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Método Madre Canguro
Gestión y Control de Calidad
Las Dificultades y la Resistencia a la
implementación del MMC
MANUAL DE ENTRENAMIENTO
Módulo 7
Gestión y Control de Calidad en el PMC
El Método Madre Canguro se implementa dentro de la
atención recibida en el Programa Madre Canguro.
• Un Programa Madre Canguro necesita supervisión para
asegurar la calidad de la atención y para mejorar de forma
continua.
• El seguimiento y el control de la calidad de la atención
ofrecida en un PMC debe ajustarse a las características
particulares de cada institución o región.
Requerimientos Administrativos y Beneficios del PMC
El programa debe ser apoyado por la administración de la institución
– Los padres deben ser incluidos en el modelo de atención de su hijo como
parte esencial del entorno social y emocional del niño.
– El PMC hospitalario debe facilitar a los padres el poder estar con su niño
durante el mayor tiempo posible, idealmente 24 horas del día.
• El alta temprana para neonatos prematuros y/o de BPN seguida por el ingreso
a un programa de atención ambulatorio, disminuye la estancia hospitalaria y a
su vez disminuye las tasas de infección nosocomial.
– La implementación del MMC alrededor del mundo dentro de las Unidades
de Cuidados Intensivos e Intermedios reduce en promedio 10 días la
duración de la hospitalización.
• El costo de la estancia por día varía de acuerdo al tipo de hospitalización:
Unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intermedios, unidad de
cuidado básico y alojamiento conjunto
– Los niños hospitalizados en cuidados intensivos mantenidos en PC se
estabilizan pronto, crecen más rápido y son trasladados de forma
temprana a las Unidades de Cuidados Intermedios.
Recursos Humanos para la Implementación del
PMC hospitalario
Personal de tiempo completo: Una enfermera con al menos un año
de experiencia en el cuidado de los recién nacidos y en lactancia
materna.
Personal de turno
• Un pediatra que haga parte o no de la UCIN, que tenga experiencia
clínica en el manejo de los recién nacidos y tenga formación en el MMC.
• Un psicólogo que idealmente haga parte del personal de la institución,
que tenga experiencia en psicología infantil y tenga formación en el
MMC.
• Un trabajador Social, oftalmólogo y fisioterapeuta que idealmente hagan
parte del personal de la institución y que tengan experiencia en la
atención del recién nacido.
• Todos los Ginecobstetras y parteras que hagan parte del personal de la
institución deben estar al tanto y deben seguir el método madre
canguro.
Requerimientos para la Implementación del MMC
hospitalario -1
Requerimientos físicos en una unidad neonatal
• En una unidad de cuidado neonatal la adaptación al MMC tiene lugar en la
incubadora de cada niño, o en un área del hospital destinada a la
adaptación: dentro de la UCIN o cerca de esta (si existe).
• Los siguientes elementos deben estar disponibles en esta zona:
–
–
–
–
•
•
•
•
Un lavamanos con agua, jabón, toalla
Un baño accesible
Un armario con llaves para guardar las pertenencias de los familiares
Un escritorio con un archivo, que puede ser compartido
Equipo médico requerido en la Unidad Neonatal
Oxígeno y fuentes de suministro con medidores de flujo neonatal
Oxímetros de pulso, monitores de signos vitales
Balanzas digitales, tallimetro, cinta métrica
Equipos de ayuda audiovisual (DVD, proyector de vídeo, pantalla, tablero
blanco, entre otros)
Requerimientos para la Implementación del
MMC hospitalario -2
Muebles y Suministros
Por cada niño que participa en el PMC en el hospital debe tener:
• Una silla con respaldo, reposabrazos y reposapiés, situada al lado de la
incubadora o en el área de adaptación canguro.
• Una almohada de lactancia materna.
• Sistemas de apoyo canguro disponibles (fajas, etc).
• Batas con apertura frontal para los cuidadores.
más
• Historias clínicas y tarjetas (carnet).
• Elementos educativos (tablones de anuncios, pantallas, portafolios y
folletos ).
• Papel para formatos de impresión y materiales de capacitación
PMC Ambulatorio - 1
Las actividades del PMC garantizan la vigilancia sistemática e ininterrumpida del
crecimiento, la nutrición y el desarrollo neurológico, psicomotor y sensorial de los niños
prematuros y/o de BPN.
– Esta vigilancia se realiza en cada visita del niño al PMC ambulatorio hasta por lo
menos 1 año de edad.
Preferiblemente el PMC ambulatorio debe ser asumido como un costo por separado:
– El costo de la operación administrativa debe ser determinado para que sea una
unidad autosuficiente y costo-efectiva.
Requisitos para la configuración física:
•
•
•
•
•
•
Sala para llevar a cabo la consulta de grupo Canguro, para mantener los pacientes
en espera, para realizar sesiones de entrenamiento y educación, para realizar
observaciones; un archivo y un área para manejo de emergencias de niños <1 año.
Área individual: una oficina privada para actividades individuales (enfermería,
trabajo social y psicología) y para llevar a cabo los exámenes de oftalmología y
optometría.
Área de actividades de adaptación canguro.
Lavamanos con jabón y toallas.
Área de cambio de pañales para uso de los pacientes ambulatorios del PMC.
Baños totalmente accesibles.
Personal Ambulatorio -2
• Pediatra o Médico capacitado y certificado en el MMC. Su tiempo de trabajo
depende de la cantidad de niños atendidos.
• Enfermera entrenada y certificada en el MMC con experiencia en el manejo de
recién nacidos. Trabajo de tiempo completo para asegurar la formación canguro, la
adaptación en el hospital y la consulta canguro.
– Los turnos pueden ser divididos en mañana y tarde según sea necesario .
• Auxiliar de enfermería capacitado y certificado en el MMC con experiencia en el
manejo de recién nacidos. Trabajo de tiempo completo.
