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Cinemática de la articulación humeral
Artrocinemática
Por las características de las superficies articulares cóncava convexa en la cual el
segmento móvil es el convexo, los movimientos de deslizado se producen en sentido
inverso; el deslizamiento es en sentido contrario. Por la falta de relación entre las
superficies articulares el deslizamiento es muy dependiente de la acción muscular.
Durante la elevación anterior y posterior, los movimientos artrocinemáticos durante la
elevación anterior y posterior (flexión - extensión), son rotaciones, que se realizan en
torno al eje transversal de movimiento, durante la elevación anterior se produce una
rotación posterior, mientras que en la elevación posterior existe una rotación anterior
(deslizamiento con eje perpendicular).
Durante las rotaciones interna y externa, por tratarse de una superficie convexa en
movimiento sobre una cóncava, se realizará un deslizamiento en sentido inverso;
durante la rotación interna el deslizamiento es hacia atrás. Durante la rotación externa
es de manera inversa.
En los movimientos de elevación lateral de la cadena cinemática superior el deslizado
es hacia abajo. Este deslizamiento artrocinemático en esta pares cinemáticos debe ser
producido y controlado por acción muscular, y es por esta razón que músculos del
manguito rotador debieron especializarse en esta acción, lo que se relaciona con el
aumento del área de inserción en la región infraespinosa de la escápula. Un aumento
en estos valores de desplazamiento al igual que la variación exagerada del centro de
rotación son asociados con alteraciones funcionales o con la presencia de síntomas
dolorosos en esta articulación.
Sin importar el plano de elevación que se halla escogido para realizar la excursión
completa, la posición final de la cabeza humeral en relación a la apófisis coracoides y
el acromion es la misma. Codman la denomino "posición de pivote". En esta posición
no es posible la rotación interna ni externa de la cabeza humeral. Si este movimiento
es forzado puede ocurrir una fractura o una luxación o ambas.
Mecanismo de deslizamiento subacromiodeltoideo.
Es un mecanismo presurizado, que se inserta en la cara inferior del acromion,
ligamento acromiocoracoideo y en la inserción acromial del deltoides. Disminuye la
fricción que se generaría en el tendón del músculo supraespinoso en el desfiladero
subacromial. Cualquier alteración en la Dinámica muscular o en la Artrocinemática
Humeral generará una mayor demanda de esta estructura por aumento de la fricción,
con el consiguiente riesgo de manifestaciones clínicas. La bolsa serosa
subacromiodeltoidea es de gran importancia desde el punto de vista funcional, y
clínico, en cuanto es asiento de procesos patológicos asociados al sistema articular
del hombro.
Funciones muscular
Aparato motor del hombro
Este complejo biomecánico es muy dependiente de las acciones neuromusculares por
las características de los pares cinemáticos involucrados. El humeral, tiene
características de inestabilidad arquitectónica y funcionalmente es multiaxial, por lo
que requiere un mayor control de los grados de libertad en sus movimientos. Cuando
el brazo abandona su posición de reposo, el mecanismo de cierre estático ya no es
efectivo, por lo que la estabilidad estará asegurada por elementos activos, mediante el
componente coaptador de los músculos periarticulares, y la participación de la
escápula. Si se observa todos los músculos a medida que el movimiento en el
miembro superior progresa, tienden a agruparse cerca de los 90º con respecto de la
superficie articular de la glena a los 150º elevación, con lo que el efecto coaptador se
ve favorecido, y es que con el movimiento agotado los músculos periarticulares deben
desempeñar su papel coaptador. Al ser la escápula una superficie basculante, marca
la importancia del ritmo escápulo-humeral y la necesidad de evaluarlo y restablecerlo
ante su pérdida.
Grupo tronco escapular : Pectoral menor, Serrato mayor , Romboides, Trapecio,
Angular del omóplato, incluiremos aquí al Subclavio. Este grupo tiene la función de
producir y controlar los movimientos escapulares, como así también lograr de la
escápula una plataforma estable para la acción del tercer grupo.
