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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Viceministerio de Salud Colectiva
PLAN DE ACCIONES PREVENCION Y CONTROL ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR AEDES AEGYPTI (DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKAVIRUS)
ANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de más rápida propagación en el mundo. Es
una enfermedad febril aguda, causada por cuatro virus serológicamente relacionados, transmitida por la
picadura de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, que se caracteriza por fiebre, cefalea, dolores
musculares y articulares, exantema, náuseas y vómitos.
En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. El número real
de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos casos están mal clasificados. Según una
estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo de confianza
al 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente
(cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad).1 En otro estudio sobre la prevalencia del dengue se
estima que 3900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de infección por los virus del
dengue.2
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, en el año 2010 se notificaron casi 2.4 millones de
casos de dengue en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental,
Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. La OMS señala que aunque la carga total de la enfermedad a
nivel mundial es incierta, el comienzo de las actividades para registrar todos los casos de dengue explica
en parte el pronunciado aumento del número de casos notificados en los últimos años.3
En el año 2013 en la Región de las Américas se notificaron 2.38 millones de casos; 37 898 de ellos fueron
de dengue grave, con 1,318 fallecimientos. En el año 2014, los casos disminuyeron a 1.17 millones, con
16,238 catalogados como dengue grave y 761 defunciones. Hasta la semana epidemiológica 28 del 2015
(12 de agosto) la Organización Panamericana de la Salud registra 1,639,326 casos (83% de ellos en el
cono sur), con 4,204 identificados como graves y 744 defunciones.
En la República Dominicana se inicia formalmente la vigilancia del dengue en 1998 cuando se
confirmaron los primeros 32 casos de la enfermedad. Posteriormente, se reconoce como una enfermedad
endémica, con brotes cada dos o tres años. En el año 2013, se registró la mayor cantidad de casos de la
enfermedad en el país cuando se reportaron 16,850 casos y 112 fallecimientos atribuibles a la enfermedad,
para una tasa de letalidad de 0.66%. En el año 2014, los casos se redujeron a 5,994 con 58 defunciones y
una letalidad de 0.97%. En lo que discurre del año 2015 hasta la semana epidemiológica 33 (22 de
agosto) se han notificado 4,522 casos y 49 muertes asociadas.
El dengue es esencialmente una enfermedad urbana, cuya transmisión está asociada a niveles de alta
densidad poblacional, mala planificación urbana y altos índices de hacinamiento. La disponibilidad de
servicios públicos (agua potable y disposición de desechos sólidos), con una cobertura y calidad
adecuados, condiciona su riesgo de transmisión. Este trastorno repercute en la dinámica familiar y social,
ya que ocasiona la pérdida de vidas humanas; considerables gastos para la familia, no sólo en medicinas,
sino también en otros insumos; pérdida de jornadas laborales; gastos importantes incurridos por el sistema
sanitario en intervenciones de control; sobrecarga de los servicios de salud; deterioro de la imagen del país
como destino turístico saludable; y un aumento de los reclamos de la población.
La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus,
el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes
aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue. Se trata de una
1
enfermedad endémica en África, el sudeste de Asia y Oceanía, y emergente para la región de Las
Américas, que se caracteriza por fiebre alta de inicio súbito de tres días de duración y dolor articular
severo que puede permanecer o reaparecer hasta varios meses después de la primera crisis. También
pueden presentarse cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis.
El 9 de diciembre del año 2013 la Organización Panamericana de Salud emitió una alerta epidemiológica
debido a la detección de los primeros casos de transmisión autóctona de fiebre por chikungunya en las
Américas, específicamente en la Isla San Martin (Saint Maarten). A consecuencia de ese hallazgo, La
OPS/OMS advirtió que dada la alta infestación por Aedes aegypti y la presencia del Aedes albopictus en
Las Américas, sumado a la gran movilidad de personas en la Región y en el mundo, y la enorme
susceptibilidad de la población, existía un gran riesgo para la diseminación del virus en todo continente
americano.
