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Formulario Para Seguimiento de Participantes Ama Tu Corazón 2016 Su Nombre: Nombre del Módulo y Estado: Dirección del Módulo: Contacto del Módulo: Instrucciones para el Formulario de Ama Tu Corazón: Llene las secciones de Género, Rango de Edad, y Delegación para cada participante. Marque el cuadro apropiado para cada lectura de presión arterial para el participante. Determine la categoría basada en la lectura (sistólica o diastólica) mayor. Por ejemplo, si la lectura de la presión arterial es 145/85 marque la categoría Presión Alta Etapa 1 porque la sistólica está en una categoría mayor que la diastólica. Si la lectura de la presión arterial es 135/105, marque la categoría Presión Alta Etapa 2 porque la diastólica está en una categoría mayor que la sistólica. Haga clic en el botón de Agregar para crear más filas. Puede llenar más de un formulario de seguimiento (por ejemplo, haga grupos de varios participantes al mismo tiempo). Envíe por correo electrónico el formulario completo. Instrucciones para el Contacto del Módulo : Determine el total de individuos examinados en su módulo. Determine el total en cada categoría (por ejemplo, número de individuos examinados que tuvieron presión arterial Normal, que tuvieron Pre-Hipertensión, etc.). Llene el Formulario de Reporte de Fin De Día y envíe por correo electrónico una copia electrónica a [email protected] más tardar las 5 pm del viernes, 12 de febrero. Envíe por correo electrónico este Formulario Para Seguimiento de Participantes también. Si tiene varios módulos, por favor reporte los datos para cada módulo por separado. Número de Participante Género Rango de Edad Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Delegación Tipo de Seguro Médico ¿Actualmen te está tomando medicamen tos para la presión arterial? Normal Sistólica < 120 Y Diastólica < 80 PreHipertensión 120-139 Ó 80-89 Presión Alta Etapa 1 140-159 Ó 90-99 Presión Alta Etapa 2 ≥160 Ó ≥100 Presión Alta Urgente ≥180 Ó ≥110 Presión Alta Emergencia ≥180 + Síntomas Ó ≥110 + Síntomas ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Número de Participante Género Rango de Edad Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Masculino Femenino Otro 18-24 25-44 45-64 65+ No Respuesta No Respuesta Delegación Tipo de Seguro Médico ¿Actualmen te está tomando medicamen tos para la presión arterial? Normal Sistólica < 120 Y Diastólica < 80 PreHipertensión 120-139 Ó 80-89 Presión Alta Etapa 1 140-159 Ó 90-99 Presión Alta Etapa 2 ≥160 Ó ≥100 Presión Alta Urgente ≥180 Ó ≥110 Presión Alta Emergencia ≥180 + Síntomas Ó ≥110 + Síntomas ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta Si No No Respuesta