Grupo tronco-escapular
Serrato mayor: Actuando con punto fijo en sus inserciones costales lleva el omóplato
hacia delante, en antepulsión y evita el retroceso una vez en esa posición ; como en el
acto de empujar un objeto.
Trapecio: En su acción dinámica y tomando punto fijo en sus inserciones proximales
participa en la elevación de la escápula, también participa junto con los otros
componentes en la retracción de la cintura escapular, y es otro componente del
sistema basculante. En su acción estática impediría la depresión del hombro en el
transporte de cargas con la cadena superior. La frecuente patología hipertónica
encontrada en este músculo estaría en relación a alteraciones posturales que generan
un efecto acumulativo dando origen a dichas alteraciones, o bien a tensión de origen
emocional o ambas conjugadas, por lo que los tratamientos dirigidos a estas
alteraciones deben enfocarse desde este análisis.
Angular: Su acción es doble, por un lado está involucrado en la postura del omóplato,
y eleva el hombro actuando conjuntamente con el trapecio superior, aquí la clavícula
también anula el componente medial. Por otro lado durante los movimientos de
báscula del omóplato, este músculo controla y permite el movimiento mediante
contracciones excéntricas.
Su acortamiento modifica la posición de la glena humeral provocando una rotación
inferior de la misma y la consecuente alteración del "mecanismo de cierre", pudiendo
esto derivar en una sobrecarga funcional del supraespinoso; y por otro lado, el
aumento y las modificaciones del tejido conectivo disminuyen la capacidad de
elongación de este músculo durante la báscula del omóplato pudiendo disminuir su
recorrido y acarreando sobrecarga funcional al par cinemático humeral.
Romboides mayor y menor: Su acción es por un lado por acción concéntrica en la
báscula espinal deprimiendo la cavidad glenoidea, por otro participa mediante
contracciones excéntricas y concéntricas en el control de la báscula axilar. Contribuye
también con el adosamiento del omóplato a la parrilla costal.
Pectoral menor: Su acción tomando punto fijo en las inserciones costales es, por un
lado colabora con la acción de deprimir el muñón del hombro en acción conjunta con
otros músculos, venciendo la resistencia elástica del trapecio superior y el angular; o
cuando el hombro fue colocado en una posición de elevación como cuando se realizan
ejercicios en barras paralelas, invierte su punto fijo y eleva el tronco. Otra acción es la
de provocar un deslizamiento anterior del omóplato.
Subclavio: Este músculo tiene un papel coaptador de dicha pares cinemáticos, y
participa en el control de la clavícula durante sus movimientos.
Grupo tronco humeral : Pectoral mayor, Dorsal ancho. Este grupo se relaciona con los
movimientos osteocinemáticos, movimientos que se le imprimen al hueso alejados de
su centro de movimiento.
Grupo tronco-humeral
Pectoral mayor: Su dirección favorece la acción de aductor rotador interno y flexor ;
estudios electromiográficos no detectan acción durante la abducción, en la flexión la
porción clavicular es la más activa y alcanza su máximo a los 115º de flexión. En
cuanto a la rotación interna la porción clavicular actúa siempre, mientras que la porción
esternocostal sólo cuando se combina con aducción. Debemos señalar la posibilidad
de reclutar este importante músculo en una acción respiratoria accesoria, actuando
como inspirador al tomar punto fijo de acción en su inserción humeral, estando la
cadena cinemática de miembro superior cerrada.
Dorsal ancho: Su actividad principal se registra durante la aducción del húmero, en la
extensión en cambio, las opiniones no son tan unánimes en cuanto a su acción
rotadora, se podría concluir que este músculo es reclutado para la rotación in terna
cuando esta es resistida.
Estos dos músculos tienen funciones comunes, en general participan en los
desplazamientos del húmero en todas las direcciones del espacio, su acción parece
tener más relevancia en la medida que los gestos motores implican un alejamiento de
este hueso, del tronco. Ambos son fundamentales en el acto de trepar.
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Grupo escapulo humeral : Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso,
Redondo menor, Redondo mayor, Deltoides Bíceps braquial, Tríceps braquial,
Coraco braquial.