• Psicólogo entrenado en el MMC, que haya trabajado con niños y tenga experiencia
en pruebas de desarrollo neuropsicomotor. Debe manejar la parte emocional y
comportamental de los padres en momentos de crisis. Trabajo de tiempo
completo o tiempo parcial según la carga de trabajo.
Personal Ambulatorio - 3
Fonoaudiólogo con experiencia en la realización e interpretación de potenciales
auditivos evocados (PAE) e impedanciometría en niños.
Optómetra entrenado en la evaluación de trastornos refractivos en niños < 1 año de
edad.
Fisioterapeuta con experiencia en pediatría, particularmente en estimulación de
niños y recién nacidos.
Terapeuta ocupacional con experiencia en pediatría.
Oftalmólogo entrenado en la detección de la retinopatía de la prematurez.
Equipos y Suministros para el PMC ambulatorio
Equipos médicos:
•
•
•
•
•
•
•
Suministros de oxígeno y oxímetro de pulso
Equipo para examen de órganos de los sentidos
Termómetro
Estetoscopio neonatal y pediátrico
Bolsa de ambu, laringoscopio apropiado y tubos endotraqueales
Equipo de aspiración adecuado para el niño prematuro
Balanzas digitales, cinta de medición métrica, tallímetro
Suministros generales para el Área de Atención Ambulatoria:
•
•
Artículos de limpieza
Suministros para el Área Adaptación Canguro
– Silla para la lactancia materna (con apoyo para la espalda, brazos y pies)
– Almohadas de lactancia materna
– Fajas Canguro / Sistemas de apoyo
Material audiovisual y educativo
•
•
Tener idealmente una pantalla para presentar vídeos durante el entrenamiento.
Exhibir tableros de anuncios, portafolios, folletos sobre la posición canguro, señales de
peligro, manejo adecuado de los equipos de oxígeno ambulatorios y lactancia.
Calidad de la Atención de Salud
Marco de calidad de Donabedian: estructura, proceso y
resultados: Para medir la calidad de la atención de salud
Donabedian propone tener en cuenta 3 elementos principales:
• Estructura: los aspectos físicos y de organización de los
centros de atención (instalaciones, equipo, personal,
funcionamiento y procesos financieros de apoyo a la atención
médica)
• Procesos: actividades realizadas por los miembros de la
estructura, para ofrecer los productos y servicios que
componen la atención de salud.
• Resultados generados: cambios en el estado de salud actual o
futuro de un paciente, que pueden atribuirse a la atención de
la salud prestada.
Definiciones en la calidad de la atención
Calidad en el cuidado de la salud: niveles de excelencia de un servicio de
salud/médico en comparación con los estándares de calidad aceptados.
Aseguramiento de la calidad: programa de seguimiento y evaluación de los diferentes
aspectos de un proyecto/servicio que busca asegurar que se cumplan las normas de
calidad.
Aseguramiento de la calidad en el cuidado de la salud: actividades o programas de
control y de mejoramiento de la calidad de la atención, en un escenario médico o en un
programa que incluya:
– La evaluación de la calidad de la atención y la identificación de problemas en los
cuidados suministrados, para superar las deficiencias encontradas y realizar el
seguimiento y control necesarios, garantizando las medidas adecuadas de
eficacia.
Indicadores de calidad en la atención de salud: normas, criterios, estándares, medidas
directas cualitativas y cuantitativa utilizados en la determinación de la calidad de la
atención de salud.
Definiciones en la calidad de la atención
Normas y guías: proporcionan el entorno de calidad en el que deben moverse las
actividades y los procesos. Definen las limitaciones impuestas por los organismos
reguladores.
Desenlaces de salud (resultados): efectos de la atención de salud medidos por el estado
de salud alcanzado, la satisfacción de la persona, la conservación o restauración de su
función y su supervivencia.
Los resultados son los efectos de estos procesos y productos: una solución para un
problema de salud, la curación, el alivio y la restitución de la función.
Resultados de costos: son las consecuencias económicas de la elección de una
determinada acción (diagnóstica, preventiva o terapéutica).
Elementos para Garantizar la Calidad en un PMC
Mejora de la calidad en el cuidado de salud: proceso continuo para identificar los problemas
en la atención de salud, proponer soluciones y monitorear estas soluciones de manera regular
y sistemática.
Los conceptos de aseguramiento y mejora miento de la calidad son similares y se complementan entre sí.
Control de calidad: grupo de actividades para asegurar la calidad adecuada en productos, que
pueden ser aplicadas a las acciones de salud .
Incluye todos los aspectos de los procesos de producción y entrega del producto/servicio. Busca identificar defectos
en los procesos.
Continuo Distal-Proximal: es la descripción del movimiento gradual a lo largo de un estado de
salud.
–
–
Los resultados más proximales describen los indicadores clínicos de la enfermedad, basándose en criterios
objetivos (signos y datos) y en información subjetiva (síntomas ) .
Los resultados más distales describen las áreas más amplias de la movilidad y la independencia, la
funcionalidad y el rendimiento individual en el trabajo, la familia, los roles sociales y la satisfacción con la vida.
Ajuste de riesgo: es una forma de eliminar/controlar/reducir los efectos de los factores de
confusión cuando los sujetos de estudio no son asignados de forma aleatoria a diferentes
tratamientos. Factores de confusión importantes son aquellos relacionados con los desenlaces
de interés
Cómo utilizar las herramientas de control de
calidad
El uso de las herramientas se basa en las siguientes estrategias:
a) Reactiva: Cuando nos enfrentamos a un desenlace inesperado, desfavorable, o a un
uso atípico de los recursos, se realiza una revisión de la estructura y el proceso con el
fin de explicar el fenómeno y determinar la responsabilidad.
• Esta vigilancia reactiva se conoce comúnmente como auditoría.
• Desde el punto de vista reactivo, no sólo se revisan los resultados desfavorables y
las muertes de forma rutinaria; se realizan también investigaciones
desencadenadas por quejas concretas.
b) Preventiva (proactiva): Se recoge información específica de forma sistemática para
realizar seguimiento y control de la gestión.
