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PSICOFISIOPATOLOGÍA.
PRÁCTICO 29/09/2012 (correspondería al práctico 5)
ESQUIZOFRENIA.
En estos últimos años no se habla más de la esquizofrenia como única entidad,
sino que se habla de las esquizofrenias, porque pertenece a un abanico de
patologías, que es muy importante.
Diferencias en dirección a la cura. Expectativa de resultados.
Hay enfermedades curables, cuya dirección es la cura, por ejemplo, bronquitis.
Hay enfermedades no curables, cuya dirección es a la remisión y a la
recuperación.
Remisión: mejoría de signos y síntomas hasta un nivel en que éstos no
interfieran en el comportamiento de la persona, o sea, que pueda salir, ir a
hacer las compras, cosas pequeñas. Sería un paso previo a la recuperación.
Recuperación: incluye la remisión, pero habla de que la capacidad social,
psicológica, laboral, académica de la persona esté en total capacidad de
funcionamiento.
Entonces, en una pirámide, la base estaría dada por la estabilidad y por evitar
recaídas. Muchas veces, el tratamiento se queda en este punto, evitando
recaídas.
Otras veces, sobre todo con la nueva farmacología, llegamos al paso de la
recuperación de síntomas, pero, prevalecen muchos efectos secundarios de
todos los psicofármacos.
Por último, está la recuperación de la función: volver a la escuela, volver al
trabajo, cosa que es muy difícil llegar a ese ápice de la pirámide.
CURSO NORMAL DE LA ENFERMEDAD.
El neurotransmisor más importante es la DOPAMINA.
Tenemos, una carga hereditaria que aun no está totalmente estudiada,
totalmente legitimada, pero se habla de que es importante una carga genética,
aunque no es lo único.
Tenemos un estadío pre mórbido: es un estadío en que el paciente no tiene
los síntomas típicos de la enfermedad, pero comienza a estar raro. No tiene
amigos, se encierra, no sale, escucha música todo el tiempo, está en su cama,
a veces no comparte con su familia. Este es el estado premórbido, que puede
llevar a veces varios años, y en las familias en general dicen que es un
comportamiento típico adolescente, que no pasa nada, se tiende a naturalizar
la situación. Este estado se nota en lo cognitivo, en lo motor, en lo social y en
cuestiones no específicas.
Después pasamos a un estado prodrómico (de psicosis leve): que es el
comienzo de la sintomatología antes de las crisis de la fase aguda. En esta
fase el paciente ya no sólo se encierra sino que comienza a estar irritable, no
quiere ir a la escuela, contesta de mala manera, se torna agresivo, peleador,
etc., por supuesto, disminuye notablemente su rendimiento educativo.
Etapa de la fase aguda: donde se desencadena la psicosis con ideas
delirantes, alucinaciones.
Etapa de estabilización.
Premórbido
Prodrómico
Fase aguda
Estabilización
ETIOLOGÍA.
Durante toda nuestra vida, las madres hemos tenido que llevar con absoluta
entereza la responsabilidad de haber transformado a un hijo que podría ser
feliz, en psicótico. Esto es la psicologización de la vida cotidiana, pero esto no
es real, las madres y los padres no tienen la responsabilidad ni la culpa de
tener un hijo esquizofrénico, esto que quede claro porque es muy importante
porque el terapeuta le pide a los padres o a la familia que le den contención al
enfermo, pero si no se les da autoridad como padres, y al contrario, se los
descalifica, y se les devuelve el enfermo, pueden preguntarse por qué les dejan
el enfermo a su cuidado si no fueron capaces de criarlo adecuadamente. Esta
es una cuestión bastante difícil de trabajar, y por lo menos, lo que hay que
saber, es que no es cierto que los padres hagan hijos psicóticos.
Hoy por suerte sabemos, que la esquizofrenia es una enfermedad del
neurodesarrollo, es de origen multifactorial, puede haber cuestiones genéticas,
pero el ambiente es muy importante. Puede haber enfermedades genéticas,
deficiencias inmunológicas, enfermedades virales durante el embarazo,
complicaciones obstétricas o estrés temprano.
La teoría del desarrollo plantea que hay una lesión en el cerebro de un
individuo en proceso de desarrollo que impide su crecimiento normal
produciendo severos daños que se expresan en una etapa más tardía de la
vida. Durante un momento del desarrollo obstétrico de un feto, hay unas células
que son subcorticales y que van a migrar hacia la corteza, pero algunas no
llegan a migrar y no se sabe por qué, y esas células subcorticales quedan ahí,
entonces, una parte de la corteza cerebral pierde conexiones entre sí, y ese
sería el origen orgánico de la psicosis y de la esquizofrenia. Eso quedaría ahí, y
en la adolescencia o en la primera juventud se darían los primeros síntomas de
esquizofrenia, porque cuando hablamos de esquizofrenia, es una enfermedad
que se desencadena en la adolescencia y en la primera juventud.
