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Calidad de Salud Nombre ________________________________ Email__________________________________ Fecha __________________________________ SS#____________________________________ Farmacia:_______________________________ ¿Cuál es la razón de su visita hoy? ________________________________________________________ ¿Tiene algún problema con alguno de los siguientes? Ocular: ☐ Luces ☐ Flotadores(puntos negros) ☐ Lagrimeo ☐ Mucosidad ☐ Dolores de Cabeza ☐ Fotofobia ☐ Pérdida de Enfoque ☐ Pérdida de la Visión☐ Picazón ☐ Dolor Diplopia ☐ Rojo Ardiente Calidad: ☐ Molesto ☐ Doloroso ☐ Conciencia Seriedad: ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Severa Constitución (General Saludable): ☐ Discapacidades del desarrollo ☐ Fatiga syndrome ☐ Cancer Oido, Nariz, Garganta: ☐ Pérdida de la audición ☐ Boca seca ☐ Sinusitis ☐ Laringitis Neurológico: ☐ Infarto ☐ Tumor ☐ Migraña ☐ Esclerosis multiple ☐ Parálisis cerebral ☐ Epilepsia Psicológico: ☐ Depresión ☐ Déficit de atención ☐ Ansiedad ☐ Bipolar Cardiovascular: ☐ Negativo ☐ Accidente cerebrovascular ☐ Hipertensión Arterial ☐ Insuficiencia ☐ Cardíaca Congestive ☐Vascular Respiratorio: ☐ Bronquitis ☐ Enfisema ☐ Asma ☐ Apnea del sueño ☐ Fumador ☐Obstrucción Gastrointestinal: ☐ Reflejo ácido ☐ Ulceras ☐ Colitis ☐ Enfermedad de Crohn ☐ Enfermedad celiaca Duración: ☐ Horas ☐ Dias ☐ Semanas ☐ Meses ☐ Años Cronometraje: ☐ Cirugía ☐ Lesiones ☐ Infecciones ☐ Condición Médica Modificando Factores: ☐ Tratado por otro proveedor ☐ Tomando medicamentos ☐ Tomando Gotas Genitourinario: ☐ Amamantar ☐ Embarazada ☐ Clamidia ☐ Herpes ☐ Enfermedad del riñón ☐ Próstata Musculoesquelético: ☐ Espondilitis ☐ Anquilosante ☐ Fibromialgia ☐ Gota ☐ Osteoporosis ☐ Distrofia Muscular ☐ Artritis Tegumento (Piel): ☐ Eczema ☐ Herpes sores la rosacea ☐ Psoriasis Endocrinas (Hormonas): ☐ Diabetes tipo 2 ☐ Mellitus ☐ Tiroides ☐ Diabetes tipo 1 ☐ Disfunción hormonal Sangre/Iinfático: ☐ Colesterol ☐ Ulcera ☐ Anemia ☐ Gran pérdida de sangre Alérgica /Inmunológica: ☐ Artritis Reumatico ☐ Lupus ☐ Alergias a Medicamentos ☐ Alergia ambiental ☐ Syndroe Sjogren Lista de los medicamentos, suplementos y ¿para que los toma? Medicación Razón _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Tiene alergia a algun medicamento? ____________________________________________________________________________________ ¿Tiene alergias estacionales? ____________________________________________________________________________________ ¿Toma Alcohol? Si/No y tanto cuanto? Diaro Cada Semana Mensual__________________No ¿Usted fuma? Si o No ¿Ha tenido algún problema con alguno de los siguientes los ojos? Ocular: ☐ Nistagmo ☐ Ojo seco ☐ Lesiones ☐ Queratocono ☐ Desprendimiento de retina ☐ Glaucoma ☐ Cataratas ☐ Macular asociada a la edad ☐ Degeneración ☐ Cirugía ☐ Agujero retiniano ☐ Degeneración retinal ☐ Ambliopía ☐ Starbismus trastorno ☐ Enfermedad inflamatoria ☐ Parches ¿Historia de enfermedades de las siguientes en su familia ?(papas o abuelos) Marque todos los que aplican. ☐ Cancer ☐ Tiroides ☐ Diabetes ☐ Hipertensión Arterial ☐ N/A ¿Alguna enfermedad ocular en su familia? ☐ Glaucoma ☐ Cataratas ☐ Macular Degenration Nistagm ☐ Agujero de Retina ☐ Inflamatorio ☐ Ambliopía ☐ Parches ☐ Estrabismo de Miopía ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas? ☐ Ojo seco ☐ Sensibilidad a la Luz ☐ Ojos desenfoque cuando cansado ☐ Desenfoque con el uso de la computadora ☐ Lastimando en el aire libre ☐ Herido durante la lectura o leer
