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ANTICONVULSIVANTES
Dr Salas 
Clasificación de los tipos de convulsiones según la International League
Against Epilepsy: es la clasificación más usada.
El siguiente esquema se refiere a cómo abordar a un paciente que convulsiona y qué
tratamiento debe darle, saberse éste cuadro es todo lo que el médico general debe saber de
epilepsia.
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Primero hay que determinar si se trata de una convulsión…¿Qué situaciones o eventos pueden
provocar “convulsiones” pero que no sean de origen central? Síndrome de Stock Adams,
hipoglicemia, delirio, intoxicación, crisis conversivas. Una vez que estoy seguro que es una
convulsión debo pensar si tiene riesgo de que se repita (si convulsionó por una hipoglicemia no
hay riesgo de que se repita, a menos que siga con la hipoglicemia), si Sí hay riesgo de
repetición, debo pensar si se trata de una convulsión parcial o primaria generalizada y de
acuerdo al tipo hay un tratamiento específico, e so es lo que veremos en la clase.
Recordando algo de la bioquímica de la neurotransmisión a nivel del SNC y dónde actúan los
anticonvulsivantes, toda convulsión a final de cuentas es un “problema eléctrico”. Podemos ver
en el dibujo cómo algunos anticonvulsivantes logran inhibir la liberación de GABA .
Anticonvulsivantes clásicos
Miles de años con epilépticos y fue hasta 1857 cuando se utilizó el primer antiepiléptico.
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1857.Sir Charles Locock usó con éxito bromuro para el tratamiento de la epilepsia catamenial
(presencia o el incremento de crisis epilépticas, durante o inmediatamente antes de la
menstruación)
Después pasaron muchos años hasta que apareciera otro medicamento, esto porque no ha
sido la enfermedad a la que se le ha dedicado más dinero en el mundo, básicamente porque la
mayor parte de la población epiléptica es pobre, marginal, muchos son por secuelas de parto,
infecciones…entonces no se gasta mucha plata en eso.
1912. Se usa el fenobarbital (derivado del montón de barbitúricos que se desarrollaron a finales
del siglo IX y principios del XX que se desarrollaron para controlar el dolor y tuvieron la mala
suerte de ser adictivos) para el tratamiento de la epilepsia. Durante 25 años se utilizaran 35
análogos del FBB.
1938. Se introduce la fenitoína.
1935-1960. Se desarrollaron 13 nuevos anticonvulsivantes.
60s -80 s. Se comercializan unas cuantas drogas nuevas.
90s. Se introducen nuevas drogas con (más modernos con menos efectos segundarios) y se
establece la eficacia de los medicamentos más viejos.
Generaciones de anticonvulsivantes
 Primera generación: Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona
 Segunda generación: Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.
 Nuevos antiepilépticos: Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina,
zonizamida
Otras sustancias con poder anticonvulsivante: ACTH y esteroides.
Terapia antiepiléptica
Se estima que el 10% de la población adulta presentará una crisis convulsiva al menos una vez
en la vida (eso no significa que por que tenga una convulsión sea epiléptico, puede convulsionar
cualquier causa: trauma, infarto cerebral, infecciones, etc). De estos, un tercio desarrollará
epilepsia.
Cuando alguien convulsiona por primera vez lo primero que van a preguntar los familiares es si
puede volver a convulsionar, sabemos que:
 El riesgo de recurrencia después de una primera crisis varía entre 42 a 46%.
(suficientemente alto para darle tratamiento, dependerá de las circunstancias)
 El riesgo de recurrencia después de una 2da crisis es del 70% (se le da tratamiento)
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¿Se debe dar tratamiento después de la 1era convulsión?
R/. La posibilidad de recurrencia deberá basarse en una valoración individual del paciente. (por
ejemplo llega un paciente a emergencias porque tuvo una crisis convulsiva tónico clónica
generalizada que duró 15 min… mejor darle tratamiento por un mes mientas se “aclaran los
nublados del día”, se supone que en un mes ya debe de estar estudiado)
Duda de una compañera: si alguien convulsiona por primera vez no se puede dejar en observación, sin
darle tratamiento? No porque tiene probabilidad de casi un 50% de volver a convulsionar, y podría
convulsionar mientras va manejado mete el carro a una escuela y mata a un montón de chiquitos… si es
un niño se la puede jugar, porque está más vigilado y no tiene tanto riesgo, si es un adulto joven que
trabaja mejor darle tratamiento y se estudia mientras tanto, si al final no tenía nada simplemente se
suspende el tratamiento.
¿Qué riesgo tiene el paciente de deterioro neurológico o cognitivo después de la primera o
de la segunda crisis?.
R/. No existe mayor deterioro neurológico después de la segunda crisis. (lo sabemos porque
ahora hacemos video encefalográfico de los pacientes epilépticos que se ponen a convulsionar
toda la noche, al siguiente día se levantan como si nada, no es lo mismo que ud sea epiléptico y
convulsione todo el tiempo a que sea la primera vez que convulsiona)
Si no se le da tratamiento puede que si se deteriore progresivamente pero sobre todo deterioro
cognitivo, no motor.
Fármacos recomendados para inicio del tratamiento anti-epiléptico
Después de la primera convulsión prácticamente se le puede dar el medicamento que quiera,
en éste cuadro está la lista de medicamentos recomendados por los distintos grupos de
expertos (ILAES: international league against epilepsy, AAN: americanos, NICE: europeos).
Ustedes como médicos generales tienen un “arsenal” muy pequeño de anticonvulsivantes que
pueden recetar, los bonitos: lamotrigina, tiopiramato están reservados para el especialista,
entonces uds tienen que saber usar fenitoína, carbamazepina o valproato (fenobarbiotal ya no
se lo dan a nadie), como eso es lo que van a tener es lo que mejor deben manejar.
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Tipo de crisis y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo
Esto es un cuadro para resumir, que tiene el paciente y qué le voy a dar.
Tipo de convulsión
Droga de primera línea
Droga de
2da línea
Droga de
3era línea
Ausencias
Valproato
Etosuximida
Lamotrigina
Mioclonías
Valproato
Clonazepam
Lamotrigina
Primidona
Topiramato
Levetiracetam
