Download articulares -enfermedad
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
MACROPROCESO: MISIONAL PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO SECRETARIA DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO _______ SUBPROCESO: CENTRO VIDA ESTUDIO DE VULNERABILIDAD VERSIÓN: 3 CENTRO VIDA “José Argemiro Cárdenas Agudelo” 1. DATOS GENERALES FECHA DE VISITA: DÍA _____/ MES _____/ No. SOLICITUD DE CUPO ____________/ AÑO _____/ QUIEN ATIENDE LA VISITA: _______________________ PARENTESCO _______________________/ DIRECCIÓN ____________________________ TELÉFONOS _________________________________/ NOMBRE DEL ADULTO MAYOR ________________________________C.C ____________________/ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: D___/ M ___/ A ____/ ________________/ EDAD __________/ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA _______________________/ BARRIO ___________________________/ EPS –S _________________/ PUNTAJE DEL SISBEN ___________/ TIPO SANGRE ______________/ ESTADO CIVIL: CASAD@ ____/ UNION LIBRE ___/ SEPARAD@ ___/ VIUD@ ____/ SOLTER@_____/ COMUNA ________/ TELÉFONO FIJO ___________________/ CELULAR _______________________/ NIVEL ACADEMICO: Primaria: _____/ Secundaria: ____/ Secundaria: ____/ Otro: _____/ Cuál: ___________________________________________________ NINGUNO: ___________________/ PERSONA DE CONTACTO _____________________________________________________________/ DIRECCION __________________________ TELÉFONO ____________ PERENTESCO:___________/ PERSONA DE CONTACTO _____________________________________________________________/ DIRECCION __________________________ TELÉFONO ____________ PERENTESCO:___________/ 2. CONDICIÓN DE SALUD: PATOLÓGICAS FÍSICAS Y MENTALES FISICAS: HTA __/ DIABETES __/ OSTEOPOROSIS __/ ARTICULARES ___/ RESPIRATORIAS CRONICAS ___/ INCONTINENCIA VESICAL E INTESTINAL ___/ SENSORIALES: VISUALES ___/ AUDITIVAS ___/ DEL HABLA ___/ MENTALES: ESTRÉS ___/ DEPRESION ___/ EPILEPSIA ____/ OTRAS – CUALES: __________________________________________________________________/ 1 MACROPROCESO: MISIONAL SECRETARIA DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO _______ SUBPROCESO: CENTRO VIDA ESTUDIO DE VULNERABILIDAD VERSIÓN: 3 CENTRO VIDA “José Argemiro Cárdenas Agudelo” 3. FACTORES PROTECTORES: 3.1 REALIZA ALGÚN TIPO DE ACTIVIDAD: RECREATIVA _____/ CULTURAL _____/ ARTÍSTICA _____/ MANUALIDADDES ______/ OTRAS: _____/ CUÁLES: __________________________________________________________/ 3.2 QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR EN EL CENTRO VIDA ? _______________________ ____________________________________________________________________________________ 4 RELACIONES SOCIALES: 4.1 CON QUE FRECUENCIA TIENE CONTACTOS CON: DIARIO SEMANAL MENSUAL ESPORÁDICAMENTE FAMILIARES VECINOS AMIGOS 4.2 PERTENCE A ALGÚN GRUPO SOCIAL: SI ___/ 5. 5.1 NO____/ CUÁL ________________________ RECURSOS ECONÓMICOS SUS INGRESOS ECONÓMICOS LE PERMITEN CUBRIR LAS SIGUIENTES NECESIDADES BÁSICAS: SALUD ____/ ALIMENTACIÓN _____/ RECREACIÓN ____/ VIVIENDA _____/ VESTUARIO ______/ TRANSPORTE _____/ 5.2 LOS INGRESOS ECONÓMICOS LE PERMITEN: CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS Y AHORRAR ...... ________ CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS …….…………….. ________ NO ALCANZA A CUBRIR LAS NECESIDADES BÁSICAS . ________ 7.2 DEPENDENCIA ECONÓMICA PENSIONADO ___/ CÓNYUGUE ___/ HIJOS ___/ FAMILIARES ___/ AMIGOS ____/ VECINOS ____/ SUBSIDIO DEL ESTADO ___/ OTROS CUÁLES: __________________________________________/ 2 MACROPROCESO: MISIONAL SECRETARIA DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO _______ SUBPROCESO: CENTRO VIDA ESTUDIO DE VULNERABILIDAD VERSIÓN: 3 CENTRO VIDA “José Argemiro Cárdenas Agudelo” 6. CONVIVENCIA Y REDES DE APOYO 8.1 COMPOSICION FAMILIAR: (PERSONAS CON QUIEN CONVIVE) NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO OCUPACION OBSERVACIONES 7. VIVIENDA PROPIA ___/ ARRENDADA ___/ PRESTADA ___/ INVASION___/ NO CUENTA CON UN LUGAR FIJO DONDE VIVIR___/ FAMILIAR___/ 8. FACTORES DE RIESGO 8.1 EN CUANTO A LOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLES: FUMA _______/ BEBE ________/ SEDETARIO _________/ NINGUNA DE LAS ANTERIORES _______/ 8.2 BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN EL HOGAR: ESCALAS ___/ PUERTAS ___/ HUMEDADES___/ VENTANAS ___/ BAÑO INCOMPLETO ___/ CALLE DE DIFICIL ACCESO A LA VIVIENDA ___/ DIVISIONES ___/ VIVIENDA EN RUINA ___/ DORMITORIO COMPARTIDO___/ DORMITORIO AISLADO ___/ DORMITORIO CON OTRAS FUNCIONES ___/ PISOS CON DESNIVEL ___/ CON ILUMINACION Y VENTILACIÓN INTERNA DEFICIENTE ____/ NINGUNA DE LAS ANTERIORES _______/ OBSERVACIONES GENERALES: 3 MACROPROCESO: MISIONAL PROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO SECRETARIA DE DESARROLLO SOCIAL Y POLÍTICO _______ SUBPROCESO: CENTRO VIDA ESTUDIO DE VULNERABILIDAD VERSIÓN: 3 CENTRO VIDA “José Argemiro Cárdenas Agudelo” __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ CUMPLE CON EL PERFIL EXIGIDO PARA EL PROGRAMA CEVI SI_______ NO_______ PROFESIONAL ____________________________ FIRMA: ____________________________ PROFESION: ____________________ REGISTRO PROFESIONAL: ___________________ 4