Download MODULO 3 - TRATAMIENTOS COMBINADOS

TRATAMIENTOS COMBINADOS:
Mix entre textos: “Combinación de tratamientos en el abordaje de los T. depresivos y de ansiedad” (Rosales) A;
“Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los T. depresivos” (Garay, ..) B y
“Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los T. de ansiedad” (Garay, ..) C:
Se llaman Tratamientos Combinados (TC) a la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacoterapia, en
el tratamiento del TM de un paciente. El TC busca dar respuesta al malestar del paciente, persiguiendo la remisión del
TM padecido y la prevención de recaídas o recurrencias.
El objetivo principal de investigar sobre la combinación de tratamientos es identificar en qué patología, cómo y cuándo
es conveniente implementar TC, considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad, la etiología, el
pronóstico y la comorbilidad.
Objetivos que se persiguen al implementar el TC:
1. Aumentar la magnitud de respuesta: beneficio más completo en la reducción sintomática y el funcionamiento
diario.
2. Aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a diferentes tratamientos, la
combinación aumentará la proporción de pacientes que obtienen beneficios.
3. Aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas específicas de cada tratamiento.
4. Promover la habilitación mutua entre los TC: que una intervención facilite la implementación de la otra.
Modalidades de combinación:
A. Simultánea: Se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo objetivo. La remisión del
trastorno (fase aguda)
B. Secuencial: Implementación planificada de 2 tratamientos, en diferentes fases del proceso terapéutico en
búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto del 1er
método utilizado cuando se logró la remisión parcial de la sintomatología (Fase de continuación).
C. Alternada: se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para prevención
de recaídas/recurrencia (Fase de Mantenimiento).
Características de los pacientes a los que se les pueden aplicar los TC:
La superioridad del TC se mostró, en términos genéricos, en las formas crónicas, recurrentes y severas de los TM. La
relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones clínicas.
COMBINACIÓN DE TRAT. EN TRASTORNOS DEPRESIVOS:
Los diferentes estudios realizados sobre la combinación de la psicoterapia con los antidepresivos han tenido varios
objetivos:
- Aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos, lograr un beneficio más completo en la reducción sintomática
o en el mejoramiento de su funcionamiento diario.
- Aumentar la probabilidad de respuesta, es decir, lograr que la mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del
abordaje implementado.
- Los autores sostienen que la combinación de tratamientos puede incrementar la amplitud de respuesta. La medicación
actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra efectos más amplios o duraderos.
Se puede decir que el TC mostró resultados superiores a la monoterapia en diferentes situaciones clínicas. La severidad
y la recurrencia también se han identificado en las diferentes revisiones y guías clínicas, como características que
predicen mejor respuesta a los tratamientos combinados.
Inicialmente, los estudios sobre combinación de tratamientos en la depresión siguió un modelo de combinación
simultánea y los escasos estudios registrados durante la década del 80 adoptaron ese formato. Cuando los tratamientos
de la depresión fueron extendiéndose en plazos y complejidad, se dividieron fases del tratamiento: 1. La de
continuación, 2. La aguda y 3. La de mantenimiento. Este Modelo Secuencial se aplicó primero a los tratamientos
farmacológicos y luego a la psicoterapia.
COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
Trastorno por pánico con y sin agorafobia:
El estudio más importante realizado es el Multicenter Comparative Treatment Study of Panic Disorder. Este estudio es
multicéntrico, randomizado, aleatorizado y controlado, y comparó 5 grupos: el 1ro recibió terapia cogn-cond, el 2do
imipramina + atención médica, el 3ro TC (terapia cog-cond + imipramina), el 4to placebo + atención médica y el 5to,
terapia cog-cond + placebo. Se concluyó, luego de evaluar los resultados en las distintas fases del tratamiento, que todos
resultaron efectivos y el TC sería la alternativa más eficaz.
Fobia Específica: no hay estudios que comparen diferentes abordajes
Fobia Social: los tratam. de TC (terapia de exposición + sertralina) fueron significativamente superiores a los TC con
placebo. La terapia tiene resultados a mayor plazo que la medicación.
Trastorno de estrés post-traumático: Estrategias de combinación secuencial. No se evidenciaron diferencias entre
grupos con TC + medicación o TC con placebo. Falta continuar con estudios.
Trastorno de ansiedad generalizada: En estudios clínicos, los grupos de pacientes tratados con terapia cog-cond ya sea
como monoterapia, asociado con placebo o en TC con diazapem, obtuvieron diferencias significativas con relación al
placebo.
TOC: el TC fue superior a las otras modalidades de tratamiento a los 6 y 12 meses de seguimiento y en otro estudio no se
encontraron diferencias entre el TC y la terapia cog-cond. Siguiendo una estrategia de combinación secuencial y
combinación diferida, los resultados mostraron que el grupo al que se le agregó la terapia conductual (comb. Secuencial)
mostró una mejoría mayor que el grupo que continuó sólo con los antidepresivos.
Las Guías Clínicas son recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para la asistencia de la población por
parte de profesionales de la salud. Son importantes para la difusión de los conocimientos actuales sobre diagnóstico,
evaluación y tratamiento de los TM, ya que les permite a los clínicos estar actualizados. Hoy en día las de mayor
rigurosidad científica y mejor difusión son la APA y la NICE.