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MANEJO DE LAS CEFALEAS
Dr. Parajeles
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

Primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos (de Horton o histamínica).

Secundarias: por causas exógenas: por una lesión cerebral, por sinusitis (tratamiento con antibióticos), ….

Neuralgias: tratamiento de la neuralgia del trigémino es la carbamazepina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS
Lo más importante en las cefaleas y para su tratamiento es saberlas reconocer, según las características de cada una.
DURACIÓN DE LA CRISIS
Duración de las crisis de las cefaleas:
 1-3 segundos: neuralgia de V par craneal.
 60 segundos: SUNCT. Tratamiento con lamotrigina.
 15 minutos: Hemicránea paroxística. Tratamiento con indometacina.
 60 minutos: cefalea en racimos.
 >4 horas: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente.
FRECUENCIA DE LAS CRISIS
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

1/día: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente.
3/día: cefalea en racimos.
11/día: hemicránea paroxística.
30-200/día: SUNCT.
ALTERACIÓN CON EL CONSUMO DE ALCOHOL


Cefalea en la primera hora postingesta: Cefalea en racimos. En este caso el paciente refiere que cuando ingiere licor, le da
dolor de cabeza la misma noche, inclusive en el bar, y el dolor es en el ojo.
Cefalea a las horas de la ingesta: migraña. En este caso el paciente refiere que cuando toma licor, amanece al día siguiente
con cefalea de tipo pulsátil.
CONDICIONES DE CUIDADO PARA CEFALEAS SECUNDARIAS
Cuándo debemos de considerar causas secundarias?
 Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap headache )
 Cambio en el patrón de la cefalea.
 Inicio después de los 50 años.
 Cefaleas agudas o subagudas progresivas.
 Cefaleas que se exacerban con Valsalva: paciente que dice que cada vez que tose le da dolor de cabeza, pensar en
aumento de presión intracraneana.
 Cefaleas que despiertan al paciente
 Síntomas sistémicos o neurológicos focales: paciente que dice que cada vez que le da dolor de cabeza habla cosas
raras, pensar en un tumor.
 Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclapheadache )
Esta es una hemorragia subaracnoidea, el paciente describe el peor dolor de cabeza de su vida, que
perdió la consciencia, vomitó y se le adurmió la cara y la mano por 3 horas, hay que pensar en
algo más, y descartarlo.
Día 0 del evento 95 % de hallazgos en TAC
A 3 semanas del evento 0 % de hallazgos en TAC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS
Con el diagnóstico de los dolores de cabeza hay varios problemas:
 Los médicos no tienen claras las características de cada tipo de cefalea.
 Como la cefalea es un problema tan común y generalmente es benigno, no se interroga bien en la historia clínica sobre las
características de la misma.
 Se tiende a pensar que todas las cefaleas son iguales, pero no, hay muchos diagnósticos diferenciales: migraña (que hay
muchos tipos de migraña), cefalea tensional, cefalea de Horton, neuralgia del trigémino, …
Para el tratamiento de las cefaleas primarias, lo primero es saber reconocer el tipo de cefalea (según características y el
interrogatorio) que tiene el paciente.
A veces cuesta mucho tratar las cefaleas por 2 razones:
 Hay una mala historia clínica, no se reconoce bien el tipo de cefalea, o no se toman en cuenta factores como el abuso de
analgésicos.
 El paciente va a presentar 2 fenómenos: la anticipación y el catastrofismo, que es cuando el paciente piensa desde el inicio
del tratamiento que no importa lo que le manden, nada le va a servir.
Los pilares del tratamiento de las cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos), sobre todo de la migraña son:
 Tratamiento preventivo
 Tratamiento agudo.
 Estilo de vida: el estrés es el detonante más común de la migraña.