Al cierre del año 2014 (29 de diciembre), 44 países y territorios de Las Américas reportaban casos
autóctonos y los 6 países restantes (Canadá, Cuba. Bolivia, Perú, Argentina y Chile) ya registraban casos
importados. Para esta época, la región reportaba 1,110,034 casos sospechosos, 24,375 confirmados
(2.20% del total de sospechosos) y 178 fallecimientos (Tasa de letalidad de 0.02%).
A la semana epidemiológica 34 del año 2015 (28 de agosto) la región reporta en el presente año 541,468
casos sospechosos, 18,039 confirmados (3.33% del total de sospechosos) y 60 fallecimientos (Tasa de
letalidad de 0.01%).
En la República Dominicana, a consecuencia de la alerta emitida por OPS en diciembre del 2013, se
elaboró un plan de preparación y respuesta ante la inminente llegada de la enfermedad a nuestro territorio
que fue publicado el 23 de enero del año 2014. El 23 de febrero del año 2014 (semana epidemiológica 9)
se reportaron los primeros casos en el país, en el municipio de San Gregorio de Nigua, diseminándose
durante ese año a nivel nacional.
El mayor número de casos de Chikungunya a nivel nacional se alcanzó en las semanas epidemiológicas 25
y 26 (entre el 15 y el 28 de junio del año 2014). A partir del 28 de junio se inició la tendencia a la
reducción en los casos de la enfermedad. Al cierre del año 2014, la curva de exceso de febriles al nivel
nacional recuperaba sus niveles habituales. En la semana 53 del 2014 se habían acumulado en todo el país
539,099 casos sospechosos, con 12 fallecimientos atribuibles a la enfermedad, aunque sólo se confirmaron
dos decesos un niño de 6 meses de edad y un hombre de 75 años. En esa semana epidemiológica no se
reportaron casos nuevos de chikungunya. En el año 2015 hasta la semana 18 se han notificado 59 casos de
CHIK. No se han reportado muertes asociadas a esta enfermedad en el 2015.
Otra amenaza emergente para la región de Las Américas es la enfermedad causada por el virus Zika
(ZIKAV), un arbovirus del género flavivirus (familia Flaviviridae), muy cercano filogenéticamente a virus
como el dengue, fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, o el virus del Nilo Occidental. El virus Zika se
transmite por la picadura de mosquitos del género Aedes, tanto en un ámbito urbano (A. aegypti), como
selvático.
La infección puede cursar de forma asintomática, o presentarse con una clínica moderada, sin haberse
detectado casos mortales hasta la fecha. En los casos sintomáticos, con enfermedad moderada los síntomas
se establecen de forma aguda, e incluyen: fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia,
astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores, y, menos frecuentemente, dolor retroorbitario, anorexia, vómito, diarrea, o dolor abdominal. Los síntomas duran de 4 a 7 días, y son
autolimitados. Las complicaciones (neurológicas, autoinmunes) son poco frecuentes, y se han identificado
sólo en la epidemia de la Polinesia Francesa.
2
Según datos de la OPS, en febrero de 2014, las autoridades de salud pública de Chile confirmaron un caso
de transmisión autóctona de infección por virus Zika en la isla de Pascua (Chile)4. La misma coincidió con
la presencia de otros focos de transmisión en islas del Pacífico: Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, e
Islas Cook.5,6,7 La presencia del virus se reportó hasta junio de ese mismo año, y no se volvió a detectar el
virus posteriormente.
