 años es poco frecuente observarlo. Suele
haber antecedentes en la familia de TOC o de personalidad obsesiva.
Las obsesiones y compulsiones en niños no se diferencian de las de los adultos; sí son distintas en la
forma de presentación.
Las obsesiones más frecuentes suelen ser:
- sobre daños o peligros potenciales (si no hago esto le pasará algo a mi madre o a mi familia)
- sobre la suciedad, los gérmenes, el contagio...
Y las compulsiones más frecuentes:
- lavado de manos
- manipulación de objetos
- rituales al acostarse de comprobación sobre todo
Con frecuencia, los niños que sufren este tipo de trastornos tienen un CI superior al de la media,
presentan obsesiones y compulsiones juntas, tienen sentimientos de culpa y sus síntomas perturban su
entorno
El 80% de los cuadros de TOC en adultos comenzaron sus síntomas antes de los 18 años, los niños
involucran a sus padres en sus rituales, estimándose que no más de un 10% recibe tratamiento 12.
Actualmente se habla del ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO, formando parte de él un abanico de
trastornos que van desde el pensamiento o la duda intrusa (sin compulsiones) hasta cuadros con ideas
obsesivas no criticadas rayando en lo irracional casi delirante. Hay toda una variación desde rasgos de
personalidad obsesiva (poco tolerante, rígida, superordenada,...) en algunos sujetos hasta los trastornos de
la conducta alimentaria…Las dificultades para la vida cotidiana son las que marcan la gravedad del
trastorno. La evolución varía mucho de un individuo a otro. Se obtienen buenos resultados con
medicación y terapia específicas. El éxito del tratamiento estará en el abordaje individualizado y
profundo del chico y de su entorno.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Es un trastorno de ansiedad que aparece tras haber vivido un acontecimiento vital estresante fuera del
marco habitual de las experiencias humanas. Al principio solo se consideraba que se desarrollaba en
niños víctimas de catástrofes naturales o provocadas por el hombre (guerras) hace ya años que se
demostró que el cuadro clínico de TEPT aparecía en víctimas de abusos sexuales.13
El malestar se reexperimenta como recuerdos desagradables, sueños y pesadillas sobre el acontecimiento
y sentimientos súbitos como si operase de nuevo la experiencia (flashback). Igualmente se produce
malestar ante situaciones que simbolizan o recuerdan el acontecimiento.
Se tiende a evitar la ansiedad de forma patológica: por represión (del acontecimiento) o por retraimiento
social (pérdida de interés por ocupaciones habituales).
Hay síntomas de aumento de la activación (aumento de la alerta) como son: insomnio, irritabilidad,
dificultad de concentración, respuesta de alarma exagerada, reactividad fisiológica en la exposición a
símbolos o recuerdos...
Tiene un sustrato biológico diferente al del estrés: hay un hipocortisolismo. En niños traumatizados y en
veteranos de Vietnam se observa una disminución de receptores alfa2 adrenérgicos, una disminución de
volumen del hipocampo de hasta un 5-10 % y con técnicas de neuroimagen se puede observar una
disminución del flujo en corteza frontal izquierda 14
En los adolescentes existe una asociación clínica muy relevante entre el TEPT y el abuso de sustancias
siendo el TEPT un factor de riesgo para el consumo de sustancias. En general es un trastorno que, al igual
que otros de ansiedad, puede solaparse con otros cuadros clínicos15
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TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
Tras la exposición aun acontecimiento traumático la persona experimenta ansiedad, síntomas disociativos
o de otro tipo en los días o en el mes siguiente. Aparece una sensación de aturdimiento, de desrealización
y de despersonalización. También se reexperimenta y se evitan estímulos que recuerden al
acontecimiento. Igualmente dificulta la vida social y laboral normal. Si persiste más de un mes estaremos
ante un Trastorno de Estrés postraumático.
El estrés sobre un cerebro infantil puede provocar alteraciones en áreas de afectividad y conducta
relacional como son el hipocampo y el locus ceruleus (Hiperactividad noradrenérgica) y un incremento de
las citoquinas (células relacionadas con la inflamación) que va a alterar la neurotrasmisión disminuyendo
los factores neurotróficos relacionados con el crecimiento celular (BDNF).