Grupo escapulo-humeral
Deltoides: Como se mencionara anteriormente, este músculo es el que ve aumentada
su masa en gran porcentaje, lo que lo transforma en el músculo más importante de los
peri articulares de esta articulación, además es el principal músculo encargado de
sostener el brazo por encima del plano de la clavícula.Actúa, en todos los movimientos
del brazo sin tener en cuenta el plano de elevación, en relación con el tronco. Por lo
que el deltoides puede aprovechar las ventajas de un músculo peniforme y poder
generar potentes contracciones con una modificación escasa de su longitud, y permitir
un amplio rango de movimiento.
Subescapular: Con una línea de acción horizontal y oblicua de abajo arriba y de dentro
a fuera contribuye con la rotación interna, participa en el control de la rotación externa;
con el resto de los músculos del manguito colabora en la depresión de la cabeza
humeral durante los movimientos de elevación y por último este músculo participa
como barrera dinámica en relación a la cabeza humeral, oponiéndose a cualquier
fuerza que tienda a desplazarla en sentido anterior.
Supraespinoso: Participa en el mecanismo de cierre al controlar la porción superior del
manguito y contribuye a la elevación lateral con una actividad creciente en el
transcurso del movimiento, por lo que su acción no es solo en el inicio del mismo. Si
bien la elevación lateral del húmero no se modifica gravemente por la pérdida de
acción de este músculo como lo muestran estudios de parálisis experimental completa
del mismo, sí se reduce la fuerza de elevación y la capacidad para sostenerla, por lo
tanto tendría una acción cuantitativa.
Infraespinoso y redondo menor: Se encargan de la rotación externa de controlar la
rotación interna, y deprimir y estabilizar la cabeza humeral.
Redondo mayor: Según Inman y col. este músculo no manifiesta actividad durante los
movimientos pero si entra en acción cuando se desea mantener posiciones estáticas,
y alcanza su actividad máxima a los 90º. Estudios electromiográficos realizados por
Basmajian, no muestran actividad de este músculo en los movimientos libres, pero
ante una resistencia se constata una actividad constante durante la rotación interna, la
aducción y la extensión, tanto en situaciones estáticas como dinámicas.
Biceps braquial: Contribuye con la elevación anterior, en donde la porción larga es
mas activa que la porción corta. Otra acción de la porción larga, que presenta su
tendón intracapsular y extrasinovial, es la de ligamento activo de la articulación
oponiéndose a las fuerzas tendientes a desplazar la cabeza humeral hacia arriba. El
tendón no se desliza por la corredera en los distintos movimientos, sino el húmero el
que se desplaza, esto lo convierte en una polea móvil y el tendón puede por medio de
sus dos extremos de inserción contribuir en la depresión de la cabeza humeral. Por las
características del deslizamiento de la corredera sobre el tendón, es que existen
posibilidades en la zona de inflexión del mismo de sufrir procesos inflamatorios ante
esfuerzos importantes o gestos repetidos, y también en ocasiones en que la pared
interna de la corredera le genere un aumento en la fricción.
Triceps: Podemos decir que este músculo por su porción larga, la única que tiene
acción en la articulación humeral, colabora con el descenso del húmero cuando el
miembro superior trabaja como cadena cinemática cerrada.
Estos dos músculos mencionados si bien tienen acción sobre la articulación humeral,
esta no es principal estando ambos afectados a las acciones de la pares cinemáticos
del codo.
Coracobraquial: Tiene una línea de acción descendente y de dentro a fuera, colabora
con los movimientos de elevación anterior y aproximación del húmero al tronco.
Test de Evaluación del hombro
La forma de comienzo de las molestias puede ser muy reveladora: el comienzo puede
ser espontáneo y lentamente progresivo (como en la alteración trófica del manguito
tendinoso), o bien agudo y espontáneo (como en las calcificaciones), o bien brusco y
traumático (como en las rupturas del manguito).
