Download Transcripción - medicina

DEMENCIAS: TRASTORNO NEUROCOGNITIVO
D R . H I RSCH
El objetivo de esta clase es poder detector y diagnosticar este trastorno a tiempo ya que hay
mucho subdiagnóstico actualmente para poder dar un tratamiento adecuado.
El trastorno neurocognitivo (TNC) es un síndrome del cual a pesar de que se conocen claramente
ciertas etiologías por ejemplo el Alzheimer en la mayoría de los casos se termina determinando
que se trata de un TNC de etiología mixta o indeterminada debido a que hay muchas cosas que lo
pueden causar y desencadenar que la mayoría de casos no se puede definir una sola.
Anteriormente en el DSM-IV este trastorno de llamaba Demencia o delirium en el trastorno
amnésico y otros trastornos cognitivos sin embargo para el DSM-V (es el que se evaluará en el
examen) este ente entro en la categoría de trastornos neurocognitivos dentro de la cual están las
demencias y por separados los delirium.
Dentro de los trastornos neurocognitivos existen dos grandes categorías:
→ Leve
→ Severo
Sin embargo algo tan amplio resulta muy difícil de categorizar en solamente dos grupos, por lo que
en muchas publicaciones se utiliza también la categoría de moderado.
DEFINICIÓN:
El TNC es una evidencia significativa de un deterioro cognitivo de un nivel previo de
funcionamiento en unoo más ámbitos cognitivos, el motivo de consulta principal es una
preocupación ( el paciente dice que cree, que le preocupa, que siente… no llega asegurando el
síntoma) acerca de la pérdida de memoria, y es más común aun que esta preocupación provenga
de un familiar o cuidador, o bien de nosotros como clínicos.
Posterior a esa preocupación inicial se debe evidenciar objetivamente el deterioro cognitivo por
medio de pruebas psicométricas, las cuales en general son aplicadas por psicólogos.
Es MUY IMPORTANTE recordar que para hacer la categorización del trastorno en leve, severo o
moderado se debe basar en el nivel de independencia de la persona. Entonces si una persona
tiene demencia severa, este paciente es totalmente dependiente de otra persona para hacer lo
más básico como comer, bañarse o vestirse, mientras, en el TNC leve la persona por lo general
funciona bien y los cambios son muy sutiles; estos son diagnosticados casi que exclusivamente por
medio de pruebas psicométricas, pero en esencia la persona es bastante funcional; y en el
moderado la persona va a requerir cierto nivel de asistencia o apoyo, por ejemplo hacer listas de
las cosas por hacer, alarmas para acordarse de cosas sencillas; entre otros. Lo importante es
recordar que estas personas disfuncionan en 2 de 3 de las esferas, la laboral, la social o la familiar.
Al TNC se le debe agregar otro apellido una vez que se hace el diagnóstico, y este es si es TNC con
o sin trastorno de conducta (TC). Los pacientes que sufren también de TC van a presentar
alteraciones como delirios, alucinaciones, agresividad, agitación entre otros, que pueden persistir
en el tiempo; esta asociación no se presenta en todos los casos pero si es frecuente.
CAUSAS
A continuación se presenta toda la lista (tabla
adjunta, no es la misma del dr. por lo que no
hagan caso a la clasificación pero tiene todas las
que el dr leyó de la ppt).
Es importante recordar como ya se mencionó
que la mayoría de los casos va a ser
multifactorial por lo que son pacientes que
tienen alzheimer y insuf hepática, o tienen VIH y
sufre de un TCE, un paciente con HTA que toma
alcohol… Por lo que en la mayoría de los casos
son tantos los factores de riesgo que no se le llega a la causa específica pues no es solamente una.
Resumen: El TNC es un déficit en alguna función cognitivos, estos déficits son adquiridos a
diferencia del retardo mental que ahora se llama desafío/déficit ¿? intelectual, no son debido a
problemas del desarrollo, no se debe tampoco a una condición psiquiátrica en especial, es decir no
ocurre en presencia de esquizofrenia, depresión, TAB, TDAH, no son trastornos de personalidad
dentro de los cuales no podemos ignorar a los “queridos ” sociópatas que pueden decir que no se
acuerdan que hicieron especialmente después de violar o matar a alguien, por esto son
importantes las pruebas psicométricas que al final son el “estándar de oro”.
FUNCIÓN COGNITIVA
Es en términos sencillos, es un proceso de pensamiento a nivel de integración del conocimiento el
cual tiene varios dominios:
Atención: La atención la podemos dividir en varios tipos:

Atención sostenida  Enfocar la atención en un estímulo. Ejem: Ponerle atención al dr. En
la clase enfocados en el estímulo de su voz. Esta se mide poniendo a una persona por
ejemplo a tocar una tecla de una computadora con la indicación de que pare cuando se lo
indiquen, si la persona toca la tecla por un tiempo determinado en el cual se hablo de
otros temas y se “desvió” la atención pero cuando se le indicó que se detuviera lo realizó,
significa que tiene atención sostenida.

Atención selectiva  Esta se refiere a poner la atención en solamente una parte de la
información que se le brinda. Ejem: Preguntarle a alguien de una lista de dos categorías,
por ejemplo números y letras (1a2b3c4d5e), cuantas letras hay, entonces la persona
centra su información en las letras únicamente.

Atención dividida  Esta se trata de tener la capacidad de realizar dos cosas a la vez.
Ejem: Poder estar viendo la computadora o el celular y escuchando al dr al mismo tiempo
dar la clase.

Velocidad de pensamiento  Esta la miden los psicólogos con cronómetro en mano
miden que tan rápido el paciente puede procesar algún información, miden que tan
atento está.
Función ejecutiva:
Esta es la capacidad que tenemos diferente a los animales, esta es la capacidad de planeación y es
lo más importante!! Está formada por diferentes elementos:

Planeación  Se le da al paciente una indicación y este debe planear como hacer lo que se
le indicó, Ejemplo: Se mide dándole al paciente un mapa del sitio donde se encuentran y
se le indica que encuentre la salida, en buena teoría el paciente dibuja donde está la
salida.

Toma de decisiones  Esta es la capacidad para decidir hacer o no hacer algo y no
solamente seguir un instinto. Es importante tener claro que cuando esto se evalúa el
paciente puede decidir algo con lo que el médico no esté de acuerdo y esto solo significa
que no piensa igual, no que no tenga capacidad de decisión.

Memoria de trabajo  Esta es la memoria que se arrastra atraves del tiempo

Responder a retroalimentación  Esto es aprender a utilizar las reglas que se dan para
resolver un ejercicio X y sacar provecho de esto. Por ejemplo ante un regaño previo por
utilizar la computadora, un compañero ya está prestando más atención en clase.
Esto es lo que se utiliza mucho en investigación en ratas por medio de la
retroalimentación, donde ellas aprenden a que si caminan en línea recta llegan al agua con
azúcar, pero si se desvían y pegan con las paredes se llevan una descarga eléctrica por lo
que sacan provecho caminando únicamente en línea recta.

Inhibición  Este es la capacidad de poder escoger una solución más compleja para llegar
a una solución y estar en lo correcto según lo que se busca.
Ejem: Se le da al paciente la siguiente lista: ROJO, VERDE, AZUL y se le pide que diga de
qué color es cada palabra, no lo que dice; si la persona no tiene capacidad de inhibición va
a decir lo que lee y no solo el color que ve pues no puede inhibir el estímulo de leer.
Memoria:
Usualmente pensamos en función cognitiva únicamente como aprendizaje y memoria, sin
embargo como podemos ver es un aspecto muy amplio por lo que no podemos limitarnos
únicamente a estos aspectos pero si son muy importantes.

Memoria inmediata  Esta es la capacidad de poder repetir algo inmediatamente
después de recibirlo. Ejemplo: decirle unas palabras al paciente y pedirle inmediatamente
que las repita.

Memoria Evocada  Esta es aquella capacidad de recordar un estímulo previamente
aprendido en el pasado. Ejem: Mostrarle a un paciente una llave y preguntarle si sabe que
es, sin embargo debemos asegurarnos que el paciente a conocido el estímulo
previamente, en este caso debemos saber que el paciente ha visto una llave en su vida y
sabía cómo se llamaba.

