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TEMA 14: ANTICONVULSIVANTES I
Dr. Donato
Anticonvulsivantes I
La epilepsia es una enfermedad vieja, se conoce desde los 2000 antes de cristo, se supone del
famoso Julio César era epiléptico. La patología posee mucha historia y los rusos la consideraban
como de la nobleza. En Inglaterra los epilépticos no podían tener hijos hasta 1970. La iglesia
también ha estado involucrada en la patología, Cristo no curaba demonios sino que epilépticos,
San Valentín es el patrono de los epilépticos.
Se deben de diferenciar dos cosas:
1. Convulsiones: es una descarga focal cortical que puede darse aislada o referida que
acompaña a cualquier otra enfermedad o circunstancia, por ejemplo convulsión por
síndrome de abstinencia.
2. Epilepsia: es un síndrome donde hay por lo menos 40 tipos de enfermedades agrupadas
bajo término médico.
Clasificación de las crisis convulsivas:
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Cuando las crisis son generalizadas afectan la conciencia, las parciales no a menos que se
generalicen, las generalizadas son de cuatro tipos:
1.
2.
3.
4.
Tónico clónica
Tonica
Clónica
Mioclónica
Las convulsiones según su actividad motora pueden ser convulsivas o no convulsivas. La actividad
epiléptica no consultiva se da en hasta un tercio de los pacientes. La ausencia es la que ocurre
después de la actividad convulsiva y puede ser generalizada o parcial, la mayoría de las crisis van a
ser tónico-clónico generalizadas de un 70 a 75%.
Este cuadro fue tomado de la liga de la epilepsia, lo primero que hay que preguntarse es:
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Es generalizada o no: si no hay que buscar la causa como síndrome de abstinencia. Si fue
una convulsión hay que preguntarse:
o Si fue generalizada o parcial y viene la clasificación que vimos con sus
tratamientos. Si es parcial hay que preguntarse:
 Si es simple o compleja; si altera la conciencia es compleja.
Con saber este cuadro se conoce el 75% del manejo de los pacientes epiléptico, el otro 25% se
deja para los especialistas.
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Hay como 40 anticonvulsivantes pero todos funcionan con alguno de 3 mecanismos o una
combinación:
1. Bloquea canales de sodio
2. Bloquea el sistema GABA
3. Bloquea canales de calcio
Este es un cuadro para entender el mecanismo de acción, pero no es necesario entrar en detalle.
Ya solamente sabiendo que los anticonvulsivantes bloquean canales de sodio y calcio se
presupone que tienen potencial arritmogénico cardiaco, por lo que pueden ser utilizados para
tratar arritmias también, los canales de sodio y calcio son muy parecidos en el cerebro y corazón.
Utilizar digoxina sigue siendo buena aunque no le guste a la gente, no aumenta la sobrevida, pero
disminuye la morbilidad y las hospitalizaciones por lo que es útil en adultos mayores de 75 años
con insuficiencia cardiaca ya que no es esencial aumentar la sobrevida pero es preferible que no
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sean hospitalizados, si tuviera 70 años le está quitando 10 años y si tuviera 50 años es mejor no
darla.
Si alguien se intoxica con digoxina hace arritmias, hace un tipo de taquiarritmia característico la
taquicardia ventricular (no se escucha), que cambia el eje cardiaco, pero ya casi no se ve, el
tratamiento es la fenitoína.
Hace menos de 200 años que existe tratamiento efectivo contra la epilepsia, en 1857 Sir Charles
Locock utilizó bromuros para el tratamiento de la epilepsia catamenial (asociado a la
menstruación), hasta en 1912 se usa por primera vez el fenobarbital con éxito, en los siguientes
25 años se desarrollan 35 análogos o del fenobarbital. Hasta 1938 aparece la fenitoína o epamín
que es más eficiente que el fenobarbital porque no produce sueño ni inducción enzimática, el
fenobarbital es un barbitúrico y producen sueño al ser ansiolíticos, algunos terminan siendo
adictos a ellos, al ser inductores enzimáticos con el tiempo ocupan más y más medicamento.
Todavía se produce fenobarbital y la caja lo tiene, esto es diferente de si deberíamos seguir
utilizándolo.
Entre 1935-1960 se desarrollaron 13 nuevos anticonvulsivantes entre los 60s y los 80 s se
comercializan unas cuantas drogas nuevas, hasta los 90s se introducen nuevas drogas con éxito y
se establece la eficacia de los medicamentos más viejos, ahora la epilepsia volvió a ser interesante
para los laboratorios y las casas farmacéuticas y ahora se investiga mucho, también algo que
contribuyó a esto es que se desarrollaron animales experimentales para poder inducir
convulsiones y probar anticonvulsivantes.
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La primera generación de medicamentos: Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona
(actualmente no se usan los últimos dos).
