Download (agregado) de todos nuestros pacientes.

500 Lakeshore Parkway | Rock Hill, SC 29730
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Bienvenido al Centro de Salud de Afinidad! Estamos felices de que nos haya elegido para su atención médica. Para registrarse,
por favor rellene el formulario. Varios de los puntos a continuación ayuda a asegurarnos de que estamos cumpliendo con las
necesidades de la población a la que servimos, así que por favor sea lo más completa como pueda.
Háganos saber si usted tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para completar este formulario.
¿QUÉ SERVICIOS NECESITA? Marque todo lo que corresponda.
Atención Médica Primaria
Consejería de Salud Mental
Dental
VIH Atención Médica
Otro
Nutrición
SU INFORMACIÓN
Fecha de
Nacimiento:
Nombre
Legal:
Mes
Día
Nombre
Número de seguro social
Año
-
Inicial del Segundo Nombre
-
Apellido
Nombre que le gustaría ser llamado, si es diferente de su nombre legal: ______________________________________________
Dirección
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Condado
* Centro de Salud de Afinidad le enviará correo en esta dirección. Creemos que es importante que nos comuniquemos con usted en relación con los servicios, pagos, etc. *
Número de teléfono primario _____________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Número de teléfono secundario ___________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Otro número de teléfono ________________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Garante de paciente:
☐ Mismo
☐ Padre: ____________________________________________________________________________
☐ Otro: ____________________________________________________________________________________________
Para cumplir con nuestras subvenciones federales, se presenta información demográfica recopilada (agregado) de todos nuestros pacientes.
¿Cuál es su ingreso anual? ____________________jefe de hogar?
Copago
Yo
Otro: ______________________
Por favor, marque una de las siguientes casillas que mejor se adapte a su ingreso total del hogar:
Tamaño del hogar 1
Tamaño del hogar 2
Tamaño del hogar 3
Tamaño del hogar 4
$5.00
Sin ingresos a $981 mensual
(0-11,770 anualmente)
Sin ingresos a $1,327 mensual
(0-15,930 anualmente)
Sin ingresos a $1,674 mensual
(0 – 20,090 anualmente)
Sin ingresos a $2,020 mensual
(0 - 24,250 anualmente)
$10.00
$981 - 1,226 mensual
(11,771 - 14,713 anualmente)
$1,328 - 1,659 mensual
(15,931 - 19,913 anualmente)
$1,674 - 2,092 mensual
(20,091 - 25,113 anualmente)
$2,021 – 2,526 mensual
(24,251 - 30,313 anualmente)
$15.00
$1226 - 1,471 mensual
(14,714 - 17,655 anualmente)
$1,660 - 1,991 mensual
(19,914 – 23,895 anualmente)
$2,093 - 2,511 mensual
(25,114 – 30,135 anualmente)
$2,526 - 3,031 mensual
(30,314 - 36,375 anualmente)
$30.00
$1,471 - 1,716 mensual
(17,656 – 20,598 anualmente)
$1,992 - 2,323 mensual
(23,896 - 27,878 anualmente)
$2,512 - 2,929 mensual
(30,136 - 35,158 anualmente)
$3,031 - 3,536 mensual
(36,376 - 42,438 anualmente)
$1,717 – 1,962 mensual
(20,599 - 23,540 anualmente)
$2,323 - 2,655 mensual
(27,879 - 31,860 anualmente)
$2,930 - 3,348 mensual
(35,159 - 40,180 anualmente)
$3,537 - 4,041 mensual
(42,439 - 48,500 anualmente)
$1,962 or more mensual
(23,541 or more anualmente)
$2,655 or more mensual
(31,861 or more anualmente)
$3,349 or more mensual
(40,181 or more anualmente)
$4,042 or more mensual
(48,501 or more anualmente)
$45.00
Pay at
100%
Copago
Tamaño del hogar 7
Tamaño del hogar 8
$5.00
No income to $2,367 mensual
(0-28,410 anualmente)
No income to $2,714 mensual
(0-32,570 anualmente)
No income to $3,060 mensual
(0-36,730 anualmente)
No income to $3,407 mensual
(0-40,890 anualmente)
$10.00
$2,368 - 2,959 mensual
(28,411-35,513 anualmente)
$2,714 - 3,392 mensual
(32,571-40,713 anualmente)
$3,061 - 3,826 mensual
(36,731-45,913 anualmente)
$3,408 - 4,259 mensual
(40,891-51,113 anualmente)
$15.00
$2,960 - 3,551 mensual
(35,514-42,615 anualmente)
$3,393 - 4,071 mensual
(40,714-48,855 anualmente)
$3,826 - 4,591 mensual
(45,914-55,095 anualmente)
$4,259 - 5,111 mensual
(51,114-61,335 anualmente)
$30.00
$3,551 - 4,143 mensual
(42,61-49,718 anualmente)
$4,071 - 4,749 mensual
(48,856-56,998 anualmente)
$4,591 - 5,356 mensual
(55,096-64,278 anualmente)
$5,111 - 5,963 mensual
(61,336-71,558 anualmente)
$4,143 - 4,735 mensual
(49,719-56,820 anualmente)
$4,750 - 5,428 mensual
(56,999-65,140 anualmente)
$5,357 - 6,121 mensual
(64,279-73,460 anualmente)
$5,963 - 6,815 mensual
(71,559-81,780 anualmente)
$4,735 or more mensual
(56,821 or more anualmente)
$5,428 or more mensual
(65,141 or more anualmente)
$6,122 or more mensual
(73,461 or more anualmente)
$6,815 or more mensual
(81,781 or more anualmente)
$45.00
Pay at
100%
Tamaño del hogar 5
Tamaño del hogar 6
Si el tamaño del hogar es mayor que uno, por favor complete la siguiente sección. Use el reverso si necesita más espacio.