Definición de esquizofrenia según el CIE – 10: F20, que es igual al DSM-IV,
nada más que el DSM-IV es internacional, y el CIE-10 es de Estados Unidos y
es el que toma la OMS.
Distorsiones fundamentales y características del pensamiento y de la
percepción, afectos embotados o inapropiados, es decir la desafectivización,
aplanamiento afectivo (nada le importa, nada le interesa, no demuestra ningún
sentimiento). Los fenómenos más importantes son: eco del pensamiento
(habla, y la parte final de lo que dice la escucha como eco dentro de su
cabeza), inserción (hay alguien de afuera que le mete un pensamiento adentro
de su cabeza o que le lee el pensamiento), robo de pensamiento (alguien que
le saca un pensamiento, o que le saque el pensamiento a otra persona), ideas
delirantes de ser controlado (por ejemplo, pasan autos de color gris y le quieren
decir algo, eso se llama auto referencia, y esos autos le quieren decir que lo
están controlando. Todo lo que lo está controlando y entra a su habitación es
predictivo de mala evolución), influencias (le dicen cosas que tiene que hacer,
voces que lo influencian), voces alucinatorias comentando o discutiendo entre
sí (son voces que hablan entre sí, y que generalmente no hablan cosas
agradables, los comentarios son indignos en relación al paciente),
alucinaciones de todo tipo (de los cinco sentidos como visuales, auditivas,
olfatorias, táctiles), neologismos (inventan palabras), discurso incoherente
(empiezan hablando de una cosa, siguen por otra, pero no pueden cerrar, es
un discurso vago), y síntomas negativos. En esquizofrenia, no se llama
síntomas positivos a lo bueno y síntomas negativos a lo malo, sino que
síntomas positivos son los síntomas más floridos como las alucinaciones y los
delirios, y los síntomas negativos tienen que ver con el aplastamiento afectivo,
la pérdida de red social, la falta de ganas para disfrutar de la vida que se llama
anhedonia, la falta de ganas de hacer, no tienen iniciativa para hacer, está
abolida la voluntad, apatía, pobreza del discurso. El paciente puede estar
catatónico, es decir, duro, puede tener negativismo, todo lo que le dicen le
rebota (a todo dice no no no), también puede estar excitado y rompiendo todo.
Esta enfermedad puede ser de un curso continuo, que esté siempre igual, o un
curso episódico, es decir, que esté agudo, que se le pase, que haya remisión
durante un lapso, después vuelva a agudizarse y así sucesivamente, es el
curso de la enfermedad.
La diferencia de la esquizofrenia con otras enfermedades es que después de
cada crisis aguda deja daños, deja un defecto, los pacientes se van
transformando sin serlo, como en débiles mentales, porque deja daño
cognitivo, se va perdiendo. Un esquizofrénico, hasta donde llegó en su carrera
educativa llegó, después de eso no puede aprender nada, y al contrario, puede
ir perdiendo.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA.
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Paranoide: es la preocupación por una o más ideas delirantes
paranoides o alucinaciones auditivas (el paciente siente que lo
persiguen, que confabulan contra él, que le envenenan el agua, etc.,
todas ideas persecutorias). No hay lenguaje desorganizado ni
afectividad aplanada.
Desorganizada: el lenguaje está desorganizado, también el
comportamiento, sin ningún objetivo, y la afectividad está aplanada o es
inapropiada para el momento.
Catatónica: al menos dos síntomas, hay inmovilidad motora, flexibilidad
cerea o estupor (el paciente queda en la posición en la que se lo deje, y
puede estar horas así). Puede tener actividad motora excesiva (va,
viene) sin propósito y sin objetivo, negativismo, mutismo, adopción de
posturas extrañas, ecolalia (repite la última o últimas sílabas que
escucha) o ecopraxia (imita movimientos).
Indiferenciada: cumple con los criterios A, pero no es paranoide ni
catatónico ni desorganizado.
Residual: es el esquizofrénico que queda después de la medicación,
después de haber pasado la crisis, ya no hay alucinaciones, ya no hay
delirios, el lenguaje y ano está tan desorganizado, no hay
comportamiento catatónico, pero quedan los síntomas negativos, las no
ganas, la falta de placer, la falta de voluntad, la imposibilidad de estar
con otros, que se acerque a otros.
