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Disección radical de cuello y disecciones selectivas de cuello.
DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cancer.
correo: [email protected] .
DISECCION RADICAL DE CUELLO.
DISECCIONES CERVICALES.
(Ver artículo sobre la nomenclatura moderna de las disecciones radicales).
El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse:
·
con la técnica ABLATIVA (el vaciamiento radical).
·
con la técnica FUNCIONAL ó CONSERVADORA.
(vaciamiento selectivo) en la que se preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o
el músculo esternocleidomastoideo.
La preservación del nervio espinal casi siempre es factible, ya que la resección sólo está justificada
cuando el nervio está tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la caída del
hombro con importante trastorno funcional y estético.
En ninguna de las técnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del
tejido linfático.
La disección radical clásica fué descrita por primera vez por Crile en 1906 y fué popularizada
después por Martin.
Fué hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Suárez, propuso por primera vez la disección
selectiva conservadora de cuello.
En los pacientes radiados se debe evitar al máximo las incisiones sobre el trayecto de los grandes
vasos (ya que amenudo hay mala cicatrización y éstos pueden quedar expuestos). Ver incisiones
de Conley (G) y clásicas (A).
NOMENCLATURA ESTANDAR (1988).
Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la disección radical de cuello es el procedimiento
fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de disecciones.
El término "DISECCION MODIFICADA" implica la preservación de una o más estructuras no
linfáticas.
El término "DISECCION SELECTIVA" implica la preservación de uno o más grupos ganglionares.
El término "DISECCION EXTENDIDA" implica la remoción de una o más estructuras linfáticas o nó
linfáticas adicionales a las de la disección radical de cuello estándar.
Los grupos ganglionares que se deben resecar en una disección radical standar son los de los
niveles I a V. Ver ilustración.
Límites de los diferentes niveles ganglionares.
NIVEL I. Suprahioideo.
Incluye ganglios submentonianos y submandibulares.
·
Vientre posterior del digástrico.
·
Cuerpo del hioides.
·
Línea media.
·
Cuerpo de la mandíbula.
Se debe remover toda la glándula submandibular.
NIVEL II. Yugular superior.
·
Base del cráneo.
·
Bifurcación de la carótida.
·
Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
·
Borde lateral del músculo esterno-hioideo.
NIVEL III. Yugular medio.
·
Bifurcación de la carótida.
·
Cruce del músculo omohioideo.
·
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
·
borde lateral del músculo esterno-hiodeo.
NIVEL IV. Yugular inferior.
·
Cruce del músculo omohioideo.
·
Clavícula.
·
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
·
Borde lateral del músculo esterno-hiodeo.
NIVEL V. Triángulo posterior.
Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa.
·
Borde anterior del músculo trapecio.
·
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
·
Clavícula.
NIVEL VI. Compartimiento anterior.
Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofágicos y precricoideos
(delfianos).
·
Hueso hioides.
·
Manubrio esternal.
·
Carótidas.
TERMINOLOGIA ACEPTADA.
DISECCION RADICAL DE CUELLO.
DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO.
Se debe detallar las estructuras no linfáticas que se preservaron.
DISECCION SELECTIVA DE CUELLO.
Puede haber:
·
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.
·
DISECCION POSTERO-LATERAL.
·
DISECCION LATERAL.
·
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.
DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO.
LIMITES DE LAS DISECCIONES.
DISECCION RADICAL DE CUELLO.
Se resecan los niveles ganglionares I a V.
Límites:
·
Borde inferior del cuerpo de la mandíbula.
·
Clavícula.
·
Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral.
·
Borde anterior del músculo trapecio.
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.
Se resecan los niveles ganglionares I a III.
Límites:
·
Borde inferior del cuerpo de la mandíbula.
·
Borde posterior del esternocleidomastoideo.
·
Vientre superior del omohioideo.
·
Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral.
DISECCION POSTERO-LATERAL.
Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la región del cuero cabelludo o de la nuca.
Límites:
·
Vientre posterior del digástrico.
·
Borde anterior del músculo trapecio.
·
Clavícula.
·
Región occipital.
DISECCION LATERAL.
Se resecan los niveles II a IV.
Límites:
·
Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes.
·
Vientre posterior del digástrico.
·
Borde lateral del esternocleidomastoideo.
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.
Se emplea en cáncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotídeos:
·
Ganglios pretraqueales.
·
Ganglios paratraqueales.
·
Peritiroideos.
