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INCONTINENCIA URINARIA
C. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero
Se considera incontinencia urinaria a la pérdida involuntaria de orina que condiciona un
problema higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente, o también,
cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente.
Es uno de los grandes síndromes geriátricos, es causa de incapacidad y de deterioro de
la calidad de vida, tanto en la esfera social, psicológica, sexual, física como económica.
Su prevalencia es probablemente algo más del 15% en sujetos mayores de 65 años que
viven en la comunidad, 30-40% de pacientes hospitalizados por proceso agudo y del 5060% de pacientes institucionalizados.
Puede ser el resultado de una disfunción del tracto urinario, neurológico, osteoarticular
o asociación a fármaco, aunque habitualmente de etiología multifactorial, pero nunca se
puede decir que sea secundario al envejecimiento. El envejecimiento fisiológico puede
favorecer por distintos mecanismos la incontinencia urinaria (tabla 1) pero éstos nunca
la justifican, es decir tiene que haber una causa que lo desencadene.
Tabla 1
Cambios anatómicos y funcionales asociados al envejecimiento
Vejiga
↓nº de nervios autonómicos
↓capacidad, capacidad diferir la
micción, acomodación
↑presencia divertículos,
trabeculación
↑nº contracciones involuntarias y
residuo postmiccional
Uretra
↑tejido fibroso y ↓ células
↓ presión de cierrre y acomodación
Suelo pélvico
Vagina
↑colágeno, fibrosis y debilidad
↓células. Atrofia epitelial
Próstata
↑tamaño
RECUERDO ANATÓMICO
El tracto urinario inferior está constituído por la vejiga y la uretra.
La vejiga: Es una cavidad de composición muscular (el músculo liso se llama detrusor)
y de forma variable según la cantidad de orina que tenga, puede almacenar hasta 300cc
sin que aumente la presión intravesical o sin que se perciba la necesidad de orinar. El
músculo liso detrusor se contrae mediante la estimulación de los nervios parasimpáticos
que van de S2 a S4 de la médula espinal. En el sistema nervioso central los lóbulos
parietales y el tálamo reciben los estímulos aferentes del detrusor, mientras que los
ganglios basales y lóbulos frontales inhiben la evacuación. El centro pontino integra
toda la información para una evacuación completa en el momento adecuado.
La uretra: Es el conducto de drenaje y está constituído por el esfínter externo distal y
el esfínter interno. El esfínter externo distal está formado por músculo estriado, tiene
control voluntario y es el más importante en relación con el mantenimiento de la
continencia urinaria. Se contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la
médula de S2 a S4. El esfínter interno proximal está formado por musculatura lisa y
corresponde al cuello vesical permitiendo el llenado vesical y su acción es inconsciente.
Se contrae con la estimulación simpática de los espinales que van de T11 a L2.
DIBUJO ANATOMÍA
CLASIFICACIÓN
Según la clínica:
Incontinencia de urgencia: Escape de orina precedido de necesidad imperiosa de orinar.
Se asocia a una hiperactividad del detrusor. Las etiologías más frecuentes son
infecciones, litiasis, neurológicas (ACV, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares,
demencias) y tumores.
Incontinencia de esfuerzo: Escape de orina precedido de ↑ presión intraabdominal: tos,
risa, estornudo…..También llamada incontinencia de estrés. Se produce debido a que
los mecanismos del esfínter no se mantienen cerrados durante el llenado de la vejiga.
Más frecuente en mujeres, principalmente multíparas, obesas o déficit de estrógenos.
También se produce en varones con antecedente de cirugía de próstata.
Incontinencia mixta: Asociación de las dos previas. Es la más frecuente.
Incontinencia por rebosamiento: Escape de orina frecuentes y de escaso volumen
acompañados de retención vesical de orina con vejiga llena. Deterioro de la
contractilidad del detrusor u obstrucción de la salida de la vejiga por ejemplo por
hiperplasia prostática, cirugía previa o en vejigas neurógenas por daño medular o
diabetes.