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
¿Ha estado hospitalizado/Sala de Emergencia en los últimos 12 meses?
Sí
¿Has visto a un médico (Doctor, Asesor en Salud Mental, etc.) en los últimos 12 meses?
No
Sí
No
Si ha respondido afirmativamente a las preguntas anteriores, es necesaria la autorización firmada de los registros médicos.
PAGO POR SERVICIOS
FAVOR DE PROPORCIONAR SU TARJETA DE SEGURO EN EL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN.
ASEGURADO?
SÍ
NO
Si usted no tiene seguro, usted debe tener una reunión con un Administrador de Casos del Centro de Salud de Afinidad. Usted
puede ser elegible para el seguro público o un descuento para sus servicios. Con el fin de determinar su elegibilidad, debe
proporcionar documentación de ingresos.
NOMBRE
LEGAL Y SEXO
Centro de Salud Affinidad facturará la compañía de seguros con su nombre legal y jurídico indicador de género.
Nombre de su compañía de seguros: _______________________________________________________________________________________
Número de Identificación de Seguros: ______________________________________________________________________________________
Número de Grupo de Seguros: ____________________________________________________________________________________________
Seguros Contacto Número de teléfono (el reverso de su tarjeta): _________________________________________________________________
INFORMACIÓN
DE SEGUROS
En nombre de quién es su seguro?
Yo
Otro
Si es otro, por favor proporcione nombre y fecha de nacimiento del Garante: _______________________________________________________
- SSN del Garante: __________________________________________________________________
Es el responsable un paciente del Centro de Salud de Afinidad?
Sí
No
DEMOGRAFIA
Situación de vivienda
___Situación Laboral Agricultual_____________
Vivienda Compartida
Calle
Dependiente del migrante
Refugio para indigentes
Transicional
Dependiente del trabajador de temporada
No sin hogar
Desconocido
Trabajador migrante
Otro
No trabajador agricultural
Vivienda pública
Trabajador de temporada
Inglés
Español
Italiano
Necesito servicios de traducción
Idioma
Japonés
Lenguaje de señas
Chino
Francés
Alemán
Soy descapacitado del oir y necesita servicios de
interpretación
Otro (especificar): ____________________________________________
Raza
Afroamericano/Negro
(incluyendo África y el Caribe)
Asiático (incluyendo
Caucásico / Blanco (incluyendo Oriente Medio)
Hawaiano Nativo
Indio Americano o Nativo Americano de Alaska
Otro
No declarada / Se negó a Informe
subcontinente indio y Filipinas)
Otro; especificar:
Isleño Pacífico
________________________
(incluyendo todos los pueblos originarios de las Américas)
Etnicidad
No Hispano/ No Latino
Veterano
Sí
No
Hispano or Latino
No declarada / Se negó a Informe
(incluyendo España)
En caso afirmativo, ¿es usted elegible para los beneficios?
Sí
No
Desconocido
Desconocido
Sexo de nacimiento (Por favor,
marque uno)
Masculino
¿Te identificas como Transgénero?
Sí
Orientación Sexual
Múltiples razas
Femenino
No
Homosexual /
Lesbiana
Pronombre preferido:
Hetero
Él
Ella
Bisexual
Otro: _____________
Otro: ____________
CONTACTO DE EMERGENCIA
Favor de proporcionar información de contacto de la persona que desea que lo contactemos en el caso de una emergencia. Vamos a
identificarnos como Centro de Salud de Afinidad en el caso de una emergencia.
Nombre:
Apellido:
Relación:
Dirección:
Ciudad:
Número de Casa:
Apt.#
Estado:
Código Postal:
Número de trabajo:
Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he completado cada uno con la información correcta y honesta.
Firma:
Fecha:
Otros miembros del hogar si su tamaño del hogar es mayor que uno (viene de otro lado).
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
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CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Para que te conviertas en un paciente, necesitamos su consentimiento para proporcionarle atención. También le necesitamos reconocer que le
hemos proporcionado con cierta información y documentos importantes. Si usted tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de esta
información o necesita ayuda para completar este formulario, por favor no dude en preguntar a un miembro de nuestro personal. Es
importante para nosotros que usted se sienta cómodo con toda esta información. Al firmar, usted está indicando que usted entiende la
información, se les ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y están dando su consentimiento.
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAR
Yo voluntariamente estoy de acuerdo en recibir los servicios de Centro de Salud de Afinidad, y autorizar a los proveedores de AHC para
proporcionar dicha atención, tratamiento o servicios que se consideren necesarios y convenientes para mí. Entiendo que debo participar en la
planificación de mi cuidado y que tengo el derecho de rechazar las intervenciones, tratamiento, atención, servicios o medicamentos en
cualquier momento en la medida en que la ley permite. Yo sé que la atención que recibiré puede incluir pruebas, inyecciones, y otros
medicamentos, etc., que se basan en criterios médicos establecidos, pero no libre de riesgos. Prueba del VIH se incluye como una parte
rutinaria de la atención a menos que, el paciente, decide rechazar las pruebas que debe hacerse mediante notificación al proveedor médico. Si
fuera necesario, autorizo al personal de AHC para obtener asistencia médica de emergencia para mí desde el Servicio Médico de Emergencia
y / o en el hospital.
