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Parotidectomías.
Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
www.atencionhispana.com
Tomografía mostrando tumor parotídeo.
PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.
En realidad debería llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL.
Para esta cirugía se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA VASCULAR. También se
deberá tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en el caso eventual de una lesión del nervio facial.
Pasos de la cirugía.
1.
Indicar tricotomía tres centímetros alrededor de la oreja
2.
Colocar el cuello en hiperextensión y rotación contralateral
3.
Dar un punto con seda 0 en el lóbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y posteriormente.
4.
Dibujar la incisión con azul de metileno
5. Hacer incisión vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla hacia el mastoides y
luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisión en huzo.
6. Disecar colgajo cutáneo-adiposo anterior hasta el nivel del músculo masetero (hasta exponer el borde anterior de la
parótida)
7. Disecar colgajo cutáneo-adiposo posterior hasta el borde medial del esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la
porción cartilaginosa del conducto auditivo externo, la punta del mastoides, los arteria y vena facial, el nervio gran
auricular y el vientre posterior del músculo digástrico.
8.
Incindir la fascia parotídea a nivel del borde anterior del ECM
9.
Levantar la cola de la parótida
10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL.
11. Separar la parótida de la porció cartilaginosa del conducto auditivo externo y del mastoides. Hacer hemostasia
cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.
12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el surco que se forma entre
estas dos estructuras). A este nivel separar la parótida con disectores finos.
NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que está 5 mm medial al
mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen el conducto auditivo, la punta del mastoides y
el borde del vientre posterior del digástrico.
Las ramas del nervio facial que encontraremos en la disección son:
1.
RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la más superior
2.
RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas:
§
BUCAL
§
DEL BUCCINADOR
Entre ambas pasa el ducto de Stensen
3.
RAMA CERVICAL
Estas ramas se disecan de la última (la rama cervical) a la primera (rama cigomático-temporal).
13. Identificar una de las ramas y luego seguir ésta en forma retrógrada para encontrar el tronco del nervio facial si el
tumor no permite encontrar el tronco de primero.
14. Retraer la glándula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y diseminar. Colocar las pinzas o
cualquier otro separador sólo en tejido sano de la glándula.
15. Disecar la rama cervical del nervio facial
16. Retraer entonces el lóbulo superficial de la glándula medialmente y hacia arriba
17. Disecar la rama cérvico facial (de en medio) hasta su bifurcación en rama bucal y del buccinador. En medio de éstas
identificar el ducto de Stensen
18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen
19. Disecar ramas cigomática y temporal
20. Si están tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deberá realizar PAROTIDECTOMIA TOTAL resecando las
ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran auricular
21. Siempre después de la cirugía habrá parálisis facial motora del lado operado pues el nervio queda contusionado, por
lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el post-operatorio para ayudar a la recuperación del
nervio facial.
22. Es correcto comprometer los márgenes de resección del tumor con tal de preservar el nervio facial. En estos casos se
dará radioterapia post-operatoria.
PAROTIDECTOMIA TOTAL.
1.
Realizar los mismos pasos que en la parotidectomía sub-total
2. Resecar el lóbulo profundo de la glándula una vez resecado el lóbulo superficial, disecándolo del nervio facial y sus
ramas mediante disección roma.
3.
se va levantando cada rama del lóbulo profundo con mucho cuidado
4.
Luego se diseca el borde más profundo de la glándula el cual da hacia el espacio parafaríngeo
5.
En el espacio parafaríngeo la glándula se encuentra en íntima relación con:
o
ramas de los vasos maxilares internos
o
el plexo venoso pterigoideo
Por eso debe hacerse disección roma, con visión directa y con disectores finos bien comprimidos.
6.
Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por incisión separada
7.
Cerrar la incisión con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.
8.
El drenaje se retira a los 2 ó 3 días post-operatorios.
Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio.
La radioterapia post-operatoria está indicada en:
·
Tumores de alto grado de malignidad
·
Tumores de bajo grado con márgenes positivos
·
Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia
Complicaciones post-operatorias:
·
Parálisis facial
·
Fístula salival (sobre todo si no se ligó el conducto de Stensen en la parotidectomía superficial)
·
Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)
Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
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Tiroidectomías.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano especialista en tumores y cáncer
correo: [email protected]
TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL
INDICACION:
Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor
Tumores benignos
Tumores en el istmo
En el lóbulo contralateral por sospecha de multicentricidad
AGES - 4 (90% de los pacientes)
PASOS DE LA CIRUGIA:
SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO
1.
Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensión
2.
Pedir 20° de Trendelemburg
3.
Marcar la línea media del cuello con azul de metileno
4.
Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la misma distancia a ambos lados de la línea media)
5. Incindir en collar en la línea de Langer 1 dedo arriba de la unión manubrio-esternal (incisión de Kocher) hasta ver las
venas yugulares anteriores.
6. Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del cartílago tiroides
utilizando 5 murphys para traccionar el flap
7.
Tomar el flap por la grasa subcutánea, NO por el borde de la piel
8. Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del manubrio esternal
utilizando 5 murphys para traccionar el flap
9.
Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el esternón
10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos
11. Incindir la línea media en la fascia de los músculos pre-tiroideos desde la escotadura del cartílago tiroides a la
escotadura del manubrio esternal
ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS:
ESTERNOHIODEO
ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lóbulo tiroideo. En su borde lateral va el asa del
hipogloso (de abajo hacia arriba).
12. Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para separarlos del lóbulo tiroideo. Cuidado al disecar detrás
del esterno-tiroideo.
13. Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el tumor, dejándolos adheridos a la glándula
14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar el lóbulo contralateral.
BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectomía.
15. Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a resecar. Esto funciona en tiroides grandes pero NO ES
ACONSEJABLE EN CANCER.
16. Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible. CUIDADO CON LA VENA YUGULAR (retraerla con
separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del esternotiroideo.
17. Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior tiroideo para exponer mejor el
polo superior.
18. Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para poderlos retraer mejor.
19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE.
20. Visualizar si el nervio laríngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaña a la arteria tiroidea inferior.
EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto más oblícuo (no va en el surco traqueoesofágico), ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). El el lado izquierdo el trayecto es más vertical pues
rodea el ductus arterioso. Una pequeña lengueta de tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente.
No siempre existe.
LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás o rodear con sus ramas al nervio recurrente. En el
punto en donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a la laringe el nervio recurrente. Allí también se
encontrará la glándula paratiroidea superior.
EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lóbulo tiroideo. Es el ligamento suspensorio del tiroides y
envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el músculo cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que si
sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará el nervio), solo aplicar presión leve ó Gelfoam.
21. Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la arteria carótida y la vena yugular interna
22. Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del lóbulo tiroideo hasta visualizar las glándulas paratiroideas y
el nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.
GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:
Se visualiza primero pues está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria tiroidea inferior.
23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente.
24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior
25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glándulas paratiroides.
26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la tráquea)
27. Seccionar el istmo tiroideo
28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y separarlos del nervio laríngeo
externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.
EL NERVIO LARINGEO EXTERNO
es rama del laríngeo superior, inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite tensar las cuerdas vocales. Puede
correr junto con los vasos del polo superior.
29. Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA CAPSULA disecándolos con una
pinza en ángulo.
30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lóbulo tiroideo.
31. Seccionar en forma circunferencial la cápsula
32. Colocar en forma subsecuente más murphys en la substancia tiroidea.
33. Ligadura de las pinzas al retirar el lóbulo tiroideo.
34. Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lóbulo resecado.
35. Sutura de los músculos pretiroideos seccionados
36. Afrontar músculos pretiroideos en la línea media
37. Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio esternal en la línea media.
38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las grapas se pueden aflojar al tercer día post-operatorio y
retirarlas al 5to día.
TIROIDECTOMIA TOTAL
INDICACIONES:
·
Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectomía total
·
Tumores malignos + 2 cms
·
Tumor con compromiso de la cápsula
·
AGES + 4
El procedimiento abarca: Hemitiroidectomía con istmectomía y remoción del lóbulo piramidal + disección del nivel 6.
Si el nivel 6 es positivo a metástasis ganglionares deberá hacerse disección selectiva de niveles 2, 3 y 4.
· Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra cirugía de cuello previa (para ver si no hay
compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía)
PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL:
(SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL)
1. Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles pedículo vascular. Si están muy anteriores y no se puede
dejar pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se confirma que es paratiroides implantarla en el
esternocleidomastoideo.
2.
Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del esternocleidomastoideo.
3.
Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra paratiroides.
INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
1. Vigilar por
Chevostek:
Trousseau:
2. Control de calcemia por laboratorio
3. gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio sérico a las 24 hs y si es menor de
7 dar 10 gr de calcio c/d.
4. vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente día
5. alta a las 48 horas con:
a) carbonato de calcio 5 ó 10 grs vía oral c/d
b) Oxido de Magnesio 140 grs 3vd
c) vitamina D
Todo durante 4 semanas.
6. El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral 1 gr. cada día
Si el paciente es sometido a radioterapia:
7. carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas después de finalizado el tratamiento
COMPLICACIONES:
· RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE
· INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO
· HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO
· HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA
· FORMACION DE QUELOIDE
· SEROMA
· NEUMOTORAX IATROGENICO