Download Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I Propedéutica clínica

Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Exploración física
Es la exploración que practica personalmente el médico a todo niño (a), a fin de reconocer la
existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo
de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro clínico,
el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales.
La exploración de los pacientes debe ser ordenada con un orden lógico, que después del
interrogatorio (anamnesis) revisada en la unidad anterior, comprende:
1. La inspección
Somática general
Somática local
2. Palpación superficial y profunda
3. Mesuración
4. Percusión
5. Auscultación
6. Métodos complementarios, análisis
Una historia clínica concienzuda y cuidada suministra elementos valiosos para la integración
del diagnóstico. Si es detallada dará más elementos para el análisis e integración diagnóstica.
De acuerdo al pensamiento de Riesmann, el paciente debe salir del consultorio con la
sensación de que fue investigado a fondo, que el médico tiene interés en su caso y se
preocupa por él. Para Pascal, la mayor parte de los errores médicos proviene no de los malos
raciocinios, basados en hechos bien estudiados, sino, de raciocinios bien establecidos,
basados en hechos mal observados. Babinsky mencionaba que sin error semiológico, casi
nunca habrá errores diagnósticos.
En esta etapa es preciso lograr la confianza del paciente, para ello se le debe tranquilizar e
infundirle confianza explicándole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionará
la menor molestia posible, así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de
su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando además, si siente o no, molestia o
dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra.
En la comunicación con el paciente, debe prestarse mucha atención al lenguaje extraverbal,
tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, puede brindar muchos
elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal.
1
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Durante el examen físico, unas veces el paciente puede decir que no siente dolor, o que es
mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto
simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su
lenguaje extraverbal.
El explorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe
hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan
interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones
extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a
través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un
gesto de sorpresa, admiración o preocupación por lo encontrado.
La clave para un examen físico exhaustivo y preciso está desarrollando una secuencia
sistemática. Al principio se necesitan notas para recordar lo que se examina de cada región
del cuerpo; con práctica, se adquirirá una rutina propia. Esta secuencia se convertirá en
hábito. Durante el desarrollo de la secuencia de examen, una meta importante es minimizar
el número de veces que se pida al paciente que cambie de posición de decúbito supino a
sentado o de pie en posición supina acostado.
La mayoría de los pacientes ven el examen físico con cierta ansiedad, se sienten vulnerables,
expuestos físicamente, aprensivos acerca de posible dolor, y preocupados por lo que el
médico puede encontrar. Con estas consideraciones en mente, el médico hábil explora
completamente sin perder tiempo, de forma sistemática sin ser rígido, sin temor de causar
malestar.
La exploración física debe realizarse en presencia de un(a) asistente del equipo de salud
(enfermera o asistente médica) y/o un familiar, con la autorización del paciente o
responsable legal, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. La exploración física
debe ser completa y aplicando en los segmentos corporales en que sea pertinente los
procedimientos de
inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración
instrumental.
La mesa de exploración debe colocarse separada de los muros del consultorio para que el
médico pueda acercarse al paciente por cualquier lado, aunque el estudio del paciente
deberá hacerse por su lado derecho.
2
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
4.1 Signos vitales
Son la manifestación externa de funciones vitales básicas que pueden evaluarse en el
examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus variaciones expresan cambios
que ocurren en el organismo, algunos de índole fisiológica y otros de tipo patológico. Los
valores considerados normales en pediatría, varían según la edad y en algunos casos también
con el sexo.
Pulso / frecuencia cardiaca. Representa la onda de sangre originada por la sístole ventricular
impulsada a lo largo de las arterias. Las características generales del pulso son: frecuencia,
ritmo, intensidad, tensión o dureza, simetría y amplitud. Se reconoce palpando una arteria
superficial contra un plano resistente. La arteria habitualmente utilizada es la arteria radial
en la muñeca, pero debe hacerse en otras arterias periféricas.
La frecuencia del pulso se toma con un reloj con segundero durante el minuto completo
contando el número de pulsaciones, cuando el ritmo es regular. En caso contrario, cuando es
irregular, debe tomarse durante varios minutos y sacar el promedio.
Frecuencias promedio de pulso por edad:
 Recién nacidos (0 - 30 meses de edad): de 100 a 150 latidos por minuto.
 Bebés (3 - 6 meses de edad): 90 a 120 latidos por minuto.
 Bebés (6 - 12 meses de edad): 80 a 120 latidos por minuto.
 Niños de 1 - 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto.
 Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por
minuto.
Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto.
Ver: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm
Temperatura corporal. Es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de
calor. El centro termorregulador situado a nivel del hipotálamo anterior en el piso del tercer
ventrículo, funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0,2 ºC.
Cuando la temperatura sobrepasa el nivel del termostato se activan algunos mecanismos
como vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida
de calor.