CLASIFICACIÓN DE CROWN.
Tipo I: predominio de los síntomas positivos: predominan las alucinaciones y
los delirios, y va a haber, alucinaciones severas, delirios severos,
persecutorios, hipocondriacos, místicos, etc. Alteración marcada del
pensamiento abstracto
desorganizadas.
(no
pueden
pensar).
Conductas
bizarras
y
Tipo II: predominio de los síntomas negativos: Alogia (falta de fluidez en el
pensamiento y conversación), anhedonia (pérdida del placer), embotamiento
afectivo (imposibilidad para expresar emociones), pérdida volitiva (apatía,
anergia, imposibilidad de terminar una tarea), déficit atencional.
Tipo III: mixta; tiene criterios de ambos tipos, es el tipo más común de
pacientes, que tienen alucinaciones y delirios, y además, están aislados, hay
embotamiento afectivo, no quieren hacer nada.
Algunas consideraciones de cómo son los tratamientos en general en
estas tres fases importantes: fase aguda, fase de estabilización y la fase
estable.
Muchos pacientes de este tipo requieren internación en servicios
especializados, otros de menor gravedad pueden estar en hospitales
generales, y otros, si tienen una familia continente, pueden estar en su casa en
la fase aguda.
La esquizofrenia es aun una enfermedad devastadora, implica entre el 1% y el
2% de la población general. Tiene efectos devastadores en la familia, la
sociedad, y para el Estado, porque es un paciente al cual va a haber que
ayudar. Es una enfermedad crónica que tiene efectos devastadores con alto
riesgo de suicidio, más o menos, el 20% de estos pacientes tienen intentos de
suicidio, y más del 10% lo logra. No se puede predecir el límite en la duración
del tratamiento, pero puede decirse que es para toda la vida.
Tratamiento en fase aguda: el objetivo en esta fase es facilitar el alivio o la
reducción de los síntomas. Es una etapa de:
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Evaluación: entrevista familiar, individual, ver qué estresores tuvo el
paciente en esos momentos. Se hace una historia clínica general, una
historia clínica psiquiátrica, examen semiológico psiquiátrico (conducta,
apariencia, percepción, etc), examen físico para ver si hay alguna lesión,
evaluar riesgo de autolesiones, de daños a terceros o presencia de
alucinaciones que dan órdenes.
Elección del ámbito de tratamiento: en equipo multidisciplinario se
decide dónde se va a hacer el tratamiento, se evalúa con qué se cuenta,
qué acompañamiento familiar tiene el paciente o de amigos o conocidos
que estén dispuestos y en condiciones de acompañar al paciente en su
tratamiento, pero debe permitir seguridad y un tratamiento efectivo. Se
indica la internación si hay riesgo o el paciente no se puede cuidar a sí
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mismo, esta internación puede ser voluntaria o involuntaria, domiciliaria,
hospital de día, hospital de noche y trabajar de día, etc.
Manejo psiquiátrico: esquemas farmacológicos. El objetivo es prevenir
lesiones, controlar la conducta perturbada, mejorar, y si es posible,
suprimir los síntomas, y alcanzar rápidamente un retorno a su nivel
anterior de funcionamiento. Este tiempo sirve para conocer mejor al
paciente, para que el paciente conozca a quienes lo tratan, para conocer
a la familia del paciente y que la familia también conozca al equipo
médico tratante, y ver si es posible armar un vínculo de confianza, una
buena relación médico paciente.
Medicación ATP (anti psicótica).
Tratamiento en la fase de estabilización: el objetivo es minimizar el estrés del
paciente, no someterlo a situaciones de estrés, cuidarlo. Ya pasó la etapa
aguda y ahora está la etapa de estabilización, donde hay que tratar de evitar el
estrés. Brindar apoyo para reducir las recaídas, y esto significa, buena
adherencia al tratamiento farmacológico y a las entrevistas. Rearmar vínculos
sociales, como recuperar amigos de la escuela secundaria, del trabajo,
relaciones con los vecinos, etc., y de a poco, que vayan desapareciendo cada
vez más los síntomas, y consolidar la remisión que se haya logrado. Si en este
momento que está todo mucho mejor se le corta la medicación se comete un
error impresionante porque el paciente va a retornar a una nueva crisis, por eso
el tratamiento farmacológico hay que sostenerlo. En esta etapa hay que seguir
con las entrevistas individuales y familiares.
En la fase estable, el objetivo es que el paciente logre el mejor nivel de
funcionamiento y mejore notablemente su calidad de vida. Acá también se lo
puede incluir en un hospital de día para que se vincule con otros, para que cree
nuevos vínculos, ya que ha sido un paciente que ha estado encerrado y que ha
roto toda su red social (la vida social son habilidades que se aprenden).