• Esta información se analiza periódicamente y ofrece a los diferentes actores
responsables un panorama sobre los aspectos del programa.
• Se utiliza para identificar los problemas potenciales y para hacer ajustes de
rendimiento.
Procesos llevados a cabo para implementar el
MMC
El método KMC se dirige a todos los niños prematuros de menos de 37
semanas y/o menos de 2500 g (clasificación internacional de los niños de
bajo peso al nacer).
– Estos niños deben ser manejados, por lo menos, en una institución de
segundo nivel con una Unidad de Cuidado Neonatal.
– Si un recién nacido prematuro y/o de bajo peso nace en una institución de
primer nivel, debe ser transferido a una Unidad Neonatal idealmente en
posición canguro.
• El personal del 1er nivel tendrá que recibir capacitación sobre la
transferencia adecuada y la atención inicial.
Se debe establecer y adoptar un protocolo por el consenso del personal
de la Unidad Neonatal antes de implementar el Método MC.
El PMC necesita el apoyo de la administración:
– Es necesario sensibilizar y capacitar a los Ginecobstetras y parteras en las
salas de parto y servicios de urgencias, de acuerdo con los protocolos que
cada institución establezca para la ejecución del PMC.
Proceso de Adaptación en el Hospital
En el proceso de adaptación en el hospital primero se identifica a los niños elegibles
para el PMC para luego comenzar con la adaptación.
¿Quién lo hace? Un profesional de enfermería, en cooperación con un psicólogo.
¿Dónde se hace? En sala de partos, en el alojamiento conjunto o en la unidad
neonatal.
¿Qué información recibe la madre? El pediatra del equipo explica a la madre los
riesgos de la prematurez y los beneficios del MMC.
– El equipo responderá a las preguntas de la madre y atenderá sus dudas e inquietudes.
Posteriormente se le pedirá a la madre que firme un formulario de consentimiento informado
Proceso de Adaptación en el Hospital
¿Cómo se realiza? Se lleva a cabo en forma individual o en grupos.
¿Dónde empieza? Cada hospital debe decidir de acuerdo con su protocolo dónde
comenzará el proceso de adaptación: en sala de partos, en el alojamiento conjunto,
en la unidad neonatal o si se realizará después.
¿Cómo empieza? La decisión de colocar a un niño en PC la toma el pediatra y su
equipo; ellos decidirán la duración de la sesión en PC.
¿Cómo se alimenta el niño? De acuerdo con el Método Madre Canguro el niño se
alimenta con la leche directamente obtenida de la madre o con leche extraída.
Proceso del Alta Hospitalaria
•
•
•
•
•
Evalúe el éxito de la adaptación a la posición canguro
– El bebé regula su temperatura y aumenta de peso desde hace al menos 2 días
Evalúe la adaptación exitosa a la nutrición canguro
– El niño puede succionar, tragar y respirar de manera coordinada
– La madre sabe cómo amamantar y cómo extraer su leche
– La madre sabe utilizar el método de alimentación alternativa
La madre y la familia están de acuerdo en asistir a las visitas de seguimiento, incluyendo
el día después del alta
– Sugiera tener un alojamiento conjunto en las instalaciones para las madres que son
difíciles de controlar.
Al momento del alta el paciente debe llevar una epicrisis de la hospitalización con los
datos pertinentes, para el posterior manejo ambulatorio.
– Esto debe ser completado por el pediatra, quien decidirá si se deben prescribir
medicamentos o no.
– El familiar debe firmar el consentimiento para la transferencia al PMC.
Si se requiere la transferencia a un PMC en una institución distinta, se debe manejar
como si se tratara de un proceso de remisión.
Procesos de SEGUIMIENTO hasta las 40 semanas
•
Al ingreso, evalúe si la madre está sosteniendo al niño correctamente en PC.
•
El equipo de profesionales del PMC debe completar la historia clínica:
– Tenga en cuenta las edades, tanto la cronológica como la corregida
•
•
•
Una enfermera debe evaluar y reforzar el uso correcto del método MMC.
Un pediatra debe llevar a cabo un examen físico completo que incluya medidas antropométricas.
Si el niño utiliza oxígeno, se debe realizar una oximetría dinámica.
•
Se deben realizar recomendaciones y establecer un plan de acción :
– Nutrición: protocolo de nutrición canguro ambulatoria
– Medicamentos: medicamentos basados ​en la evidencia designados para cada programa
• Verifique el cumplimiento.
– Tamizaje de rutina del niño prematuro: valoración por un oftalmólogo y realización de ultrasonido
cerebral.
– Evaluación diaria por un pediatra y una enfermera: hasta que se consiga un aumento de peso de
15mg/kg/día
• Estos controles se harán semanalmente hasta las 40 semanas.
• Atención de emergencia disponible hasta las 40 semanas.
– Evaluación neurológica basada en el método del Dr. Amiel–Tison, realizada por un pediatra capacitado.
– Apoyo psicológico para la madre y/o la familia; talleres grupales.
– Instrucción en el cuidado infantil: folletos informativos sobre estimulación infantil.
– Inmunización en las edades cronológicas adecuadas.q
Procesos de SEGUIMIENTO desde las 40
semanas hasta 1 Año de Edad Corregida
El pediatra debe realizar un examen clínico cada seis semanas durante los
primeros seis meses y cada tres meses hasta que el niño tenga de 12 a 18 meses:
• Seguimiento estricto de las curvas de crecimiento somático
• Seguimiento del desarrollo neurológico y psicomotor
• Tamizaje por Optometría y Audiología
• Evaluación de la displasia de cadera
• Inmunización (polio inactivado y tos ferina preferiblemente acelular)
• Evaluación de la morbilidad infecciosa durante el seguimiento
• Educación en salud
• Apoyo psicológico o talleres de acuerdo a cada caso
– Bajo ciertas circunstancias, como DBP, ostomía, enfermedades del corazón,
disfunción neurológica o bajo peso, las visitas de seguimiento serán
programadas según lo requiera el estado de salud del niño.