El 29 de abril de 2015, investigadores de la Universidad Federal de Bahía (UFBA) en Brasil reportaron la
identificación de virus Zika (ZIKAV) en ocho de 25 muestras analizadas por RT-PCR, obtenidas en
Camaçari, Bahía. A partir de entonces, se ha identificado el virus en localidades de otros estados (Natal,
Rio Grande del Norte y Sumaré, São Paulo)8
El 7 de mayo del 2015, la Organización Panamericana de la Salud emitió una alerta donde recomienda a
sus Estados Miembros que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de
infección por virus Zika, tratar a los pacientes, implementar una efectiva estrategia de comunicación con
el público para reducir la presencia del mosquito transmisor de esta enfermedad, en especial en las áreas
en las que está presente el vector.
A consecuencia de que ante estas tres enfermedades no se dispone de medicamentos antivirales
específicos, ni vacunas que las prevengan, los esfuerzos para su prevención y control se centran en evitar
la reproducción del mosquito vector (Ae aegypti y Ae albopictus).
Los estadios inmaduros del vector del dengue Ae. Aegypti se encuentran, sobre todo en recipientes
artificiales con agua estrechamente asociados a las viviendas y, a menudo, en el interior de las mismas.
Estudios realizados sugieren que la mayoría de las hembras de Ae. aegypti pueden pasar su vida en las
casas donde emergen como adultos o alrededor de las mismas. Esto significa que las personas, en lugar de
los mosquitos, son los que más rápidamente diseminan el virus dentro y entre las comunidades.
En la República Dominicana, Aedes aegypti es el vector más común y de mayor contacto con los
humanos, debido a que prefiere vivir dentro de las viviendas y colonizar criaderos artificiales de diversos
tipos. Investigaciones iniciales y las encuestas entomológicas realizadas cada año han identificado al
tanque o barrica de 55 galones de capacidad como el principal reservorio para el almacenamiento de agua
de consumo y el principal criadero dentro de la vivienda y en el peridomicilio.
También se han señalado la existencia de otros criaderos en las viviendas y el entorno de las mismas
como: floreros, cubos, latas, platos y vasos plásticos y de foam, así como otros recipientes artificiales,
tirados a la intemperie en patios, jardines, callejones, techos, solares baldíos y áreas vedes. Algunos
recipientes naturales, como los huecos en los árboles, huecos en rocas, plantas (bromelias), entre otros,
pueden ser también colonizados por este mosquito.
Desde los inicios de la lucha contra el dengue en la República Dominicana se conformó la Comisión
Nacional de lucha contra el Dengue, organismo multisectorial conformado por instituciones
gubernamentales, No Gubernamentales, de los Gobiernos locales, y de agencias de cooperación con el
objetivo de trazar lineamientos de políticas para el abordaje a nivel macro de la problemática del dengue,
con el apoyo de las diferentes entidades representadas en la misma. En ese sentido, en una reunión de
dicha comisión celebrada el 25 de mayo del 2015, donde se pasó revista a la situación epidemiológica del
dengue y la fiebre chikungunya en el país, se acordó la elaboración de un plan de actividades a desarrollar
para la ejecución de acciones de prevención y control de dengue, chikungunya y Zika virus coordinadas
con la participación de todos los sectores involucrados.
3
PROPOSITO
-
Desarrollar acciones conjuntas de prevención, control y atención de casos de dengue, chikungunya, y
fiebre por zika virus, dirigidas a toda la comunidad nacional, mediante el esfuerzo coordinado de
todas las entidades que conforman la comisión nacional contra el dengue.
OBJETIVOS
1. Reducir a niveles mínimos los riesgos que representan los desechos como criaderos de vectores de
dengue, chikungunya y Zika virus.
2. Realización de jornadas de acción comunitaria contra el dengue, con amplia participación y
coordinación interinstitucional, promoviendo la eliminación de criaderos, aplicación de larvicidas
y acciones educativas, garantizando la recolección y manejo final de los desechos sólidos
producto de la eliminación de los criaderos de mosquitos en los hogares y el peridomicilio.
3. Ejecutar acciones de prevención y control de amplio alcance, a través del involucramiento de toda
la comunidad educativa en las acciones de prevención y control de estas enfermedades.
