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Alcoholismo
Índice de contenidos
¿De qué hablamos?
¿Cómo detectar el problema?
¿Cómo tratar la intoxicación aguda?
¿Cómo tratar el síndrome de
abstinencia?
5. Consejo terapéutico y tratamiento de
apoyo
6. Tratamiento con fármacos
7. Algoritmo
8. Bibliografía
9. Más en la red
10. Autores
1.
2.
3.
4.
¿De qué hablamos?
Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda
comportar un riesgo para la salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite de
riesgo en cifras equivalentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 g/día para las
mujeres. El PAPPS considera consumo peligroso o de riesgo cuando la ingesta semanal
es superior a 280 grs. (28 U) en el varón ó 170 grs. (17 U) en la mujer. También se
considera peligroso consumir 50 grs. (5 U) en 24 horas, una o más veces al mes
(Córdoba García R, 2002). Alrededor del 10% de la población española padece algún
tipo de trastorno relacionado con el alcohol, que provoca unas 20.000 muertes al año
(Millar PM, 2004).
3
2
1
Unidades
1 vaso
1
de vino vermut
1 copa
1 copa
1
de
licor cerveza
whisky
¿Cómo detectar el problema?
(NZZG, 1999; Fiellin D A, 2000)
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño
orgánico y posibilita que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y
mantener. Es recomendable la exploración sistemática del consumo de alcohol en
mayores de 14 años, cada 2 años, al abrir la historia clínica, al actualizarla y ante
cualquier indicio de sospecha (PAPPS) (Córdoba García R, 2002).
Las dos pruebas de cribaje más útiles para detectar el alcoholismo son el Michigan
Alcoholism Screening Test (MAST) y el cuestionario CAGE. El MAST es un
cuestionario de 25 preguntas con una sensibilidad del 90%. El CAGE está compuesto
por cuatro preguntas. En este último una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de
sospecha de dependencia de alcohol, mientras que una puntuación de 4 es casi
patognomónica de dependencia alcohólica.
En la identificación de los bebedores excesivos pueden emplearse también marcadores
biológicos, aunque no está justificado utilizarlos de forma rutinaria. Entre ellos destacan
por su sensibilidad y accesibilidad la elevación de la GGT, de la GOT y del VCM. La
elevación de la GGT se normaliza a las seis semanas de abstinencia, por lo que es
especialmente útil en el seguimiento. Puede estar alterada en otras hepatopatías,
pancreatitis o tras la ingesta de fármacos. Últimamente se utiliza como nuevo marcador
la CDT (Transferrina deficiente en carbohidratos) que se incrementa tras consumos
superiores a 50/80 grs. etanol/ día.
¿Cómo tratar la intoxicación aguda?
En general, no suele requerir de cuidados médicos ni medicación, porque la buena
metabolización del alcohol no exige mayores atenciones. En ocasiones es necesario un
abordaje más activo, sobre todo cuando existe una disminución del nivel de conciencia,
agitación psicomotriz, incoherencia o conductas auto y heteroagresivas.
Para la sedación se recomienda el empleo de neurolépticos vía intramuscular
(Haloperidol 5 mg o levomepromacina 25 mg) que se asociarán a medidas de control y
soporte, siendo en muchas ocasiones precisa la contención mecánica. Estas dosis
pueden repetir a los 30 minutos si el paciente continúa agitado.
Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnóstico toxicológico (las
alcoholemias superiores a 4 grs. en adultos o 3 grs. en niños pueden ser mortales) y
descartar la intoxicación por más de una sustancia, descartar patología neurológica e
investigar posibles traumatismos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de depresión
respiratoria o aspiración, la hipotensión, la hipotermia, la acidosis y la hiperpotasemia.
Nunca debería ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación.
¿Cómo tratar el síndrome de abstinencia?
La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la
reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. Se instaura progresivamente
un temblor grosero, de frecuencia rápida, que empeora con la actividad motora o el
estrés, cuando el paciente extiende las manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes
son la presencia de sudoración, taquicardia, hipertensión, irritabilidad, nauseas, cefalea
e insomnio. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del último
consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a los 7 días, incluso sin tratamiento,
aunque pueden persistir alteraciones del humor y la presencia de insomnio.
Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una
marcada hiperactividad autónoma asociada a fenómenos alucinatorios vívidos (insectos
o animales pequeños), terror y agitación intensa. Es frecuente la presencia de fiebre y de
convulsiones. El delirium tremens es una urgencia médica que precisa derivación y
tratamiento urgente.
En el tratamiento del síndrome de abstinencia es preciso la intervención precoz con
fármacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol. La dosis
recomendable dependerá de la sintomatología y su grado de control.