Indicadores de Calidad del PMC Hospitalario - 1
•
•
•
" Deserción inicial ":
– Reclutado pero no admitido.
– Índice de " Reclutamiento ": número de pacientes que llegan al PMC ambulatorio sobre el
número de pacientes elegibles dados de alta de una UCIN o de una compañía de
aseguradora .
– Ideal: 100 %
– Máximo aceptado: 100 % de los niños de peso <1800g o de menos de 34 semanas de EG al
nacer.
" Retraso inicial en la admisión":
– Número de pacientes ingresados ​en el PMC después de las primeras 48 horas después del
alta, sobre el número de pacientes remitidos al PMC.
– Ideal: 0 %
– Máximo aceptado: 0 % ; ningún niño ' canguro ' debe ser dado de alta en PC si no hay
seguimiento ambulatorio garantizado en las siguientes 24 horas.
" Incumplimiento de los criterios de alta en un PMC ambulatorio ":
– Número de niños ingresados ​en un PMC que no cumplen con los criterios de elegibilidad
para el alta hospitalaria, sobre el número de pacientes canguro dados de alta del hospital .
– Ideal: 0 %
Indicadores de Calidad del PMC Hospitalario -2
•
•
•
" Lactancia materna exclusiva (LME ) al egreso de la adaptación canguro ":
– Número de pacientes ingresados ​en el PMC que reciben lactancia materna
exclusiva, sobre el número de pacientes ingresados ​en el PMC (<10 días de edad
cronológica)
– Ideal: 0 %
– Mínimo aceptado: 100 % de los niños hospitalizados canguro <10 días de edad,
cuya madre tiene la voluntad y la capacidad de amamantar .
"Accesibilidad a la Unidad de Cuidados Neonatales"
– Número de horas de acceso de los padres a la Unidad de Cuidado Neonatal
durante las 24 horas del día.
– Ideal: 24 horas; Mínimo aceptable: 12 horas
"Exposición a la posición canguro en la Unidad de Cuidados Neonatales"
– Número de horas por día que el paciente se mantiene en posición canguro,
durante los tres días de adaptación antes del alta.
– Ideal: 24 horas al día (incluyendo lactancia materna).
– Mínimo aceptado: 8 horas al día
Indicadores de Calidad Ambulatorios a las 40 semanas
" Lactancia materna exclusiva a las 40 semanas":
• Número de niños alimentados exclusivamente con leche materna vs número
de niños que completan la Fase I.
• Ideal: 100 % de los pacientes >34 semanas de EG al nacer y 70 % de los
pacientes ≤ 34 semanas de EG al nacer.
• Mínimo Aceptado: 70% de los pacientes de 34 semanas de EG al nacer o más
y 50 % de los pacientes ≤ 34 semanas de EG al nacer.
" Re -hospitalización a las 40 semanas "
• Número de niños en el PMC readmitidos en el hospital durante la Fase I vs
número de niños que completan la Fase I.
• Ideal: 0 % ; Máximo aceptado: 15 % global.
" Mortalidad a las 40 semanas"
• Número de niños en el PMC que mueren vs número de niños ingresados ​al
PMC durante la Fase I
• Ideal: 0 % ; Máximo aceptado: 1 %
Indicadores de Calidad Ambulatorios a las 40 semanas
" Mortalidad en casa a las 40 semanas "
Número de niños que mueren en casa vs número de niños que mueren durante la Fase I.
Ideal: 0 % de las muertes prevenibles; Máximo aceptado: 30 %
"Peso , talla y perímetro cefálico a las 40 semanas "
Número de niños que llegan a 2500 g, a una altura de 46 cm y a 34 cm de perímetro
cefálico a las 40 semanas vs el número total de niños que participan en la Fase I.
Mínimo aceptado: cohorte peso promedio de 2.500 g , talla de 46 cm y perímetro
cefálico de 34 cm.
"Consulta de emergencia antes de las 40 semanas"
Número de pacientes que consultan al servicio de emergencias en otras instituciones vs
el número de consultas en el PMC.
Ideal: 10 % (remitido a la sala de emergencias fuera del servicio del PMC); máximo
aceptado: 10 %
Indicadores de Adherencia a las 40 semanas
“" Deserción a las 40 semanas ":
–
–
Número de pacientes que abandonaron el PMC durante la Fase I sobre el número de pacientes que
fueron admitidos en el PMC.
Ideal: 10 %, máximo aceptado: 15 %
" Oftalmología a las 40 semanas ":
–
–
–
Número de pacientes que fueron evaluados por oftalmología en el final de la Fase I sobre el número
de niños que completaron la Fase I del Programa.
Ideal: 100 %
Mínimo aceptado: 100 % de los niños <37 semanas de edad gestacional.
" Ultrasonido a las 40 semanas "
–
–
Número de pacientes a quienes se les realizo ecografía cerebral sobre el número de pacientes que
completaron la Fase I del programa.
Ideal: 100 %, mínimo aceptado: 100 %.
" Evaluación neurológica antes de las 40 semanas de edad post concepcional "
–
–
Número de pacientes que recibieron una evaluación neurológica del tono muscular al final de la Fase I
sobre el número de niños que completaron la Fase I del Programa.
Ideal: 100 % ; mínimo aceptado: 100 %
" Inmunización a las 40 semanas "
–
–
Número de pacientes que han recibido vacunación contra hepatitis B y BCG al llegar a los 2000g, sobre
número de niños que llegaron a 2000g.
Ideal: 100 % de todos los pacientes; mínimo aceptado : 100 % de todos los candidatos.
Indicadores de Adherencia a 1 año
"Optometría y Audiología al año"
– Número de pacientes evaluados por optometría y audiología al final de la Fase II del
Programa vs el número de niños que completaron la Fase II.
– Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%.