3
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Si la temperatura cae por debajo del nivel permisible, entran en juego mecanismos que
activan la producción de calor como el aumento del metabolismo basal; además de estos
cambios reflejos, la persona ayuda a equilibrar su temperatura mediante acciones
voluntarias como si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido, si siente calor procede
en sentido contrario.
El termómetro clínico fue uno de los primeros instrumentos de precisión introducidos en la
práctica médica. La temperatura debe medirse en la boca o en el recto; en la axila el
termómetro marca 4 a 5 décimas de grado menos. Puede ser digital, de contacto, infrarrojo y
de mercurio.
El aumento de la temperatura corporal puede ser ocasionado por una elevación del punto de
regulación (nivel de ajuste) del termostato hipotalámico, en este caso hablamos de fiebre. O
también por alzas térmicas que sobrepasan las capacidades de control del hipotálamo,
estado conocido como hipertermia, y se clasifica así:




Hipertermia ligera. Entre 37.5 y 38.5 ºC.
Hipertermia moderada. Entre 38.6 y 39 ºC.
Hipertermia alta. Mayor de 40 ºC.
Hipertermia maligna. Mayor de 41 ºC.
Según la intensidad de la temperatura las fiebres se clasifican en: febrícula cuando la
temperatura no pasa de 38 ºC, fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39
ºC y fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 ºC.
Respiración / ventilación. La respiración se puede definir como la función cuya finalidad es
proporcionar oxígeno a todas las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta
de la combustión celular; el hombre utiliza dos sistemas, el respiratorio, que realiza el
intercambio gaseoso; y el circulatorio, que transporta el oxígeno a las células y retorna con
los productos de desecho.
La respiración pulmonar (ventilación) se forma por dos movimientos: inspiración y
espiración, lo que se produce a partir de la contracción y relajación cíclica de los músculos
respiratorios, siendo este proceso controlado principalmente por dos sistemas: el centro
respiratorio bulbar, responsable del control involuntario de la respiración y un grupo de
neuronas de corteza motora y premotora responsable del control voluntario de la
respiración.
4
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Frecuencia respiratoria (frecuencia ventilatoria) por edad:
Edad
Frecuencia respiratoria (rpm)
0 - 6 meses
30 - 50
6 meses - 1 año
20 - 40
1 - 2 años
20 - 30
2 - 6 años
15 - 25
6 - 10 años
15 - 20
Más de 10 años
13 – 15
Presión sanguínea o tensión arterial. La sangre se encuentra en las arterias a una cierta
presión, valor que se denomina presión sanguínea o tensión arterial. La presión de la sangre
en el sistema arterial se debe, de una parte, al impulso ventricular, y de otra parte, a la
resistencia que ofrecen las arterias en la periferia.
La presión de la sangre en las arterias no es un valor fijo, permanentemente oscila entre un
valor máximo y un valor mínimo. La presión máxima, llamada más propiamente sistólica, se
debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular. La presión mínima,
llamada también diastólica, se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la
red capilar, durante la diástole ventricular. Entre estos dos valores ha sido individualizada
una presión media o presión media dinámica, la cual ha sido identificada como la tensión
arterial media (TAM) que es igual a dos tercios de la presión diastólica más un tercio de la
presión sistólica, su valor aproximado es de 93 mmHg.
TAM = 2D + (1S) = 2 (80) + 120 160 + 120 = 280 = 3 3 3 = 93 mmHg.
La diferencia entre la presión máxima y la mínima se llama presión diferencial o presión de
pulso y su valor normal es de 40 mmHg.
Para la medición de la presión sanguínea se utilizan aparatos con manómetros del tipo
aneroide o de mercurio, conectados a un brazalete para ser colocado alrededor del
miembro, y un sistema de insuflación.
Valores normales de la presión sanguínea en el adulto:
Presión sistólica
120 ± 20 mmHg
Presión diastólica
80 ± 10 mmHg
Presión arterial media 93 a 100 mmHg
Presión diferencial 40 mmHg
5
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
La edad, el sexo, la raza, el género de vida y el clima condicionan las variaciones normales.
Después del nacimiento la presión sistólica es de 50 a 60 mmHg.
A los 10 años 80 o 90 mmHg. Entre los 15 y 25 años alcanza los 110 a 120 mmHg. Después de
los 60 años hasta 145 mmHg. El sexo masculino tiene una presión sistólica mayor que el sexo
femenino en 10 a 15 mmHg. Durante el sueño, los valores de la presión son más bajos que
durante la vigilia, aproximadamente 10 a 20 mmHg. En el período digestivo 10 a 20 mmHg
más altos.
Los valores de la presión de la sangre en un brazo prácticamente son iguales a los valores del
otro. Diferencias mayores de 10 mmHg son anormales. Igualmente, en la raíz de un miembro
son iguales a las distales. Si existe una diferencia, habitualmente es a favor de la parte
proximal, pero nunca superior a 10 mmHg.
