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CIRUGIA REFRACTIVA
La cirugía refractiva ha alcanzado en los últimos años gran auge para la
corrección de los defectos refractivos del ojo ( miopía, hipermetropía y
astigmatismo)
Son varios los procedimientos utilizados al lo largo de la historia con la finalidad
de conseguir la emetropia ( graduación cero) en los pacientes con defectos
refractivos. Así, en un principio se utilizaron técnicas de cirugía incisional como
la queratotomía radial para la corrección de la miopía. Sin embargo, las
incisiones realizadas por procedimientos mecánicos conducen a una
desorganización tisular que se traduce en un proceso cicatrizal lento.
Posteriormente surgieron los láseres quirúrgicos, en un intento de producir el
menor traumatismo posible. La radiación ultravioleta emitida por los láseres
excimer ha demostrado ser muy eficaz, ya que produce incisiones corneales
muy regulares con mínimas alteraciones histológicas. De esta forma, la
ablación de tejido corneal se basa en la ruptura de los enlaces
intramoleculares, siendo mínima la lesión producida por el efecto térmico.
Selección del paciente
Es muy importante una adecuada selección del paciente para asegurar el éxito
de la cirugía refractiva. Ello nos va a permitir detectar pacientes que no deben
ser intervenidos, como los afectos de queratocono, aquellos con insuficiente
espesor corneal, problemas de curvatura o sequedad ocular. En algunos casos
se debe retrasar el acto quirúrgico, como en el caso de alteraciones corneales
transitorias por el porte de lentes de contacto.
Láser excimer
En 1983 Trokel describe por primera vez el efecto de la energía láser de 193nm
de onda sobre el estroma corneal.
El láser excimer es un láser de gas (argón-fluor) que produce radiaciones
ultravioleta de diferentes longitudes de onda, dependiendo de la mezcla de
estos gases.
El láser produce un efecto ablativo sobre la córnea produciendo una
eliminación de tejido que la “moldea” a nuestra voluntad modificando la
curvadura. Para mejor entenderlo, es como si “talláramos” la córnea
esculpiendo en ella un cristal según la “graduación” que queremos obtener.
Técnicas quirúrgicas
La primera técnica que se utilizó fue la PRK o queratectomía fotorrefractiva,.
Tras la colocación de unas gotas de anestésico y un blefarostato para
mantener abierto el ojo se elimina mediante rascado el epitelio corneal y
posteriormente se aplica el láser en las capas más superficiales de la córnea.
Tiene el inconveniente de que el postoperatorio es algo doloroso. Actualmente
solo se aplica en alteraciones hasta 2-3 dioptrías en los casos cuyo espesor
corneal no permite aplicar la técnica del Lasik.
La técnica del Lasik se utilizó por primera vez en 1991 y permite aplicar el
láser en capas más profundas.
Para ello se debe tallar una lámina en su superficie mediante un aparato
llamado microqueratomo (fig. 1) que una vez levantada (fig. 2) nos permite
acceder al estroma corneal y aplicar sobre él el láser (fig. 3 y 4). Una vez
aplicado, la lámina o “flap” se vuelve a colocar en su sitio quedando pegada por
sí misma sin necesidad de puntos de sutura ( fig. 5).
Esta técnica tiene muchas ventajas. Es totalmente indolora, la recuperación
visual es rapidísima, no hay que tapar los ojos, no requiere hospitalización y
permite eliminar hasta 8-10 D. de miopía , 4-5 de hipermetropía y 3-4 de
astigmatismo.
Vamos a describir a continuación la técnica quirúrgica en un caso típico:
El paciente se tumba en la camilla automática del láser.
Se ponen unas gotas de colirio anestésico que insensibilizan totalmente la
superficie de los ojos, después se coloca un separador para los párpados, de
tal manera que no podrá en ningún momento cerrarlos involuntariamente, se
corta la lámina corneal y tras levantarla, se aplica el láser, que dura entre 20 y
60 segundos, se recoloca la lámina que fue tallada inicialmente y queda
pegada por si sola. El tiempo total de la intervención son unos 5 minutos por
ojo y es absolutamente indolora.
Finalmente el paciente se levanta con los ojos destapados y sin molestias y
espera en una sala unos 30 minutos para después de un control irse a casa
con una pequeña sensación de escozor (no duele) que dura normalmente unas
2 a 3 horas.
Como no se tapan los ojos y se recupera rápidamente la visión recomendamos
hacer los dos ojos a la vez, pero si el paciente lo pide se pueden hacer en días
separados.
La recuperación visual es muy rápida en los primeros días ( varia en función de
la cantidad de dioptrías tratadas y de la edad del paciente) mejorando
progresivamente en las semanas siguientes, permitiendo una muy rápida
incorporación al trabajo.
El único tratamiento postoperatorio es un colirio antibiótico durante una
semana y lágrimas artificiales a voluntad el mes posterior.
Las revisiones necesarias son habitualmente una a los cuatro o cinco días y
otra al mes. Se suele hacer otra a los 6 meses y anual.
Preguntas frecuentes
¿Se operan los dos ojos a la vez?
Se suelen operar los dos ojos a la vez para evitar que el paciente vaya
“descompensado” hasta operarse el otro, aunque si lo desea se pueden operar
por separado.
¿Qué ocurre si tengo vista cansada?
La vista cansada o presbicia ocurre en todas las personas pasados los 40 años
y nos impide ver bien de cerca y enfocar los objetos cercanos (ordenador,
coser, leer.......)
El láser corregirá su miopía, hipermetropía o astigmatismo, pero no su
presbicia, es decir, mejorará todo lo que es su visión de lejos, pero sólo podrán
ver de cerca sin gafas los pacientes en los que no haya aparecido la presbicia
por su edad.
A veces se intenta corregir, sobre todo en los miopes, un ojo para cerca
dejándolo un poco miope y otro para lejos, pero esto depende de la opinión del
paciente.
¿ Hay complicaciones?
Aproximadamente un 10% de pacientes se quejan de destellos nocturnos
(halos) o cuando conducen, cuya frecuencia aumenta cuando una persona
tiene el tamaño de la pupila grande. Normalmente van disminuyendo con el
paso del tiempo.
Otra complicación que puede surgir son alteraciones en la lámina corneal al
tallarla con el microqueratomo antes de aplicar el láser. Se suelen solucionar
solas y cuando cicatrizan se vuelve a intervenir.
Otra de las incidencias posibles es que, debido a las diferencias entre las
personas y en la respuesta individual en la cicatrización, puede ser necesario
realizar un retratamiento entre los 3 y 12 meses posteriores a la primera
intervención. Puede ocurrir que nos queden dioptrías residuales por defecto o
por exceso. Esto ocurre en un pequeño porcentaje de casos y es más
frecuente en las operaciones de muchas dioptrías.
Puede ocurrir alguna reacción inflamatoria extraordinaria (arenas del sáhara,
queratitis.....) que normalmente se solucionan con tratamiento. Están descritas
en la literatura médica infecciones y otro tipo de complicaciones pero en
porcentajes insignificantes.
El lasik es una intervención segura, pero no por ello deja de ser un tratamiento
quirúrgico. Aunque las complicaciones son extraordinarias, en un pequeño
porcentaje de casos pueden aparecer, solucionándose normalmente con el
tratamiento adecuado.