MODELO INTEGRADO DE CUIDADO
AHC ofrece una amplia variedad de servicios para sus pacientes. Entiendo que para mí para conseguir la mejor atención posible, los
programas dentro de AHC pueden compartir información con respecto a mi salud para garantizar la calidad y continuidad de mi atención a
través de las áreas de servicio. También entiendo que los servicios son entregados por un equipo multidisciplinario bajo la supervisión directa
de un médico. Autorizo a mi proveedor de discutir con terceros la información AHC incluyendo el diagnóstico (s), historia clínica, exámenes
físicos, tratamientos y hospitalizaciones-que se consideren necesarias y adecuadas para ofrecer atención médica a mí. Solicito que mi
información de salud protegida se comunicará con otros directamente involucrados en mi cuidado. El proveedor de cuidado designado
enumerado mantendrá una copia de este documento como una parte permanente de mi expediente médico que se copian como se requiere con
el fin de permitir la comunicación de mi información de salud protegida, de conformidad con HIPAA. Entiendo que mis proveedores de
atención de la salud usarán juicio para determinar la cantidad mínima de información que debe ser compartida para cuidar de mí.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Se me ha dado una copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente documento AHC y comprendo que tanto los derechos y
responsabilidades establecidos en ese documento deben regir mis interacciones en AHC. También entiendo que AHC y yo somos
responsables de la adhesión a los Derechos y Responsabilidades. Yo entiendo que tengo el derecho de presentar una queja con AHC, como se
describe en los derechos del paciente. Los derechos del paciente contiene información acerca de ser un paciente en AHC y servicios que
ofrecen AHC.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN
Sé que AHC puede enviar partes de mi información personal de salud a organizaciones que ayudan a pagar por mi cuidado, como mi
compañía de seguros o una organización que otorga dinero para AHC. Me permito AHC para liberar las partes pertinentes de mi expediente
para que mi atención se puede pagar. Si no me siento cómodo con esto, entonces entiendo que puedo solicitar un mayor nivel de protección
de la privacidad que me está garantizada en virtud de la Portabilidad del Seguro de Salud y Ley de Responsabilidad (HIPAA).
RECONOCIMIENTO DEL DEBER DE REEMBOLSA AHC PARA SERVICIOS DE SALUD
Entiendo que AHC ofrece una lista de tarifas con grandes descuentos a las personas que se consideran incapaces de pagar en función de su
nivel de ingresos. Con el fin de ser elegibles para la Lista de Honorarios descuento de AHC, necesitaré proporcionar AHC con
documentación que acredite que cumplo con los requisitos de elegibilidad de ingresos. Si no proporciono los documentos a AHC, soy
responsable de pagar mis honorarios por los servicios médicos, de salud mental, nutricionales y / o dentales recibidos en AHC en su totalidad
en el momento del servicio. Estoy de acuerdo en notificar inmediatamente AHC de cualquier cambio de cobertura médica a medida que
ocurren. También entiendo que si soy un paciente asegurado con seguro AHC no acepta, o un paciente con una obligación de pago del
paciente que deja de pagar cuotas o copagos debido en el momento del servicio, puedo no ser programados para futuras citas hasta el
momento como un plan de pago está configurado con AHC.
Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he leído y entiendo completamente cada uno de los párrafos separados establecidos
anteriormente y el consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier
momento, excepto en la medida en que la acción ha sido tomada en relación con este consentimiento.
Firma:
Fecha:
Imprimir Nombre (Imprimir relación también, si no es el paciente):
Fecha de nacimiento:
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO
USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO.
Centro de Salud de Afinidad está obligado por ley a mantener la privacidad de la información de salud protegida ("ISP") y
proporcionar los individuos con previo aviso de los deberes legales de Affinity Health Center y prácticas de privacidad con
respecto a la ISP. ISP es información que puede identificarlo y que se relaciona con su pasado, la salud física o mental
presente o futuro o condición y los servicios de salud relacionados. Este Aviso de prácticas de privacidad ("Aviso") describe
cómo el Centro de Salud de Afinidad puede utilizar y divulgar ISP para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de
cuidado de la salud y para otros propósitos específicos que son permitidos o requeridos por la ley. El Aviso también describe
sus derechos con respecto a su ISP.
Centro de Salud de Afinidad está obligado a cumplir con los términos de este Aviso. Centro de Salud de Afinidad no usar
o divulgar su ISP sin su autorización por escrito, excepto como se describe en este aviso. Centro de Salud de afinidad se
reserva el derecho de cambiar nuestras prácticas y este Aviso y de hacer el nuevo Aviso efectivo para toda la ISP el Centro
de Salud de Afinidad mantiene, incluyendo ISP creada o recibida antes de realizar los cambios. Centro de Salud Affinity
proporcionará cualquier Aviso modificado a usted (ya sea en cualquier ubicación del Centro de Salud de Afinidad o por
medio del Oficial de Privacidad Centro de Salud de Afinidad).
Centro de Salud Affinity publicará una copia de la Notificación actual en cada ubicación del Centro de Salud de Afinidad.
Además, la Notificación actual y cualquier aviso revisado serán publicados en la página web del Centro de Salud de Afinidad
en www.affinityhealthcenter.org.