Los valores de la presión de la sangre en los miembros superiores, estando el niño(a) en
posición horizontal, son iguales a algo menos de 10 a 15 mmHg de los valores en los
miembros inferiores. Si esta diferencia se exagera o se invierte, es un hecho anormal.
Ver: http://www.sap.org.ar/prof-percentilos_TART.php
Pulsioximetria (oximetría digital). Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza mediante un instrumento
denominado pulsioxímetro o saturómetro el cual consta de un transductor con dos piezas, un
emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el
dedo, el cual da información a través de una pantalla sobre la saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca y curva de pulso. Este dispositivo funciona atreves
de
espectrofotometría emitiendo luz con dos longitudes de onda una de 660 nm (roja) y otra
con 940 nm (infrarroja) que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la
hemoglobina reducida.
Los valores normales de SaO2 (saturación de oxígeno) oscilan entre 95% y 97%, con variación
de 2%. Valores debajo de 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y de 9290% en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica previa.
6
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
4.2 Somatometría
De la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño, la
somatometría se define como la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano; su
importancia estriba en que muestra el crecimiento actual del niño, aspecto relevante para un
manejo integral en la rehabilitación.
Se describen a continuación las mediciones que habitualmente se realizan, del marco
extenso existente.
Talla
Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del
niño(a).
La talla es la medida de la altura de una persona desde los pies hasta la cabeza en
centímetros.
La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, familia y raza. En los
primeros años el crecimiento es muy rápido, en especial en el primer año, luego disminuye el
ritmo hasta la pubertad, etapa en la cual se produce un aumento significativo, para alcanzar
en poco tiempo la estatura definitiva.
Longitud o estatura desde decúbito: Se realiza en menores de dos años de edad, sobre una
superficie firme (no colchón), perfectamente en posición supina, con tobillos a 90°, se toma
del vértice a las plantas.
En caso de niños con contracturas en flexión de extremidades pélvicas, se mide en posición
supina desde el vértice hasta trocanter mayor, siguiendo para miembros inferiores las
referencias óseas de muslo, rodilla a plantas.
Talla desde posición de pie: Es la distancia vertical tomada desde el vértice al suelo. Se toma
a partir de los dos años de edad. Se emplea el estadímetro.
Se realiza la medición tres veces en cada caso y se toma el resultado medio.
Es indispensable comparar con porcentiles (percentiles).
Ver: http://www.ac.uma.es/~felipe/bmi/
Peso
Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del
niño(a).
El peso está condicionado esencialmente por la talla, la edad, el estado de nutrición, el tejido
adiposo en las 2/3 partes y el desarrollo del esqueleto.
Debe tomarse en ayunas, sin ropa, después de orinar y defecar y representa la masa corporal
de una persona en gramos.
7
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
El peso en los niños merece cuidadosa atención. Su peso al nacer, en término medio, es de
3.000 g, 6 kg al final del cuarto mes, 9 kg al año y 12 kg a los dos años.
De 1 a 6 años = (Edad × 2 + 8) kg
De 6 a 12 años: (Edad × 3 + 3) kg
En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).
Ver: http://www.who.int/childgrowth/es/
Índice de masa corporal
Es una fórmula que calcula la grasa corporal a través del peso y de la altura. Es una manera
sencilla y universalmente acordada para determinar si un niño tiene un peso inferior al
normal, ideal, con riesgo de padecer sobrepeso o si tiene sobrepeso.
Fórmula: IMC=Kg/m2
Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en Kg) dividido por la Altura (en metros) al cuadrado.
En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).
8
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Ver: http://www.allianzworldwidecare.com/body-mass-index-bmicalculator?TRANS=&choice=es&ChildBMICalc_Parameters=m,7,0,4,0,31
Perímetro cefálico
Es la circunferencia de la cabeza que se determina pasando una cinta métrica flexible por los
puntos: glabela-eurión-opistocráneo-eurión-glabela.
Se toma a partir del recién nacido a los 5 años de edad. Indispensable comparar con tablas
percentilares para su análisis.
9
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_para_edad/es/index.html
Ver: http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm
http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf
4.3 Inspección general (Habitus exterior)
Es el conjunto de datos obtenidos a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de
exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del
paciente.
Se consideran para ello:
1. Condición del paciente. Es el estado de gravedad y se determina si un paciente es
ambulante o encamado.
a. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo
que lo moleste como un yeso, un collarín, muletas, zapatos ortopédicos, bastones,
etcétera. Se describe todo lo que ayude al desplazamiento.
10
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
b. Encamado. Se observa si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida,
una tracción esquelética, estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a
aparatos como respirador artificial.
2. Sexo. Se señala la condición genérica del niño, hombre o mujer.
3. Edad aparente. Es la edad que representa el niño a simple vista comparándola con la
edad cronológica.
4. Constitución. Grado de robustez de un niño(a), con base a la relación entre el tejido óseo,
muscular y tejido celular subcutáneo, puede ser:
a. Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo.
b. Media. Proporción entre los tres tejidos.
c. Débil. Predomina el tejido óseo.
d. Fuerte debilitado. Niño(a) cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna
enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza.
