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HISTORIA MEDICA/ INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Requerido para Asistencia al Campamento de Cispus (Forma Verde)
Estudiante: ______________________________________Maestro/a: ______________________
Dirección de Casa: __________________________Número de Teléfono:
________________Celular:__________________
Padre(s):_____________________________________________Numero de Trabajo: ____________________________
Contactos de Emergencia: Nombre y números de teléfono de 2 personas para llamar en caso de enfermedad o lesión
(cuando usted no pueda ser localizado) que le podría dar un mensaje a usted o asumir la responsabilidad de su hijo/a si es
necesario. (Pariente, Amigo o Vecino)
Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________
Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________
HISTORIA MÉDICA
(Marque todo lo que le corresponda a su hijo/a)
Alergias a: (Por favor Lista) Comida_______Drogas_______Plantas_______Picadura de Abeja_______ (dificultad para
respirar/amenaza de vida) Se ocupa tratamiento de emergencia? SI_____ NO_____ Si, SI, que tratamiento? Epi Pen_____
Benadryl_____ 911_____ otro_____________ Asma _______Leve_____Moderado_____Grave_____Inhalador requerido? SI NO
**Ocupa tenerlo todo el tiempo? SI NO Trastorno Convulsivo_______Diabético______Ansiedad______ADD/ADHD______
Trastorno del corazón_______Malos hábitos de sueño_______Sonámbulos_______Extraña su casa_______Orina la
Cama_______Vegetariano_______Dieta sin Gluten_______Actividad Limitada_______
Información Adicional: ______________________________________________________________________________
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(Use la página de atrás de este formulario si es necesario para cualquier información adicional que puede ser útil)
MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA EL CAMPAMENTO
Lista de todos los medicamentos que usted va a enviar al campamento para su hijo/a. Incluyendo cualquier
medicamento de tratamiento mencionados anteriormente, medicamentos recetados, etc.
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TENGA EN CUENTA:
Tanto autorización del médico y del padre/firmas son requeridos por la Ley del Estado de Washington por CUALQUIER
y TODOS los medicamentos que deben dares en el campamento. (Forma Rosada)
**Todos los medicamentos tienen que ser enviados de lo que tienen en casa y estar en su envase o paquete original.
*Medicamentos para el campamento deben ser entregados a la escuela 1 semana antes del campamento---mande
solo lo que se ocupara para 3 días SOLAMENTE.
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Firma de padre
Fecha