Memoria diferida  Es aquella memoria que persiste a pesar de que ha habido otros
estímulos entre el estímulo en cuestión y la pregunta. Ejemplo: Preguntarle después de un
rato al paciente las palabras que se le dijeron cuando se le evaluó memoria inmediata.

Memoria a largo plazo  Esta es memoria de hechos muy antiguos, por ejemplo pedirle a
un adulto mayor que nos cuente su historia de vida, como fue su infancia, su adolescencia.
Esta es importante cotejarla con algún familiar o allegado, y que el paciente puede decir
cosas que no son ciertas.

Memoria semántica  Esta es la memoria involucrada en los hechos, en las cosas que
están ocurriendo. Se evalúa preguntado los presidentes que ha habido en el país.

Memoria implicita  Esta es que apartir de un hecho se puedan recordar otras cosas.
Ejemplo: en la aplicación de la trigonometría apartir de patrones aprendidos por medio de
la memoria de trabajo poder inferir cosas.
Lenguaje:
En este aspecto debemos tener cuidado principalmente con las afasias ya que estas pueden
representar si bien es cierto un problema psiquiátrico, podría ser también la manifestación de un
problema neurológico.

Lenguaje confrontado  Esta es la capacidad de una persona de decir una palabra como
tal. Se evalúa preguntándole a una persona ¿Qué es esto? Mientras se le muestra un
objeto, la persona debe tener la capacidad de nombrar el objeto y decir que es.

Fluidez  Esta se evalúa por ejemplo preguntándole a la persona que diga todas las
palabras que sepa dentro de la categoría animales en un minuto y la persona con una
fluidez adecuada debe poder decir al menos 11 palabras en un minuto.

Fonemas  Con esto se refiere a poder asociar palabras a un sonido específico. Por
ejemplo se le pide al paciente que diga en un minuto todas las palabras que inicien con la
letra “P”

Gramática  Esto se evalúa en la comunicación normal y se presta atención si el paciente
utiliza bien los verbos, el sujeto indirecto, el sujeto directo, ya que esto en una persona
con demencia se puede perder

Receptivo  Este consiste en poder definir palabras. Entonces se le pide a la persona no
solo que nombre el objeto si no que tenga la capacidad de decirnos para que sirve o
darnos alguna definición.
Viso-motor:
Este aspecto evalúa en resumen la capacidad para integrar estímulos

Percepción visual  Esta es la capacidad de integrar un estímulo visual, se evalúa
pidiéndole a una persona que copie una figura que ojala tenga líneas entrecruzadas como
por ejemplo un cubo y así se demuestra que tan integrado esta lo que la persona está
viendo con lo que la persona está dibujando, ósea el estímulo visual y su integración con
una actividad motora.

Constructiva  Esta es la capacidad de los individuos para coordinar una acción con algo
visual.
Moto-perceptual:
Esta es la capacidad para integrar percepción y propósitos, esta habilidad se desarrolla alrededor
de los 3 años y es cuando pueden introducir una figura en un agujero de la misma forma sin que
haya estímulo del mismo color; aquí se ve como perciben la relación y hacen la actividad motora
necesaria para aparear esta relación percibida. El propósito de esta prueba en síntesis es que el
movimiento que está haciendo la persona tenga un objetivo o una meta final y no sea únicamente
moverse por instinto.
Praxis:
Esta es la práctica de acciones aprendidas y repetitivas, por ejemplo lavarse los dientes o
abotonarse la camisa. Las personas con demencia severa pierden estas habilidades, se les olvida
como lavarse los dientes.
Gnosis:
Esta es la capacidad de integrar la información de una manera consciente y de reconocer como
está integrando esto. Usualmente se pone al paciente a reconocer caras conocidas, pueden ser
famosos o políticos por ejemplo.
Reconocimiento social:
En este apartado el dr hizo la actividad del “neurocirujano” vrs “neurólogo” con carlos y Gabriel,
no le salió muy bien  ya que la hipótesis del dr era que esta capacidad era diferente entre
alguien que va para cirugía y alguien que va para clínica. Se le presento la foto del dr vacacionando
con una sonrisa en la cara y se les pregunto qué emoción veían en la foto ya que el que no va para
cirugía debía resultar más empático.