Zonizamida
Tónico- clónicas
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Fenobarbital
Fenitoína
Topiramato
Primidona
Levetiracetam
Síndrome epiléptico y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo
Síndrome epiléptico
Droga de primera línea
Droga de
2da línea
Ausencias de inicio en niñez
Etosuximida
Valproato
Lamotrigina
Rolándica
Carbamazepina
Gabapentina
Topiramato
Levetiracetam
Lamotrigina
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Droga de
3era línea
Ausencias de inicio adolescencia
Valproato
Etosuximida
Lamotrigina
Mioclonías juveniles
Valproato
Acetazolamida
Lamotrigina
Felbamato
Espasmos infantiles
ACTH
Clonazepam
Valproato
Lamotrigina
Lennox-Gastaut
Valproato
Lamotrigina
Carbamazepina
Clonazepam
Crisis parciales y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo
Crisis parciales
Droga de primera línea
Droga de
2da línea
Droga de
3era línea
Parciales simples
Parciales complejas
Secundariamente generalizadas
Carbamazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Valproato
Fenobarbital
Fenitoína
Primidona
Tiagabina
Felbamato
FENITOÍNA (EPAMIL)
Anticonvulsivo no sedante, inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea los canales de Ca
(es un antiarrítmico, de hecho es el tratamiento para intoxicación por digoxina)
Se absorbe lentamente pero bien por vía oral (>95%). La comida mejora su absorción pero no
así la nutrición enteral, se metaboliza en hígado por cinética dependiente de dosis.
No tiene metabolitos activos pero existe un precursor terapéuticamente útil: la fosfenitoína
(ventaja: se puede dar IM, en CR no hay).
V ½: 12 a 36 horas
Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de 300 mg/ d(Viene en cápsulas de 100 mg, se le
da 1 cápsula cada 8) o 5mg/kg/d en adultos o de 5-10 mg/kg/d en dos tomas en niños.
Por IV se debe pasar en infusión a una dosis menor de 50mg/min (porque si se pasa muy rápido
puede producir arritmias cardiacas)diluida en solución salina, nunca en glucosado (porque
precipita).
No se usa IM porque precipita y produce abscesos.
Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l.
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Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía periférica,
osteomalacia, anemia megaloblástica (efecto antifolatos) y adenopatías.
VALPROATO
Estructuralmente relacionado con el GABA. Bloquea la acción del GABA:
Utilizado como sal o ácido. (valproato de sodio o ácido valproico)
Útil como analgésico (se puede usar en dolor crónico; neuralgia del trigémino, neuropatía del
diamético), antimaniáco (trastorno bipolar) y antiepiléptico.
Se absorbe rápidamente por v.o. especialmente en ayunas (<2 horas).
Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/d. Viene en cápsulas de 250 mg.
Concentración terapéutica 50-100 μ/ml.
Interactúa con la fenitoína  metabolismo (hay más ác. Valproico disponible si el paciente toma
fenitoina)
Sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y
alopecia.
LAMOTRIGINA
Actúa a nivel de los canales de Na.(pero es más segura en el corazón)
Se absorbe bien por vía oral, se une mal a proteínas (55%) pero tiene una cinética lineal.
V ½ : 24 horas (primera ventaja sobre los otros dos anteriores porque se da una vez al día) ( de
13 a 15 horas en pacientes que reciben inductores enzimáticos)
Dosis diaria: 100 - 300 mgs pero con inicio gradual (25mg/d).
No influye en el metabolismo de otros ACV (anticonvulsivantes) pero sus niveles séricos
disminuyen por la fenitoína, FBB, CBZ y primidona y aumentan por el valproato.
Se usa también para mejorar el estado de ánimo y la sensación de control interno.
Toxicidad: ataxia, diplopía, vértigo, somnolencia, temblor y síntomas gastrointestinales.
CARBAMAZEPINA
Relacionada con antidepresivos tricíclicos.(También sirve para el dolor neuropático y trastornos
del humor)
Estructuralmente está relacionada con la fenitoína.
Actúa bloqueando los canales de calcio.
Se usa además en neuralgias y enfermedad bipolar.
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Se absorbe lentamente por vía oral y en presencia de alimentos disminuye su absorción aun
más.
Dosis en niños: 15-25 mg/kg/d
Dosis adultos: 600 a 800 mgs /d en dos tomas. (Viene en comprimidos de 200 mg)
Usualmente bien tolerada.
Toxicidad: diplopía, náusea, vómito, vértigo.
Como todos los anteriores, puede asociarse a síndromes cutáneos.(Sd Steven Johnson)
Aspectos especiales del uso de anticonvulsivantes
Uso en el embarazo
Si tenemos a una embarazada con tratamiento ACV se le da más ACIDO FÓLICO, porque los
ACV son bloqueadores del metabolismo de los folatos.
Teratogenicidad controversial e importante.
La fenitoína, el FBB y la CBZ se asocian al síndrome fetal por antiepiléticos.
El valproato se asocia a espina bífida (riesgo de 1 a 2%)(porque la falta de folatos no permite el
cierre del tubo neural, el problema es que éste cierre ocurre muy tempranamente en la
organogénesis entonces puede ser que la paciente ni se haya dado cuenta que estaba
embarazada)
La fenitoína produce síndrome hemorrágico del recién nacido
Seguidamente se presenta el manejo de los ACV en la paciente embarazada:
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Abandono del tratamiento
Qué hacer cuando lo pacientes abandonan el tratamiento? Esos pacientes abarrotan los
servicios de emergencias.
La supresión de los anticonvulsivantes - accidental o intencional- se asocia a aumento de la
frecuencia y gravedad de las crisis. (A veces no es culpa del paciente sino la empresa
farmacéutica cambia de medicamento, le dan una cochinada, bajan los niveles y empieza a
convulsionar)
En sujetos no epilépticos la supresión brusca del tx no produce convulsiones. (por eso
anteriormente se habló de darle tx al paciente con la primera convulsión mientras se estudiaba y
si al final simplemente se le suspende el tratamiento y no le va a pasar nada al paciente)
Sobredosis
Los anticonvulsivantes son depresores del SNC. (paciente que toma varias pastillas hace
somnolencia, depresión, coma)
La depresión respiratoria es lo más frecuente.
El tratamiento es de soporte.
Alcalinizar la orina o la diálisis son habitualmente fútiles.
Suspensión de la terapia anticonvulsivante
En pacientes no epilépticos que reciben terapia por periodos cortos (1-2 meses) el retiro no es
problema.
En epilépticos se pueden retirar cuando:





