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Cuestionario de salud del paciente Nombre: ____________________________ Edad: ______ Altura: ___________ Fecha: __________________ Peso: ______________ Por favor lea y conteste las siguientes preguntas. ¿Tiene o alguna vez ha tenido cualquiera de las siguientes? SI NO Diabetes (Tipo 1/Tipo 2)…………………………………… Cáncer o tumores…………………………………………….. Problemas de la tiroides…………………………………… Problemas de osteoporosis………………………………. Artritis o problemas de coyunturas…………………… Historial de cirugías………………………………………….. Dolores de cabeza inusual o frecuente……………… Dolores de cabeza convulsionados o nerviosos… Cambios en orientación o memoria………………….. Problemas visuales…………………………………………… Ojos secos (Rojos, Comezón, Arenosos)……………. Aumento de la sed o el hambre………………………… Boca seca (Dificultad para tragar)…………………….. Inusual cambio de peso……………………………………. Trastorno que afecta su sistema inmunitario……. ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ¿Está embarazada?.............................................. Problemas con la menstruación……………………….. Calambres frecuentes………………………………………. Cambios en hábitos de los intestinos o vejiga..... Cambios en el color de las heces o sangrado rectal………………………………………………………………… ¿Orina frecuentemente?..................................... Indigestión o acides estomacal…………………………. Nausea o vomito………………………………………………. Fatiga inusual o debilidad…………………………………. Fiebre o escalofríos…………………………………………… Moretones o sangrado frecuente o fácilmente… ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ¿Ha sido hospitalizado?....................................... ¿Tiene implantes o remplazo de coyunturas?..... ¿Se despierta frecuentemente en la noche?....... ________ ________ ________ ________ ________ ________ Continue a la siguiente pagina SI NO ¿Tiene dolor las 24 horas del día?........................ ¿Se despierte en la noche a causa del dolor?...... ¿Es el dolor peor en la noche?............................. ¿Tiene dolor constante?...................................... Historial de enfermedad antes del inicio de dolor Se inyecta medicina o droga…………………………….. Cirugía reciente (incluyendo dental)…………………. ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Pulmonar Historial de fumar…………………………………………….. Falta de aire……………………………………………………… Fatiga……………………………………………………………….. Resoplido o tos prolongada………………………………. Historial de asma, enfisema, o EPOC………………… Historial de neumonía o tuberculosis……………….. Problemas pulmonares (problemas para respirar) ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Cardiovascular Enfermedad del corazón…………………………………… Apoplejía (AVC)………………………………………………… Murmuro del corazón………………………………………. Problemas de las válvulas…………………………………. Historial de problemas del corazón………………….. Sudor con dolor………………………………………………… Latidos rápidos o palpitaciones irregulares………. Alta presión (hipertensión)………………………………. Mareo (de sentado ha parado)…………………………. Hinchazón en las extremidades………………………… Historial de fiebre reumática……………………………. Niveles elevados de colesterol…………………………. Historial familiar de enfermedades del corazón Dolor/Síntomas que incrementan al caminar o al escalar ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Cualquier otro historial médico pertinente que no aparezca: ________________________________________ ________________________________________ Revisado y firmado por: _______________________________________ (Terapeuta)