5. Conformación. Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo a simple vista.
Abarca:
a. Integridad del cuerpo. Que no le sobren o le falten partes al cuerpo.
b. Relación y proporción. Distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo.
c. Simetría. Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas.
d. Tipo Orgánico o biotipo. Por biotipología de Sheldon. Endomórfico, ectomórfico y
mesomórfico.
6. Actitud. Es la posición que guarda el niño(a) al momento de la inspección general:
a. Libremente escogida. Es la posición que adopta un niño(a) sin que nada se lo impida,
y que quiere y puede cambiar a voluntad.
b. Instintiva. Posición del niño(a) para disminuir alguna molestia, ejemplo posición fetal,
para disminuir dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas
costales. (El paciente puede cambiar de posición pero no quiere).
c. Forzada. Es aquella en la que un niño(a) no puede cambiar su posición debido a que
algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo una fractura con tracción (aunque
el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo).
11
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
d. Pasiva. Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del niño(a) y se queda
como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo paciente en coma o sedado, (el
paciente no quiere ni puede cambiarla).
7. Facies. Expresión de la cara del niño(a) en un momento determinado.
Puede ser:
a. No característica. Representa el estado de ánimo que está viviendo en ese momento
(alegre, triste, indiferente, apático, entre otras).
b. Característica:
• Febril (voluptuosa). Se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de
conjuntivas, diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, aspecto
brillante de la piel, respiración oral, mucosas secas.
• Tífica. Párpados semicerrados, mirada vaga, que denota indiferencia y torpeza
mental, rasgos afilados, no hay rubicundez de la cara, partes blandas escasas y
delgadas, hay descamación.
• Leonina. Prominencias frontales, ojos pequeños y hundidos con poco movimiento,
alopecia en cola de las cejas y pestañas, pómulos salientes, nariz ancha con
hundimiento en la parte alta del dorso porque se destruyen los huesos propios de la
nariz, orejas gruesas y de piel seca con descamación y no tienen vello, movimientos
de la boca limitados, labios gruesos secos y prominentes, macroglosia, piel separada
por surcos profundos, torpeza intelectual, sensibilidad disminuida a la temperatura.
Ocurre en lepra, leishmaniasis, tuberculosis o enfermedades micóticas que afectan
rostro.
• Adissoniana. Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina)
es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente,
dorso de la nariz, pómulos, labios y encías. Cursan con edema de parpado inferior,
son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal
o tuberculosis de glándula suprarrenal.
• Hipocrática. Coloración más alta alrededor de los ojos, los cuales están hundidos y
con movimientos lentos, rasgos afilados, no se les entiende el lenguaje, mirada vaga,
somnolencia y aspecto vidrioso opaco de los ojos. Disminuye la frecuencia
respiratoria o se vuelve superficial, existe coloración marmórea de la piel. Es
característica de moribundos. Se presenta en padecimientos como toxicidad o
desnutrición.
12
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
•
Lúpica. Manchas hipercrómicas en cara en forma de antifaz de mariposa, en mejillas,
nariz y frente, hay descamación y desprendimiento de placas eritroescamosas,
resequedad de conjuntivas, hay zonas de alopecia areata, hemorragia en forma de
astillas en las uñas, piel húmeda, es características de enfermedades de la colágena.
•
Cushiniana. Cara en forma de luna llena causada por edema, redonda, pálida, lisa,
generalmente se debe a la administración prolongada de esteroides, cuello
demasiado ancho y se acompaña de giba (presencia de joroba en región cervical baja
y dorsal alta), presenta boca con labios entreabiertos y prominentes (boca de
pescado), mirada vaga con movimientos lentos, acné y red venosa superficial.
•
Hipertiroidea. Piel pálida, húmeda brillosa, delgada, caliente hay diaforesis, presenta
exoftalmos (aumento de grasa retroocular), parpados fijos y lagoftalmos (no cierran
bien los párpados), se acompaña de lesiones en conjuntivas, existe hipertricosis e
hirsutismo, aleteo nasal, nerviosismo, cabello quebradizo, labios y lengua agrietados.
•
Tetánica. Contracción de los músculos maseteros de la cara produciéndose una risa
sarcástica, se acompaña de opistótonos que se desencadenan a los estímulos,
visuales o auditivos, puede presentarse en el tétanos o en la fase espástica de la
rabia.
Hay
sialorrea
y
alteraciones
del
estado
de
alerta.
•
Mixedematosa. Engrosamiento de la piel, es húmeda, opaca y fría, la cara aumenta de
volumen sobre todo a nivel de parpados, cabello seco, alopecia de la cola de las
cejas, ojos hundidos y con movimientos lentos, expresión de torpeza mental,
frecuencia respiratoria lenta, hipofunción de glándula tiroides.