SUS DERECHOS DE INFORMACIÓN DE SALUD
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su ISP:
Incumplimiento de la ISP sin garantía. Centro de Salud Affinity proporcionará una notificación por escrito de una
violación de su ISP no segura. Usted tiene el derecho a recibir una notificación por escrito de una violación que se ha
accedido a su ISP no segura, utilizado, adquirido, o divulgada a una persona no autorizada como resultado de dicho
incumplimiento y la violación compromete la seguridad y la privacidad de su ISP. A menos que se especifique por escrito
que usted reciba esta notificación incumplimiento por correo electrónico, le proporcionaremos la notificación por correo de
primera clase o, en caso necesario, por cualesquiera otras formas sustituidas de comunicación permitida bajo la ley.
Obtener una copia de la Notificación previa solicitud. Usted puede solicitar una copia de este aviso en cualquier
momento. Usted puede obtener una copia en papel en cualquier ubicación del Centro de Salud de Afinidad o escribiendo al
Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad.
Solicitar una restricción sobre ciertos usos y divulgaciones de ISP. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones
adicionales a nuestro uso o divulgación de su ISP completando una Solicitud de restricción adicional sobre Uso o
Divulgación de Información de Salud Protegida formulario (disponible en cualquier Centro de Salud de Afinidad) y
entregarlo al Centro de Salud de afinidad ubicación (es) que usted cree que mantiene la ISP acerca de usted o de enviarlo al
Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad. Centro de
Salud de Afinidad no está obligado a aceptar restricciones adicionales que se solicitan, a menos que su solicitud es restringir
la divulgación de su ISP a un plan de salud y dicha divulgación es para pago u operaciones de cuidado de la salud, no es
requerido por la ley, y el ISP se refiere sólo para un artículo o servicio que ha sido pagado en su totalidad por ti.
Inspeccionar y obtener una copia de la ISP. Usted tiene el derecho a acceder y copiar su ISP que está contenida en un
expediente designado por el tiempo que el Centro de Salud de afinidad mantiene el ISP. El archivo designado generalmente
incluirá el tratamiento, la prescripción y los registros de facturación. Para inspeccionar o copiar su ISP, debe completar una
Solicitud de Acceso a la Información de Salud Protegida formulario (disponible en cualquier Centro de Salud de Afinidad)
y entregarlo a la ubicación (es) del Centro de Salud de Afinidad que usted cree que mantiene su ISP o enviar al Centro de
Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad. Centro de Salud de
Afinidad que puede cobrar una cuota por el costo de copiar, enviar y materiales que sean necesarios para cumplir con su
solicitud. Centro de Salud de Afinidad puede denegar su solicitud de inspeccionar y copiar en ciertas circunstancias
limitadas. Si se le niega el acceso a su ISP, usted puede solicitar que se revise la negativa.
Solicitar una enmienda de su ISP. Si usted siente que la ISP el Centro de Salud Afinidad mantiene sobre usted es incorrecta
o incompleta, usted puede solicitar que el Centro de Salud de Afinidad enmendarla. Usted puede solicitar una enmienda
durante el tiempo que el Centro de Salud de afinidad mantiene el ISP. Para solicitar una enmienda, debe completar una
solicitud de modificación de Protección formulario de Información de Salud (disponible en cualquier Centro de Salud de
Afinidad) y entregarlo a la ubicación del Centro de Salud de Afinidad (s) que usted cree que mantiene su ISP o enviarlo al
Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad. Usted debe
incluir una razón que justifique su petición. Centro de Salud de Afinidad puede denegar su solicitud de enmienda si el ISP:
• No fue creada por el Centro de Salud de afinidad, a menos que la persona o entidad que creó la ISP ya no está disponible
para hacer la enmienda;
• No es parte de la ISP mantenida por o para el Centro de Salud de Afinidad;
• No es parte de la ISP que se le permitiría inspeccionar y copiar; o
• Es exacta y completa.
Si el Centro de Salud de Afinidad deniega su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho a presentar al Centro de Salud
de Afinidad una declaración de desacuerdo con la decisión y el Centro de Salud de Afinidad puede dar una refutación a su
declaración.
Recibir un informe de las divulgaciones de ISP. Usted tiene el derecho de recibir un informe de las revelaciones del
Centro de Salud de Afinidad hecho de su ISP en los últimos seis años para la mayoría de fines distintos de las operaciones
de tratamiento, pago o atención médica. El informe excluirá ciertas revelaciones, como divulgaciones hechas directamente
a usted, divulgaciones que autorice, divulgaciones a amigos o familiares involucrados en su cuidado, y divulgaciones para
fines de notificación. El derecho a recibir un informe está sujeto a ciertas otras excepciones, restricciones y limitaciones.
Para solicitar un informe, debe completar una Solicitud de una Contabilidad de Revelaciones formulario (disponible en
cualquier Centro de Salud de Afinidad) y entregarlo a la ubicación (es) del Centro de Salud de Afinidad que usted cree que
mantiene su ISP o enviarlo al Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial
de Privacidad. Su solicitud debe especificar el período de tiempo, pero no puede ser superior a 6 años. La primera
contabilidad que usted solicite dentro de un período de 12 meses se proporciona de forma gratuita, pero usted puede cobrar
por el costo de proporcionar informes adicionales. Centro de Salud de afinidad le notificará del costo y usted podrá optar
por retirar o modificar su solicitud en ese momento. Algunas otras excepciones pueden solicitar ISP mantiene en una historia
clínica electrónica.