No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años.
Examen neurológico normal.
EEG normal con el tratamiento.
Crisis parciales simples o TCG.
IQ normal
En pacientes sometidos a cirugía de epilepsia la medicación debe retirarse lentamente luego de
2 años libres de crisis.
En todos los casos la suspensión del tx debe hacerse en forma gradual especialmente con FBB
y BDZ.
STATUS EPILEPTICUS
De aquí en adelante dijo que lo veíamos en la siguiente clase pero al final no la dió entonces les dejo lo
que venía en la PPT, sólo explico qué es lo que pasa en el momento de la convulsión (la sgte imagen)
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Definición de SE
1964: Convulsiones de suficiente duración como para permitir la perpetuación de una condición
epiléptica.
1993: El Grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia lo define como: Actividad
convulsiva continua de una duración mayor de 30 minutos o 2 o más convulsiones en este
periodo de tiempo sin recuperación plena del estado de la conciencia (JAMA 1993; 270:854).
Definición de SE
1999: Actividad convulsiva
mayor de 5 minutos de duración o la presencia de 2 o más
convulsiones en ese periodo de tiempo con recuperación incompleta
inter-crisis. (Lowenstein.
Epilepsia. 1999; 40 (suppl 1): S3-S4.)
Clasificación del estatus convulsivo
Existen múltiples clasificaciones, en forma sencilla y amplia se puede dividir:
1-Status epilepticus convulsivo generalizado.
2-Status epilepticus no convulsivo
2a-Ausencias
2b-Parciales complejas
3-Status epilepticus mioclónico.
Etiología
Lesión estructural