•
Parkinsoniana. Facies inexpresiva por falta de movimientos, no modifica sus rasgos y
no cambia ni con estímulos intensos, característica de los pacientes con síndrome de
parkinson o con encefalopatía hepática, cursan con sialorrea, se le llama también
mascara de cartón.
Peritoneal. Actitud instintiva, aumento de frecuencia respiratoria, diaforesis, ojos
entreabiertos, mirada interrogante, mentón prominente, rasgos afilados, lengua,
mucosas y ojos secos, denota dolor, movimientos lentos y torpes, coloración azulosa
alrededor de los ojos, boca entreabierta, movimientos lentos, halitosis, gingivitis,
macroglosia.
•
13
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
•
•
•
Adenoidea. Se presenta en niños menores de 10 años, porque después de esta edad
desaparecen las adenoides, aumenta de tamaño el maxilar inferior y del labio
superior, boca entreabierta, sialorrea, disnea, voz nasal y gangosa, halitosis,
respiración oral.
Mongólica. Cara redonda y grande, denota retraso mental, orejas de implantación
baja, ojos separados de la línea media (hipertelorismo) rasgados, epicanto interno,
labios gruesos, boca entreabierta, sialorrea, braquicefalia.
Nefrótica.- Cara edematizada, labios secos, presencia de escarcha urémica
(descamación con olor a orina), halitosis, palidez por anemia, zonas de
hiperpigmentación, desorientación en etapas terminales.
8. Movimientos anormales. Son aquellos movimientos que por sus características se
apartan de los que hay en un niño(a) sano.
Temblores. Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares con:
• Amplitud. De pequeña, mediana o gran amplitud.
•
Número de oscilaciones. Rápidas 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas 5 a 8
oscilaciones/segundo, lentas de 3 a 5 oscilaciones/segundo.
•
Momento en que se presenta: De actividad (se desencadenan con el movimiento), De
reposo (Se presentan en ese estado), Constantes (se presentan en todo momento).
Convulsiones. Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de
músculos estriados:
• Tónicas. Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la
parte afectada mientras dura la convulsión.
•
Clónicas. La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un
movimiento amplio y violento generalmente localizados, son precedidos por aura que
va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus,
relajación de esfínteres, aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas,
visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño, alteraciones de la
memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal hay fatiga importante.
•
Mixtas. Mezcla de las dos anteriores.
14
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Tics. Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida
diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados
voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior
reproducción exagerada de estos movimientos hasta transformarse en la presentación
involuntaria.
Movimientos coreicos. Movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, finos
o de gran amplitud, aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y
disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que
no son normales y trata de evitarlos (llamado mal de san Vito).
Atetósicos. Movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, generalmente
en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo, también se
presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del
cuerpo se les llama hemiatetósicos.
Distónicos. Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como
característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de
torsión, son generalizados.
Fasciculaciones. Movimientos involuntarios de zonas musculares, de poca amplitud, rápidos,
rítmicos, finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de
temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas.
Corfológicos. Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, impresión de que el
paciente se está quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta
en moribundos.
Hemibalismo. Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Como si
despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular.
Movimientos parkinsonianos. Movimientos musculares, involuntarios, conscientes,
constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos.
15
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
9. Estado de conciencia. Es la capacidad que tiene un niño(a) de adaptarse a su medio tanto
interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas
fundamentales: tiempo, espacio y persona. Los grados de conciencia son:
a. Consciente. Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene
relación integra en sus tres esferas.
b.
Somnolencia. Sueño patológico, tiende a dormir aun en contra de su voluntad y
despierta ante estímulos leves auditivos.
c.
Confusión. El paciente está confundido, responde mal ante estímulos, vuelve a caer
en sueño, pierde momentáneamente el estado de conciencia responde a estímulos
mayores como hablarle, moverle o tocarle.
d.
Obnubilación. Responde solo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular,
hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de
Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar
consciente.
e.
Estupor. No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza solo
movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.
f.
Sopor. No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.
g.
Coma. Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia.
h.
Muerte cerebral. No hay ondas cerebrales al electroencefalograma, ni reflejos, los
otros órganos si pueden funcionar.
10. Estados de vigilia de Prechtl y Beintema. Numerosas observaciones han mostrado que
todos los elementos del examen neurológico varían con el estado de vigilia o de sueño,
por lo que es necesario definir con precisión el estado en el que se encuentra el neonato
y lactante en el curso del examen. Son:
Estado 1: Ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos
Estado 2: Ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos
Estado 3: Ojos abiertos, pocos movimientos
Estado 4: Ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto
Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, llorando
16
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
4.4 Postura
Se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o
segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida, también
puede ser un balance en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno.
La postura eficiente requiere el mínimo de gasto energético, sus articulaciones obtienen un
mínimo de carga y tienen una correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas
musculares, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada.
Una buena postura es un indicador de buena salud.