" Radiografía de caderas"
– Número de pacientes en quienes se toman radiografías de la caderas al final de la Fase II,
sobre el número de niños que completaron la Fase II.
– Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%.
" Desarrollo neurológico y psicomotor a un año"
– Número de pacientes que fueron evaluados para la detección de trastornos neurológicos (al
menos cuatro veces) y psicomotores (al menos dos veces) al final de la Fase II sobre el
número de niños que completaron la Fase II.
– Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%.
"Esquema de vacunación completo a un año"
– Número de pacientes que recibieron el esquema de vacunación completo al año de edad, al
final de la fase II del Programa, sobre el número de niños que completaron la Fase II.
– Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%.
Indicadores de Calidad a 1 año de edad corregida
" Deserción a 1 año" : Número de pacientes que abandonaron el PMC durante la Fase II vs
número de pacientes ingresados ​en el PMC en Fase II.
• Ideal: 10 % , máximo aceptado: 20 %
" Lactancia materna a 1 año ": Número de niños que fueron amamantados durante su
primer año de vida vs el número de niños que completaron la Fase II.
• Ideal : 100 %, mínimo aceptado : 30 %
" Rehospitalización a 1 año ": Número de niños readmitidos en el hospital durante la Fase II
vs el número de niños que completaron la Fase II.
• Ideal: 15 % en los pacientes sin displasia broncopulmonar (DBP) - 30 % en los pacientes
con DBP; Máximo aceptado: 30 %
" Mortalidad a 1 año" : Número de niños que mueren en la Fase II vs el número de niños
admitidos en la segunda fase.
• Ideal 2 % ; Máximo aceptado: 4 %
Indicadores de Calidad a 1 año de edad corregida
Peso , talla y perímetro cefálico a 1 año ": Número de niños que llegaron a 8500g ,
71cm de altura y 45 cm de perímetro cefálico al final de la Fase II vs el número de niños
que completaron la Fase II.
Ideal: 100 %; Mínimo aceptado: cohorte con peso promedio de 8500g, altura 71 cm y
45 cm de perímetro cefálico.
" Secuelas sensoriales, neurológicas y retraso psicomotor ": Número de alteraciones
sensoriales, retrasos neurológicos y psicomotrices al final de la Fase II vs el número de
niños que completaron la Fase II.
Ideal: 100 %, mínimo aceptado : 100 %.
" Desnutrición a 1 año ": Número de pacientes con peso o talla o un IMC por debajo de
percentil 3 al final de la Fase II del Programa sobre el número de niños que completaron
la Fase II.
Ideal: 0 %, máximo aceptado: 0 %.
Dificultades
y
Resistencia a la implementación del MMC
Estrategias Recomendadas
Dificultades en la Implementación del MMC
A pesar de la evidencia sobre la eficacia, la seguridad y los beneficios del MMC
• Todavía hay mucha resistencia para su implementación.
• Hay una inercia generalizada en su difusión.
La Implementación de un Programa Madre Canguro es un proceso de cambio
que requiere dedicación y voluntad de gestión.
3 categorías de resistencia están limitando la implementación del MMC:
• 1. El MMC se considera cómo un método de baja calidad de atención no
tecnológica, por lo que se percibe como la "alternativa de los pobres ".
• 2. El equipo médico considera que el MMC representa una carga de trabajo
adicional.
• 3. No hay suficiente espacio en la Unidad de Neonatología para acomodar a
las madres y a las familias
El MMC es “la alternativa de los pobres”
•
•
•
Fuente de la resistencia: el personal de salud.
Frecuencia: muy frecuente; es casi siempre evidente desde el primer contacto con el
Método Madre Canguro.
Tipo de argumentación dada: indirecta; se forma un prejuicio antes de considerar la
evidencia.
• Estrategias recomendadas
– Demostrar buenos resultados basados ​en la evidencia (Cochrane 2011).
– El MMC fue concebido inicialmente para los países pobres, sin embargo ahora se
implementa en todo el mundo con excelentes resultados.
– El MMC es la manera de transformar la forma en como cuidamos a los recién
nacidos prematuros y/o de bajo peso al nacer.
• Se trata de una intervención fisiológica, humana y emocional apropiada para
complementar la atención neonatal de todos los recién nacidos de bajo peso
que la necesitan
El MMC sobrecarga el trabajo del Equipo de Salud
•
•
•
•
•
•
•
•
Fuente de la resistencia: el personal de salud.
Frecuencia: Esta resistencia es importante en casi todos PMC implementados en los
países desarrollados o en vías de desarrollo.
Tipo de argumentación dada: directa y válida, a partir de una realidad.
– Personal insuficiente
– Falta de conocimiento sobre la manera de involucrar a los padres en el cuidado
de su hijo
Estrategias Recomendadas:
Invitar al personal del PMC a compartir su experiencia.
Invitar a los candidatos del nuevo PMC a visitar los programas ya existentes.
Mostrar cómo la madre, una vez capacitada, se convierte en una fuente eficaz de
ayuda en la Unidad y no en otra fuente de preocupación.
Demostrar que cualquier trabajo adicional, en particular en materia de formación, se
justifica por los beneficios que ofrece.
Explicar que la madre/padre, en lugar de sustituir a la enfermera, se convierten en
alumnos de un proceso de aprendizaje, bajo la dirección del personal de enfermería.
No hay suficiente espacio en la Unidad Neonatal
para acomodar a la madre/familia
• Fuente de la resistencia: el personal de gestión y atención de salud.
• Frecuencia: muy frecuente; es casi siempre evidente desde el primer contacto
con el MMC.
• Tipo de argumentación dada: indirecta; un perjuicio. Un aumento en el
número de personas (madres) en un espacio reducido aumenta la aparición
de infecciones en la Unidad.
• Estrategias recomendadas
– Invitar al personal de otras unidades con PMC intrahospitalarios a compartir sus
experiencias.
– Mostrar cómo la madre, una vez capacitada, se convierte en una fuente eficaz de ayuda en la
Unidad y no en una preocupación u obstáculo.