Incontinencia funcional: Escapes de orina debido a una limitación funcional para ir al
aseo o por trastornos cognitivos que dificulten la identificación del deseo miccional o la
ejecución del acto de ir al baño. Pacientes que presentan deterioro funcional, demencia
o depresión.
Favorecida también por las barreras arquitectónicas y por falta de asistencia en la ayuda
para acceder al baño.
Según la duración:
Incontinencia aguda o transitoria: Incontinencia de corta evolución: <4 semanas. En
estos casos mediante la historia clínica, exploración física y analítica se podrá conseguir
en un alto porcentaje la etiología (Tabla 2). Su reversibilidad depende del diagnóstico y
del tratamiento precoz.
Tabla 2
CAUSAS DE I. URINARIA AGUDA
(DRIP: gota mnemotécnico)
D Delirium, drogas (fármacos)
R Retención urinaria, restricción de la
movilidad
I Infección, inflamación, impactación
fecal, inmovilidad
P Poliuria (DM, ICC, cafeína), productos
farmacológicos y psicológicos
FÁRMACOS ASOCIADOS A
INCONTINENCIA URINARIA
Bloqueantes α y β adrenérgicos
Opiáceos
Benzodiazepinas
Anticolinérgicos
Calcioantagonistas
Hipnóticos
Antipsicóticos
Diuréticos
Antidepresivos
AINES
Incontinencia crónica o establecida: Incontinencia >4 semanas de evolución. En la
mayoría de los casos precisan prueba urodinámica. Algunas causas de incontinencia
aguda producen incontinencia crónica al no resolver la causa y muchas veces las causas
son más de una. Su mecanismo patogénico suele ser estructural.
MECANISMOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA CRÓNICA
HIPERACTIVIDAD VESICAL
Se asocia a incontinencia de urgencia.
Es la más frecuente. Predomina en
varones. La vejiga pierde control
inhibitorio del SNC y aparecen
contracciones involuntarias del detrusor.
Clínica: urgencia miccional y polaquiuria
Escapes de grandes volúmenes de orina
Causas:
Patología neurológica: ACVA,
parkinson, demencia, tumoral.
Patología vesical: litiasis, infección
tumor.
Obstrucción tracto urinario inferior:
Estenosis uretral, HPB (lo más frecuente)
ESTRÉS
Se asocia a incontinencia de esfuerzo.
Es más frecuente en mujeres excepto en
casos de cirugía previa
Clínica: Escapes de pequeños volúmenes
de orina cuando ↑presión intraabdominal
Causas:
Debilidad suelo pélvico:
hipoestrogenismo, partos múltiples,
obesidad..
Cirugía pélvica previa: prostatectomía o
ginecológica
REBOSAMIENTO
Se produce cuando hay distensión vesical
debido a que la actividad del detrusor está
deteriorada o debido a la existencia de
obstrucción de salida de la vejiga.
Predomina en varones.
Clínica: dificultad para iniciar la micción,
sensación de micción incompleta,
retenciones agudas de orina.
Escapes de orina de escaso volumen
Causas:
Obstrucción del tracto de salida: HPB,
estenosis uretral, prolapso uterino
Alteración contráctil vesical: lesiones
medulares, neuropatía
FUNCIONAL
Es un diagnóstico de exclusión.
Se produce por la dificultad de acceso al
servicio por la presencia de barreras
arquitectónicas, deterioro funcional,
ausencia de cuidadores o demencia
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica:
- Antecedentes Personales: historia ginecológica, cirugía pélvica previa, patología
prostática, osteoarticular, neurológica o visual
Consumo de fármacos: anticolinérgicos, benzodiazepinas, diuréticos,
calcioantagonistas, antidepresivos, neurolépticos
Características de la incontinencia: forma de inicio, tiempo de evolución, presentación,
intensidad, nocturna o diurna, factores precipitantes. Se puede utilizar una hoja de
registro miccional de 24hrs donde se recogen el volumen y frecuencia de las micciones,
así como las circunstancias en las que se producen.