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
Existe una preocupación exagerada, no realista o excesiva frente a dos o más circunstancias vitales,
como pueden ser: la salud de los seres queridos, la puntualidad, el rendimiento académico, problemas
económicos, tormentas o fenómenos naturales… 16
Hay síntomas de hiper vigilancia y exageración de respuestas de alarma así como dificultad para
concentrarse y episodios de "mente en blanco". La sensación vital es de quién está permanentemente
esperando una mala noticia. La excesiva tensión emocional por el cumplimiento de unas metas
(académicas, deportivas, etc.) facilita el fracaso por la misma ansiedad.
Es el trastorno de ansiedad más frecuente en niños mayores siendo mayor su frecuencia a los 17 años.
Hay una serie de enfermedades médicas y de trastornos psiquiátricos con los que habría que hacer el
diagnóstico diferencial.17
En general: La exploración de un niño ansioso supone realizar una historia clínica con la información
recogida del paciente, los padres y otros informadores sobre comienzo de los síntomas y desarrollo,
evaluando además el estado físico e intelectual del paciente.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Se llaman así a los trastornos que ocurren cuando la angustia se expresa a través del cuerpo y no a través
de síntomas psíquicos (como los vistos hasta ahora). Los más frecuentes son:
1.- Trastorno de Somatización: síntomas físicos que no pueden explicarse por ninguna patología orgánica
y que obligan a múltiples consultas médicas y a la toma de fármacos alterando el sistema de vida
2.- Trastorno de Conversión: pérdida o perturbación de una función física (andar, ver, hablar, etc)
claramente relacionada con un factor psicológico estresante. El individuo no es consciente de ello, no se
produce intencionadamente. Antiguamente se le denominaba Neurosis Histérica. Un ejemplo clásico es
de la chica que sufre una violación y a partir de ese momento reprime el acontecimiento (no lo recuerda)
pero no puede andar o deja de hablar.
3.- Trastorno por Dolor (o dolor somatoforme): dolor de al menos seis meses de duración que no se
explica por ninguna otra patología.
4.-.Hipocondría o Neurosis hipocondríaca: preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad
grave que no se demuestra por exploraciones físicas, persistiendo el miedo a pesar de éstas.
5.- Trastorno Dismórfico corporal o Dismorfofobia: preocupación excesiva por un defecto imaginado del
aspecto físico o por leves anomalías físicas. En la base de muchos trastornos de conducta alimentaria.
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TRASTORNOS FACTICIOS
Suponen la reproducción intencionada o fingida de síntomas físicos o psíquicos. El sujeto reproduce o se
provoca una enfermedad y a la vez busca remedio para ello. Supone una necesidad psicológica de asumir
el papel de enfermo preferiblemente hospitalario. No tiene como la simulación el objetivo de eludir una
responsabilidad concreta. Es conocido como Síndrome de Munchausen el enfermo busca ingresar en
hospitales y prolongar el internamiento provocándose síntomas. En ocasiones puede darse el Síndrome de
Munchausen inducido o “por poderes” que es cuando un adulto lo produce sobre niños o personas a su
cuidado.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La disociación es un fenómeno de abandono de la realidad pero no por proceso psicótico sino por intensa
angustia. Son varios los fenómenos que pueden darse en este sentido, (a veces tan espectaculares que
en ocasiones llegan a denominarse "Pseudo-psicosis histérica") los más importantes son:
1.- Amnesia Disociativa o Psicógena: Incapacidad repentina
importante.
para
recordar información personal
2.- Fuga Disociativa o Psicógena: viaje repentino e inesperado, con incapacidad para recordar el propio
pasado.
3.- Trastorno de identidad disociativo. Personalidad múltiple: estados de personalidad diferentes, con
formas de percibir y relacionarse diferentes.4.- Trastorno por despersonalización: sentirse observador de uno mismo, como un autómata o como si se
estuviese soñando.