4. Garantizar el diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de los casos en los establecimientos de
salud, como estrategia de reducción de la letalidad.
5. Difusión de informaciones relativas a la prevención a través de las plataformas informáticas, redes
sociales y otros mecanismos de las instituciones de la comisión.
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS E INSTANCIAS RESPONSABLES
Realización de jornadas mensuales de acción
comunitaria contra el dengue, promoviendo la
eliminación de criaderos, aplicación de larvicidas y
acciones educativas, garantizando la recolección y
manejo final de los desechos sólidos producto de la
eliminación de los criaderos de mosquitos en los
hogares y el peridomicilio.
Realización de dos grandes jornadas de prevención
escolar de enfermedades tropicales, (septiembre
2015 y abril 2016), que incluyan acciones de toda
la comunidad educativa para la prevención del
dengue, el manejo de los recipientes utilizados para
el almacenamiento de agua para el consumo de la
vivienda y la eliminación de criaderos del vector.
Asignación de tareas relacionadas a la prevención y
control de dengue a los estudiantes de término del
nivel medio (tercero y cuarto) que deben cumplir el
requisito de las 60 horas de trabajo comunitario
voluntario.
Realizar cada semana una evaluación entomológica
de las escuelas para identificar amenazas y
corregirlas minimizando los riesgos de transmisión
en el ámbito escolar y su entorno cercano (Mi
escuela sin mosquitos).
MSP, todas las instituciones involucradas
MSP, MINERD, Sociedad de Padres, Madres y
Amigos de la Escuela, Comunidad educativa.
MSP, MINERD, Sociedad de Padres, Madres y
Amigos de la Escuela, Comunidad educativa.
MSP, MINERD, Sociedad de Padres, Madres y
Amigos de la Escuela, Comunidad educativa.
4
Desarrollar talleres de capacitación de los docentes
para la incorporación de contenidos relativos a la
prevención y control de dengue en las actividades
escolares a los diferentes niveles (inicial, básica,
media).
Mantener los murales del plantel escolar con
información sobre el Dengue, y fotos de las
actividades realizadas.
Calendarizar e informar a las juntas de vecinos de
las fechas y horarios para la recolección de los
desechos sólidos para que las comunidades saquen
a las calles su basura y desechos acumulados en el
peridomicilio.
Incrementar la limpieza, recolección y disposición
final de la basura en solares baldíos, áreas verdes,
parques, jardines, cementerios y otros espacios
públicos; con el propósito de evitar que se
conviertan en criaderos de mosquitos, así como
obstruyan el drenaje pluvial y produzcan charcos e
inundaciones.
Promover en el personal de todas las instituciones
de la Comisión la aplicación de medidas de
prevención y control de dengue como: manejo
adecuado del agua almacenada para consumo en el
hogar, eliminación de criaderos, identificación de
signos de alarma.
Colocación de material promocional en las páginas
Web, redes sociales y otras modalidades de
comunicación de los Ministerios y organizaciones
involucradas.
MSP, MINERD, Sociedad de Padres, Madres y
Amigos de la Escuela, Comunidad educativa.
Capacitación del personal encargado de la
distribución de agua en camiones a los sectores
priorizados a nivel nacional, en el manejo
adecuado del agua intradomiciliaria, promoviendo
la conducta de untar cloro y tapar los tanques, así
como la aplicación y uso correcto de larvicidas
(Temefos)
Realizar cada semana una evaluación entomológica
de los recintos militares a nivel nacional para
identificar amenazas y corregirlas minimizando los
riesgos de transmisión en los espacios de trabajo y
su entorno cercano.
Aplicación de rociado espacial de insecticidas en
áreas donde se detectan brotes y conglomerados de
casos.
Completar la actualización de la guía de manejo
del Dengue con énfasis en los puntos críticos en el
diagnóstico, signos de alarma y manejo del
Dengue.
MSP, CAASD, CORAA´s, INAPA, INDRHI.