Reconocer emociones  Como su nombre lo dice parte del reconocimiento social es tener
la capacidad de reconocer las emociones de los demás.

Teoría de la mente  Esta es para poder reconocer a identificar el estado mental de una
persona.
Resulta que no todas las personas tenemos la misma capacidad en este ambiente por lo que lo
que se busca no es la misma respuesta en todos los pacientes, sin embargo si se deben ubicar
dentro de una desviación estándar. Este es uno de los principales inconvenientes que tienen las
personas con asperger o con algún trastorno autista pues este reconocimiento social no lo tienen
tan desarrollado o ajustado a la sociedad en la que se desempeñan por lo que si se evalúan para
demencia van a salir alterados en este dominio aunque no estén demenciados.
DIAGNÓSTICO
Para realizar el diagnóstico de esto se hace por medio de:
→ Una entrevista personal
→ Una entrevista con una persona allegada, por ejemplo un familiar, esto para cotejar
información, ya que las personas que tienen al menos un poquito de insigth sufren de un
fenómeno que se llama confabulación lo cual en esencia es mentir pero ellos no están
mintiendo, ya que para ellos son verdad, lo que hacen es crear memorias inexistentes de
manera que estas tengan sentido con la historia que están contando.
→ Pruebas psicométricas, sin embargo a estas no siempre se tiene acceso o no siempre se
tiene el tiempo para poder realizarlas
→ Pruebas de tamizaje: Estas se aplican cuando hay sospechas y no se tienen a mano las
pruebas psicométricas; hay dos opciones, el mini-mental y el MOCA (imagen adjunta al
final de la transcripción)
→ Estudios de laboratorio y gabinete: Los que se deben de mandar son:
o Electrolitos
o Función tiroidea
o Glicemia
o VIH (muy importante)*
o TAC
o Sifilis- VDRL y confirmar con
o Hemograma
un FTA (muy importante)*
o PFR
o Vit B12
o Folatos (Vit B9)
o PFH
o Nivel de cobre (para
descartar un Wilson si las
PFH salen alteradas
*Para el caso de sífilis si es una causa que se puede corregir a menos que ya hay causado daño
neurológico donde al igual que el VIH que no se puede tratar tendrán manejo exclusivamente
sintomático.
A continuación se tratarán dos condiciones muy relacionadas con la demencia, sin embargo la
parte más importante de la clase fue lo anterior, lo que viene es mas complementario (cuidado,
igual no dijo q no fuera a preguntar de esto que viene en el examen)
ALZHEIMER
Este es un padecimiento que lo vamos a encontrar en personas mayores de 50 años, lo cual es lo
contrario con la otra condición que vamos a estudiar, sin embargo este padecimiento si se puede
presentar antes de los 50 aunque no es lo mas tradicional.
En solamente 3% de los casos se considera una condición heredada, donde hay historia familiar en
los papás o en los abuelos, en el otro 97% no encontramos una herencia mendeliana tan marcada
pero por lo general si hay historia familiar de demencias.
Un vez hecho el diagnóstico, el promedio de vida es de 10 años, es por esto que si tenemos un
paciente de este tipo debemos de armarnos de mucho amor y paciencia para darle mucho apoyo
especialmente a la familia del paciente, ya que cuidar a estas personas es sumamente agotador
especialmente porque este es un proceso progresivo donde el paciente comienza por ejemplo
confabulando y creando conflictos en la familia, hasta el punto donde están encamados y
necesitan asistencia 24 horas lo cual también produce deterioro en las personas que lo rodean.
Esta es una enfermedad de deterioro constante, donde por lo general no hay muchas mesetas, el
paciente siempre va para abajo, no se estaciona; con deterioro motor (a diferencia de la demencia
vascular, ya que en esta la persona tiene un deterioro, se estabiliza, otro deterioro, se estabiliza…)
El alzheimer a diferencia de otras se presenta típicamente con problemas de memoria y dificultar
para aprender sin embargo puede extenderse a otras áreas o estas estar afectadas inicialmente. El
MOCA en este caso ante la mas mínima sospecha se debe hacer ya que me orienta mucho en el
diagnóstico y de una vez me indica cuales son las áreas que están afectadas, entonces podemos
hacernos una idea de que si hay dos o mas funciones cognitivas alteradas debemos ponerle mucha
atención a ese paciente.
Fisiopatología  Esta enfermedad se relaciona con depósitos de β-amiloide y perdida de
neuronas dopaminérgicas por lo que asocia atrofia especialmente en el hipocampo y zonas de
asociación fronto-parietal y finalmente en la zona moto-sensorial.
Es por lo anterior que el tratamiento tiene que ver con anticolinesterasas, este no funciona mucho
y es sumamente caro, es por esto que es mejor darle amor y cariño a las personas con demencias
que un montón de fármacos con efectos adversos y que tras de todo no le hacen nada. Sin
embargo en un grupo pequeño de pacientes estos fármacos si podrían hacer una pequeña
diferencia.
Alzheimer neuropsiquiátrico  Con frecuencia al psiquiatra llegan estos pacientes consultando
no por su problema de memoria, sino mas bien por síntomas neuropsiquiátricos, esto de que a
sabiendas de que se trata de una enfermedad neurológica y no psiquiátrica, debido a los depósitos
de amiloide también puede presentar manifestaciones en la conducta, por ejemplo:
 Sdr confusional o delirium, donde la persona esta desorientada en tiempo y espacio, se
presenta de forma súbito, es muy severo y tiene fluctuaciones en 24 horas; la demencia
por el contrario es constante a lo largo del tiempo (no fluctúa tanto en 24 horas).
 Delirio, lo cual es la definición por excelencia de esquizofrenia lo cual se presenta en un
25% de los casos con ideas que se salen de la realidad y de las cuales la persona no tiene la
capacidad para poderlas cuestionar. El delirio es principalmente un síntoma y se puede
considerar como factor pronostico del alzheimer.
 Alucinaciones hasta en un 10% de los pacientes donde la mayoría son auditivas pero
también pueden ser visuales. Recordemos que las alucinaciones exclusivamente de causa
psiquiátricas son auditivas, las visuales, olfatorias o táctiles, usualmente se deben a
condiciones metabólicas.
 Agitación y psicosis lo cual se debe al deterioro a nivel frontal.
IMPORTANTE  SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR CAUSAS ORGÁNICAS ANTES DE DAR UN
DISGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO, aunque sea el diagnóstico más obvio.
Factores de Riesgo:

AHF

Trauma cerebral

Más de 50 años

Seceptibilidad genética, manifestada en polimorfismo en apoproteína E4 lo que se ve
asociado a un inicio temprano de la enfermedad.

Sdr de down

Riesgo vascular
Marcadores:
Para poder estar seguro que la enfermedad que lo que la persona tiene es alzheimer tenemos que
esperarnos hasta que la persona se muera y que la autopsia muestre los siguientes hallazgos:

Atrofia cortical

Depósitos de B-amiloide

Proteína tau
Sin embargo antes de que la persona se muera podemos encontrar también ciertos marcadores
muy sugestivos que se pueden buscar a nivel de laboratorio, especialmente en pacientes con inicio
temprano, estos son:

Presenilina 1 y 2, la 1 si existe comercialmente sin embargo en CR aun no se utiliza, ni
tampoco en Estados Unidos.

Pruebas funcionales, en especial el PET (tomografía con emisión de positrones) el cual es
solamente una ayuda diagnóstica. En esencia en este estudio lo que veremos es una
hipofunción cerebral eventualmente generalizada en los casos avanzados. Entre más roja
se vea la imagen más metabolismo hay en cada sección cerebral, como vemos en el
alzheimer tardío la mayoría de las zonas están azules, lo que demuestra que tienen muy
poco metabolismo en particular en las áreas temporo-parietales.