– Compartir los resultados de las unidades con la misma estructura y espacio físico, en las que
se introdujo el MMC sin aumentar las infecciones nosocomiales.
– Una madre puede estar en la unidad sin necesitar de un gran aumento en la infraestructura.
Sillas cómodas simples pueden ser donados o adquiridas por la institución y son suficientes
para superar este problema.
Resistencia a la Posición Canguro -1
1. Un contacto cercano entre un bebé desnudo y la persona que lo sostiene (generalmente la
madre) se considera incorrecto, inusual o inapropiado en las culturas donde se restringe el
contacto físico porque es muy íntimo, o porque los niños son llevados generalmente en la espalda.
Fuente de la resistencia: Reacción cultural del personal de salud y la comunidad. El MMC les obliga a
hacer cambios importantes en la forma tradicional de cuidar a sus niños.
Frecuencia: esta barrera no existe en las sociedades donde la expresión física de las emociones hace
parte de la cultura .
Tipo de argumentación dada: es un argumento indirecto pero válido que está determinado por la
cultura.
Estrategias recomendadas
• La solución debe venir de los equipos locales y de la comunidad:
– Se deben encontrar soluciones locales que se deben adoptar por consenso con los familiares
y con los profesionales de la salud .
• Es útil identificar a un "encargado" del niño que sea aceptado fácilmente por la comunidad, para
permitir la adopción de la posición canguro sin perjudicar las actividades básicas de la madre.
• Una vez se supera esta barrera, los padres experimentan satisfacción y alivio, y sus testimonios
pueden ser utilizados para ayudar a los nuevos candidatos a implementar el MMC que se han
encontrado con el mismo problema.
Resistencia a la Posición Canguro -2
2. Las madres carecen de una adecuada privacidad
Fuente de la resistencia: en algunas culturas, no es apropiado mostrar la piel desnuda en
público durante la lactancia o al colocar a su bebé en posición canguro.
Esto dificulta el proceso de adaptación canguro colectivo (de grupo) y genera rechazo
por parte de las madres y el personal de salud.
Frecuencia: hay variaciones de un país a otro, pero casi siempre está presente al inicio del
programa.
Tipo de argumentación dada: real y válida.
Estrategias recomendadas:
• Proporcionar ropa adecuada para la adaptación canguro y la lactancia materna, para
garantizar la privacidad de las madres. Si un padre está presente, por respeto a la
privacidad de la madre, se puede proporcionar una pantalla o un cuarto por separado
para permitir la adaptación a la lactancia .
• Algunas madres pueden sentirse más cómodas con un personal de atención femenino.
• Llegar a acuerdos o encuentre soluciones por consenso con las madres y padres que
participan en las actividades de adaptación.
PMC en el Hospital Nacional de Maternidad en El Salvador
Resistencia a la Posición Canguro -3
3. En climas cálidos los niños "no necesitan" utilizar gorros y calcetines
Fuente de la resistencia: principalmente el personal de salud que piensa que en
regiones con clima cálido, la temperatura ambiente es suficiente para evitar la
pérdida de calor en posición canguro, por lo que el uso de gorros y calcetines es
inadecuado e innecesario. Esto es una creencia errónea.
Frecuencia: se manifiesta sobre todo en los países en vías de desarrollo, entre las
personas más pobres que viven climas cálidos.
Tipo de argumentación dada: indirecta y confusa; se basa en un conocimiento
imperfecto de la fisiología del recién nacido prematuro.
Estrategias Recomendadas
– Compartir toda la información disponible sobre la regulación de la temperatura en
los niños prematuros.
– Mostrar las estadísticas existentes sobre la disminución de las tasas de hipotermia
después de la introducción universal de la utilización de un gorro.
– Recomendar el uso de gorros sin cuerdas para atar.
Resistencia a la Posición Canguro -4
4. El uso de los pañales es problemático : Esta resistencia puede deberse a razones culturales,
financieras y/o religiosas. Los pañales no se utilizan para recoger la orina y las heces ya que se
consideran inadecuados para las madres que llevan a sus hijos en el tórax.
Este es un tema de gran impacto ya que genera rechazo total del MMC.
Fuente de la resistencia: múltiples razones. El pañal no se utiliza por razones culturales , financieras
o educativos lo que hace que la posición canguro sea imposible para la madre y el niño.
Tipo de argumentación dada: directa y basada en hechos reales que no se modifican fácilmente.
Estrategias Recomendadas
• Esta barrera debe ser abordada con sensibilidad evitando un lenguaje ambiguo.
• Las soluciones propuestas deben ser económicamente viables.
– En el caso de los pañales de tela , el problema no es sólo comprarlos, sino también
limpiarlos y secarlos.
• Utilizar material educativo para los padres y el personal de atención de salud sobre el uso y las
ventajas de los pañales.
• Realizar demostraciones prácticas de las soluciones implementadas por otras instituciones que
se consideran excelentes.
Resistencia a la Posición Canguro -5
5 . El personal de salud no cree en la necesidad de mantener al niño en PC 24 /24h
Fuente de la resistencia : el personal de salud
Frecuencia : muy frecuente; se presenta incluso después de la implementación del MMC.
Tipo de argumentación dada : no es válida; se origina en los 2 siguientes errores:
•
•
Falla en distinguir los diferentes grados de inmadurez al considerar el peso en lugar de la edad
gestacional:
– Un niño de 42 semanas y uno de 32, con un peso de 1700g, no tienen las mismas características
o mismo pronóstico, ni necesitan estrategias de manejo similares .
Interpretación errónea de los resultados de investigación (PC continua versus intermitente)
– En la mayoría de los estudios de PC intermitente, el niño que no está en PC se encuentra en una
incubadora o dispositivos similares.
Estrategia Recomendada
• Dar la información correcta y promover una mejor clasificación individual del riesgo para cada niño.