Característica
Antecedentes
Género predilecto
Inicio
Localización
Carácter / Intensidad
Migraña
Sí
Mujeres
Variable
Unilateral
Pulsátil
Palpitante
Cefalea en racimo
No
Hombres
Durante el sueño
Detrás/alrededor de un ojo
Agudo / Intenso
Duración / Frecuencia
2-72h
1 ataque/año a >8 por
mes
15-90min
1-8 ataques/día durante 316 semanas
1-2 ataques/año
Síntomas asociados
Aura visual
Fonofobia
Fotofobia
Palidez
Náusea/vómito
Disfasia
Sudoración
Rubor facial
Congestión
Ptosis
Lagrimeo
Ojo rojo
Horner
Tensional
Sí
Más frecuenteen mujeres
Bajo situaciones de estrés
Bilateral, en banda
Sordo
Persistente
presión
30 min a 7 días
3-4 ataques/semana a 1 - 2
ataques/año
Fotofobia ligera
Fonofobia ligera
Anorexia
Característica
Imagen
Migraña
Cefalea en racimo
Tensional
MIGRAÑA
 Es un padecimiento hereditario, que inicia en la niñez y adolescencia. Entonces no se piensa en esto con cefaleas que inician
después de los 50 años.
 Además tiene una exploración neurológica normal, sin fiebre. Tiene un fondo de ojo normal.
Un dolor punzante, con náuseas, vómitos y fiebre, debe hacer pensar en una infección de SNC.
 Dolor unilateral, pulsátil , aumenta con el movimiento , poca tolerancia a luz y ruidos .
 Aumento con el período menstrual ( 60 % ) y con factores desencadenantes (como comer chocolates).
 Náuseas y/o vómitos.
 La tercera parte de las migrañas se presentan con auras, a las cuales les llaman espectro de fortificación (es el aura visual más
característica), como las que se ven en la imagen. Entonces hay que tener claro que es aura, generalmente duran menos de 1
hora, pero pueden durar hasta 3 horas, y esto debe llamar la atención.
ASPECTO BIOQUÍMICO DE LA MIGRAÑA
En la migraña, lo que se tiene es un aumento de dopamina con una disminución de serotonina, esta es la base fisiológica de las
cefaleas que SI corresponden a migrañas.
Esto es importante para el tratamiento farmacológico, porque traduce que se le dará un antagonista dopaminérgico y un agonista
serotoninérgico, para equilibrar. Esto quiere decir que se le puede dar Plasil (metoclopramida, que disminuye la dopamina) y Aldol
(acostarlo, porque puede tener hipotensión).
MIGRAÑA EPISÓDICA
METAS DEL TRATAMIENTO
Inmediatas
Largo plazo
El tratamiento agudo debe limitarse a no más de 2 días por semana (con algunas excepciones) y solo se recurre al tratamiento no
oral en caso de que el paciente presente naúseas y vómitos tempranos o severos o que se trate de una migraña severa de ascenso
rápido.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inespecíficos
•AINES
•Analgésicos simples
Combinación
Específico
•Antieméticos/neurolépticos
•Opioides
•Ergotamina/dihydroergotamina
(DHE)
•Triptanes
 Analgésicos o antiinflamatorios: aspirina, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen ,naproxen, diclofenaco, piroxicam, acetaminofen
(crisis leve a moderada).
 Triptanes: se toma 1, y se repite a las 2 horas si no ha mejorado. Recurren de un 30-40%.
Triptan
Dosis
Vía
Sumatriptan
50,100 mg
vo
Elitriptan
40 mg
vo
Rizatriptan
10 mg
vo,sl
frovatriptan
2.5 mg
vo
o
Contraindicaciones:
 Enfermedad aterosclerótica : periférica , cardiopatía isquémica , enfermedad cerebrovascular.
 HTA no controlada.
 Enfermedad hepática severa.
 Uso de ergotamínicos o agonistas 5HT1 ( triptan dfte ) en las 24 horas previas .
 Evitar sumatriptan, rizatriptan, and zolmitriptan con inhibidores de monoamino-oxidasa ( 2 semanas )

Migraña hemiplégica o basilar.
 Embarazo
 Neurolépticos:
o Metoclopramida (Plasil).
 No es un neuroléptico .
 Bloqueador de receptores D2
 Dosis : 10 mg IV lento
 Se puede utilizar con otros agentes antimigrañosos .
o Efectos secundarios
 Hipotensión
 Extrapiramidalismo
 acatisia y distonías.
