Download HISTORIA MEDICA/ INFORMACION DE CONTACTO DE
Document related concepts
Transcript
HISTORIA MEDICA/ INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA Requerido para Asistencia al Campamento de Cispus (Forma Verde) Estudiante: ______________________________________Maestro/a: ______________________ Dirección de Casa: __________________________Número de Teléfono: ________________Celular:__________________ Padre(s):_____________________________________________Numero de Trabajo: ____________________________ Contactos de Emergencia: Nombre y números de teléfono de 2 personas para llamar en caso de enfermedad o lesión (cuando usted no pueda ser localizado) que le podría dar un mensaje a usted o asumir la responsabilidad de su hijo/a si es necesario. (Pariente, Amigo o Vecino) Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________ Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________ HISTORIA MÉDICA (Marque todo lo que le corresponda a su hijo/a) Alergias a: (Por favor Lista) Comida_______Drogas_______Plantas_______Picadura de Abeja_______ (dificultad para respirar/amenaza de vida) Se ocupa tratamiento de emergencia? SI_____ NO_____ Si, SI, que tratamiento? Epi Pen_____ Benadryl_____ 911_____ otro_____________ Asma _______Leve_____Moderado_____Grave_____Inhalador requerido? SI NO **Ocupa tenerlo todo el tiempo? SI NO Trastorno Convulsivo_______Diabético______Ansiedad______ADD/ADHD______ Trastorno del corazón_______Malos hábitos de sueño_______Sonámbulos_______Extraña su casa_______Orina la Cama_______Vegetariano_______Dieta sin Gluten_______Actividad Limitada_______ Información Adicional: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ (Use la página de atrás de este formulario si es necesario para cualquier información adicional que puede ser útil) MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA EL CAMPAMENTO Lista de todos los medicamentos que usted va a enviar al campamento para su hijo/a. Incluyendo cualquier medicamento de tratamiento mencionados anteriormente, medicamentos recetados, etc. ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ TENGA EN CUENTA: Tanto autorización del médico y del padre/firmas son requeridos por la Ley del Estado de Washington por CUALQUIER y TODOS los medicamentos que deben dares en el campamento. (Forma Rosada) **Todos los medicamentos tienen que ser enviados de lo que tienen en casa y estar en su envase o paquete original. *Medicamentos para el campamento deben ser entregados a la escuela 1 semana antes del campamento---mande solo lo que se ocupara para 3 días SOLAMENTE. ________________________________________________________ ________________________________ Firma de padre Fecha