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Metabolismo wikipedia, lookup

Transcript
Ana María Otoya Tono
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
GENERALIDADES

Enfermedad genética basada en la alteración de una proteína o enzima que hace que un proceso metabólico quede
bloqueado o funcionando mal. Esto puede tener muchas consecuencias.
o Si la alteración está en las vías de síntesis  Deficiencia del producto
o Alteraciones de las vías enzimáticas accesorias  Subproductos tóxicos
o Mucho sustrato  Toxicidad

El acumulo de sustratos no catabolizados y el déficit de productos subsiguientes causan subsiguientes causa
deterioro funcional y anatomopatológico en distintos órganos y sistemas.
Tipos de alteraciones – mutación genética
o Alteraciones de transporte de membrana (alt. De membrana)
o Alteraciones de metabolismo intermediario  Aminoácidos, CHO y grasas
o Alteraciones en ciclos específicos  Ciclo de la urea y ciclo de Krebs
o Alteraciones en las organelas.

METABOLISMO

Lo más importante del metabolismo es que proteínas, glucosa, y grasas llegan a un producto final común  ATP,
requerido para llevar a cabo las diferentes funciones del organismo.
o Se produce en el Ciclo de Krebs ATP y cofactores como NADH que entran a la cadena respiratoria para
producir ATP.

El ciclo común es el ciclo de Krebs donde llegan aminoácidos, CHO y grasas como Acetil CoA
o Proteína  Va a convertirse en Aminoácidos y Amonio.
 Los aminoácidos van por dos vías:
 Piruvato  Es uno de los pasos para que a partir de Glucógeno se produzca Acetil CoA.
Cuando no hay metabolismo aerobio, las proteínas se convierten en Piruvato que no pasa a
Acetil CoA, sino a Lactato.
 Directamente Acetil CoA  Ciclo de Krebs
 El Amonio entra al Ciclo de la Úrea para producir Úrea que se excreta.
o Glucógeno  Glucosa  Piruvato  Acetil CoA
 Si no tengo metabolismo aerobio, el Piruvato no pasa a Acetil CoA, sino a Lactato.
o Grasas  Acidos grasos libres  Beta-oxidación  Acetil CoA
Si el Acetil CoA no entra al ciclo de Krebs, se pasa a vía alterna que produce Cuerpos Cetónicos. Esto pasa cuando se
está en un ayuno prolongado y no hay sustratos.
o Me muero si no puedo metabolizar ni producir energía.
El ciclo de Krebs me produce intermediarios como (NADH) que termina produciendo energía.
Cuando uno de los sutratos (glucosa) no funciona, se utilizan las grasas y proteínas.




Los ácidos grasos no son permeables a la membrana mitocondrial y por eso hay que hacer la betaoxidación para que
puedan entrar al Ciclo de Krebs.
CLASIFICACIÓN


Pequeñas moléculas (proteínas, grasas, glucosa)  La mayoría de estas enfermedades
Componentes complejos  Son las enfermedades de almacenamiento.
o Lisosomales
o Almacenamiento del glucógeno
o Peroxisomas
o Mitocondrial
INCIDENCIA


Es muy frecuente que se vea estas alteraciones: 40 en 100000
Tamizaje: 1/2500 RN
DIFICULTADES PARA EL DIAGNÓSTICO





Signos y síntomas son inespecíficos especialmente en el RN
Otras condiciones neonatales pueden presentar síntomas similares (Ej. Sepsis)
Los EIM no son considerados con frecuencia dentro del diagnostico inicial; nunca piensan en una enfermedad
metabólica sino cuando descartaron en resto de dx’s.
Frecuentemente son de herencia autosómica recesiva
Algunos son de presentación tardía: Especialmente los crónicos y progresivos como la fenilcetonuria.
SIGNOS Y SINTOMAS EN PERIODO NEONATAL



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
Letargia, inactividad, irritabilidad
Vómito
Apnea – Taquipnea
Convulsiones
Hipotermia – Hipertermia





GENERALMENTE SE EMPIEZAN CON EL INICIO DE LA VÍA ORAL
o La mayoría, al nacimiento son normales, pero al empezar vía oral, les da letargia y vómito
 El vómito generalmente en una reacción al consumo de proteínas.
Hipoglicemia
Acidosis metabólica
Ictericia – Hepatomegalia
Olor en la orina inusual
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LOS EMI

AGUDA RECURRENTE
o Depresión neurológica y cuadro tóxico general
 Acidosis, DHT  Acidemias orgánicas
 Siempre pensar en la opción de que este sea el Dx, porque sino, muchas veces se les pone
HCO3 para intentar corregir, y se ignora la causa. Hacer exámenes pertinentes a tiempo.
 Hiperamonemia  Tx del ciclo de la urea
 Se ve al paciente somnoliento, letárgico por una encefalopatía por amonio. Se da después
de la ingesta de proteínas, y pierde estado de conciencia
 Disfunción hepática , hipoglicemia  Tx de la beta oxidación
 Se ven de forma tardía porque los periodos de alimentación con grasas y azucares se hacen
frecuentemente por el seno y el RN no alcanza a gastar la glucosa. Por lo tanto, no llegan a
ayuno y no necesita la beta oxidación.
o Hepatomegalia
 Ictericia e insuficiencia hepática  Galactosemia, Tirosinemia
 La galactosemia produce: Hipoglicemia, Convulsiones, Hepatomegalia e Ictericia
 La tirosenemis si da una Falla Hepática Severa.
 Hipotonía muscular, hipoglicemia  Glucogenosis