MSP, MINERD, Sociedad de Padres, Madres y
Amigos de la Escuela, Comunidad educativa.
LMD, FEDOMU, FEDODIM, Juntas de Vecinos.
LMD, FEDOMU, FEDODIM, Juntas de Vecinos,
DPS/DAS, Ministerio de Medio Ambiente.
MSP, todas las instituciones involucradas
MSP, todas las instituciones involucradas
Ministerio de Defensa.
MSP (CENCET, Salud Ambiental).
MSP (Salud Colectiva, Unidad de coordinación
para la formulación y elaboración de
Guías de práctica clínica y protocolos de atención),
SNS.
5
Capacitación de los facilitadores nacionales,
regionales y gerentes regionales para la inducción
de los médicos del primer nivel de atención en las
14 provincias y equipos multidisciplinarios de los
25 centros de salud prioritarios y supervisión
continua.
Inducción
nacional
de
los
equipos
multidisciplinarios de atención al Dengue de los
centros de salud prioritarios y centros privados de
las provincias priorizadas
Inducción regional de CPN y CEAS, los
coordinadores de zona, equipos de servicios de los
CEAS, médicos del primer nivel de atención y
promotores de salud a nivel nacional en la
aplicación de la Guía de Bolsillo para el
diagnóstico y manejo de los casos, con énfasis en
la detección de signos de alarma y el traslado de
los pacientes.
Inducción nacional a las enfermeras de los centros
de salud priorizados en base a una estrategia y plan
de capacitación adecuado a estas.
Diseño de la estrategia de supervisión sistemática
al primer nivel de atención y el especializado en el
escenario de priorización para reducción de la
letalidad.
Implementación de una estrategia de supervisión
sistemática desde la coordinación de zona hacia los
centros de primer nivel con énfasis en la aplicación
de la Guía de Bolsillo para el manejo del Dengue
en el primer nivel de atención en las provincias
priorizadas.
Implementación de una estrategia de supervisión
continua y sistemática para la conformación de
unidades de atención al Dengue y seguimiento a la
aplicación de la Guía de Bolsillo para el manejo de
casos sobre la base de indicadores de calidad de la
atención y planes de mejora a ser diseñados en
acompañamiento por los facilitadores regionales y
nacionales.
Implementación de los procedimientos de auditoría
clínica de casos en los tres niveles (nacional,
regional y centros de salud) para promover el
análisis del proceso de atención, y discusión de
casos, incluyendo el sector privado, identificación
de líneas de mejora y seguimiento a las
recomendaciones.
Diseño y aplicación de reconocimientos y
consecuencias relacionados al desempeño de los
centros de salud priorizados en el manejo de los
casos de Dengue en base a la Guía de Bolsillo a ser
evidenciado a través de la supervisión sistemática y
las auditorías clínicas.
MSP (Programa Dengue), SNS, Subcomisión
Clínica (Sociedad Dominicana de Pediatría,
Sociedad Dominicana de Medicina Interna,
Sociedad Dominicana de Infectología, Colegio
Médico Dominicano.
SNS, Equipo
regionales
de
facilitadores
nacionales
y
SNS, SRS, Equipo de facilitadores nacionales y
regionales
SNS, Equipo
regionales
de
facilitadores
nacionales
y
SNS, Equipo
regionales
de
facilitadores
nacionales
y
SNS, SRS, DPS/DAS, MSP (Programa Dengue,
DIGEPI)
SNS, SRS, DPS/DAS, MSP (Programa Dengue,
DIGEPI)
MSP (Programa Dengue), SNS, SRS, Subcomisión
Clínica (Sociedad Dominicana de Pediatría,
Sociedad Dominicana de Medicina Interna,
Sociedad Dominicana de Infectología, Colegio
Médico Dominicano.
Salud Colectiva- DIGPRES-CENCET; DGRH;
SNS, Subcomisión Clínica (Sociedad Dominicana
de Pediatría, Sociedad Dominicana de Medicina
Interna, Sociedad Dominicana de Infectología,
Colegio Médico Dominicano.