Todas las cadenas musculares se originan en el pie (entrega información propioceptiva y
exteroceptiva, estableciendo la alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por
la función que cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en:
 Cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, que permiten
mantener un balance en la postura estática.
 Cadenas dinámicas: hacen posible el movimiento.
En la postura intervienen elementos interarticulares, sistema nervioso periférico y sistema
nervioso central, cualquier condición que los afecte, dará como resultado una postura
ineficiente.
La postura se afecta por hábitos (familiares, sociales), desbalances musculares, dolor,
alteraciones en la propicepción y la fuerza de gravedad.
La evaluación de la postura corresponde a un análisis objetivo / subjetivo del equilibrio
estático del cuerpo, apoyado, estable, que genera información para determinar
desequilibrios corporales.
La evaluación de la postura es en las posiciones de decúbito (actitud postural), sedente y en
bipedestación. Dependerá de cómo sea el control postural del niño con control de cuello,
control de tronco, y, equilibrio de pie. No se anotan diagnósticos, con el análisis de la postura
solamente no se concreta un diagnóstico, sólo es una guía para alcanzarlo. Se describen
claramente las deviaciones.
El niño tendrá un mínimo de ropa para el análisis postural.
En la postura de pie, se evalúa de acuerdo a los planos (vistas) anterior (plano frontal), lateral
(plano sagital) y posterior (plano frontal). En la anterior y posterior se describen las
desviaciones en sentido antero-posterior y en las laterales las desviaciones derechas e
izquierdas.
Los materiales para la evaluación abarcan, la plomada, la superficie / planilla cuadriculada,
incluso equipo electrónico computarizado.
17
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Proceso de evaluación de postura:
 Descripción por planos / vistas
 Descripción de la línea de plomada en plano sagital
 Descripción de la línea de plomada en plano frontal
 Descripción de los pies en el podoscopio / plantoscopio
Consideraciones en la evaluación de la postura
a. Desarrollo postural del ser humano
El ser humano durante el primer año de vida pasa de una superficie de apoyo de base muy
amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (postura bípeda), pasando por
posturas intermedias (sedestación, gateo). El tono muscular de predominio flexor en el
recién nacido, cambia a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. Hay un aumento
progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una integración paulatina de las
reacciones primitivas, liberando los miembros para una prensión más voluntaria y cada vez
más fina. Más adelante, los reflejos de enderezamiento y equilibrio, persisten en la vida
adulta y que son fundamentales para alcanzar, en primera instancia, una sedestación estable
y luego la posición erecta. Con el desarrollo sensorial se estimula y se favorece la actividad
motriz.
Se van modificando las curvas de columna vertebral según el desarrollo del niño.
Ontogénesis de las curvas del raquis
A: Curvatura del feto.
B: Lordosis cervical a los 3-4 meses de edad
C: Lordosis lumbar en el niño de 12-18 meses
(Modificado de R. Viladot)
Evolución de la postura por edad
18
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
b. Tendencia de la reacción funcional de los músculos estriados esqueléticos
Músculos tónicos
(Tendencia a la hipertonicidad)
Músculos fásicos
(Tendencia a la hipotonicidad)
Tríceps sural
Isquiotibiales
Aductores
Tensor de la fascia lata
Periforme
Recto interno del muslo
Recto anterior del muslo
Psoas Mayor e Ilíaco
Cuadrado lumbar
Paravertebrales en zonas lumbar y cervical
Suboccipital
Esternocleidomastoideo
Trapecio superior
Elevador de la escápula
Romboides fibras superiores
Pectorales
Subescapular
Dorsal Ancho
Redondo mayor
Bíceps Braquial
Tríceps Braquial porción larga
Flexores de los dedos
Tibial anterior
Peroneos
Vastos del cuádriceps
Glúteo mediano y menor
Glúteo mayor
Elevadores del ano
Rectos del abdomen
Oblicuos del abdomen
Erector espinoso en la zona dorsal
Escálenos
Largo del cuello
Trapecio inferior y medio
Serrato Mayor
Romboides fibras medias e
inferiores
Deltoides
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Tríceps Braquial porción corta
Extensores Largos de los dedos
19
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Línea de plomada ideal vista lateral (plano sagital)
Detrás del vértice(ápex) de la sutura coronal
A través del meato auditivo externo y lóbulo de la oreja
A través del proceso odontoide del axis
Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales
Por la articulación del hombro
Por los cuerpos de las vértebras lumbares
A través del promontorio del sacro
Por detrás del eje de la articulación de la cadera, sobre el trocanter mayor femoral
Ligeramente por delante del eje de la articulación de la rodilla
Por delante del maléolo externo
A través de la articulación calcaneocuboidea
Línea de plomada ideal vista posterior (plano coronal / anterior)
Desde la protuberancia occipital
A través de los procesos espinosos (en las
uniones cervicotorácica, toracolumbar y
lumbosacra) hasta el cóccix
Entre cóndilos mediales femorales
Entre los retropies
Línea de plomada ideal vista anterior (plano coronal / anterior)
Desde el centro de la frente
A través de la depresión yugular del esternón
A través de la apófisis xifoides
Sobre la cicatriz umbilical
En la sínfisis púbica
Punto medio situado entre los pies
20
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Evaluación en podoscopio
a. Alineación de retropies
Con goniómetro se mide el valgo (fisiológico 5-7°) o el varo de cada retropie
b. Huella plantar
Talón anterior
Istmos (un tercio del talón anterior)
c. Línea de Feiss
Grado I (1er tercio)
Grado II (2º tercio)
Grado III (3er tercio)
Aunque es una medición utilizada en radiología, es muy útil clínicamente, se traza del
maléolo medial (lo más prominente) al primer metatarsiano (base), El tubérculo del
escafoides dará la altura de la cúpula del arco longitudinal medial; si se localiza el escafoides
en el primer tercio -superior- bajo ésta línea, indicará un descenso de la cúpula, pie plano
grado I; en el segundo tercio -medio-, grado II y en el tercero -inferior-, grado III.