5.- Trastorno disociativo no especificado: se incluyen aquí otros trastornos disociativos como los estados
de trance que se producen tras un fuerte estrés emocional , o los estados histéricos que aparecen tras una
prolongada e intensa situación de persuasión coercitiva (lavados de cerebro en sujetos cautivos o
miembros de sectas...).Y el Síndrome de GANSER que es un cuadro de desorientación, amnesia y
síntomas de conversión; con lenguaje pueril y vago (respuestas aproximadas) que aparece en sujetos en
situación de privación de libertad.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Se califican así a las reacciones de adaptación que se producen en los tres meses siguientes a la existencia
de un estrés psicosocial identificable (cambio biográfico significativo, rupturas familiares,
acontecimientos vitales estresantes en general). Es básicamente una reacción desadaptativa porque
aparecen dificultades para la actividad social o laboral y síntomas excesivos respecto a lo que podría
considerarse una reacción normal frente al estrés. La diferencia con el estrés postraumático es que la
sintomatología no es tan específica como en aquél y que el acontecimiento no tiene que ser tan
catastrófico ni está fuera de las experiencias posibles en la vida de un sujeto..
Los trastornos Adaptativos (/TA) se clasifican según su estado de ánimo predominante en:
*T.A. con estado de ánimo ansioso: las manifestaciones que predominan son nerviosismo,
preocupación e inquietud.
*T.A con estado de ánimo deprimido: Síntomas de tristeza, llanto y desesperanza.
*T.A. con alteración de la conducta: las manifestaciones predominantes son conductas que violan el
derecho de los demás o las normas y reglas sociales. (Por ejemplo: vagancia, vandalismo, peleas,
incumplimiento de las responsabilidades legales, etc)
*T.A. con alteración mixta de las emociones y de la conducta: Hay síntomas emocionales (depresión,
ansiedad) y alteraciones de la conducta.
*T.A. con síntomas emocionales mixtos: hay depresión, ansiedad y otras manifestaciones emocionales
como cólera etc.
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*T.A. con síntomas físicos: las manifestaciones predominantes son síntomas del orden de cansancio,
cefaleas y molestias físicas diversas.
*T.A. con retraimiento social: la manifestación predominante es el aislamiento social.
*T.A. con inhibición laboral o académica: cuando el rendimiento anterior al acontecimiento estresante era
adecuado.
Algunos de estos trastornos adaptativos, sobre todo en personas jóvenes y adolescentes, pueden explicar
conductas marginales, antisociales y delictivas. La importancia que pueda tener el detectar estos
trastornos radica en que tienen tratamiento y buen pronóstico; mientras que si se les califica de
delincuente o psicópatas desde jóvenes se les estigmatiza y se hace poco por ellos.
TRATAMIENTO
Existen tratamientos seguros y eficaces para los trastornos de ansiedad. Suele ser necesario
combinar la psicoterapia cognitivo-conductual, (entrenando al niño y a los padres a exponerse a las
situaciones que le generan ansiedad), y la medicación. El riesgo de no tratar al niño supera con creces el
de tratar18. El mejor resultado lo aportará el tratamiento combinado farmacológico y psicoterapéutico 19
De las técnicas de Psicoterapia existentes solo las cognitivo-conductuales y la relajación consiguen,
sabiamente aplicadas, desarrollar estrategias de afrontamiento, autoestima y autocontrol y favorecen los
estilos positivos de resolución de problemas. La Terapia cognitivo-conductual reduce la ansiedad
anticipatoria y las conductas de evitación, que son las que mas incapacitan. Básicamente eficaces son las
autoinstrucciones donde el niño reemplaza sus monólogos internos no adaptativos y generadores de
mayor ansiedad por otros mas positivos y se autorrefuerza. La Terapia Cognitivo-conductual permite
diseñar programas originales y adaptados a cada caso concreto
La relajación: permite reducir tanto las manifestaciones neurofisiológicas como el correlato cognitivo: el
miedo. Aumenta el autocontrol y la seguridad en sí mismo. Incrementa la salud en general por su
influencia sobre el sistema inmunológico El entrenamiento al sujeto en respiración abdominal lenta antihiperventilatoria- y en relajación progresiva reducen los ataques de pánico. Una respiración con
inspiraciones profundas incrementa el control parasimpático sobre el funcionamiento cardiovascular
disminuyendo el estado de activación del sujeto.20
El abordaje en grupo siempre es interesante en los adolescentes. Intensamente eficaz en caso de TEPT, de
niños víctimas del mismo tipo de acontecimiento o catástrofe permitiéndose la expresión de rabias,
miedos y la comunicación de experiencias. Técnicas de relajación en grupos y de asertividad en casos de
fobia social y de ansiosos evitadores darán buenos resultados.