Aspectos básicos a tener en cuenta:
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Todos los pacientes deben tratarse con 50 mgrs. de Tiamina intramuscular, que
puede continuarse con 100 mgrs. diarios de Tiamina oral, 1 mg diario de Ácido
fólico, ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional.
En casos muy leves puede no necesitarse más tratamiento, aunque es necesario
hacer un seguimiento diario del paciente.
A la hora de prescribir fármacos debemos tener en cuenta, especialmente ante
pacientes no conocidos, que es frecuente el consumo de múltiples sustancias.
Clordiacepóxido: 10-50 mgrs./ día/ en 3 tomas durante 6-7 días disminuyendo 5
mgrs./ día según evolución clínica en el tratamiento ambulatorio hasta un
periodo de 20-30 días (Holbrook AM, 1999)
Clometiazol se usa con frecuencia en el síndrome de abstinencia leve. Existen
pocos estudios sobre él, tiene un menor margen de seguridad que las
benzodiazepinas, se asocia a mayor riesgo de dependencia y no debe prescribirse
nunca a pacientes que continúen bebiendo.
Consejo terapéutico y tratamiento de apoyo
La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la
consulta de atención primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en
pacientes que reconozcan beber de forma excesiva (Prodigy, 2007). Estas
intervenciones pueden realizarse en varios encuentros próximos a lo largo de 1 mes o
más y en ellos debemos hablar con el paciente acerca de la necesidad y estrategia de
reducir el consumo de alcohol a niveles seguros.
Estos pueden ser algunos de los contenidos de las consultas:
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Pueden aprovecharse estos contactos para realizar un examen de salud más
completo y con su resultado personalizar los riesgos y reforzar así la influencia
que tiene el consejo.
Hablar sobre beneficios y riesgos del consumo de alcohol. A menudo el paciente
no es consciente de su problema y de los riesgos que corre.
Estimar la ingesta y compararla con el consumo medio y hábito en familiares y
amigos.
Atender a los síntomas de abstinencia, motivación y dependencia.
Pactar el consumo y mantener visitas de seguimiento.
Las recaídas esporádicas son frecuentes a lo largo del tratamiento y debe evitarse
considerarlas como un fracaso, son un elemento del curso evolutivo.
En el abordaje del paciente alcohólico deben tenerse en cuenta los aspectos sociales y
familiares y los problemas mentales que a menudo coexisten con su dependencia
(Copello AG, 2006).
Si la evolución del paciente no es satisfactoria (persistencia del consumo excesivo) o la
patología acompañante así lo aconseja debe reorientarse al paciente para que acuda a
una unidad de salud mental, grupo de alcohólicos anónimos y/o unidades de
desintoxicación (Ferri M, 2006).
Es importante hacer hincapié en la motivación y responsabilización del propio paciente
en los tratamientos y, sobre todo, el aprendizaje de una nueva vida y adaptación sin
alcohol. Se complementará con terapias familiares y fomento de soportes y resortes
sociolaborales.
En estos pacientes, aunque no cumplan criterios de dependencia, se recomienda una
abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas en la fase inicial del tratamiento. En una
segunda fase se desaconseja el reinicio de consumo de bebidas alcohólicas, aunque si el
paciente quiere reanudarlas, se debe intentar dirigir la intervención terapéutica con el fin
de limitar los consumos por debajo de los niveles de riesgo (200 gr. de alcohol por
semana para el hombre y 160 gr. de alcohol por semana en la mujer). La intervención
terapéutica destinada a reducir los niveles de ingestión debe ser lo más personalizada
posible, neutra y de fácil comprensión, enfatizando los efectos positivos derivados de la
abstinencia de consumo (mejoría física, de carácter, rendimiento, mayor ahorro, menor
riesgo de accidentes) y los riesgos del consumo excesivo (problemas médicos,
alteración de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes, alteración del
estado de ánimo).
En la deshabituación alcohólica siempre debe existir un apoyo psicológico al paciente,
que puede ser a nivel individual y/o a nivel grupal. El seguimiento del paciente ha de
ser largo, no menor de cinco años. Se debe de informar al paciente de que el
alcoholismo es una enfermedad en la que son frecuentes las recaídas por motivos
variados, entre los que se incluyen estresantes biopsicosociales, clínica afectiva y
descompensaciones caracteriales.