Se precisará la incapacidad funcional experimentada por el paciente: ¿se trata de un
dolor durante el movimiento; un dolor permanente en reposo, agravado por los
movimientos; un dolor de intensidad máxima por la noche, que llega a despenar al
enfermo? ¿existe reducción de la movilidad activa e impedimento para ejecutar ciertos
gestos usuales o profesionales?
Este examen comprende la búsqueda de los puntos dolorosos, de interés bastante
limitado, y sobre todo el estudio de la movilidad.
El estudio de la movilidad comprende tres etapas:
a) Estudio de la movilidad activa. Para cada movimiento elemental se explorarán la
amplitud, la fuerza y el dolor.
b) Estudio de la movilidad pasiva: verificar los movimientos artrocinemáticos de cada
par articular.
c) Estudio de la movilidad contra resistencia. Esta exploración, ideada por Cyriax,
consiste en observar el dolor y la fuerza muscular durante tentativas de movimientos
voluntarios impedidos por el examinador:
- una movilidad dolorosa, pero no reducida, traduce muy a menudo una patología
tendinosa, cuya localización se precisa por el estudio de la movilidad contra
resistencia;
- la disminución de la movilidad activa y de la fuerza muscular en la abducción,
contrastando con una movilidad pasiva conservada, son signos de ruptura de la
porción superior del manguito tendinoso de los rotadores cortos; la disminución de la
movilidad activa y de la fuerza muscular en la rotación externa traducen una ruptura de
la parte posterior del manguito;
- una restricción paralela de los movimientos activos y pasivos suele indicar un
bloqueo del hombro por retracción capsular.
El hombro es una articulación universal controlado por la cintura escapular y un
importante aparato neuromuscular. De todas formas en una humeral normal existe
gran estabilidad por la habilidad de la escápula para bascular de manera tal que sin
importar la posición del brazo, la fosa glenoidea está en posición de sostener la
cabeza humeral y la eficiencia de las estructuras blandas que envuelven la cabeza
humeral: manguito rotatorio y ligamentos gleno y córaco humerales. Puede presentar
sintomatología traumatológica variada ya que muestras zonas de fricción tendinosa y
depende de una importante coordinación. Debemos considerar una buena evaluación
para verificar la laxitud capsular. En el hombro son más comunes las lesiones de
tendones o capsulitis adhesiva. Por eso va a ser fundamental la clínica. La radiología
en esta región es poco diagnóstica. Es importante durante los movimientos activos ver
tipo y lugar de dolor. En los movimientos pasivos se ve movilidad, naturaleza del
obstáculo al movimiento y secuencia del dolor. Por ejemplo para diferenciar entre
capsulitis y bursitis: buscamos en el grado de abducción (bursitis) y rotación
(capsulitis). Un caso especial es el dolor en la Ve deltoidea, que se debe generalmente
a tensión elevada de los romboides que exigen una sobretensión en el deltoides para
la abducción. Otra consideración importante para el hombro más que para cualquier
otra es la movilización precoz en el postquirúrgico: segundo día post-quirúrgico.
La tensión de los músculos del hombro origina una alteración biomecánica como
producto de un desequilibrio del tono agonista antagonista. Donde muchas veces la
actitud cifótica favorece el descenso escapular, con aumento del tono neurológico de
los romboides. Por eso se tensa el redondo mayor. Ningún músculo logra
desplazamiento óseo, pero la tensión que se provoca obstaculiza el desplazamiento
de la escápula. El hecho concreto de que el ángulo inferior sea tironeado en tres
direcciones distintas dificulta la báscula de la escápula alterando el ritmo escápulo humeral. En el plano horizontal ocurre lo mismo con trapecio - pectoral menor,
comprimiendo la axila. Normalizar el tono será el objetivo del tratamiento. Deberá
buscarse el reaprendizaje correcto del complejo articular, tomando como guía de éste
la señal propioceptiva del movimiento mismo. Entonces hay que trabajar desde lo
neurológico y a través del estiramiento pasivo de origen mecánico. Se hacen
movimientos lentos y repetidos para sintonizar el tono neurológico y movimientos
amplios con pausas sostenidas y movimientos facilitados por la acción de la gravedad
o ayuda manual del terapeuta.