- Valoración funcional: Una limitación funcional puede retrasar la llegada al aseo.
- Valoración mental: Descartar la presencia de deterioro cognitivo o alteraciones
psicológicas
- Exploración Física: Se debe prestar especial interés a las siguientes exploraciones:
Exámen abdominal: tumores, globo vesical
Exámen vaginal: vaginitis atrófica, fístulas, cistocele, prolapso uterino…
Exámen rectal: descartar impactación fecal, HPB
Exploración neurológica
- Medición del residuo vesical postmiccional : >100cc orienta a incontinencia por
rebosamiento por vaciamiento incompleto de la vejiga.
- Analítica básica con iones, hemograma, función renal, glucemia, PSA ….
- Interconsulta a urología y valoración de estudio urodinámico : (cistomanometría,
prueba de presión detrusor/flujo miccional) Debe solicitarse cuando exista: infecciones
de orina de repetición, retención de orina recurrente, dificultad en el inicio de la micción
o interrupción del flujo miccional, historia de cirugía o irradiación los últimos 6 meses,
sospecha de cáncer de próstata, hematuria no aclarada, no respuesta a tratamiento
médico adecuado, residuo postmiccional mayor de 100cc.
La decisión de solicitar estudio urodinámico dependerá también de las características
del paciente, de sus deseos y de la posibilidad de que el diagnóstico vaya a aportar una
actitud terapeútica concreta.
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
La continencia urinaria es posible recuperarla en un 30-40% de los casos con las
opciones terapeúticas disponibles y con modificaciones ambienteales y en el nivel de
asistencia. En ocasiones, como por ejemplo en pacientes con demencia avanzada, es
más importante disminuir su severidad, que se consigue en un 40-50%.
Las siguientes opciones terapeúticas deben ser usadas de forma complementaria, no son
excluyentes, con el fin de obtener los mejores resultados:
1.-Medidas higiénico-dietéticas: ropa con sistemas de apertura sencillos, evitar consumo
de sustancias excitantes (cafeína, alcohol), minimizar ingesta hídrica nocturna…
2.-Reducción de barreras arquitectónicas: accesibilidad al baño, orinales cerca…
3.-Reducción o cambio de fármacos implicados en la aparición de incontinencia urinaria
4.-Tratamiento de las causas transitorias: corrección de alteraciones anatómicas,
infecciosas, funcionales, metabólicas..(DRIP)
5.-Fomentar el interés por preservar la continencia en los profesionales que trabajan con
ancianos (en hospitales, residencias y centros de Día)
6.-Técnicas de modificación de conducta:
6.1-Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): Consiste en realizar 25-30 contracciones de los
músculos del suelo pélvico, unas 3 ó 4 veces al día con el fin de aumentar su resistencia
y hacerlas progresivamente más largas. Son muy útiles en la incontinencia de esfuerzo
6.2--Reentrenamiento vesical (Educación del hábito miccional): Disminuir la
incontinencia mediante un programa de vaciamiento vesical cada poco tiempo de forma
regular aunque no haya deseo miccional, e ir incrementándolo progresivamente (2
horas, 3 horas, hasta 4 horas).
Se establece el hábito miccional programando el vaciamiento vesical según una hoja de
registro miccional del paciente donde se anotan los horarios fijos para orinar y si el
paciente consigue permanecer seco en los intervalos.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN TIPO DE INCONTINENCIA
I. DE URGENCIA
-Tolterodina: antimuscarínico selectivo
de receptores vesicales. Es el mejor
tolerado
-Oxibutinina: Efecto anticolinérgico y
relajante muscular. Más efectos
secundarios.
