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MACROPROCESO: MISIONAL
PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO
SECRETARIA DE
DESARROLLO SOCIAL
Y POLÍTICO
_______
SUBPROCESO: CENTRO VIDA
ESTUDIO DE VULNERABILIDAD
VERSIÓN: 3
CENTRO VIDA
“José Argemiro
Cárdenas Agudelo”
1. DATOS GENERALES
FECHA DE VISITA:
DÍA _____/
MES _____/
No. SOLICITUD DE CUPO ____________/
AÑO _____/
QUIEN ATIENDE LA VISITA: _______________________ PARENTESCO _______________________/
DIRECCIÓN ____________________________ TELÉFONOS _________________________________/
NOMBRE DEL ADULTO MAYOR ________________________________C.C ____________________/
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: D___/ M ___/ A ____/ ________________/ EDAD __________/
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA _______________________/ BARRIO ___________________________/
EPS –S _________________/ PUNTAJE DEL SISBEN ___________/ TIPO SANGRE ______________/
ESTADO CIVIL: [email protected] ____/ UNION LIBRE ___/ [email protected] ___/ [email protected] ____/ [email protected]_____/
COMUNA ________/ TELÉFONO FIJO ___________________/ CELULAR _______________________/
NIVEL ACADEMICO:
Primaria: _____/
Secundaria: ____/
Secundaria: ____/
Otro: _____/
Cuál: ___________________________________________________ NINGUNO: ___________________/
PERSONA DE CONTACTO _____________________________________________________________/
DIRECCION __________________________ TELÉFONO ____________ PERENTESCO:___________/
PERSONA DE CONTACTO _____________________________________________________________/
DIRECCION __________________________ TELÉFONO ____________ PERENTESCO:___________/
2.
CONDICIÓN DE SALUD: PATOLÓGICAS FÍSICAS Y MENTALES
FISICAS:
HTA __/
DIABETES __/
OSTEOPOROSIS __/
ARTICULARES ___/
RESPIRATORIAS CRONICAS ___/
INCONTINENCIA VESICAL E INTESTINAL ___/
SENSORIALES:
VISUALES ___/
AUDITIVAS ___/
DEL HABLA ___/
MENTALES:
ESTRÉS ___/
DEPRESION ___/
EPILEPSIA ____/
OTRAS – CUALES: __________________________________________________________________/
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MACROPROCESO: MISIONAL
SECRETARIA DE
DESARROLLO SOCIAL
Y POLÍTICO
PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO
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SUBPROCESO: CENTRO VIDA
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CENTRO VIDA
“José Argemiro
Cárdenas Agudelo”
3. FACTORES PROTECTORES:
3.1 REALIZA ALGÚN TIPO DE ACTIVIDAD:
RECREATIVA _____/
CULTURAL _____/
ARTÍSTICA _____/
MANUALIDADDES ______/
OTRAS: _____/ CUÁLES: __________________________________________________________/
3.2 QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR EN EL CENTRO VIDA ? _______________________
____________________________________________________________________________________
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RELACIONES SOCIALES:
4.1 CON QUE FRECUENCIA TIENE CONTACTOS CON:
DIARIO
SEMANAL
MENSUAL
ESPORÁDICAMENTE
FAMILIARES
VECINOS
AMIGOS
4.2 PERTENCE A ALGÚN GRUPO SOCIAL: SI ___/
5.
5.1
NO____/
CUÁL ________________________
RECURSOS ECONÓMICOS
SUS INGRESOS ECONÓMICOS LE PERMITEN CUBRIR LAS SIGUIENTES NECESIDADES
BÁSICAS:
SALUD ____/
ALIMENTACIÓN _____/
RECREACIÓN ____/
VIVIENDA _____/
VESTUARIO ______/
TRANSPORTE _____/
5.2 LOS INGRESOS ECONÓMICOS LE PERMITEN:
CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS Y AHORRAR ...... ________
CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS …….…………….. ________
NO ALCANZA A CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS . ________
7.2
DEPENDENCIA ECONÓMICA
PENSIONADO ___/ CÓNYUGUE ___/ HIJOS ___/ FAMILIARES ___/ AMIGOS ____/ VECINOS ____/
SUBSIDIO DEL ESTADO ___/ OTROS CUÁLES: __________________________________________/
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MACROPROCESO: MISIONAL
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DESARROLLO SOCIAL
Y POLÍTICO
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SUBPROCESO: CENTRO VIDA
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“José Argemiro
Cárdenas Agudelo”
6. CONVIVENCIA Y REDES DE APOYO
8.1 COMPOSICION FAMILIAR: (PERSONAS CON QUIEN CONVIVE)
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
PARENTESCO
OCUPACION
OBSERVACIONES
7. VIVIENDA
PROPIA ___/
ARRENDADA ___/
PRESTADA ___/
INVASION___/
NO CUENTA CON UN LUGAR FIJO DONDE VIVIR___/
FAMILIAR___/
8. FACTORES DE RIESGO
8.1 EN CUANTO A LOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLES:
FUMA _______/
BEBE ________/
SEDETARIO _________/
NINGUNA DE LAS ANTERIORES _______/
8.2 BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN EL HOGAR:
ESCALAS ___/ PUERTAS ___/
HUMEDADES___/
VENTANAS ___/
BAÑO INCOMPLETO ___/
CALLE DE DIFICIL ACCESO A LA VIVIENDA ___/
DIVISIONES ___/
VIVIENDA EN RUINA ___/
DORMITORIO COMPARTIDO___/
DORMITORIO AISLADO ___/
DORMITORIO CON OTRAS FUNCIONES ___/
PISOS CON DESNIVEL ___/
CON ILUMINACION Y VENTILACIÓN INTERNA DEFICIENTE ____/
NINGUNA DE LAS ANTERIORES _______/
OBSERVACIONES GENERALES:
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DESARROLLO SOCIAL
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CUMPLE CON EL PERFIL EXIGIDO PARA EL PROGRAMA CEVI
SI_______
NO_______
PROFESIONAL ____________________________ FIRMA: ____________________________
PROFESION: ____________________ REGISTRO PROFESIONAL: ___________________
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