La Segunda generación: Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.
Los nuevos antiepilépticos: Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina,
zonizamida
Otras sustancias con efectos anticonvulsivantes: ACTH y esteroides.
Se estima que el 10% de la población adulta presentará una crisis convulsiva al menos una vez en
la vida, ya sea febril, por abstinencia, postraumática, por cirugía cerebral, entre otros. De estos, un
tercio o sea 3% desarrollará epilepsia. El riesgo de recurrencia después de una primera crisis varía
entre 42 a 46% y después de una 2da crisis es del 70%.
Un paciente con 15 años que presenta una convulsión tónico clónica generalizada ¿Se debe dar
tratamiento después de la 1era convulsión? R/. La posibilidad de recurrencia deberá basarse en
una valoración individual del paciente. Si es un paciente que convulsiona y no se le puede
encontrar una causa, no se inicia tratamiento sino que se educa al paciente, se le dice a la familia
que tiene riesgo de presentar una segunda convulsión, pero no se le da tratamiento todavía
porque eso también tiene sus riesgos. Después de la segunda convulsión sí se refiere al paciente.
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¿Qué riesgo tiene el paciente de deterioro neurológico o cognitivo después de la primera o de la
segunda crisis? No existe mayor deterioro neurológico después de la segunda crisis. Se necesita
convulsionar por lo menos 30 minutos para que haya daño neurológico, tampoco se le “mueren
las neuronas” a los epilépticos crónicos que convulsionan toda la noche.
Este es un estudio que se hizo estudiando 14mil pacientes y descubrieron que en el mundo
moderno se les da lo que está en café y en azul lo que el modelo dice que se debe usar, entonces
lo bueno es usar levetiracetam, la caja lo compra a regañadientes, es bueno y se usa pero el
modelo matemático dice que debería de usarse más. El modelo dice que no se debe usar
gabapentina, da sedación y trastornos del ritmo con pocos beneficios sin embargo se sigue
utilizando. La fenitoína igual, no se debería utilizar y es el tercer más recetado. En fin, hay un
mundo mejor pero es muy caro, entonces vamos a ver en la clase lo que tenemos, como médicos
generales no podemos recetar levetiracetam, vamos a poder dar fenitoína, valproato,
carbamacepina y fenobarbital.
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Lancet hace unos años revisó las guías estadounidenses, europeas… y realizó este cuadro de
acuerdo con lo que ellos recomiendan.
Entonces tenemos estas recomendaciones, si no es efectivo el tratamiento de primera línea se
utiliza el de segunda, y así. Probablemente el próximo año el levetiracetam se reposicione.
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De estas el Dr las leyó por encima.
Estos cuadros dijo que nos los deja ahí porque son pura memoria.
La fenitoína: es el tercero más usado en el mundo y probablemente el más usado en CR.
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Anticonvulsivo no sedante a diferencia del fenobarbital.
Inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea los canales de Ca, actúa en dos de tres
mecanismos por lo que es muy potente.
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Se absorbe lentamente pero bien por vía oral (>95%). La comida mejora su absorción pero
no así la nutrición enteral (sonda).
Se metaboliza en hígado por cinética dependiente de dosis, se metaboliza y se acabó.
No tiene metabolitos activos pero existe un precursor terapéuticamente útil: la
fosfenitoína, se metaboliza y se convierte en fenitoína, por lo que se puede poner
intramuscular pero aquí no hay, en EUA o Europa los paramédicos la tienen para los que
convulsionan en la calle.
V ½: 12 a 36 horas por lo que se puede dar una o dos veces al día.
Se puede iniciar el tx en adulto con una dosis estándar de 300 mg/día viene en cápsulas de
100mg, 3 cápsulas en la noche o 100mg cada 8 horas. 5mg/kg/d en adultos o de 5-10
mg/kg/d en dos tomas en niños es la dosis “como Dios manda” pero el farmacéutico va a
reclamar si le da más o menos de 300mg.
Por IV la dosis es 13mg/kg, viene en ampollas de 250mg, se debe pasar en infusión a una
dosis menor de 50mg/min (esto debido a que es arritmogénico) diluida en solución salina,
nunca en glucosado porque precipita.
No se usa IM porque precipita y produce abscesos.
Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l.
Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo ( por uso crónico
estas dos, como Bubba xD) neuropatía periférica, osteomalacia, anemia megaloblástica y
adenopatías. Hay una neuropatía periférica por bloqueo de canales de sodio que es muy
rara, se presenta como pérdida de fuerza muscular o parestesias hay que quitarle la
fenitoína.
La fenitoína, el valproato y la lamotrigina son medicamentos antifolato entonces el
paciente que lo recibe de forma crónica tiene déficit de folatos, por eso produce anemia
megaloblástica, hay que darle ácido fólico.
Hazel Ramírez
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