4.5 Marcha
Se define como un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erguida,
se mueve hacia adelante, siendo su peso soportado, alternativamente por ambas piernas.
(Inman 1981); o como la actividad del aparato motor relacionada con el desplazamiento de
los segmentos del cuerpo humano; o como la secuencia repetitiva de movimientos en las
extremidades para desplazar el centro de gravedad manteniendo el equilibrio.
21
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
La eficiencia depende de una buena movilidad articular y una función muscular selectiva en
tiempo e intensidad.
Durante la marcha el cuerpo se divide en:
1. Unidad de pasajero
 Soporta 70% del peso corporal
 Incluye cabeza, cuello, tronco y extremidades torácicas
 Con acción muscular para el mantenimiento de la alineación sin cambios postulares
drásticos
 Coloca el centro de gravedad anterior a T10
2. Unidad de Locomoción
 Participan 11 articulaciones
 Actúan 57 músculos de cada extremidad pélvica
 Los huesos y articulaciones conforman palancas
 Sus las actividades son de soporte y de avance de la unidad de pasajero
 La pelvis actúa como un enlace entre ambas unidades
Control nervioso de la marcha
Los esquemas individuales de movimiento muscular necesarios para la posición y la marcha
se encuentran en la médula espinal.
La coordinación de estos esquemas para lograr la actitud, el equilibrio, la progresión y los
movimientos utilitarios, depende de la función de los niveles superiores del sistema nervioso
(tálamo y corteza), sentido a la actividad muscular.
Los centros del tronco del encéfalo dan a la médula los impulsos nerviosos necesarios, para
mantener la postura y el equilibrio, pero no dan finalidad al movimiento.
La marcha es el resultado de la acción integradora de la médula espinal de actos reflejos.
La acción del peso del cuerpo es la misma en ambos miembros, atestiguando la presencia de
una acción recíproca, con órdenes de excitaciones e inhibiciones que se cruzan de un lado a
otro de la médula.
Una vez iniciada la marcha, el sistema nervioso debe ser informado de:
La posición de los miembros (propicepción)
El desplazamiento activo o pasivo de las extremidades
La dirección del movimiento
La fuerza muscular empleada, del estado de contracción o relajación muscular, etcétera
22
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Esta información llega a nivel subcortical (cerebelo, tronco del encéfalo, núcleos de la base) o
cortical, dando origen a respuestas que pueden ser involuntarias o voluntarias.
Durante los primeros años de su infancia, el ser humano aprende a caminar de forma natural,
experimentando con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al carácter individual del
proceso, las semejanzas entre sujetos distintos generando un patrón característico de la
marcha humana normal; hay modificaciones debido a la influencia de diversos factores
intrínsecos o extrínsecos al sujeto y el aprendizaje sobre la marcha en fases sucesivas:
La marcha de acuerdo al desarrollo del niño, se va adaptando y modificando. A los 12 meses
el niño puede quedarse apoyado de pie, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto;
se agacha, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio
y los esquemas prácticos. Se cae con frecuencia. Progresivamente aprende a cambiar de
dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.
A los 18 meses, se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy
arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores.
Una musculación adecuada del cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura
de cuclillas a una postura de pie.
A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un
poco más tarde podrá correr, subir las escaleras y saltar.
A los 4 años, los parámetros espaciales y temporales se estabilizan.
Al llegar a los 7 años de edad, las curvas cinemáticas son idénticas a las del adulto,
únicamente cambiarán los parámetros que dependen de la talla.
Factores que indican madurez en la marcha
Contacto de talón
Balanceo de los brazos
Flexión de rodilla
Separación de tobillos
Componentes biomecánicos de la marcha
1. Constantes. Ocurren en todo el ciclo de la marcha
 Base de sustentación: Superficie que los pies ocupan al tomar contacto con el suelo.
Es de 5 a 10cm2.