Solicitar comunicaciones de ISP por medios alternativos o en lugares alternativos. Usted tiene derecho a solicitar cómo
y dónde Centro de Salud Afinidad se comunica sobre ISP. Por ejemplo, usted puede solicitar que el Centro de Salud de
Afinidad se comunica acerca de asuntos médicos únicamente por escrito o en un apartado de residencia o puesto. Para
solicitar comunicación confidencial de su ISP, debe notificar el Centro de Salud de Afinidad por escrito, preferiblemente al
completar una Solicitud de Comunicaciones alternativos sobre Uso o Divulgación de Información de Salud Protegida
formulario (disponible en cualquier Centro de Salud de Afinidad) y entregarlo a la ubicación (es) Centro de Salud de
Afinidad que usted cree que mantiene su ISP o enviarlo al Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill,
SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad. Su solicitud debe indicar cómo o dónde desea ser contactado. Centro de Salud
Afinidad acomodará a todas las solicitudes razonables. Si usted no es capaz de completar la solicitud por escrito, puede
notificar a Centro de Salud de Afinidad por teléfono en el cual el funcionario tendrá en cuenta el cambio en su registro.
EJEMPLOS DE COMO CENTRO DE SALUD AFINIDAD PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA ISP
1. Las siguientes son las descripciones y ejemplos de las formas del Centro de Salud de Afinidad puede utilizar y divulgar
su ISP sin su autorización:
Centro de Salud Affinity utilizará su ISP para el tratamiento. Ejemplo: La información obtenida por una enfermera o
médico se registrará en su expediente médico y se utiliza para determinar el mejor tratamiento para usted. El equipo de
atención médica documentará sus metas de tratamiento, las medidas adoptadas y las observaciones clínicas.
Centro de Salud Afinidad utilizará su ISP para el pago. Ejemplo: Centro de Salud de Afinidad puede facturar a usted o
un pagador tercero por el costo de los servicios prestados a usted y los medicamentos de venta con receta dispensada a usted.
La información que acompaña la factura puede incluir información que lo identifique, sus diagnósticos, tratamientos y
suministros utilizados.
Centro de Salud Afinidad utilizará ISP para operaciones de atención médica. Ejemplo: Centro de Salud de Afinidad
puede utilizar la información en su expediente médico para monitorear el desempeño del equipo de atención médica
proporcionar tratamiento a usted. Esta información se utilizará en un esfuerzo por mejorar continuamente la calidad y
efectividad del servicio de salud del Centro de Salud Afinidad ofrece.
2. Centro de Salud de Afinidad es probable que usar o divulgar su ISP para los siguientes propósitos:
Asociados de negocios. Hay algunos servicios prestados por nosotros a través de contratos con socios comerciales. Los
ejemplos pueden incluir almacenamiento de archivos de registros, soporte de software y empresas de mantenimiento, así
como seleccionar las empresas de telecomunicaciones que ayudan en la transmisión de datos electrónicos de pago /
tratamiento. Cuando estos servicios son contratados para, Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP a nuestro
socio de negocios, con sujeción a los requisitos de autorización del Estado, para que puedan realizar el trabajo del Centro
de Salud de Afinidad les ha pedido hacer y facturarle a usted oa su pagador tercero por los servicios prestados. Para proteger
su ISP, Centro de Salud de Afinidad requiere que el Asociado comercial proteja de forma apropiada el ISP.
La comunicación con los individuos involucrados en su cuidado o pago de su cuidado. Con sujeción a los requisitos de
autorización del Estado, profesionales de la salud tales como farmacéuticos, utilizando su criterio profesional, puede revelar
a un miembro de la familia, otro, amigo personal cercano o cualquier persona que usted identifique, la ISP relevante a la
participación de esa persona en su cuidado o pago relacionado con su cuidar. Usted tiene el derecho de oponerse a dicha
divulgación. Cualquier objeción debe ser comunicada por escrito al Oficial de Privacidad.
Las comunicaciones relacionadas con la salud. Centro de Salud de Afinidad puede ponerse en contacto con usted para
proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que
puedan ser de su interés.
Administración de Alimentos y Drogas (FDA). Como es requerido por la ley, el Centro de Salud de Afinidad puede
revelar a la FDA, o personas bajo la jurisdicción de la FDA, la ISP relativa a eventos adversos con respecto a las drogas,
alimentos, suplementos, productos y defectos de productos o información de vigilancia post-comercialización para permitir
producto recuerda, reparaciones o reemplazo.
Compensación al trabajador. Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP conforme se autorice y si es necesario
para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación del trabajador o programas similares establecidos por la ley.
Salud pública. Como es requerido por la ley, el Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP a la salud pública o
autoridades legales encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
Cumplimiento de la Ley. Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP para propósitos de aplicación de la ley como
lo requiere la ley o en respuesta a una citación u otro proceso legal.
Institución correccional. Si usted es un preso de una institución correccional, Centro de Salud de Afinidad puede divulgar
su ISP a la institución o sus agentes que se necesita para su salud o la salud y seguridad de otros individuos.
Como es requerido por la ley. Centro de Salud de Afinidad debe revelar su ISP cuando así lo requiera la ley.
Actividades de supervisión de salud. Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP a una agencia de supervisión
para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones e inspecciones,
según sea necesario para nuestra licencia y para que el gobierno controle el sistema de atención de salud, los programas
gubernamentales y el cumplimiento con las leyes de derechos civiles.