Otra prueba funcional que se puede utilizar es la resonancia
magnética en a que se verá la importante atrofia cortical y en el área
del hipocampo.
PARA EXAMEN: artículo
http://emedicine.medscape.com/article/336281-overview
DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL
Esta es una causa frecuente de demencia en personas menores de 65 años (diferente al azheimer),
sin embargo puede iniciar a edades muy tempranas hasta de 30 años. Es un padecimiento
progresivo del cual una vez hecho el dx se esperan aproximadamente 4 años de sobrevida, sin
embargo es común que los síntomas hayan iniciado hasta 6 años previos al diagnóstico.
Este es un síndrome donde se detectan cambios de, personalidad, conducta y cursa con trastorno
del lenguaje.
Factores de Riesgo:

Susceptibilidad genética, al ser portadores de genes alterados asociados a proteínas Tau y
a la proteína C9ORF72.
Diagnóstico:
Es principalmente clínico, se sabe que esta enfermedad cursa con mayor incidencia de síntomas
motores en comparación con el alzheimer como por ejemplo:

Síntomas extrapiramidales

Alucinaciones visuales, no auditivas

La memoria y el aprendizaje si se deterioran pero más lentamente que en el alzheimer; es
por esto que puede causar muchísimo caos especialmente en los casos de inicio temprano
donde no usual ver problemas en la memoria, entre otros lo que al mismo tiempo dificulta
o enlentece el diagnóstico.