Terapia psicoanalítica: no parece un método eficaz a corto plazo y además caro.
Terapia familiar: el abordaje familiar en el tratamiento de un niño ansioso suele ser casi siempre
necesario. Es habitual que la familia “por lógica” actúe como reforzadora de miedos y fobias, facilitando
la evitación, implicándose en los rituales para así “calmar” la ansiedad. También es frecuente encontrar
más ansiedad en el propio ambiente familiar que en el mismo niño. Como también la ansiedad del chico
puede tener su origen en dinámicas patógenas: conflictos conyugales, relacionales, etc.
Tratamiento farmacológico. Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico hay que tener en
cuenta que las acciones terapéuticas de los antidepresivos convergen en un mecanismo básico: la
normalización de los neurocircuitos que inician y mantienen las respuestas al estrés 21 y que las
benzodiacepinas (ansiolíticos) al actuar sobre los receptores GABA-A disminuyen la actividad del locus
coeruleus, con el consiguiente descenso del ACTH y el cortisol. Por lo que puede conseguirse la
regulación de los mecanismos neurobiológicos que sustentan la sintomatología, facilitándose así el
abordaje psicoterapéutico De los antidepresivos está estudiada la eficacia de los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina. La sertralina está probada
en TEPT y la paroxetina en fobia social. En el TEPT se desaconseja el uso de ansiolíticos por el riesgo de
dependencia y la ineficacia.
Otros fármacos también pueden ser de eficaz ayuda como algunos anticomiciales, el litio, el sulpiride, etc.
En algunos casos de ansiedad intensa e incapacitante o cuando se presentan ideas obsesivas irracionales y
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difícilmente criticadas por el paciente se prescriben tratamientos combinados con un neuroléptico (dosis
bajas de risperidona o de olanzapina) obteniéndose buenos resultados.
II. TRASTORNOS DEPRESIVOS
GENERALIDADES E IMPORTANCIA
El estado de ánimo, humor o afectividad tiene cuatro características fundamentales:
-
-es subjetivo: no se asiste a los acontecimientos de la vida de modo neutral
-trasciende a la personalidad y a la orientación de la conducta (influye en la memoria y el aprendizaje,
repercute sobre las funciones del organismo, sobre la psicomotricidad...)
- se comunica por mensajes verbales y no verbales
- y tiene la característica de la polaridad, esto es: oscila entre diferentes extremos de estados o tendencias
: tristeza-alegría, amor-odio, ataque-defensa, placer-dolor, atracción-repulsión...etc
Los trastornos del estado de ánimo, también llamados trastornos del humor o trastornos afectivos se
distribuyen entre dos extremos o polos diferentes: en uno se sitúan los estados de euforia o trastornos
maníacos y en el otro los depresivos. Desde muy antiguo se observaron personas que sufrían ciclicamente
oscilaciones del estado de ánimo a veces muy acentuadas. Kraepelin denominó a esta entidad clínica:
PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA. Trastorno de marcada influencia estacional y de predisposición
genética. Existiendo además otras depresiones que surgen por la interacción entre el estrés y la
vulnerabilidad psicológica del individuo.