Procedimientos judiciales y administrativos. Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, Centro de Salud
de Afinidad puede divulgar su ISP en respuesta a una orden judicial o administrativa, sin perjuicio de los requisitos de
autorización del Estado en su caso. Centro de Salud de Afinidad también puede divulgar su ISP en respuesta a una citación,
solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho
esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden para proteger la solicitado ISP y con sujeción a los
requisitos de autorización del Estado en su caso.
3. Centro de Salud de Afinidad está permitido utilizar o divulgar su ISP para los siguientes propósitos:
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. En la medida requerida por la ley, el Centro de
Salud de Afinidad puede divulgar su ISP a un médico forense. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una
persona fallecida o determinar la causa de la muerte. Centro de Salud de Afinidad también puede revelar ISP a directores
de funerarias, de acuerdo con la legislación aplicable para llevar a cabo sus funciones.
Organizaciones de órganos o tejidos. De acuerdo con la ley aplicable, el Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su
ISP a organizaciones de obtención de órganos u otras entidades dedicadas a la obtención, almacenamiento o trasplante de
órganos para el propósito de donación y trasplante de tejidos.
Notificación. En la medida permitida por la ley estatal, el Centro de Salud de Afinidad puede usar o divulgar su ISP para
notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal, u otra persona responsable de su cuidado,
de su ubicación y su condición general.
Institución correccional. Si usted es o se convierte en un preso de una institución correccional, Centro de Salud de Afinidad
puede divulgar ISP a la institución o sus agentes cuando sea necesario para su salud o la salud y seguridad de los demás y
en la medida requerida por la ley.
Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad. Centro de Salud de Afinidad puede utilizar y divulgar su ISP
cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave para su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra
persona.
Militares y veteranos. Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, el Centro de Salud de Afinidad puede liberar su ISP
como lo requieran las autoridades militares que están autorizadas por ley para recibir dicha información. Centro de Salud
de Afinidad también puede liberar ISP sobre personal militar extranjero a la autoridad militar apropiada en la medida
requerida por la ley.
Las actividades nacionales de seguridad e inteligencia. Centro de Salud de afinidad puede divulgar su ISP a funcionarios
federales autorizados para la inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la
ley.
Las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Centro de Salud de Afinidad puede divulgar su ISP a una
autoridad gubernamental, como un servicio social o agencia de servicios de protección, si el Centro de Salud de Afinidad
razonablemente cree que usted es víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Centro de Salud de Afinidad sólo
revelará este tipo de información en la medida requerida por la ley, si está de acuerdo con la divulgación de la autorización
escrita requerida por la ley estatal, o si la divulgación es permitido por la ley y el Centro de Salud de afinidad cree que es
necesario para evitar graves daño a usted oa otra persona o de la aplicación de la ley o funcionario público que va a recibir
el informe representa que es necesario y no será usado en su contra.
OTROS USOS Y REVELACIONES DE ISP
Centro de Salud Afinidad obtendrá su autorización por escrito antes de usar o divulgar su ISP para fines distintos de los
previstos anteriormente o como sea permitido o requerido por la ley. Usted puede revocar dicha autorización por escrito en
cualquier momento. Al recibir la revocación por escrito, el Centro de Salud de Afinidad dejará de usar o divulgar su ISP,
excepto en la medida que ya ha tomado medidas en la dependencia de la autorización. El uso de ciertos tipos de ISP sobre
usted sólo se podrá hacer con su autorización por escrito, incluida la divulgación de su ISP para fines de marketing o para
vender su ISP.
PARA MÁS INFORMACIÓN O PARA REPORTAR UN PROBLEMA
Si tiene alguna pregunta o desea información adicional acerca de las prácticas de privacidad del Centro de Salud de Afinidad,
puede comunicarse con el Centro de Salud de Afinidad llamando al Centro de Salud de Afinidad Oficial de Privacidad al
803-909-6363 o escribiendo a Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway, Rock Hill, SC 29730, Atención:
Oficial de Privacidad. Si usted cree que sus derechos han sido violados, puede presentar una queja por escrito con el Centro
de Salud de afinidad Oficial de Privacidad o con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos. No habrá represalias por presentar una queja.
FECHA DE VIGENCIA: Este aviso es efectivo a partir del 01 de julio 2014.
RECONOCIMIENTO DE RECIBIR EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Reconocimiento de recibir
Al firmar este formulario, usted reconoce la recepción de la Notificación de Prácticas de Privacidad del Centro de
Salud de Afinidad. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información acerca de cómo podemos
utilizar y divulgar su información de salud protegida ("ISP") sobre usted y sus derechos con respecto al uso y
divulgación de su ISP. Le animamos a leerlo en su totalidad.
El Aviso de Prácticas de Privacidad del Centro de Salud de Afinidad está sujeta a cambios. Si cambiamos nuestro
aviso, usted puede obtener una copia de la notificación revisada en una de nuestras ubicaciones de las clínicas,
mediante el acceso a nuestro sitio web en www.afinityhealthcenter.org, o poniéndose en contacto con el Centro de
Salud de afinidad al 803-909-6363.
Si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, por favor llame al Centro de Salud
de Afinidad Oficial de Privacidad al 803-909-6363 o escriba al Centro de Salud de Afinidad, 500 Lakeshore Parkway,
Rock Hill, SC 29730, Atención: Oficial de Privacidad.