Alteración de la función ejecutiva, lo que se manifiesta tomando malas decisiones y se ve
más que todo a nivel laboral.
** Caso de técnica de farmacia que no entendía porque los compañeros no la querían, y se
quejaba de que le atribuían todos los errores de la farmacia a pesar de que ella todo lo
hacía perfectamente; en inicios se pensó en una situación laboral, sin embargo años
después llegó totalmente demenciada y sin acordarse de nada; su sintomatología inicial
fue toma de malas decisiones en el trabajo lo que la llevaba a problemas con sus
compañeros **
La demencia Fronto-temporal (DFT) tiene que
cumplir con todos los criterios de un trastorno
neurocognitivo, ya sea leve, moderado o severo; y
además tiene que tener algunas características
extras que lo clasifican dentro de alguna categoría.
Una categoría es conductual y la otra categoría es
lenguaje, sin embargo en la mayoría de los casos lo
que se encuentra es una mezcla de todo y muy
pocas veces presentan características de solo una
categoría.
La DFT conductual son personas muy desinhibidas, por lo general medio histrioniconas, que
llegan por ejemplo a la consulta en minifalda y todas maquilladas, que muestran apatía o inercia,
es decir perdida de interés por las cosas que lo rodean, que pierden la empatía o la simpatía por
ejemplo poniendo el cd de música guanacasteca a las 5 am sin importarle las demás personas;
todo esto esta acompañado de perseverancia lo que se vería por ejemplo que este señor o señora
ocupa todas las mañanas de todos los días a la 5 am oír el punto guanacasteco a todo volumen;
existe en estos pacientes la hiperoralidad (se mete todo a la boca) o cambios en dieta y como ya se
mencionó tendrán deterioro en la cognición social y función ejecutiva, en el caso del señor que
escucha el punto guanacasteco, este no entiende porque los hijos se enojan, o en algunos casos ni
siquiera se dan cuenta que la esposa y los hijos están enojados con él. Aunque el cuadro no lo
aclara los pacientes con afectación del lóbulo temporal también pueden presentarse con
hipersexualidad por lo que es importante preguntar acerca de esto, sin temor a hablar de
sexualidad para que los pacientes puedan vivir su sexualidad plenamente.
En la DFT con alteración del lenguaje las personas, como el nombre lo indica, tienen problemas en
la habilidad de hablar por lo que no son de extrañar las afasias de broca, entre otras por la
ubicación de estas regiones en el cerebro, la producción de la lengua puede estar disminuida (la
prueba de palabras con la letra P o todos los animales que sepa, se encontrará francamente
alterada); tienen dificultar para encontrar palabras sin embargo son muy astutos por lo que
pueden pasar desapercibidos, por ejemplo al olvidársele el nombre de un objeto dicen “páseme
eso” mientras lo señalan lo que a veces nos resulta normal y no nos damos cuenta que se le están
olvidando palabras.
Imágenes:
A continuación se presenta un PET de una persona con
DFT, donde se observa un gran hipometabolismo en
las regiones frontales y temporales
G O T I T A S D E L S A B E R : (Datos random)
 A la demencia por cuerpos de lewy se le aplican todos los general anterior pero vamos a
tener fluctuación cognitiva, siendo una excepción y confundiendo con delirium. También:
o Hay una cierta disminución de la alerta y la atención.
o Usualmente hay alucinaciones visuales bien formadas, lo que nos orienta en un
camino orgánico y no psiquiátrico.
o Con frecuencia tienen concomitantemente con sus problemas cognitivos,
síntomas parkinsonianos (aparecen levemente después)
o Cumplen criterios para trastornos del sueño REM como por ejemplo sueños muy
muy vividos y que durante el sueño rem pierden la inhibición motora entonces
comienzan a actuar y son las personas que le pegan a la pareja dormidos o gritan…
Aquí hay que tener cuidado porque usualmente los sociópatas pueden agarrarse
de esto para escuzarse.
o
Estos pacientes son hipersensibles a los antipsicóticos, los cuales entonces NO
están indicados esto porque los neurolépticos causan extrapiramidalismo, si la
persona ya tiene parkinson (cuerpos de lewy) estos fármacos le empeorarían su
síntomatología. Si son necesarios de utilizar, no tenemos más opciones, el menos
malo es quetiapina, sin embargo este no hay en la caja (EXAMEN).
** Pregunta de compañero:
¿Cuál es el manejo típico? Si están muy agitados lo que se usa es el valproato de
sodio o CBZ o si es una situación muy severa se utilizan inhibidores de los
receptores de NMDA, o también inhibidores alfa centrales, aquí desgraciadamente
no hay clonidina que puede atenuar bastante la conducta de la persona; lo que se
usa en la caja es propanolol el cual es una beta-bloqueador. Si estas estrategias no
funcionan y hay sospecha de alzheimer o algo mas, usar risperidona o haldol
(haloperidol) no está mal.
Las benzodiacepinas son la última opción pues pueden empeorar la función
cognitiva de la persona por lo que no están indicadas ni en delirio ni en demencias
en la medida de lo posible.
 En la demencia por priones que es la enfermedad de las vacas locas los síntomas
neurológicos más clásicos son:
 Mioclonus
 Ataxia
 Hay evidencia de laboratorio (en CR NO)
o El desenlace es muy aparatoso y rápido
 Con respecto al VIH los trastornos cognitivos severos se diagnostican en personas con
conteos de CD4 menores a 200 lo cual, contrario a la literatura que dice que cada vez es
menos frecuente, es muy frecuente en CR por lo que es un factor de riesgo para
desarrollar un trastorno neurocognitivo independientemente de que esta se deba a una
toxoplasmosis cerebral o a cualquier otras cosa.
 Un diagnóstico diferencial muy común y que debemos tener siempre presente es la
hidrocefalia a tensión normal.
o En esta lo que ocurre es que se produce una atrofia cortical por lo que hay una
sobrecompensación con aumento en la producción de LCR para contener las
tensiones dentro del cráneo.
o La presentación tradicional son personas que están como “raras”, se orinan en la
cama y tienen marcha con base de sustentación amplia (wet, wably, weird).
(EXAMEN)
o El tratamiento en estos casos es: Se hace una PL, se drena el LCR en exceso y eso
hace que la persona vuelva a la normalidad.
o
Otro dx diferencial de demencia es la depresión pues la persona en ambos pasa
sentada y ahuevada todo el día.
LEVE/ MODERADO  Anticolinesterasas
MODERADO / SEVERO  Bloqueadores NMDA
MANEJO

Se ha visto que la demencia del alzheimer se asocia a problemas en la producción de
acetilcolina, por esto es que las BZD no son buenas en estos casos por sus grandes efectos
anticolinérgicos que agravarían el problema y las opciones que tenemos son las
anticolinesterasas como por ejemplo rivastigmina y galantamina que están indicado en
casos leves a moderados y el donepezilo que si se utiliza en casos severos.
Sin embargo el dr menciona que estos fármacos son muy caros y tienen muy poca eficacia
a largo plazo por lo que el dr. lo que principalmente recomienda es mucho cariño y amor
<3.