Al igual que la ansiedad puede estar en el origen, junto a, o en la evolución de otros muchos cuadros
clínicos psiquiátricos u orgánicos. Por ejemplo en la anorexia y en la anorexia precoz severa de los bebés
22
, en enfermedades sistémicas y del sistema nervioso central. Y al igual que en la ansiedad habría que
diferenciar la tristeza del estado de ánimo depresivo, la tristeza normal de la patológica, el duelo normal
del patológico. Las diferencias vendrán dadas por la desproporción de las emociones al acontecimiento
desencadenante (o la ausencia de éste), la patología estará en la excesiva duración y la intensa
repercusión sobre la actividad diaria y sobre las funciones de sueño y apetito. El duelo patológico tendrá
sentimientos de culpa e ideas suicidas, así como importante deterioro funcional 23.
La depresión mayor y la distimia en la adolescencia se asocian con discapacidad substancial, necesidad de
servicios de salud mental y riesgo de recurrencia. La ideación suicida concreta y los intentos durante la
adolescencia están particularmente asociados con distrés significativo, morbilidad y riesgo de suicidio
consumado. También los niños pequeños con TDAH están en riesgo de presentar depresión y / o intentos
de suicidio al llegar a la adolescencia. Además, el sexo femenino, la depresión materna, y los síntomas
concurrentes de los 4 a 6 años de edad predicen qué niños con TDAH están en mayor riesgo para estos
resultados adversos. 24
CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Clínicamente se pueden diferenciar diversos cuadros clínicos:
Episodio maníaco: hay un estado de ánimo exaltado, expansivo o irritable. Durante un período de tiempo
en el cual también se aprecia: aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de
dormir, hiperactividad, verborrea y fuga de ideas (pensamientos que fluyen a gran velocidad), así como
distraibilidad, pérdida de distancia y desinhibición social.
El episodio maníaco puede ser: leve (hipomaníaco), moderado y grave con o sin síntomas psicóticos.
Cuando hay síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones) en general son congruentes con el estado
de ánimo, esto es: ideas delirantes o alucinaciones que concuerdan con la exaltación del ánimo, que
exageran el valor de su persona, de sus conocimientos, de sus poderes, o de relaciones con Dios o con
alguien famoso.
Episodio depresivo mayor: La conducta del sujeto cambia por la existencia de un estado de ánimo
deprimido, disminución o pérdida de la capacidad para el placer y del interés por las ocupaciones y
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hobies, hay trastornos del sueño y del apetito (en general disminuyen pero también pueden aumentar),se
aprecian cambios en la psicomotricidad (enlentecimiento o agitación) y sensación subjetiva de cansancio,
dificultad para concentrarse y pensar e ideas pesimistas y de muerte. Se habla de episodio de tipo
melancólico cuando hay pérdida de interés o de capacidad para el placer en las actividades habituales,
falta de respuesta ante estímulos agradables, enlentecimiento, insomnio, pérdida de apetito y de peso
Al igual que el episodio maníaco puede ser leve, moderado y grave con o sin síntomas psicóticos. Si
existen síntomas psicóticos, estos pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo. Cuando son
congruentes se refieren a temas de incapacitación personal, culpa, ruina, muerte y merecimiento de
castigo.
Trastornos bipolares: Se habla de trastorno bipolar cuando aparecen de forma recurrente episodios
maníacos o depresivos (o ambos alternando) con intervalos de tiempo libres de síntomas. Con frecuencia
se aprecia un patrón estacional: es decir la aparición de cuadros afectivos en períodos de cambios de
estación climatológica. Por ejemplo: episodios maníacos a principios del verano y depresivos en otoño.
Trastorno Esquizo-afectivo: Se llama así al trastorno afectivo cuyas ideas delirantes y alucinaciones son
importantes pudiéndose confundir en un primer episodio con una esquizofrenia. Se diferencia en que el
enfermo, una vez que pasa el episodio , se recupera a la normalidad.
Ciclotimia: Se diagnóstica la ciclotimia cuando hay episodios hipomaníacos y períodos de tiempo con el
estado de ánimo depresivo en, al menos, un período de dos años. Sin cumplir requisitos de episodio
maníaco o depresivo mayor. Clásicamente se decía que la mayoría de estos enfermos tenían un biotipo
pícnico (gorditos, bajitos).