Hay que tener en cuenta que la comorbilidad psicopatológica del alcohol es elevada. En
particular, síndromes de ansiedad y depresión. El consumo de alcohol está asociado a
índices importantes de conductas suicidas (Sher L, 2006)
Tratamiento con fármacos
Fármacos interdictores (Agency for Health Care Policy and Research, 1999). Como
coadyuvantes en el proceso de deshabituación, se puede valorar la introducción de
fármacos interdictores, como los inhibidores de la aldehido deshidrogenasa (ALDH).
Estas sustancias provocan una reacción tóxica por acúmulo de metabolitos reactivos en
la sangre cuando se toma alcohol, lo que se manifiesta por rubefacción, picor intenso,
náuseas, vómitos, palpitaciones y cefalea. Su empleo no pretende un efecto punitivo ni
aversivo, sino simplemente disuasorio de consumo de alcohol, con el fin de evitar el
consumo impulsivo, causa frecuente de recaídas en el primer año.
El empleo de interdictores ha de realizarse en pacientes con buena motivación y que
acepten un seguimiento con pruebas analíticas, informándoles de los efectos
secundarios. En ocasiones, algunos productos alimentarios, cosméticos y
medicamentos que contienen alcohol en su composición puedan dar reacción con el
interdictor, por lo que el paciente debe estar informado para restringir su uso.
El Disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber
reacciones ante el consumo etílico incluso siete días después de haber interrumpido la
administración del fármaco. La dosis recomendada es de 100-200 mg/día en monodosis
diaria recomendándose su ingesta en presencia de un familiar. Alternativamente puede
usarse a dosis de 400 mg/ 2 veces a la semana. Reduce el número de días en los que el
paciente ingiere alcohol.
El Disulfiram inhibe el metabolismo hepático e incrementa el efecto clínico y los
efectos secundarios de otros fármacos, entre los que hay que destacan:
difenilhidantoína, Isoniazida, Metronidazol y perfenacina.
Sus principales efectos secundarios son: hepatitis tóxica (puede aparecer a los 2-3 meses
del tratamiento, se resuelve al suspender la medicación aunque puede ser fulminante y
es más frecuente en pacientes alérgicos al níquel), polineuropatía, lesiones cutáneas y
alteraciones psiquiátricas transitorias. Está contraindicado en pacientes con cardiopatía
moderada-grave, patología pulmonar severa, epilepsia y psicosis agudas.
La Cianamida cálcica es un inhibidor reversible que debe administrarse a dosis de 50
mg cada 12 horas en forma de solución oral, no interfiere en el metabolismo de la
dopamina y por lo tanto puede ser administrada en pacientes psicóticos activos.
Los fármacos interdictores no disminuyen la apetencia por la bebida, son tratamientos
disuasorios, preventivos de nuevas ingestas. El consumo de estos fármacos debe ser
voluntario, en caso contrario las tasas de recaída son muy altas. Es necesaria una
implicación activa del medio familiar para el control del tratamiento. La supresión del
fármaco interdictor puede realizarse a los doce meses, si el paciente ha mantenido la
abstinencia. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir el fármaco por tiempo
indefinido para asegurar la sobriedad.
La naltrexona parece útil en el tratamiento de la deshabituación alcohólica al reducir el
craving (deseo de consumo) (Srisurapanont M, 2002). Diversos estudios clínicos
demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una abstinencia de hasta el
50% de los pacientes. Presenta altos índices de abandono terapéutico y efectos
secundarios. La dosis es de 50 mg/ día, la duración del tratamiento está por definir. Los
efectos adversos más frecuentes son las molestias digestivas y el aumento de
transaminasas que deben monitorizarse durante al inicio del tratamiento. Está
contraindicado su uso en embarazo, lactancia, dependencia activa de opiáceos y
hepatopatías moderadas-graves.
El Acamprosato tiene acción sobre vías de glutamato; y es antagonista de receptores
GABA. No se conoce bien su mecanismo de acción preciso en esta patología.
Disminuye el craving y se utiliza por tanto en el tratamiento de mantenimiento
(Prodigy, 2007).
Topiramato. Sin datos concluyentes. Puede interferir en los mecanismos de
recompensa del consumo alcohólico.
Los antidepresivos de perfil serotoninérgico (ISRS) pueden producir una reducción
parcial y transitoria del consumo de alcohol durante las primeras semanas de
tratamiento, pueden utilizarse cuando existe sintomatología depresiva asociada al
alcoholismo.
Por otra parte es importante señalar que, secundario al consumo de alcohol, pueden
aparecer alteraciones psicóticas o cognitivas (trastorno psicótico, alucinosis alcohólica,
celotipia alcohólica, síndrome amnésico, demencia alcohólica, cambios de
personalidad) que precisarían control y tratamiento psiquiátrico urgente.
Algoritmo
Algoritmode manejo de alcoholismo