Bloqueadores de NMDA está indicado en casos moderados o severos, por ejemplo la
memantine.

Si hay demencia con trastorno de conducta se utiliza valproato y cbz sin embargo a veces
no son suficientes y es necesario agregar un antipsicótico que puede puede ser
risperidona o haloperidol pero si se sospecha cuerpos de lewy se debe usar quetiapina.
IMPORTANTE  No hay receta establecida pero todo lo anterior es aprobado por la FDA.

Dentro del manejo también hay que considerar mucho cariño y mucha paciencia, dentro
de lo que hay que incluir un plan para esa familia de cuido del paciente que se ajuste a sus
necesidades y posibilidades considerándo la institucionalización en un hospital, un asilo o
albergue sin “criminalizar” a la familia, al contrario buscando lo mejor para el paciente y
las personas que lo rodean, cada familia es diferente y solo ellos saben lo que está
pasando en realidad. Se vale regañar solo a aquellas familias que abandonan al viejito y
nunca lo visitan o lo cuidan mal en la casa teniendo las posibilidades de hacerlo mejor.


No se recomienda que el viejito que vive en su casa independientemente sea pasado a
vivir a otra casa, en los casos en los que se pueda costear alguien que lo cuide en su
ambiente es mucho mejor. Lo ideal es mantener a la persona en su medio ambiente
cotidiano, aunque se entiende que esto no siempre se puede hacer.

Hay que sentarse con la familia y con el paciente a ver qué cosas se pueden y no se
pueden hacer considerando las condiciones de cada familia y las condiciones y
capacidades de cada paciente en especial. Hay que educar a la familia en que el paciente
NO ENTIENDE ciertas que cosas y no tiene la capacidad para aprender cosas nuevas.

Se recomiendan actividades grupales en especial en estados incipientes. Hay que tener
cuidado porque para muchas personas puede ser un insulto decirles que van a ir a un
hogar diurno por lo que hay que buscar alternativas para esta palabra, por ejemplo en la
UCR que hay un grupo de adultos mayores, que vayan a hacer taichí y así practican un
poco de ejercicio, entre otras cosas. Hay que darle a la familia información acerca de
estos grupo.

Con los juegos de memoria hay que tener cuidado pues en algunos casos podrían causar
que el adulto mayor se dé cuenta de su déficit y se deprima consecuencia de esto, lo
importante es mantenerse activo, ocupado.

ASCADA: Asociación de alzheimer y otras demencias asociadas, es un grupo de soporte
que se reúnen una vez a la semana y les dan apoyo tanto a los pacientes como a las
familias.
EJEMPLO DE EXAMEN:
A su consulta llega un paciente masculino de 48 años. El paciente refiere que no sabe porqué lo han traído si
todo está bien. La esposa reporta que lo nota “sin memoria…se le olvidó como cerrar el portón”. Dice que ha
cambiado su conducta en la casa pues antes no era soez pero ahora con cualquier detonante se torna
iracundo y mal hablado. Ha tenido conflictos por lo mismo en el trabajo. Además lo han amonestado porque
deja los trabajos incompletos. En la calle se ha vuelto muy piropeador lo cual antes no hacía. Se baña solo y
come solo. En el examen mental: Memoria 4 de 5 palabras inmediatas y diferidas. Dificultad para realizar
“trail test”, dificultad para copiar un cubo. En el PET ud. Espera encontrar:
 El problema de memoria al olvidarse como cerrar el portón nos remite a apraxia
 El hecho que ahora es mas iracundo y mal hablado nos recuerda una demencia de dominio de
lenguaje
 Los trabajos incompletos nos hablan de falla en la atención pues se distraen muy fácilmente y no
termina las cosas
 El señor anda mas desinhibido lo que manifiesta como mas piropeador, recordemos que esto se
regula a nivel frontal
 La dificultad para realizar el “trail test” en el MOCA (VISUOESPACIAL/EJECUTIVA) nos habla de
inatención
EN EL PET encontramos  Hipoperfusión Fronto-temporal!!
Transcrito por: Valeria Valenciano