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.
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Monitoreo continuo: es necesario verlos seguido.
Brindar información sobre la enfermedad y síntomas precoces
(psicoeducación), se le debe dar información a la familia y al paciente de
lo que tiene.
Estrategias de rehabilitación psicosocial cognitiva y vocacional, porque
es probable que el que estudiaba ingeniería por ejemplo, no pueda
volver a hacerlo, va a tener que dedicarse a otra cosa, y esto también es
una pérdida sumamente dolorosa para el paciente y su familia.
¿El tratamiento es indefinido? No se sabe si es para siempre, en
general, lo que se ve, es que el tratamiento es para toda la vida.
TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS (esto no entra en el parcial, es sólo a
modo de información).
El DSM-IV divide los trastornos esquizofrénicos y los trastornos afectivos, y en
el medio, hay patologías psicoafectivas que tienen un poco de cada uno de
estos dos síntomas. El paciente esquizofrénico está desafectivizado, está
aplanado en la afectividad, en cambio, en este trastorno esquizoafectivo, el
paciente tiene trastornos afectivos, pero también puede estar alucinado y
delirante, no es un diagnóstico fácil de hacer, es un diagnóstico que a veces
queda por descarte.
Es un paciente que va a presentar síntomas de esquizofrenia y síntomas de
afectividad. Hoy, todos los trastornos afectivos también se llaman trastornos del
estado de ánimo. Dentro del trastorno de ánimo está el trastorno bipolar que
tiene dos episodios: el episodio de euforia o manía y el episodio de depresión,
entonces, en el esquizoafectivo, durante cualquiera de estos dos episodios,
habrá además trastornos delirantes y alucinaciones.
Manifestaciones clínicas.
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Signos y síntomas de la esquizofrenia, más lo síntomas que pueden
haber en un esquizoide maniaco o depresivo.
En general se ven los síntomas juntos, pero a veces se pueden ver
algunos más que otros. Son pacientes que tienen menor deterioro que
los esquizofrénicos.
Diagnóstico diferencial.
A veces es tan complicado en la crisis que a veces hay que postergar el
diagnóstico hasta ver su evolución y ver qué queda después cuando el
paciente está mejor.
Pronóstico.
El pronóstico es intermedio, no es tan grave como el de la esquizofrenia, y
también tienen mejor pronóstico que los que tienen trastornos afectivos
solamente.
REPASO PARA EL PARCIAL DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD (más que
nada para los alumnos de la comisión de la profesora Stutman, de la
comisión del martes de 9 a 12 horas).
Trastornos de Ansiedad:
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Trastorno de pánico.
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Trastorno fóbico.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por ansiedad generalizada.
(Para los alumnos de la comisión de trabajos prácticos del martes de 9 a 12
hrs.: dijo la profesora no entra Trastorno por ansiedad generalizada y trastorno
fóbico).
La ansiedad normal, que en realidad, la pregunta más importante de la
ansiedad normal es que la ansiedad normal se llama eustrés, y que también
hay todas las alternativas neuro hipotálamo – hipofiso – adrenal (eje HHA),
pero más acotado en el tiempo, y se libera la adrenalina. Todos padecemos
ansiedad normal, con reacciones fisiológicas frente a experiencias que nos
provocan conflicto (por ejemplo, terminar con la pareja).
Los síntomas de la ansiedad normal es esa cosa desagradable, vaga,
sensación de sufrimiento, con dolor de cabeza, palpitaciones, opresión en el
pecho, molestias gástricas, inquietud, incapacidad para mantenerse en un
lugar, etc., y se la considera una parte de la reacción evolutiva de la
supervivencia, de huida o lucha, el organismo se prepara para la huida o para
la lucha. Esto es un punto importante: la diferencia entre el miedo y la
ansiedad, hay que tenerlo en cuenta para el parcial, qué es el miedo y qué es
la ansiedad.
La ansiedad es una respuesta a una amenaza interna, vaga.
El miedo, es una respuesta a una amenaza externa, conocida, definida, por
ejemplo, a un perro, a una víbora.
Síntomas psicológicos y cognitivos del estrés.
Hay conciencia de alteraciones fisiológicas, la persona siente que su cuerpo
está teniendo síntomas extraños, con palpitaciones, sudores, etc. La persona
está consciente de que está nerviosa o asustada, además, al estar consciente
la persona siente que se le nota en la cara, lo que le causa vergüenza y
aumenta el estrés.
Desconstitución del miedo.