• Proporcionar analogías con el uso tradicional de una incubadora.
• Solicitar al personal de salud que utilice las curvas de crecimiento de acuerdo a la edad gestacional
del niño y que controle la ganancia diaria de peso, indicando cualquier variación que ocurra cuando el
niño no se encuentre en PC.
• Mostrar a los padres que cuando el niño tenga una regulación térmica adecuada, el mismo pedirá ser
sacado de la PC.
Resistencia a la Posición Canguro -6
6 . Las madres se quejan de tener que sostener al niño en PC las 24 horas del día
Fuente de la resistencia: las madres y las familias. Algunas madres están cansadas ​como consecuencia
de la PC durante 24 h. Algunas unidades no ofrecen ambientes cómodos para la madre debido a la
falta de equipos y sobre todo a la falta de compromiso por parte del personal de salud.
Frecuencia : universal con diferentes grados de intensidad.
Tipo de argumentación dada: real y válida.
Estrategia recomendada :
• Los administradores y el personal de salud deben entender y aceptar la importancia de
proporcionar comodidad a los cuidadores mientras ellos cargan a sus niños.
• Insistir en la necesidad de contar con un soporte para el niño - como una faja elástica - que
permita llevar al niño mientras la madre se relaja, duerme y lleva a cabo actividades sencillas con
seguridad.
• Solicitar la solidaridad de la familia y sobre todo del padre para ayudar con la tarea de cargar
al niño.
• Vale la pena insistirle a la madre/la familia/los profesionales implicados, que esta etapa no durará
mucho tiempo pero que es vital para el niño prematuro.
• Es el niño quien decide cuándo debe abandonar la Posición Canguro.
– Él comenzará a sudar, gritar y rechazar la posición cuando sea capaz de regular la
temperatura por sí mismo.
Resistencia a la Posición Canguro -7
7. La madre necesita "autorización" para dedicarse a la posición canguro
Fuente de la resistencia: el padre y otros miembros de la familia (suegra).
Frecuencia: en culturas específicas en los que el marido y la suegra tienen derecho a decidir el
papel de la madre y las tareas que se le asignan.
Estrategia recomendada:
• Educación durante la adaptación canguro en el hospital.
• Involucrar a la familia política en el cuidado canguro para llegar a un acuerdo antes del alta
hospitalaria, que permita a la madre mantener de forma permanente a su niño en casa,
incluso si eso implica que no sea capaz de realizar otras tareas.
• En muchas culturas alrededor del mundo el entrenamiento de la suegra y la abuela es muy
importante.
• Fomentar la participación de otros miembros de la familia en el cuidado de los niños para
ayudar a la madre llevar a cabo otras tareas.
Resistencia a la Posición Canguro -8
8. Participación restringida del padre en el cuidado del niño: Existen numerosas barreras culturales que impiden
que los padres cuiden de sus recién nacidos prematuros; las madres y el personal de salud femenino son a menudo
renuentes a permitir que ellos puedan participar.
Los padres quieren participar del cuidado del niño para contribuir con su supervivencia, pero su papel en todo este
proceso no se ha definido bien.
Fuente de la resistencia: la madre, los profesionales femeninos de salud y otros miembros de la familia .
Frecuencia: muy frecuente, independientemente del nivel socioeconómico de la familia .
Tipo de argumentación dada: no es un argumento real, es más bien un pretexto ligado a las creencias culturales.
Estrategias Recomendadas
•
Dejar que los padres sepan que toda persona es capaz de mantener al niño en PC.
•
Promover la participación de los padres en el cuidado del prematuro después del trabajo o durante la noche,
para contrarrestar el argumento de que los padres trabajan durante el día
•
Presentar testimonios actuales de otros "padres canguro" para generar una reflexión sobre la capacidad de
otros padres para hacerlo, generando la voluntad de asumir el reto.
•
Hacer que los padres participen en el cuidado de sus niños canguro de forma visible a los demás, buscando
romper las barreras existentes, e invitando a un compromiso.
•
Resaltar sentimientos de satisfacción y competencia de los padres.
•
Enfatizar en el valor que tiene la participación del padre y de los demás miembros del equipo de salud en el
descanso de la madre.
•
Hacer que el padre participe en la posición canguro con su hijo antes del egreso.
Resistencia a la Nutrición Canguro
Se identificaron 3 tipos de resistencia para la Nutrición Canguro
• Amamantar al niño no es de vital importancia y requiere más trabajo.
• No hay alternativa para la lactancia materna por lo que se indican
suplementos.
• La leche artificial se considera como un indicador de prosperidad económica.
Resistencia a la Nutrición Canguro -1
1. Amamantar al niño no es de vital importancia y requiere mucho trabajo. Entrenar y ayudar a
las madres que amamantan a un niño prematuro requiere habilidad, tiempo y esfuerzo. Esta es
quizás una de las barreras de mayor impacto.
Fuente de la resistencia: el personal de salud.
Frecuencia: muy frecuente, casi universal, especialmente cuando hay un fácil acceso a la leche de
fórmula.
Tipo de argumentación dada: real en términos de carga de trabajo; se basa en la falta de
información en términos de necesidad vital.
Estrategias recomendadas
• Capacitar al personal para apoyar y educar a las madres en lactancia materna.
– Esto implica conocimiento, tiempo y dominio, sobre todo cuando se trata de recién
nacidos prematuros.
• Transmitir información sobre los beneficios físicos y psicológicos de la lactancia materna para
el niño prematuro y su madre.
• Proporcionar información para el personal de salud mediante el intercambio de los
resultados de los niños que no fueron amamantados después del alta hospitalaria.
Resistencia a la Nutrición Canguro - 2
2 . No hay alternativa para la lactancia materna por lo que se indican suplementos: La
mitad de los niños de bajo peso tienen un adecuado crecimiento y desarrollo con la
lactancia materna exclusiva, mientras que la otra ½ necesita suplemento nutricional.
Fuente de la resistencia: los responsables de las política de salud, personal de salud y
problemas financieros reales.