Reconozco el recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad del Centro de Salud de Afinidad.
Firma:
Fecha:
Relación con el paciente:
(paciente / padre / conservador / guardián)
PARA CENTRO DE SALUD AFINIDAD USAR SOLAMENTE
Inability to Obtain Acknowledgment - To be completed only if no signature is obtained on
Acknowledgment of Receipt of Notice of Privacy Practices.
If it is not possible to obtain the individual's acknowledgment, describe below the good faith efforts made to
obtain the individual's acknowledgment, and the reasons why the acknowledgment was not obtained:
Date Acknowledgment Form Processed into Patient Profile:
Signature of Affinity Health Center employee:
500 Lakeshore Parkway | Rock Hill, SC 29730
T: 803.909.6363 | F: 803.909.6364 |
affinityhealthcenter.org
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Como paciente del Centro de Salud de afinidad, que tiene los siguientes DERECHOS:
1. Atención considerada y respetuosa - Tengo derecho a recibir una atención considerada, digna y respetuosa de
todos los empleados y voluntarios de Centro de Salud de Afinidad, a pesar de mi condición física o emocional.
2. Privacidad - Tengo el derecho a la privacidad en los asuntos relacionados con mi cuidado; Sin embargo
puede haber ocasiones en las que es necesario discutir los aspectos de mi cuidado con otro personal o
supervisores implicados en mi cuidado Centro de Salud de Afinidad.
3. Confidencialidad - Tengo derecho a esperar que el Centro de Salud de Afinidad mantendrá absoluta
confidencialidad de mis discos, de acuerdo con la ley estatal y federal. Cualquier información acerca de mi caso
concreto que se libera a otra agencia sólo será transferido después de una autorización para utilizar y / o
divulgar información médica está firmada por mí o mi tutor legal. Además, entiendo que mi derecho a la
confidencialidad no anula "el deber de advertir" de AHC responsabilidad. Deber de advertir incluye temas como
ideaciones suicidas / homicidas y / o notificación de la pareja VIH.
4. No Discriminación - Tengo derecho a servicios de calidad, sin discriminación respecto a la edad, raza, etnia,
color, sexo, religión, origen nacional, situación económica, orientación sexual, preferencia afectiva o
discapacidad.
5. Respuesta - Tengo derecho a una respuesta por parte del Centro de Salud de Afinidad de una manera
oportuna y razonable cuando solicito los servicios, y el derecho a someterse a las pruebas tan pronto como sea
posible para todos los servicios.
6. El acceso a los servicios pertinentes - Tengo derecho a saber qué servicios ofrece el Centro de Salud de
Afinidad, cómo obtener estos servicios, y por qué un servicio no puede ser ofrecido a mí.
7. Participación activa en su cuidado en curso - Tengo el derecho de proporcionar a los miembros del personal
de AHC con retroalimentación positiva o negativa sobre mi atención o expresar mis inquietudes o quejas sobre
el Centro de Salud.
COMO PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD DE AFINIDAD,
QUE TENDRÁ LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES:
1. Mantener las citas programadas - yo soy responsable de mantener las citas con el personal del Centro de
Salud de Afinidad y por mantener las citas con otras agencias que personal del centro de salud se han
programado para mí. Si no puedo mantener a estos nombramientos, soy responsable de notificar al personal del
centro de salud y / o proveedores de servicios externos antes de la hora de la cita.
2. Respetar la Agencia - Soy responsable de tratar a todos los empleados y voluntarios de AHC con atención
considerada y respeto. Soy responsable de la realización de mi mismo de una manera apropiada, mientras que
en la oficina de AHC, incluyendo pero no limitado a, respetando los límites personales y profesionales,
absteniéndose de contacto inapropiado física o del habla, y la abstención de la conducta que amenaza, intimida
o coacciona a cualquier empleado o voluntario . Si AHC me remite a un proveedor externo o agencia de
servicios, también soy responsable de tratar a los empleados con respeto. Si me tratan de manera inapropiada
por proveedores de servicios externos en los que AHC mí se refiere, soy responsable de notificar al personal de
AHC.
3. Confidencialidad - Yo soy responsable de respetar la confidencialidad de otras personas y miraré en AHC.
Todo lo que puedo oír, ver o leer sobre otros no se repetirá, en cualquier forma, a cualquier otra persona.
4. Proporcionar información actual - Soy responsable de asegurarme que AHC sepa cuando mi dirección o
número de teléfono cambien, y para informar AHC rápidamente cada vez que tenga un cambio en mi seguro o
la situación financiera en el momento de la cita.
5. Al llegar Sober: - Yo soy el responsable de estar sobrio y no bajo la influencia del alcohol o cualquier otra
sustancia que altere el estado de ánimo no prescrita por un médico cuando tengo una reunión programada con
cualquier proveedor de servicio.
Al firmar mi nombre abajo, yo estoy verificando que entiendo mis derechos y responsabilidades como
paciente del Centro de Salud de afinidad. También entiendo que mis servicios con el Centro de Salud de
afinidad pueden ser terminados si no cumplo mis responsabilidades dentro de este acuerdo.
Firma de paciente/: guardián _____________________________ Fecha: ___________
500 Lakeshore Parkway | Rock Hill, SC 29730
T: 803.909.6363 | F: 803.909.6364 |
affinityhealthcenter.org
RECONOCIMIENTO DE PACIENTES DE OBLIGACIÓN FINANCIERA
Propósito: Centro de Salud de afinidad determina y supervisa los pacientes co-pagos para todos los servicios
médicos prestados, utilizando la lista de tarifas del Centro de Salud de Afinidad con descuento.