-Soliferacina: antimuscarínico M3
selectivo
-Estimulación eléctrica (aumentando
capacidad de la vejiga y disminuyendo
contracciones involuntarias)
-Cirugía prostática o vesical si hay
indicación
I. DE ESFUERZO ó ESTRÉS
-Cirugía: Es el tratamiento de elección
para fijar la musculatura pélvica en
mujeres
-Fenilpropanolamina y pseudoefedrina
aumentan contracción músculo liso
uretral
-Duloxetina: ISRS y NA en S2-S4
-Conos vaginales: útiles para realizar los
ejercicios de musculatura pélvica
I. POR REBOSAMIENTO
-Cirugía en el caso de obstrucción del
tracto de salida (prostática o uretral)
-Cateterismo vesical intermitente o
permanente (según la situación funcional
o social del paciente) en caso de
alteración contráctil
-Si HPB: αbloqueantes (prazosín,
doxazosina, alfazosina)
-Si hay adinamia: agonistas colinérgicos
(betanecol)
I. FUNCIONAL
-Intentar mejorar la situación funcional
y/o mental del paciente, aumentar el
apoyo social creando un programa de
micción y retirando barreras
arquitectónicas. Modificar actitud de los
profesionales.
Medidas paliativas; pañales, colectores. No está indicado el sondaje vesical permanente
por incontinencia urinaria salvo por expreso deseo del paciente o para favorecer alguna
situación clínica concreta (en úlceras por presión complejas o problemas dermatológicos
severos)
RETENCIÓN DE ORINA
Dificultad para vaciar la vejiga. En el postoperatorio y en ingresos hospitalarios se
produce hasta en el 50% de los pacientes ancianos y la etiología suele ser multifactorial.
Se pueden distinguir los siguientes grupos de causas:
OBSTRUCTIVA
Esta es la causa más frecuente en los varones debido al aumento del tamaño prostático
principalmente secundario a hiperplasia prostática benigna. Otros factores que pueden
ser causa o contribuyentes son: impactación fecal, inmovilismo hospitalario, esclerosis
de cuello vesical o estenosis uretral, cirugía previa, litiasis, balance hídrico positivo o
infección
NEURÓGENA
Lesiones corticales o subcorticales: demencia, ACVA, tumor, hidrocefalia, enfermedad
de parkinson.
Lesiones medulares: aplastamientos vertebrales, neoplasia, hernia discal.
Neuropatía autonómica: diabetes mellitas de larga evolución por la presencia de
arreflexia vesical (falta de sensación de llenado vesical), enfermedad de Parkinson,
alteraciones electrolíticas, desnutrición o enolismo crónico.
Neuropatía periférica: déficit de vitamina B12, en algunos tipos de cirugía pélvica,
hiperactividad del detrusor con contractilidad vesical alterada es la segunda causa más
frecuente de pacientes institucionalizados.
FARMACOLÓGICA
Los fármacos más frecuentemente relacionados son los psicofármacos, anticolinérgicos,
anestésicos, calcioantagonistas, antiparkinsonianos, antihistamínicos y betabloqueantes.
La detección precoz de un cuadro de retención aguda de orina puede evitar la aparición
de un fracaso renal agudo obstructivo. La clave diagnóstica se basa en mantener un alto
índice de sospecha (especialmente en pacientes hospitalizados por su frecuencia),
exploración abdominal para detectar globo vesical (la palpación abdominal tiene muy
baja sensibilidad) y ante la duda realizar ecografía abdominal urgente o sondaje de
prueba para comprobar el residuo miccional.
Su tratamiento es el sondaje vesical y el tratamiento de la causa desencadenante para
intentar retirar la sonda en unas semanas. Si la patología es irreversible o reincide la
retención urinaria tras varios intentos de la retirada vesical el paciente permanecerá con
sonda vesical permanente.
REVISIÓN INCONTINENCIA URINARIA
Definición
Prevalencia
Tipos según mecanismo de producción y tratamiento específico
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Se produce por hiperactividad vesical.
Es la más frecuente.
Predomina en varones.
Aparecen contracciones involuntarias del
detrusor.