Hipomagnesemia.

Trauma

Hipoglicemia.

Tumores

Hipernatremia.

ECV trombótica

Estado hiperosmolar.

ECV hemorrágica

Uremia.

Anoxia
Infecciones SNC

Encefalitis

Meningitis
Precipitantes

Tóxicas
Cambios en niveles sanguíneos de
anticonvulsivantes.

Drogas

Abandono

Abstinencia

Cambio de régimen.

Infecciones intercurrentes.

Abstinencia de OH.
Metabólicas

Hipocalcemia.
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Fisiopatología del status epilepticus
El SE representa una falla en los mecanismos celulares para prevenir actividad convulsiva.
Los mecanismos de falla pueden ser o persistencia de la excitación celular o fracaso en la
inhibición de la actividad celular.
Estudios de laboratorio sugieren que el SE requiere el desarrollo de un circuito reverberación
entre la corteza y el hipocampo.
Este fenómeno que sería del tipo de todo o nada se vuelve auto-sostenido a los 15 a 30 minutos
de estimulación (Coulter, De Lorenzo. Adv Neurol. 1999; 79:725-733).
Este esquema responde las dudas acerca del “daño neurológico”, vemos que en los primeros 30
min lo que va a tener son los movimientos tónicos generalizados que todo el mundo conoce, si
se hace un monitoreo electoencefalográfico en ese momento lo que va a tener es el patrón de
una convulsión, sistémicamente va a estar en lo que llamamos fase 1, que se le sube la PA, tiene
taquicardia, aumenta la glucosa…pero NO HAY DAÑO CEREBRAL, si hay muerte cerebral es muy
poca e insignificante. Si se pasa de ese tiempo entonces si empieza a haber daño cerebral el
cual es mayor si es una epilepsia convulsiva que una no convulsiva, la actividad motora
empieza a disminuir, por ahí de los 60 min todavía está convulsionando pero empieza disminuir,
hace
mioclonías
y
termina
con
una
disociación
electromecánica,
que
es
que
el
electroencefalograma muestra actividad pero ya no tiene respuesta motora, dejó de mover los
músculos. En EEG se ven los PEDs que son potenciales eléctricos aislados, es un patrón de
base muy malo y finalmente el paciente se hipotensa, se pone acidótico, hipertérmico por la
actividad muscular y se muere. Ese es el comportamiento clásico de un estatus convulsivo, por
eso es que a la mayoría de las personas no les pasa nada porque las convulsiones no duran
tanto, una convulsión promedio dura menos de 5 minutos por eso es que la definición de
estatus epiléptico se cambió hace algunos años: son más de 5 minutos de convulsión, o dos
convulsiones presentes en ese tiempo sin recuperación completa del estado de la conciencia.
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Tratamiento del status epilepticus
Entre más prolongado se el periodo de SE, menos responde al tratamiento.
Desbalance entre receptores GABA y receptores de NMDA.
La respuesta a benzodiacepinas disminuye con el tiempo.
A mayor duración del SE, peor pronóstico.
Tratamiento -Drogas de Primera Línea -GABA-minérgicos

Benzodiazepinas
1-Diazepam
2-Lorazepam

Valproato

Fenobarbital
Tratamiento- Drogas de Primera Línea - Bloqueadores canales Na
Fenitoína y Fosfenitoína.
Mecanismo de acción similar a los barbitúricos.
Importantes efectos cardiovasculares.
Fosfenitoína es un pro-droga, hidrosoluble, puede usarse IM
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Formada por metabolismo hepático, tiene una vida media de conversión de 8 a 15 minutos.
Se administra más rápido que la fenitoína.
Se ignora si es más eficaz que la fenitoína.
Tratamiento-Drogas de Segunda Línea

Midazolam.

Ketamina.

Propofol.

Agentes

Tiopental y pentobarbital.

Topimarato.
anestésicos
(isoflurano,
inhalados
desiflurano)
Complicaciones del status epilepticus
Sistema
Tempranas
Tardías
Taquicardia Hipertensión
Bradicardia, hipotensión,
Cardiovascular.
Sistema Respiratorio
Shock, PCR
Taquipnea
Apnea
Apnea
BA.
Renal
Cheyne-Stokes,
NTA, mioglobinuria
SNA
Midriasis, sialorrea, broncorrea
Metabólicas
Acidosis
láctica,
Hiperkalemia
hiperglicemia,
Acidosis láctica,
Hipoglicemia.
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