 Tx : Benadril 25 mg IM / IV ( SOMNOLENCIA )
 Valproato de sodio (Epival):
o Dosis: de IV300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20 mg / minuto, se pone 1-2 frascos.
o Se puede usar tanto en crisis agudas de migraña como en status migrañosos.
o
Ventajas: No efectos cardiovasculares, No interacción con triptanes o alcaloides de ergotamina, No sedación, No
dependencia o habituación
 Corticoesteroides:
o La cortisona si se puede usar, pero sobre todo en status migrañoso, porque si no hay abuso.
o En combinación para aumentar eficacia.
o Dexamethasona IV o IM. (Dosis tan altas como 10-20 mg IV a pasar en 10 minutos y luego 4 mg c/6 horas).
 Opioides:
o Morfina o metadona. Pero este es el problema de los migrañosos, que se convierten en consumidores crónicos de
medicamentos y no respondedores.
o En migraña con alodinia (estimulo no doloroso que produce dolor), su uso se asocia a convertir al paciente en un no
respondedor a los triptanes y AINES (mecanismo no claro).
o Indicado en: Estatus migrañoso y Embarazo.
Recapitulando: Lo primero que se modifica para tratar la migraña es el estilo de vida, el paciente debe dormir y comer a horas
adecuadas y buscar actividades o ejercicios para el manejo del estrés.
Las Guías AAN sugieren iniciar agentes especificos (triptanes, DHE) en crisis de migraña moderada-severa y en casos leve-moderada
que respondan mal a los AINES o combinación (aspirina más acetaminofen más cafeína (Excedrin)).
FÁRMACOS QUE SE DEBE N UTILIZAR CON PRECA UCIÓN
 Barbitúricos / opiodes
o
Se asocian con cefalea por sobreuso y factor de riesgo para progresión de la cefalea.
o
Se asocia a dependencia , habituación , sedación. No evidencia clara en migraña.
o
Se deben utilizar solo cuando el paciente tiene contraindicación para utilizar mejores terapias o cuando el tx de primera
línea falla.
o
En migraña con alodinia su uso se asocia a convertir al paciente en un no respondedor a los triptanes y AINES.
FACTORES DE RIESGO PARA CONVERSIÓN DE MI GRAÑA EPISÓDICA A CR ÓNICA
 Obesidad
 Sobreuso de medicamentos
 Sobreuso de cafeína
 Eventos stresantes de la vida
 Ronquido
 Depresión
 Alodinia
 Ansiedad
 Frequencia de ataques
CEFALEA CRÓNICA DIAR IA
Las cefaleas crónicas, son todo otro capítulo, y se refieren a aquellos pacientes que tienen dolor de cabeza por al menos 15 días-1
mes cada 3 meses, es decir, es un dolor frecuente. En cefaleas crónicas diarias según su duración (duración clave 4 horas) se debe
clasificar en:
 Crisis de menos de 4 horas de duración: SUNCT, Hemicránea paroxística, Cefalea en Racimos, Cefaleas hípnicas.
 Crisis de más de 4 horas de duración: Migraña, Cefalea tensional, Hemicránea continua, Cefalea Nueva diaria persistente.
El tratamiento para las crisis de cefalea en racimos es oxígeno, y el tratamiento preventivo es verapamilo o lamotrigina. En el caso
de la migraña si es crónica se usa como tratamiento preventivo: antihipertensivos, antiepilépticos o antidepresivos, y si es más se
puede dar toxina botulínica.
Si es una cefalea diaria persistente, estas no responden a ningún tratamiento, se puede probar, pero no van a responder.
MIGRAÑA CRÓNICA
Los criterios para hablar de una migraña crónica son los siguientes:
 Crónico : ≥15 días / mes por al menos 3 meses.
 Antecedente de al menos 5 crisis con criterios de migraña
 Al menos ≥ 8 días / mes de una cefalea con las características:
o Al menos 2 :
 Unilateral ,Pulsátil ,Moderada a severa intensidad ,Empeora con la actividad
o Al menos 1 de :
 Nausea y/o vómito
 Fotofobia/sonofobia
 Antecedente de tx y mejoría con triptanes o ergotamínicos
 No cefalea por sobreuso ni secundaria.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
 Regularidad : comer,sueño , ejercicio .
 Limitar cafeína.
 Manejo depresión y ansiedad
 Técnicas de relajación
 Educar que el sobreuso de analgésicos retrasa la eficacia de los preventivos
S
E
E
D
S
•Sleep hygiene
•Eating schedules
•Excercise regimens
•Drinking water
•Stress reduction
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Antihipertensivo
Antidepresivo
Antiepiléptico
En migraña estos medicamentos se utilizan a dosis bajas. Además juegan un papel importante en el tratamiento de las
comorbilidades, que frecuentemente se asocian a migraña. A la hora de escoger entonces se debe individualizar según la
comorbilidad y el tipo de paciente.