Clínica: urgencia miccional y polaquiuria
Escapes de grandes volúmenes de orina
Causas:
Patología neurológica: ACVA,
parkinson, tumoral, demencia
Patología vesical: litiasis, tumor,
infección
Obstrucción tracto urinario inferior:
Estenosis uretral, HPB
Tratamiento: A parte de las 6 medidas
generales:
-Tolterodina: Mejor tolerado
-Oxibutinina
-Soliferacina selectivo
-Estimulación eléctrica (aumentando
capacidad de la vejiga y disminuyendo
contracciones involuntarias) o Cirugía si
indicación.
INCONTINENCIA DE ESFUERZO Ó
ESTRÉS
Es más frecuente en mujeres excepto en
casos de cirugía prostática previa
Clínica: Escapes de pequeños volúmenes
de orina cuando ↑presión intraabdominal
Causas:
Debilidad suelo pélvico
Cirugía pélvica previa
Tratamiento: A parte de las 6 medidas
generales:
-Cirugía: Es el tratamiento de elección
para fijar la musculatura pélvica
(colposuspensión)
-Fenilpropanolamina y pseudoefedrina
-Duloxetina
-Conos vaginales
I. POR REBOSAMIENTO
Se produce por deterioro de la actividad
del detrusor o debido a la existencia de
obstrucción de salida de la vejiga.
Predomina en varones.
Clínica: dificultad para iniciar la micción,
sensación de micción incompleta,
retenciones agudas de orina.
Escapes de orina de escaso volumen
Causas:
Obstrucción del tracto de salida
Alteración contráctil vesical: lesiones
medulares, neuropatía
Tratamiento: A parte de las 6 medidas
generales:
-Cirugía en el caso de obstrucción del
tracto de salida
-Cateterismo vesical intermitente o
permanente (según la situación del
paciente) en caso de alteración contráctil
-Si HPB: αbloqueantes (prazosín,
doxazosina, alfazosina)
-Si hay adinamia: agonistas colinérgicos
(betanecol)
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Es un diagnóstico de exclusión.
Se produce por la dificultad de acceso al
servicio por la presencia de barreras
arquitectónicas, deterioro funcional,
ausencia de cuidadores o demencia
Tratamiento: A parte de las 6 medidas
generales:
-Intentar mejorar la situación funcional
y/o mental del paciente, aumentar el
apoyo social creando un programa de
micción y retirando barreras
arquitectónicas. Educación de los
profesionales
Tipos de incontinencia según duración (<ó> 4 semanas)
Causas de incontinencia urinaria agudas (DRIP y BOBACHADAA)
CAUSAS DE I. URINARIA AGUDA
(DRIP mnemotécnico)
D Delirium, drogas (fármacos)
R Retención urinaria, restricción de la
movilidad
I Infección, inflamación, impactación,
inmovilidad
P Poliuria (DM, ICC, cafeína) productos
farmacológicos y psicológicos
FÁRMACOS ASOCIADOS A
INCONTINENCIA URINARIA
Bloqueantes α y β adrenérgicos
Opiáceos
Benzodiazepinas
Anticolinérgicos
Calcioantagonistas
Hipnóticos
Antipsicóticos
Diuréticos
Antidepresivos
AINES
Valoración diagnóstica
Tratamiento. Medidas generales para todo tipo de incontinencia y específicas según el
tipo
Retención de orina: descartar etiología:
Obstructiva
Neurógena
Farmacológica
PREGUNTAS MIR SIMULADAS
Mujer de 86 años que refiere incontinencia urinaria precedida de necesidad
imperiosa de orinar. Debemos sospechar:
1. Incontinencia de estrés
2. Hiperactividad vesical
3. Retención aguda de orina
4. La paciente presenta deterioro funcional y no le da tiempo a llegar al baño
5. Antecedente de partos múltiples o cirugía previa como causantes de incontinencia
2. La clínica de la paciente es una incontinencia de urgencia cuyo mecanismo de acción
es la hiperactividad vesical como pone en la respuesta 2. La incontinencia de estrés es
una incontinencia precedida de aumento de la presión intraabdominal. En la retención
aguda de orina encontramos una incontinencia por rebosamiento con dificultad para
iniciar la micción y sensación incompleta al finalizar la micción. La incontinencia
funcional se asocia a deterioro funcional pero es sólo un diagnóstico de exclusión. El
antecedente de partos múltiples o cirugía previa como causantes de incontinencia se han
descrito principalmente en la incontinencia de esfuerzo cuya clínica ya hemos
comentado que es distinta.