23
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
 Centro de gravedad: Se sitúa en el 55% de la estatura de un individuo, oscila
verticalmente 5 cm.
 Cadencia: Número de pasos por minuto.
 Gasto energético: Promedio de 62 kilocalorías por Km.
 Longitud del paso: 35 - 41 cm en promedio y simétrico.
 Velocidad.
Base de sustentación
Paso: Intervalo entre contacto inicial de un pie y el contacto inicial del otro pie (dos por ciclo).
Zancada: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el nuevo contacto inicial con el mismo
pie (equivalente al ciclo de marcha).
2. Determinantes. Son mecanismos adaptativos, de optimización, encaminados a la
reducción de las oscilaciones que presentaría teóricamente, el centro de gravedad del
cuerpo, si tales mecanismos estuvieran ausentes. Conservan la energía. En el plano
sagital son:







Rotación de la pelvis
Inclinación de la pelvis
Desplazamiento lateral de la pelvis
Disociación de cinturas
Flexión de la rodilla
Coordinación de los mecanismos
Contacto mediante el talón
de rodilla, tobillo, pie
Despegue mediante el antepie
3. Ciclo de la marcha
Actividad de un solo miembro inferior, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto
inicial del mismo con el suelo.
24
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Comparación de ciclos según dos autores:
25
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Ciclo de marcha
Periodos de contacto
Apoyo
 Doble apoyo inicial
 Apoyo único
 Doble apoyo terminal
60%
10%
40%
10%
Balanceo
 Apoyo único
40%
40%
26
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
4. Parámetros de la marcha
Parámetros espacio-temporales, cinemáticos y cinéticos en estudios de marcha humana
Espaciotemporales
Temporales
Tiempo en fase de soporte
(ms) Tiempo en fase de
balanceo (ms)
Tiempo de soporte (% del
ciclo)
Tiempo de balanceo (% del
ciclo)
Duración del ciclo o zancada
(ms)
Cadencia (pasos/min)
Duración de doble soporte
(ms) Porcentaje de doble
soporte (% ciclo)
Espaciales
Largo del paso (mm)
Longitud del ciclo o zancada
(mm)
Ancho del paso (mm)
Espaciotemporales
Velocidad (m/s)
Velocidad de balanceo (m/s)
Velocidad media (m/s)
Cinemáticos
Cinéticos
Valores de los ángulos
articulares con el paciente de
pie (valores de offset para la
cinemática)
Gráficas de momentos en las
articulaciones (generalmente
en el plano sagital)
Plano frontal
Oblicuidad de la pelvis
Aducción-abducción de
cadera
Plano sagital
Basculación de pelvis
Flexo-extensión de cadera
Flexo-extensión de rodilla
Dorsiflexión-plantiflexión de
tobillo
Gráficas de potencias en las
articulaciones (generalmente
en el plano sagital)
Fuerza de reacción anteroposterior
Fuerza de reacción mediolateral
Fuerza de reacción vertical
Gráficas del centro de presión
antero-posterior
Plano transversal
Rotación pelvis
Rotación interna-externa de
cadera
Rotación interna-externa de
rodilla
Ángulo de progresión del pie
http://revistabme.eia.edu.co/numeros/3/art/16-26.pdf
27
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Una marcha normal es aquella que realiza el menor gasto de energía al organismo y tiene
como función promovernos libertad de movimiento para la realización de actividades
cotidianas, deportivas, laborales entre otras. Es una progresión anterior con eficiente
energía.
Características
 Estabilidad en la posición vertical
 Mantenimiento de la progresión
 Conservación de la energía
Requisitos para realizar la marcha
 Estabilidad durante la marcha
 Paso libre del pie durante el balanceo
 Longitud adecuada del paso
 Conservación de la energía
Se analiza en los 3 planos
 Sagital
 Frontal
 Transversal
El estudio de la marcha humana es una herramienta diagnóstica importante en la evaluación
de patologías neuro-músculo-esqueléticas, ya sean transitorias o permanentes, locales o
generales.
Un análisis completo de la marcha de un paciente permite identificar problemas específicos
que la afectan, siendo posible realizar la prescripción quirúrgica, terapéutica, farmacológica,
o de ayudas técnicas, para maximizar las habilidades físicas del paciente.
El análisis de la marcha ha sido utilizado en otros campos como la biomecánica deportiva, la
ergonomía, en el diseño y evaluación de calzado, en ayudas técnicas u otros productos, en la
evaluación de riesgo en actividades físicas, o simplemente para el estudio general de la
biomecánica.
28
Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Clínicamente se describirá la marcha de acuerdo a los parámetros espacio-temporales y
cinemáticos:
Tipo de marcha.
Independiente o ambulación con asistencia de órtesis u otros elementos.
Constantes.
Determinantes.
Articulaciones de cadera, rodilla y tobillos de cada extremidad durante las fases y
subfases de la marcha.
29