¿Cuándo recomendamos tratamiento preventivo?
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> 3 días con cefalea / mes si el Tx agudo no es efectivo .
> 8 días / mes incluso si Tx agudo efectivo .
Tx agudo contraindicado , no tolerado o inefectivo .
Preferencia paciente.
Condiciones poco comunes (i.e. Migraña hemiplégica )
Medicamento
preventivo
% respondedores
Menor a mayor %
% ganancia terapeútica
Menor a mayor %
dosis
amitriptilina
- a 55.3
- a 21.3
100
propanolol
43-48
21-24
160
valproato
38-50
24-32
1000-1500
gabapentina
- a 46.4
- a 30.3
2400
topiramato
49-54
26-31.4
100
candesartan
- a 60
- a 40.4
16
Se considera que la terapia preventiva ayuda a disminuir la frequencia de los episodios 50% o más
Se debe iniciar lento e ir lento hasta: a. Aparición efectos secundarios , b.eficacia c.dosis máxima
Mantener dosis máxima tolerada por dos meses antes de considerarla no efectiva . Puede ser prudente ensayo de 6 meses .
Si no es eficaz se disminuye y se inicia otro de diferente clase
Monoterapia preferida pero terapia combinada a veces es necesaria.
Considerar anticoncepción en caso de utilizar medicamentos teratogénicos .
Si es efectiva mantener de 6-12 meses.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Tratamiento complementario
% respondedores
Menor a mayor %
% ganancia terapeútica
Menor a mayor %
dosis
Coenzima Q10
- a 47.6
- a 33.3
300
Feverfew (tanacetumparthenium)
- a 48
- a 24
18.75
Petasiteshybridus
- a 45
- a 30
100
Riboflavina
- a 59
- a 44
400
Es útil en las personas que no quieren tomar los otros medicamentos. Es importante descartar y darle la tranquilidad al paciente de
que no tiene otra cosa, porque siempre creen que tienen un tumor. Después clasificar la migraña, definir si es migraña tensional,
paroxística, etc.
TRATAMIENTO EN EL EM BARAZO
 Acetaminofén
 Codeína
 Ibuprofeno, naproxeno (se usa solo en el 2do trimestre)
 Hydrocodona y otros narcóticos
Para las nauseas se utiliza:
 Metoclopramida
 Clorpromazina
 Proclorperazina
 Promethazina
 Ondansetron
Para ataques severos y agudos se utiliza:
 Hidratación
 Sulfato de magnesio 1g IV
 Metoclopramida 10 mg IV
 Prochlorperazina 10 mg IV
 Narcóticos IV
Para ataques prolongados se utiliza:
 Corticoesteroides
 Sumatriptan
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
Abuso de analgésicos: es un migrañoso crónico, que no sele
quita la cefalea, con estudios normales, que toma todos los
días medicamentos analgésicos (por ejemplo 3 migradorixinas
por día) desde hace mucho tiempo o que toma muchos tipos
de medicamentos para el dolor de cabeza.
La principal causa de que un dolor de cabeza no se quite es el
abuso analgésico, y esto no solo es culpa del paciente, sino
también de los médicos que pasamos prescribiendo
medicamentos.
En estos casos el manejo debe iniciar con la aceptación del
paciente de que esto es un problema y se debe explicar al
paciente que no puede tomar tantas pastillas, entonces debe
irlas disminuyendo paulatinamente, porque si las suspende
bruscamente tienen fuertes cefaleas de rebote.
Lo peor en estos casos es prescribir un opiáceo, porque la
persona puede terminar siendo adicta.
RECOMENDACIONES FINALES
 Con una adecuada historia y exploración y (rara vez estudios de imágenes) se puede llegar al Dx de los principales tipos de
cefalea.
 Recordar signos de alarma para estudios complementarios.
 La migraña a menudo se confunde con sinusitis y lleva a un subdiagnóstico.
 Tx agudo de más de dos días/ semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos
 Considerar Tx preventivo.
 Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tx estándar cíclico.