¿Cuál de las siguientes actitudes no sería de primera elección ante un paciente con
incontinencia urinaria?
1-Revisar tratamiento farmacológico
2-Realizar tacto rectal
3-Estudio urodinámico
4-Registro miccional de 24 hrs
5-Descartar retención aguda de orina
3. El estudio urodinámico es el único que no se considera de elección en la valoración
diagnóstica de un paciente con incontinencia si no presenta ninguna de las siguientes
complicaciones: infecciones de orina de repetición, retención de orina recurrente,
dificultad en el inicio de la micción o interrupción del flujo miccional, historia de
cirugía o irradiación los últimos 6 meses, sospecha de cáncer de próstata, hematuria no
aclarada, no respuesta a tratamiento médico adecuado, residuo postmiccional mayor de
100cc. El resto de respuestas han de hacerse de forma sistemática en la historia clínica.
¿En qué tipo de incontinencia encontraremos hiperactividad del detrusor?
1-Incontinencia por rebosamiento
2-Incontinencia de estrés
3-Incontinencia funcional
4-Incontinencia de urgencia
5-En todas las anteriores
4. El mecanismo de acción de la incontinencia de urgencia es la hiperactividad del
detrusor. En la incontinencia por rebosamiento sucede más bien lo contrario, la
actividad del detrusor está deteriorada. En la incontinencia de estrés o esfuerzo el
aumento de la presión intraabdominal supera la resistencia uretral y en la incontinencia
funcional se debe descartar que exista un mecanismo que produzca la incontinencia y
comprobar que el paciente tiene una limitación funcional, es siempre de exclusión.
¿Qué fármaco no está relacionado con la incontinencia urinaria?
1-Morfina
2-Paracetamol
3-Amlodipino
4-Paroxetina
5-Propanolol
2. El único que no está incluido entre los fármacos predisponentes a la incontinencia es
el paracetamol. Los fármacos que se han visto más relacionados en favorecer la
incontinencia urinaria son BOBACHADAA:
Bloqueantes α y β adrenérgicos, en los que está incluido el propanolol.
Opiáceos en los que se incluye la morfina.
Benzodiazepinas
Anticolinérgicos
Calcioantagonistas como el amlodipino.
Hipnóticos
Antipsicóticos
Diuréticos
Antidepresivos entre los que se incluye la paroxetina
AINES. El paracetamol no es un AINE!!
Varón de 86 años ingresado por cirugía de cadera. Presenta dolor en hipogastrio y
diuresis escasa ¿Qué medida consideras menos prioritaria?
1-Exploración abdominal y tacto rectal
2-Cultivo de orina
3-Revisar fármacos de inicio reciente (opiáceos, neurolépticos etc)
4-Iniciar diuréticos a bajas dosis
5-Realizar ecografía abdominal
4. Lo primero que tenemos que hacer es descartar la presencia de retención aguda de
orina mediante una exploración abdominal, con el tacto rectal descartaremos
impactación fecal e hiperplasia prostática benigna como causantes del cuadro. Cuando
hay dudas o sospecha pero con la exploración no queda claro solicitaremos una
ecografía abdominal urgente y en caso de que no se pueda se realizará un sondaje
vesical de prueba: si tras sondar se objetiva una retención >200cc deberemos dejar la
sonda vesical y buscar etiología. Habrá que revisar fármacos de inicio reciente como
causantes, así como descartar infección, enfermedades neurológicas o causas
obstructivas. Si administramos tratamiento diurético no sólo no vamos a conseguir una
mayor diuresis, sino un empeoramiento del cuadro y una insuficiencia renal.