Radiología del hombro
Son necesaria toma no convencional para captar todos los pares cinemáticos del
hombro
La rigidez del hombro congelado lleva a tenosinovitis bicipital . La naturaleza tiene un
amplio margen de tiempo para reacomodar la mecánica del hombro (principio de las
reservas), de manera que no se produce disfunción: grandes defectos del manguito
rotatorio son compatibles con una buena función.
Tenosinovitis bicipital
La relación del ángulo con respecto a la carilla glenoidea de los músculos involucrados
en la articulación Humeral varía en relación con el ángulo de elevación que presente el
miembro superior. La relación que mantienen los músculos durante la elevación lateral
en el plano de la escápula que en su estudio encontraran Poppen y Walker en 1976,
se enumeran a continuación en cuanto a su papel coaptador: supraespinoso,
subescapular, infraespinoso y deltoides.
El hombro es capaz de satisfacer las demandas que actúan sobre él sin producir
evidencia clínica de su compromiso. Dado que las extensas lesiones del manguito
pueden estar presentes sin originar síntomas o disminuir la función, obligan a buscar
en otra estructura la causa de dolor y disfunción. El bloqueo y adherencias
escapulares sobrexige a los músculos del manguito. Como resultado de los
traumatismos menores repetidos, las fibras de los músculos rotadores se engrosan y
edematizan, y disminuye el espacio subacromial, produciendo el síndrome del arco
doloroso, caracterizado por dolor en la parte lateral del hombro, en la inserción del
trapecio. La severidad de la lesión del tendón del bíceps corre paralela a la lesión del
manguito.
Lesiones del tendón bicipital
El estudio anatómico muestra la frecuencia de las lesiones del tendón de la porción
larga del bíceps en el anciano: deshilachaduras, ensanchamiento e incluso ruptura.
(Estas lesiones son muy frecuentes en los casos de perforación del manguito).
Aunque la ruptura origina un cuadro fácil de reconocer, no ocurre otro tanto en las
demás lesiones del bíceps, cuya semiología no es fácil de deslindar. El diagnóstico de
lesión del tendón bicipital, en ausencia de ruptura, sólo puede hacerse por presunción;
se funda en los signos siguientes:
1- localización francamente anterior del dolor espontáneo, a nivel de la porción
superior de la corredera bicipital
2- punto doloroso descubierto por la presión a este nivel;
3- dolor a los movimientos activos contra resistencia: supinación del antebrazo y
elevación lateral del brazo.
4- En cuanto a la ruptura del tendón de la porción larga del a bíceps, su diagnóstico es
fácil. Con ocasión de un esfuerzo de flexión del antebrazo, el paciente siente un
chasquido, percibe dolores en el muñón del hombro y ve aparecer en los días
siguientes una equimosis de la parte anterior del brazo.
El Bloqueo Escapular es un síndrome que se caracteriza por alteración del ritmo
escápulo-humeral, con disminución de la movilidad humeral y escapular, y adherencia
escapular a los planos músculo aponeuróticos que lo separan de la caja torácica.
Puede acompañarse de dolor local (cara externa del hombro) o a distancia (dorsal,
cervical, braquial, temporo -mandibular). Se evalúa y detecta a través de maniobras
específicas dinámicas y estáticas y luego se procede al tratamiento normal
correspondiente, cuyos objetivos son disminuir el dolor, mejorar la postura y recuperar
el ritmo humeral. Se desbloquea la escápula a través de relajación muscular,
despegue escapular, reaprendizaje del movimiento para sintonizar y reprogramar el
tono neurológico, ejercicios de estiramiento y movimientos amplios facilitados para
disminuir el tono mecánico.
Como vemos el hombro es un asiento de un sin fin de patologías de partes blandas,
aunque también de traumáticas como la luxación de la cabeza humeral hacia la región
antero inferior. El rol etiológico principal de la luxación recidivante de hombro es
morfológica y displásica.