Otros Trastornos depresivos: Pueden existir además otros tipos de depresiones que surgen de la
vulnerabilidad psicológica del sujeto frente al estrés, por necesidades de adaptación a situaciones
vitales. Se estudian actualmente la relación entre acontecimientos vitales estresantes y el mayor riesgo de
representar episodios depresivos. Se consideran acontecimientos vitales todas las situaciones que obligan
al sujeto a poner en funcionamiento mecanismos de adaptación; no solo serían situaciones problemáticas
sino también acontecimientos de matices favorables
Dentro de estas depresiones está el Trastorno Distímico o Distimia (antes Neurosis Depresiva) que es la
sintomatología depresiva, irritabilidad, trastornos de concentración, etc.(sin llegar a la categoría del
episodio depresivo mayor) que presentan personas generalmente con características neuróticas. Suelen ser
situaciones de mucho tiempo de evolución, en personas con ansiedad, inseguridad y dificultades para
asumir responsabilidades.
ETIOPATOGENIA
En el origen de los trastornos afectivos intervendrán fundamentalmente factores genéticos, biológicos y
psicosociales. (En general los Factores de riesgo que vimos para la ansiedad podrían también incluirse en
este epígrafe dado que de la ansiedad se pasa a la depresión y debajo de la ansiedad mantenida siempre
hay un estado de ánimo depresivo por agotamiento de los mecanismos de estrés.) .
Factores genéticos: familiares de primer grado, concordancia entre gemelos, hijos de depresivos criados
por padres adoptivos
Biológicos: Disminución de tasa de neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina.)
alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y del hipotálamo hipofiso-tiroideo. Aumento del cortisol
plasmático que puede dañar el hipocampo. Anomalías estructurales y funcionales del sistema nervioso
central. Variables temperamentales, los niños con temperamento difícil mostraron más sintomatología
depresiva, al igual que aquellos niños con altos niveles de inestabilidad emocional o bajos niveles de
extraversión, apertura, agradabilidad o conciencia. 25
Psicosociales.: fundamentalmente los debidos a acontecimientos vitales estresantes, estrés crónico y falta
de apoyo social
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DIAGNÓSTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
En 1946 René Spitz describió un grave cuadro clínico en los bebes que sufrían carencias emocionales.
Niños de orfanato presentaban un desinterés progresivo por el ambiente, pérdida de apetito y disminución
del desarrollo ponderal y general. En tres meses disminuían su motricidad, presentaban insomnio (estado
igual a lo descrito por Selye como estadío de alarma) y después de una fase de resistencia entraban en
una situación irreversible de agotamiento. Solían morir por malnutrición o por enfermedades
intercurrentes. Se le llamó Depresión Anaclítica.26 Se trataba de una depresión mortal por falta de afecto.
La depresión infantil puede presentarse como manifiesta o enmascarada por otros trastornos (mascaras
conductuales o somáticas). Las primeras manifestaciones en los niños son cambios conductuales
apareciendo apático, triste sin causa aparente, sin interés por las cosas que antes le atraían. Siendo este
síntoma: la anhedonia tan importante de detectar aquí como en los adultos 27 o por el contrario pueden
expresarse con ansiedad y agitación. Se aprecian alteraciones del sueño (duermen demasiado o no
duermen de noche) y del apetito (normalmente anorexia pero también bulimia)están cansados sobre todo
por las mañanas. Tienen dificultades de concentración y los mas mayores pensamiento de muerte,
desgano por vivir y disminución de la autoestima.
En adolescentes es frecuente que expresen mas irritabilidad que tristeza. En la adolescencia, la depresión
aparece frecuentemente en forma de conducta antisocial (agresividad, negativismo,...), deseos de irse de
casa y de retraerse socialmente, sentimientos de ser incomprendido, malhumor, irritabilidad,... aunque
episódicamente estas manifestaciones puedan ser evolutivas y críticas en el seno de una adolescencia
normal. Es la primera causa de morbilidad en la adolescencia.
El trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia de un 0,3 % en preescolares a un 5% en
adolescentes. Siendo a partir de los 13 años mas frecuente en niñas. Mientras que los trastornos bipolares
tienen una prevalencia en adolescentes de un 0,6 %.
TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO: Dentro de las técnicas que podrían aplicarse, como en otros trastornos, habría que
referirse en primer lugar a técnicas de información y asesoramiento a padres y educadores (Counselling)
Para que no consideren al depresivo como irresponsable, flojo o delincuente.
Seguidas por técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el afrontamiento y el autoconcepto, y
estimular actividades.
Otras técnicas importantes serían las de grupo para desarrollar habilidades sociales y favorecer el
desarrollo de la personalidad y las actividades deportivas que se sabe que ayudan a estabilizar los
sistemas de neurotrasmisión implicados en la depresión y la ansiedad.
FARMACOLÓGICO En cuanto al tratamiento aplicable a este tipo de trastornos se encuentra la
medicación antidepresiva que servirá de base para poder trabajar, mediante psicoterapia, la depresión del
adolescente. Los trastornos afectivos –y todas sus mascaras somáticas y conductuales- son problemas
que se pueden tratar bien con medicación antidepresiva (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, ISRS) e incluso se pueden prevenir los cambios de humor con fármacos llamados
"reguladores del humor”. El tratamiento farmacológico se dirige a corregir la alteración de
neurotransmisores que sustentan los trastornos clínicos. Con los antidepresivos de los que se dispone
actualmente, se puede afirmar que, hoy por hoy, la mayor parte de las depresiones puedan curarse. Y en
depresiones resistentes entre los adolescentes el tratamiento continuado para la depresión termina en
remisión en aproximadamente un tercio de los pacientes, similar a lo que ocurre en los adultos 28.
Ha existido una gran preocupación sobre la prescripción de antidepresivos y el riesgo de suicidio en niños
y adolescentes. En 2002 se suicidaron en Estados Unidos 260 niños y adolescentes entre 10-14 años de
edad, siendo el suicidio la tercera causa de muerte después de los accidentes y el cáncer. La Food and
Drug Administration (FDA) relacionó los informes del efecto adverso de ideación suicida en niños y
adolescentes en ensayos aleatorizados controlados con los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) y, como consecuencia, fue preciso cambiar el etiquetado para incluir una nota de
advertencia sobre el uso de los ISRS en todos los grupos de edad. El índice de suicidios ajustado por edad
es aproximadamente seis veces superior en los individuos de 15-19 años de edad que en los de 10- 14
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años. Un estudio examinó la relación entre el índice de prescripción de antidepresivos y el índice de
suicidios en niños de 5-14 años de edad antes de las conclusiones de la FDA analizando las asociaciones
por condados en Estados Unidos, se demostró los índices más elevados de prescripción de ISRS se
relacionaron con los índices más bajos de suicidio en niños y adolescentes 29.
PREVENCION
Un estudio reciente30 revisa los resultados de varios programas de intervención preventiva
dirigidas al diagnóstico de trastorno depresivo en jóvenes. Estos programas basaron sus estrategias de
prevención en enfoques cognitivo-conductuales y (o) interpersonales, los cuales se han demostrados útiles
en el tratamiento de la depresión. Se revisaron las estrategias de prevención basadas en la familia.
También se abordaron los factores de riesgo no específicos para la depresión en los jóvenes, incluyendo la
pobreza y el maltrato infantil, como consideraciones importantes a tener en cuenta en los programas de
prevención dirigidas a la población de riesgo de depresión juvenil.
Importante en la prevención igualmente es el diagnostico precoz,. Y como ya se sabe en
Medicina: para diagnosticar algo hay que pensar en ello y no siempre se piensa que puede haber una
depresión tras un mal rendimiento académico, unas conductas de oposición e irritabilidad, consumo de
tóxicos y sustancias (hipótesis del “autotratamiento”) o trastornos del sueño o de la alimentación. .
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