·
Precricoideos (Delfianos).
Límites:
·
Hueso hiodes.
·
Manubrio esternal.
·
Arterias carotidas comunes a cada lado.
PASOS DE LA DISECCION RADICAL.
- Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con un rodete bajo los hombros y con la
cabeza rotada en sentido contralateral.
- Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.
- Incisión clásica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes
radiados también (MacFee). Si se va a realizar laringectomía también hay que prever no dejar la
incisión muy cerca de la traqueostomía.
- Levantar colgajos hasta los límites de la disección a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR nos
indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con disección cortante
realizando tracción y contra-tracción.
- Incindir la fascia cervical superficial dibujando los límites de la disección:
·
2 cms debajo del contorno de la mandíbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL MANDIBULAR
DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales.
·
Se atravieza horizontalmente la región parotídea.
·
Se sigue vertical sobre el músculo esternocleidomastoideo.
·
Luego sobre el borde del trapecio.
·
1 cm por encima de la clavícula.
·
Se atravieza horizontalmente la inserción del ECM.
·
Luego se asciende por la línea media hasta el mentón.
Se seccionarán las venas yugulares anteriores y yugulares externas.
- Seccionar proximalmente el músculo ECM en todo su espesor. Se encontrará:
·
La fascia profunda de la nuca que recubre el músculo esplenio de la cabeza.
·
El vientre posterior del digástrico.
·
El nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma en que
se seccione el ECM se preservará o nó el nervio espinal.
- Realizar el vaciamiento del triángulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial,
desprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrará:
·
La fascia cervical media recubriendo la vaina yugular.
·
raíces nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo más lejos posible del nervio frénico (al
cual dan origen).
·
el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar.
·
músculos prevertebrales.
- Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difícil ya que se
encontrará:
·
arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN.
·
arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la vena
subclavia.
- LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la disección hacia
arriba y medialmente.
- Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarán los
nervios supraclaviculares.
- BUSCAR el nervio frénico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a ésta.
Siguiendo el nervio frénico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO
TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto toráxico se
debe reparar con seda 4-0.
- Hacer una inscisión transversal en el extremo distar de la vaina carotídea para exponer la vena
yugular.
- Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina carotídea.
Se debe desprender la vena yugular de la carótida y del nervio vago, haciéndolo de abajo a arriba
hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical transversa que sale
de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna. También se puede preservar o
ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea inferior.
NOTAS DE ANATOMIA:
Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriva, las cuales son:
·
Vena cervical transversa (que acompaña a la arteria del mismo nombre).
·
Vena tiroidea media.
·
Tronco tiro-linguo-facial.
·
Venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio
hipogloso).
·
Venas linguales (cruzan el nervio hipogloso).
·
Vena facial.
CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas.
- Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular interna se
debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio hipogloso
pasa entre la vena y las dos ramas de la carótida, por lo que se podría seccionar accidentalmente
al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco más abajo primero, y luego se
levanta el cabo distal y se liga la vena lo más proximalmente posible.
- Ligadura distal de la vena yugular interna.
- Esqueletizar la arteria carótida hasta su bifurcación. Avisar al anestesiólogo cuando esté cerca de
la bifurcación pues puede haber hipotensión ó bradicardia por manipulación del baroreceptor
(cuerpo carotídeo). Si ésto sucede infiltrar con lidocaína al 1% sin epinefrina la adventicia cerca de
la bifurcación.
NOTAS DE ANATOMIA:
Las únicas ramas de la arteria carótida primitiva son la carótida externa y la interna. NO TIENE MAS
RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la carótida
externa.
El cuerpo carotídeo esta justo en medio de la bifurcación de la carótida.
- Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto toráxico o
quedará una fístula de linfa.
- Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al músculo esterno-hiodeo y se tracciona
lateralmente ésta.
- Seccionar la inserción del omohioideo a nivel del hioides.
- Seccionar la inserción mandibular del vientre anterior del digástrico homolateral.
- Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del músculo milohioideo. Se
puede hacer la disección en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull through) en
éste momento.
- Disecar la glándula submandibular siguiéndola en el espesor del músculo milohioideo. CUIDADO
de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa debajo de la
glándula submandibular a éste nivel.
- Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digástrico.
- Despegar por último la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en
continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la
disección de los vasos carotídeos.
- Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8.
- Se cierran los colgajos de piel en dos planos.
Ilustraciones.
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.
[email protected]
http://www.atencionhispana.com/armandorivas