Frecuencia: diversos grados de intensidad en las diferentes regiones o clases sociales
dentro del mismo país.
Tipo de argumentación dada: basada en hechos reales .
Estrategia recomendada :
•
•
•
•
Es importante evitar las posturas rígidas y reconocer que existe un problema.
Es importante buscar soluciones viables en los contextos locales.
Invitar a los responsables de políticas de salud a analizar el problema y encontrar
soluciones.
Coordinar esfuerzos con los programas de lactancia y/o de suplementos en casos
especiales.
Resistencia a la Nutrición Canguro - 3
3 . Leche artificial se considera que es un indicador de la prosperidad económica .
Fuente de la resistencia : la madre y la familia.
Frecuencia: cada vez menos frecuente debido en parte a los esfuerzos de promoción de
la lactancia materna en todo el mundo.
Tipo de argumentación dada: error de interpretación .
Estrategia recomendada:
Proporcione educación sobre la importancia y los beneficios de la lactancia materna.
Evite una actitud rígida; ofrezca a las madres lo que sea mejor para su hijo prematuro.
Incluya programas de apoyo a las madres lactantes.
Resistencia al Alta Temprana
Preocupación por la seguridad de los niños al egreso
El personal de salud se preocupa por la seguridad de los niños después del alta temprana a su
casa, incluso si se han cumplido los requisitos de egreso.
Fuente de la resistencia: el personal de salud, los administradores.
Frecuencia: es común, especialmente cuando los tomadores de decisiones no han visto un
programa canguro funcionando adecuadamente, incluyendo el alta temprana a la casa del niño.
Tipo de argumentación dada: prejuicio cuando hay condiciones para el alta temprana; real
cuando no las hay.
Estrategia recomendada:
• Establecer un sistema para evaluar el grado de preparación de la madre / familia para el alta
temprana.
• Implementar el alojamiento conjunto en las instalaciones. Entrenamiento de otros miembros
de la familia. Fomentar la participación del padre.
• Lograr la permanencia de las madres que viven en lugares de difícil acceso en un alojamiento
conjunto dentro las instalaciones, hasta que el niño ya no necesite supervisión continua.
• Garantizar viviendas de transición donde las madres puedan asistir a consulta externa con la
frecuencia requerida.
Resistencia al Alta Temprana y al Seguimiento
Cuando no hay una política para el seguimiento de los niños
riesgo
En muchos países no existe un programade
de alto
seguimiento
estricto de los niños prematuros o de alto
riesgo. Cuando hay un programa, a menudo, el personal no ha recibido la formación Canguro.
Fuente de la resistencia: el personal de salud, los administradores.
Frecuencia: en la práctica normal.
Tipo de argumentación dada: es más un pretexto, y una actitud política generada por la falta de
recursos. La capacitación del personal de salud para el seguimiento de alto riesgo puede ser insuficiente
o inexistente.
Estrategia recomendada : No es fácil de resolver.
Se debe fomentar la comprensión de la intervención temprana en el seguimiento ambulatorio ya que
protege las costosas inversiones que se realizaron inicialmente en la Unidad Neonatal.
• Se debe garantizar la consulta de alto riesgo hasta 1 año de edad corregida por parte de un mismo
equipo.
– Debe realizarse a partir de la adaptación canguro intrahospitalaria hasta 1 año de edad
corregida.
– Si eso no es posible, iniciar desde el comienzo del seguimiento canguro hasta al menos 1 año
de edad corregida.
• Se debe promover el monitoreo del impacto de las intervenciones costosas que requieren los niños
prematuros.
• Se deben promover programas de capacitación para el seguimiento alto riesgo.
Otras formas de Resistencia al MMC
"Tenemos suficientes médicos e incubadoras, el costo no es realmente un problema para
nosotros " .
Comentario: los médicos y las incubadoras son buenos, pero el MMC es un enfoque más humano
para el cuidado del niño de BPN que los ayuda a ser más felices y saludables.
" La estancia de la madre puede aumentar la tasa de infección nosocomial e interferir con el
trabajo de las enfermeras y los médicos "
Comentario: la madre debe comenzar el MMC tan pronto como sea posible. Se le debe dar a ella la
posibilidad de permanecer con su hijo el mayor tiempo posible. El contacto directo de la madre
con su hijo disminuye el riesgo de infección.
" Unos pocos días no cambian nada; la madre suele estar demasiado cansado después del parto
y necesita descansar. Ella nos hará saber cuando esté lista " .
Comentario: el MMC disminuye el tiempo de separación y ayuda a desarrollar una mejor relación y
comunicación entre la madre, el padre y su hijo.
'' Podemos tomar el lugar de la madre y del padre en la Unidad; nos encanta nuestro pequeño
paciente y sabemos cómo manejar a estos niños frágiles "
Comentario: La madre y el padre no pueden ser reemplazados, ellos son los responsables del niño.
"Nuestros padres y madres nunca aceptarán esa cantidad de trabajo; ellos no pueden dar gran
parte de su tiempo como lo hacen los padres colombianos "
Comentario: El MMC empodera a las familias de los recién nacidos prematuros. Los padres son los
primeros y mejores cuidadores de su hijo.
CONCLUSIONES
Antes de implementar un Programa Madre Canguro, cualquier Institución de
Salud (Admón. y personal de salud) debe hacerse estas preguntas:
• ¿El Método Madre Canguro es aplicable y apropiado?
• ¿El Método Madre Canguro es aceptado:
– Por el personal de salud?
– Por la comunidad?
– Por las autoridades?
• ¿Qué estrategias se han planeado para disminuir la resistencia al cambio?
• ¿Qué grupos son los responsables de la implementación de la estrategia?
– ¿Han sido ampliamente sensibilizados y concientizados de la importancia
de su contribución al éxito del MMC?
• ¿Cómo se puede monitorear el programa?
• ¿Cómo mantener y mejorar la calidad de la atención?