CRÓNICO – PROGRESIVO: Se acumula el sustrato, y produce grandes consecuencias.
o Retardo mental, epilepsia  Fenilcetonuria, dependencia de B6 y biotina

o
Fenilcetonuria: No me doy cuenta porque no produce síntomas grandes notorios. Lo veo cuando el
niño tiene un retardo mental o retardo en el desarrollo neurológico, que ya es irreversible  Dx
Tardío.
Enfermedad del depósito  Lisosomales, Glkucogenosis
GRUPOS CLÍNICOS

Grupo 1  INTOXICACIÓN: Produce daño a nivel celular.
o IA: Sin DHT ni Cetosis grave  Enfermedad de Jarabe de Alce (MSUD): DNPH (+)
o IB: Con DHT y cetosis  Acidemias orgánicas
o IC: Con hiperamonemia (encefalopatía por amonio), No Cetosis Alt. del ciclo de la úrea
 Amonio > 100

Grupo 2  DÉFICIT ENERGÉTICO
o IIA: Tx de la Beta Oxidación  Dx Tardío probablemente
o IIB: Acidosis metabolica pero a expensas de acido láctico  Enfermedad mitocondrial.

Grupo 3  HEPATOMEGALIA/HIPOGLICEMIA
o IIIA: “Pura”  Glucogenosis
o IIIB: Con ictericia, insuficiencia hepática, …  Galactosemia, Fructosemia, Tirosinemia

Grupo 4  LISOSOMALES
o Con convulsions

Grupo 5  CON TESAURISMOSIS
CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS
SOSPECHA CLÍNICA

Initial findings include: Poor feeding, vomiting, lethargy, convulsion, coma (not responsive to IV glucose or calcium)
 NO RTA AL TTO.
o Infection  Pueden ser simultáneas
o Metabolic disorder
 Obtain plasma ammonia
 Normal  Obtain blood pH and Co2
o Normal  Aminoacidopathy or Galactosemia
o Acidosis  Organic academia
 High  Obtain pH and co2
o Normal  Urea cycle defects
o Acidosis  organic academia

Se supone que se piden gases y se solicitan electrolitos para calcular el Anion Gap
o Aumentado: Brecha aniónica aumentada  Ácidos aumentados.
HIPERAMONEMIA




Si estoy sospechando una alteración del Ciclo de la Úrea, debo quitarle proteínas por 12 – 24 horas (porque el
amoniaco va a ser el producto del metabolismo de las proteínas). Si el amonio disminuye, se puede confirmar el
diagnóstico.
El niño requiere de un aporte calórico básico para la generación de energía. Entonces, tengo que suplir la cantidad
de aporte calórico, suspendiendo proteínas y supliendo con grasas y CHO. Así, logramos que el niño no se siga
intoxicando.
La hiperamonemia produce encefalopatía y secuelas irreversibles. De cualquier forma, debo bajarle el amonio de
forma rápida  DIALISIS.
Antes de iniciar restricción, se debe tomar muestras de sangre y orina.
o Citrulina, Arginina y Ácido Orótico
 Citrulina ausente: tomar Ácido Orótico en orina 
 Bajo  Deficiencia de “CPS”
 Elevado  Deficiencia de “OTC”
 Citrulina aumentada (Sin ASA) Citrulinemia
 Citrulina moderadamente aumentada (Con ASA)  Aciduria Argininosuccínica
COMAS METABÓLICOS




pH< 7,2
o CC (+)  Acidosis láctica PC, Acidosis orgánica, MSUD
o CC (-)  Acidosis láctica PDH, Beta-Oxidación
Amonio > 100
o Glucosa Normal  Ciclo de la urea
o Glucosa Baja  Beta-Oxidación
Glucosa < 40
o pH Bajo  Glucogenosis
o pH Normal  Beta ….
Acidosis láctica (> 4)
o Glucosa Normal  Acidosis Láctica, Ciclo de Krebs
o Glucosa Baja  Glucogenosis, Beta-Oxidación
PRUEBAS INICIALES


Sangre
o
o
o
o
o
o
o
o
Orina
o
o
Gases arteriales
CH
Glucosa
Calcio
Electrolitos
Acido láctico y pirúvico
Cuerpos Cetónicos
Amonio
Azucares reductores
Cuerpos Cetónicos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Diagnóstico bioquímico específico
o Plasma 
 Amino ácidos cuantitativos (en orina y sangre)
 Carnitina Total y Libre  Para ver Tx en la Beta-Oxidación
 Acilcarnitinas  Carnitina + Ácidos Grasos (Examen es el Perfil de Acilcarnitina)
o Orina 
 Amino Ácidos
 Ácidos Orgánicos
 Carnitina
 Acilcarnitina
 Ácido Orótico
 Succinilacetona
o LCR 
 Amino Ácidos
 Ácidos láctico y pirúvico.
 En LCR, un ejemplo es la Hiperglicemia  Se dan convulsiones desde que nace. NO cetótica.