 Migraña con aura evitar anticonceptivos orales, igual en el caso de las tabaquistas. Aumenta el riesgo de infartos migrañosos.
 Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia.
En migraña:
 Detonantes por comidas (glutamatomonosodico, aspartame, quesos añejados, chocolate, cítricos) y licor en la minoría.
 Muchos se benefician: disminución estrés, hábitos regulares de comida, sueño y ejercicios aeróbicos regulares.
 Hacer un diario
 El control completo puede no alcanzarse, debemos ser honestos con el paciente en este sentido.
Comorbilidad de la migraña:
 Psiquiátrica: Depresión, Crisis de Pánico, Síndrome de Ansiedad Generalizada, Bipolar, TOC, Fobias.
 Neurológica: Vértigo paroxístico benigno, “Motion sickness”, Tremor esencial, fibromialgia, Síndrome doloroso cuello-espalda,
Epilepsia, AVC
 Gastrointestinal: Ulcera péptica, Gastritis, Reflujo gastroesofágico, Síndrome de intestino irritable, Colitis
 Cardiovascular: Prolapso de la Válvula mitral, Foramen ovale permeable, Aneurisma septum Atrial, Síncope neurocardiogénico,
Raynaud...
Es importante tomarlo en cuenta porque el tratamiento preventivo depende de la comorbilidad.
Siempre replantearse el diagnóstico:
 Trastorno de la presión intracraneal 10 % de las cefaleas crónicas.
 Hemicránea continua : considerar indometacina
 Cefalea cervicogénica : infiltración suboccipital
 Trocleítis: infiltración de la tróclea.
CEFALEAS AUTONÓMICAS TRIGEMINALES
En el Harrison se mencionan como una causa de cefaleas primarias las cefalgias autónomas trigeminales (TAC) que incluyen: la cefalea en racimos,
la hemicránea paroxística y SUNCT. Estas se caracterizan por ser ataques relativamente breves de dolor de cabeza, que se acompañan de síntomas
autónomos de pares craneales como epifora, hiperemia conjuntival o congestión de vías nasales.
SUNCT
Hemicránea paroxística
Cefalea en Racimos
Mujer: Hombre
1:2
2:1
1:3
Duración ataque ( promedio )
1 minuto
15 minutos
60 minutos
Frecuencia ( día )
30
11
1
Tratamiento de elección
lamotrigina
indometacina
Calcio
(Verapamilo)
Definir migraña paroxística: más de 5 ataques al día, severos, unilaterales, orbitales, supraorbitales.
SUNCT: es un dolor súbito intenso, con ojo rojo y lagrimeo, que se trata con lamotrigina.
CEFALEA EN RACIMOS
antagonistas
Se presenta como un dolor de cabeza que se presenta en la noche, que despierta al paciente del primer sueño REM. Son dolores de
cabeza muy intensos (tanto que se le llama el dolor suicida y el paciente no está quieto, sino que empieza a caminar de un lado para
otro, a diferencia del dolor tipo migraña, que está acostado quieto) que duran menos de 3 horas. Se da sobre todo en hombres.
TRATAMIENTO AGUDO

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
Oxigeno al 100 %. 10L x 10m.
Triptanos.
Indometacina
Antipsicoticos
Tizanidina
TX CRÓNICO
 Verapamilo
 Carbonato de Litio 300 mg TID
 Topiramato (mejor en Cluster de mujeres)
 Ac. Valproico 1000 – 3000 mg
 Melatonina 9 mg HS VO
 Mirtazapina (supresor del sue;o REM psra ataques nocturnos)
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA BENIGNA
Características:
• Se piensa en mujeres con dolor de cabeza de un solo lado, que se trata de elección con indometacina.
• Ataques prevenidos completamente con dosis terapeúticas de Indocid (Indometacina).
• Al menos 20 ataques.
• Unilateral, severo, orbitario, supraorbitario o temporal de 2-30 minutos
• No atribuible a otraenfermedad
• Al menos 1 de los siguientes:
a. Lagrimeo y /o inyección conjuntival
b. Congestión nasal y/o rinorrea
c. Edema palpebral
d. Sudoración facial y frente
e. Miosis y / ptosis
f. Agitación o intranquilidad
Indotest:indometacina 75 mg/d/3d, si presenta ineficacia subir a 150 mg/d, si aún así presenta ineficacia, replantear el diagnóstico.