6
Desarrollo de una estrategia de comunicación sobre
la prevención de la enfermedad en los hogares y
espacios comunitarios, dirigida a la población
general.
Promoción de la percepción de riesgo en la
población para lograr el reconocimiento de los
signos de alarma durante el tratamiento
ambulatorio y hospitalizado de los pacientes.
MSP, Salud ColectivaComunicación estratégica.
DIGPRES-CENCET,
Salud Colectiva- DIGPRES-CENCET; DGRH;
SNS, Subcomisión Clínica (Sociedad Dominicana
de Pediatría, Sociedad Dominicana de Medicina
Interna, Sociedad Dominicana de Infectología,
Colegio Médico Dominicano.
COORDINACION Y EJECUCIÓN DEL PLAN
La coordinación de las actividades propuesta está bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, en el
ejercicio de sus funciones como rector en materia sanitaria. La comisión monitoreará y dará seguimiento
a las actividades en sus reuniones periódicas.
7
Cronograma de actividades Septiembre-Diciembre 2015.
Actividades
Jornadas mensuales de
acción comunitaria contra
el dengue.
Jornadas de prevención
escolar de enfermedades
tropicales.
Trabajo comunitario
voluntario estudiantes (60
horas).
Evaluación entomológica
semanal de las escuelas.
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Talleres capacitación
docentes incorporación
contenidos dengue.
Mantener murales plantel
escolar con información
sobre el Dengue.
Informar juntas de vecinos
fechas y horarios
recolección basura.
Incrementar limpieza y
recolección basura en
espacios públicos;
Promover en instituciones
Comisión medidas
prevención dengue.
Colocación promoción
dengue páginas Web, redes
sociales organizaciones.
Capacitación dengue
personal distribución agua
camiones.
Evaluación entomológica
de los recintos militares a
nivel nacional.
Aplicación rociado espacial
de insecticidas para control
de mosquitos adultos.
Completar la actualización
de la guía de manejo del
Dengue.
Capacitación facilitadores
nacionales, regionales y
gerentes regionales.
Inducción nacional de los
equipos multidisciplinarios
de atención al Dengue.
8
Inducción regional de CPN
CEAS Guía de Bolsillo
diagnóstico manejo dengue
Inducción nacional a las
enfermeras de los centros
de salud priorizados.
Diseño estrategia de
supervisión sistemática
para reducción letalidad.
Implementación
supervisión sistemática
centros de primer nivel
Supervisión conformación
unidades atención dengue y
seguimiento a la Guía.
Implementación
procedimientos auditoría
clínica casos.
Diseño y aplicación
incentivos y consecuencias
desempeño manejo dengue.
Promoción a la población
reconocimiento signos de
alarma.
9
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1
Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global distribution and burden of
dengue. Nature;496:504-507.
2
Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG et al. Refining the global spatial limits of
dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1760.
doi:10.1371/journal.pntd.0001760.
3
Organización Mundial de la Salud. Dengue y dengue grave. Nota descriptiva N° 117, Mayo de 2015.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
4
Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus isolations and serological specificity. Trans R Soc
Trop Med Hyg. 1952;46:509–20. DOI: 10.1016/0035-9203(52)90042-.
5
Duffy, M; Tai-Ho C.; Thane, W; Zika Virus Outbreak on Yap Island, Federated States of
Micronesia, N Engl J Med 2009;360:2536-43. Disponible en:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0805715
6
Monitoring current threats: ECDC Communicable Disease Threats Report (CDTR), week 10/2014.
Disponible
en:http://ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?List=8db7286cfe2d-476c-913318ff4cb1b568&ID=966
7
European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Zika virus
infection outbreak, French Polynesia. 14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014. Disponible en:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Zika-virus-French-Polynesia-rapid-riskassessment.pdf
8
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-dengue-2
10