Se pide entonces lo siguiente y se congela:
o Sangre  1 ml
o Orina  4 ml
o LCR  1 ml
Plasma
•Anticoagulate EDTA
•Cantidad 1 ml
•Congelar a -20 grados centígrados
Orina
•Orina de 24 horas
•Cantidad 4 ml
•Congelar a -20 grados centígrados.
LCR
•Cantidad 1 ml
•Congelar a -20 grados centígrados.
INDICACIONES EN LA INFANCIA

INDICACIONES EN EL PERIODO NEONATAL
o Succión débil, vomito
o Hipotonía
o Letárgica
o Convulsiones
o Coma
o Taquipnea
o
o
Dismorfismo
Olor inusual

MOTIVOS DE CONSULTA COMUNES:
o Intolerancia a la alimentación
o Falla del crecimiento
o Retardo del desarrollo
o Ataxia episódica
o Hipotonía
o Coreoatetosis
o Paraparesia espástica
o Trastorno del aprendizaje
o Trastorno del comportamiento
o Hepatomegalia
o Hepatopatia
o Pancreatitis
o Disfunción tubular
o Subluxación del cristalino
o Nictalopia
o Atrofia óptica
o Enfermedad aguda inducida por stress o infecciones
o Microcefalia
o Trombosis recurrente venosa

HALLAZGOS EN PARACLÍNICOS:
o Acidosis metabólica
o Hiperamonemia
o Hipoglicemia
o Cetonuria
o Incremento del ánion gap
o Neutropenia
o Osteoporosis
o Alteración de las neuroimagenes

AMINOÁCIDOGRAMA
TRATAMIENTO


HIPERAMONEMIA
o L – Arginina  Aminoácido importante para el ciclo normal. Por eso se hace suplemento.
o Benzoato Sódico  250 – 500 mg/Kg
o Fenilacetato Sódico
o Fenilbutirato Sódico
NO TODAS TIENEN TRATAMIENTO
TAMIZAJE

Incidencia: 1 en 650 a 550 RN
ENFERMEDAD LISOSOMAL
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA



Hace parte de los errores innatos del metabolismo.
o Es una de las enfermedades del almacenamiento.
Desde hace 5 años existe el tratamiento con enzimas
Son defectos de ----

Los lisosomas procesan macromoléculas, hacen hidrólisis de enlaces. Hay una enzima para cada enlace. Si hay un
déficit, NO va a hacer enzima que permita que se corte la macromolécula. Por lo tanto, se acumula (Catabolismo
lisosómico)  Daña


+ de 40
La forma de presentación clínica depende de la enzima, sustrato y órgano afectado.
o Ejemplos: Mucopolisacaridosis
o Glucopolisacaridosis
La gravedad depende de:
o Actividad residual de la enzima
o Velocidad de la producción del sustrato
Altamente heterogénea.


ENFERMEDAD DE GAUCHER





Enfermedad Innata del Metabolismo
Hace parte del grupo 4 y 5
Autosómica Recesiva
Se acumulan sustratos NO degradados.
Se sospecha cuando hay HEPATOESPLENOMEGALIA SEVERA.
o SIEMPRE hay que descartar que no sea un tumor.
CLASIFICACIÓN
Edad de inicio
Expectativa de vida
SNC
Hepatoesplenomegalia
Cambios hematológicos
Anomalía Esquelética

TIPO 1
Todas
6 a > de 80
None
1–3
1–3
0–3
La tipo 1 = No neuropática  La más frecuente
CLÍNICA

TRIADA
o Hepatoesplenomegalia
TIPO 2
3 – 6 meses
Aprox 2
3
2
2
None
TIPO 3
Infancia – Adolescencia
2 – 60
1–3
3
3
3
o
o

Crisis de dolor por microinfarto porque la médula está infiltrada
Anemia sin microcitosis, NO ferropénica
Trombocitopenia.
En las Rx se ve compromiso óseo
PARACLÍNICOS




Glucosilcemida aumentada
Citotriosidasa  Va a estar muy aumentada. Es un marcador de respuesta al tratamiento.
Ferritina
Otras

Dx en papel filtro
o Determinar Glucocerebrosidasa
 Leucocitos o cultivo
 Actividad enzimática  Adultos 10 – 30% de lo normal. Los niños son casos más severos < 10% de lo
normal.
 Análisis del DNA
TRATAMIENTO


Tratamiento adecuado busca disminuir la osteoporosis, anemia y Hepatoesplenomegalia.
Importante hacer un Dx temprano porque la Enzima Recombinante (que es el tratamiento), no entra rápidamente al
hueso.