Nuestros consultorios se ven invadidos por pacientes con hombro doloroso. El número
de pacientes tratados por lesiones del manguito rotador ha aumentado
considerablemente en los últimos 10 años. En personas de la calle entre 50 y 80 años
se halló rotura toral del manguito rotador en un 15%. La proporción aumenta con la
edad, 40 % de ellos tiene función normal y el 75% no tiene dolor. La ruptura del
manguito rotador va precedida de cambios degenerativos pero las células tendinosas
poseen potencial de reparación por proliferación intrínseca. Los tendones del manguito
rotador se expanden e interdigitan formando una inserción común y continua en el
húmero. El tendón del bíceps está envainado por fibras entrelazadas de el
subescapular y el supraespinoso. Dos factores mecánicos predisponen a lesión:
Desproporcionado esfuerzo que deben realizar los músculos del manguito rotatorio,
con un pequeño brazo de palanca, con estrés funcional miotendinoso. Y fricción del
supraespinoso. En la senectud se pierde movilidad por fibrosis intensa, principal la
rotación externa. La incoordinación post-lesión transforma la fuerza normal en
patogénica: porque se aplica en zonas distintas o no da tiempo a compensaciones.
Es de subrayar la rareza de las lesiones degenerativas del hombro en ausencia de
perforación del manguito tendinoso. Parece ser que el tendón supraespinoso, órgano
frágil del hombro, tiene una importancia fundamental: si el tendón resiste el hombro
queda intacto, pero cuando el tendón cede se inicia el deterioro articular.
Patología de la cápsula articular
Esta retracción (que por lo demás va acompañada de aumento del espesor del tejido
capsular) se manifiesta por la imposibilidad de llegar a la amplitud normal de la
movilidad escápulo-humeral sin encontrar la resistencia opuesta por la tensión de la
cápsula. El hombro bloqueado se observa en condiciones etiológicas diversas. A
veces el bloqueo sobreviene sin causa aparente. A la afección del hombro puede
asociarse una afección de la mano, dando lugar al síndrome hombro - mano» o
algodistrofia refleja del miembro superior.
El examen muestra que esta restricción de la movilidad interesa sobre todo la
elevación lateral y las rotaciones axiales, mientras que la elevación anterior queda algo
menos limitada. La disminución de la movilidad existe tanto para los movimientos
activos como para los movimientos pasivos, lo cual es característico. Afecta a la
articulación escápulo-humeral, por lo cual entra en juego inmediatamente la
articulación escápulo-torácica desde el comienzo de la abducción. La exploración de la
movilidad contra resistencia no desencadena dolores, por lo cual no corresponde al
esquema tendinoso. En el tercer estadio, al cabo de dos o tres meses, desaparece el
dolor espontáneo: el hombro es amiotrófico, y se encuentra bloqueado a partir de
algunos grados de elevación lateral o de rotación axial. El examen no desencadena
dolores.
Existen dos patologías muy diferentes: la tendinosa y la capsular; la primera se
traduce por dolores, y si existe un trastorno de la movilidad éste afecta a la movilidad
activa, mientras que la movilidad pasiva sigue siendo casi normal.
La patología capsular se manifiesta ante todo por una verdadera restricción de la
movilidad, tanto activa como pasiva.
Es evidente que las lesiones tendinosas y la retracción capsular, aunque sean las
afecciones más frecuentemente encontradas, no agotan la patología médica del
hombro. Este puede ser el asiento de cualquier afección osteoarticular. El diagnóstico
se funda en la confrontación de los diferentes datos suministrados por el interrogatorio,
el examen físico, los exámenes biológicos y la radiografía. A veces es posible tropezar
con verdaderas dificultades, sobre todo en presencia de una localización monoarticular
en el hombro.
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Monoartritis del hombro
Artritis de la tuberculosis del hombro.
Artritis reumatoide.
Pseudopoliartritis rizomélica
Gota y pseudogota
Artropatías nerviosas
Artrosis acromio -clavicular
Reeducación del hombro mediante Kinesiterapia y los ejercicios activos y las terapias
manuales son los más indicados.