Entiendo que soy responsable de:
• Contribuir al costo de mi cuidado y tratamiento que mi cobertura de seguro de salud requiere y basado en mi
capacidad de pago;
• Proporcionar AHC con la información que necesita para recibir el reembolso para el tratamiento de los
servicios que presta a mí;
• Solicitud de consideración para tarifas de descuento bajo AHC descuento Cuota Horario basado en mis
ingresos de los hogares, y proporcionar documentación para apoyar la elegibilidad para tarifas de descuento que
pueden ser solicitadas por AHC;
• Asistencia personal AHC con cualquier solicitud de beneficios públicos que pueden tener derecho a;
• Pagar mi copago, coseguro y / o deducible (si procede) cuando el check-in para mi nombramiento y / o
cualquier otro cargo que pueden ser debidas;
• Pagar mis honorarios para, salud mental o servicios médicos dentales recibidos en AHC en su totalidad en el
momento del servicio, si he sido considerado un paciente auto-pago basado en el hecho de que no tengo
cobertura de seguro que AHC no acepta y se han elegido permanecer en la atención a AHC.
• Proporcionar prueba de ingresos y prueba de residencia.
• Para los pacientes sin seguro: Entiendo que si cambia mi ingreso de los hogares, voy a traer la documentación
de esos cambios a AHC para la evaluación en la lista de tarifas con descuento.
Entiendo que si soy un paciente de auto-pago o un paciente asegurado con una obligación de pago del
paciente que deja de pagar cuotas o copagos, debido al tiempo de servicio, puede que no se programará para
citas futuras hasta el momento en un plan de pago es configurar.
Firma:
_____________________________________________________________
Nombre Impreso:
_____________________________________________________________
Fecha:
_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________________________
500 Lakeshore Parkway | Rock Hill, SC 29730
T: 803.909.6363 | F: 803.909.6364 |
affinityhealthcenter.org
ESTADO DE RESULTADOS
Yo, ____________________________________________, declaro que actualmente tengo
(nombre de cliente)
cero ingresos. Mi vivienda es proporcionado por _________________________________
(Nombre de la persona con la que vives)
y su relación para mí es _________________________________. La persona
nombrada anteriormente me proporciona/ no me proporciona apoyo financiero.
(haz un círculo alrededor de uno)
Si la persona nombrada arriba le proporciona apoyo financiero, por favor proporcione la
siguiente información:
Cuánto dinero le proporcionan: _______________________________________________
Con qué frecuencia le proporcionan el dinero(mensual, quincenal, etc.): _________________
Cuánto durará el apoyo financiero: ____________________________________________
En el futuro, en caso de cambio de mi situación financiera , entiendo que debo notificar a mi gerente de caso tan
pronto como sea posible. Al firmar este formulario, yo afirmo que
la información anterior es una declaración exacta de los ingresos o la asistencia prestada y
entiendo que si yo deliberadamente omitir o dar información falsa que pueda no ser elegibles para ciertos servicios o
la prestación de servicios podría retrasarse .
____________________________________________
__________________
Firma de cliente
Fecha
____________________________________________________
Firma de Gerente de caso
___ _______________
Fecha
Client URN: _____________________________________
500 Lakeshore Parkway | Rock Hill, SC 29730
T: 803.909.6363 | F: 803.909.6364 |
affinityhealthcenter.org
El Portal de paciente del Centro de Salud de Afinidad proporciona un método fácil de usar, seguro, basado en
la web para que los pacientes accedan partes de sus registros médicos en línea. Este servicio está disponible
desde cualquier ordenador (de sobremesa, portátil o tableta) con acceso a Internet. Al iniciar sesión en el
Portal de paciente del Centro de Salud de Afinidad, usted será capaz de ver la información, incluyendo sus
condiciones médicas, medicamentos, signos vitales, resultados de laboratorio, las alergias y las pólizas de
seguro. Se requiere una cuenta de correo electrónico para acceder al Portal del Paciente. AHC no utilizará
su dirección de correo electrónico para ningún otro propósito sin su autorización.
Registrate en el Portal del Paciente del Centro de Salud de Afinidad
Utilice este formulario para solicitar una cuenta Portal del Paciente del Centro de Salud de Afinidad. Por favor,
rellene este formulario tan completamente. Una vez que el formulario ha sido completado, se puede dar vuelta
a la recepcionista. Si necesita ayuda para llenar el formulario por favor llame al 803-909-6363.
Cuando haya sido registrada para el Portal de paciente del Centro de Salud de Afinidad, usted recibirá un
correo electrónico de Centro de Salud de Afinidad con las instrucciones para completar su inscripción Portal
del Paciente.
Registro de Pacientes
Por favor complete el uso MAYÚSCULAS con una letra en cada bloque
NOMBRE:
APELLIDO:
FECHA DE NAC:
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ÚLTIMOS 4 DÍGITOS DE SSN
EMAIL :
-
CÓDIGO POSTAL #
□ Sí, me gustaría estar inscrito en el Portal del Paciente del Centro de Salud de Afinidad .
Por favor permita 3 días hábiles para su solicitud sea procesada.
Un representante del Centro de Salud de afinidad puede ponerse en contacto
con usted para verificar su información .
Padre o guardián
Firma:
Fecha de hoy
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