Podemos hablar en el miedo de:
-
Fobias
Pánico
La preocupación:
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Tristeza ansiosa
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Expectación aprensiva
Obsesiones
El miedo (fobia y pánico) está constituido por la amígdala.
La preocupación (tristeza ansiosa, expectación aprensiva y obsesiones)
está relacionada por el circuito cortico estriado – talámico – cortical.
Otra cosa muy importante para el examen:
La amígdala, relacionada con todo lo que tiene que ver con el temor, recibe y
manda inputs desde y hasta:
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Hipocampo.
Tálamo.
Hipotálamo.
Circuito del cíngulo.
Orbitofrontal.
Zona del tronco cerebral (núcleo del Rafe, Locus coeruleus, etc.)
Del único que no recibe, y solamente manda información, es al estriado.
Afecto del miedo.
Hay una sobre estimulación del córtex el cíngulo anterior y del córtex
orbitofrontal.
Córtex del Cíngulo Anterior
Amígdala
Córtex Orbito Frontal
La cara de miedo está relacionada con el nervio facial y el trigémino.
Evitación
Es una de las respuestas al miedo.
Relacionada con las sustancia periacueductal gris.
Lo endócrino del miedo:
Hipotálamo – hipofiso – adrenal (eje HHA) hipotálamo, hipófisis, corteza
suprarrenal. Entonces, aumenta el cortisol, aumenta la posibilidad de daño
coronario, la posibilidad de diabetes de tipo II y la posibilidad de infarto. El
hipotálamo hace liberar cortisol en la corteza suprarrenal, entonces, aumenta el
cortisol, entonces, aumenta la posibilidad de daño coronario, aumenta la
posibilidad de la diabetes tipo II que es la diabetes del adulto, y la posibilidad
del infarto del miocardio.
La respiración:
La amígdala (central en el miedo) está relacionada con el núcleo
parabranquial. Lo que va a producir que aumente la frecuencia respiratoria,
con una respiración superficial y rápida que da la sensación como de desmayo,
también puede ser el asma.
Respuesta autonómica del miedo. Respuesta del miedo cardiovascular.
Amígdala
Locus Coeruleus, el cual está relacionado
con la noradrenalina y con la DOPAMINA.
Reexperimentación (flashback). Hay dos neurotransmisores implicados:
serotonina y dopamina.
Amígdala
Hipocampo.
Comorbilidad: se pude dar con otras patologías, como por ejemplo:
-
Depresión mayor.
Trastorno bipolar.
Otros trastornos de ansiedad.
Trastorno por hiperactividad.
Pero con lo que nunca se va a dar es con la ESQUIZOFRENIA, porque los
trastornos de ansiedad son conscientes, y el paciente esquizofrénico está en su
propio mundo, no está consciente. Además, los grandes temores del pánico
son el miedo a la muerte y a la locura, lo que no tienen los pacientes
esquizofrénicos.
Fases del Trastorno por Ansiedad:
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Alarma.
Resistencia.
Agotamiento.
Estrategias de afrontamiento frente a los conflictos:
-
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Adaptativas: tiene que ver con la evitación, pensar en el problema,
tratar de resolverlo y poder encaminarnos a poder resolverlo, en general,
todos estos conflictos es a los que hay que ponerles palabra.
Desadaptativas: uso de alcohol, y drogas, comportamiento histriónicos,
agresivos o de autoagresión.
Mecanismos de defensa:
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Mecanismos de defensa más frecuentes:
 Regresión
 Represión
 Negación
 Desplazamiento
.- Mecanismos de defensa menos frecuentes:




Proyección
Racionalización
Sublimación
Identificación
Estrés agudo:
La respuesta emocional ante el estrés agudo es de ansiedad y depresión. En
el estrés agudo debemos encontrar por lo menos tres síntomas disociativos:
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Anestesia emocional (no sentir nada).
Amnesia disociativa.
Desrealización.
Despersonalización.
Pérdida de la atención.
Estrés crónico (distrés):
Activación del eje HHA (hipotálamo – hipofiso – adrenal), con liberación en
última instancia de cortisol. Se eleva la hormona tiroidea, la prolactina y la
glucosa.
Alteraciones psicológicas
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Cognitivas: alteración de la atención, de la percepción, en la memoria y
en el lenguaje.
Conductuales: sensación de estar en alerta, evitación, paralización o
huida.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT): tiene síntomas del estrés
agudo, pero además se puede parecer: síndrome de reexperimentación
(flashback), evitación e hiperactivación.
Del primer práctico se va a tomar los grandes sindromes, y un poco de las
áreas afectadas.
Muchos éxitos y que no les pase esto
jajaja.